{"id":40356,"date":"2001-11-01T12:00:00","date_gmt":"2001-11-01T11:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/2001\/behandlungsstrategie-bei-instabiler-angina-pectoris-die-tactics-studie"},"modified":"2001-11-01T12:00:00","modified_gmt":"2001-11-01T11:00:00","slug":"behandlungsstrategie-bei-instabiler-angina-pectoris-die-tactics-studie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/behandlungsstrategie-bei-instabiler-angina-pectoris-die-tactics-studie\/","title":{"rendered":"Behandlungsstrategie bei instabiler Angina pectoris. Die TACTICS-Studie"},"content":{"rendered":"

Die <\/B>k\u00fcrzlich unter der Federf\u00fchrung von E. Braunwald ver\u00f6ffentlichte TIMI-18-Studie ist eine weitere Untersuchung zum Vorgehen bei akuten koronaren Isch\u00e4miesyndromen (1). Um zwischen den vielen bekannten und weniger bekannten TIMI-Studien nicht verloren zu gehen und wohl auch, um den Namen der gepr\u00fcften Substanz auf der Fahne zu tragen, wird TIMI 18 unter dem Akronym TACTICS bekannt gemacht.<\/p>\n

Die Fragestellung bei TACTICS war, welches Vorgehen bei instabiler Angina pectoris oder beim Myokardinfarkt ohne ST-Elevation erfolgreicher ist: eine fr\u00fchinvasive Strategie mit rascher Koronarographie und gegebenenfalls Revaskularisation oder eine prim\u00e4r konservative Strategie mit medikament\u00f6ser Beeinflussung der Gerinnungs- und Entz\u00fcndungsprozesse und mit invasiver Abkl\u00e4rung und Therapie nur bei nachweislicher Isch\u00e4mie oder fortbestehenden Beschwerden.<\/p>\n

Die wichtigsten Vorl\u00e4uferstudien mit einer \u00e4hnlichen Fragestellung waren VANQWISH bei Patienten mit Non-Q-Wave-Infarkt (2) und FRISC II bei Patienten mit instabiler Angina pectoris (3). W\u00e4hrend sich bei der etwas \u00e4lteren VANQWISH-Studie die prim\u00e4r konservative Behandlung als g\u00fcnstiger herausstellte, waren die Ergebnisse bei FRISC II sowohl hinsichtlich der H\u00e4ufigkeit von Tod als auch der H\u00e4ufigkeit von Reinfarkten g\u00fcnstiger f\u00fcr die prim\u00e4r invasiv behandelten Patienten. Eine plausible Erkl\u00e4rung f\u00fcr die unterschiedlichen Ergebnisse ist, da\u00df die bei FRISC II durchgef\u00fchrten Katheterinterventionen durch die Einlage von koronaren Stents (65%) und durch die Gabe von Medikamenten (z.B. Dalteparin) sicherer waren.<\/p>\n

In TACTICS sollte nun der GP-IIb\/IIIa-Rezeptor-Antagonist Tirofiban (Aggrastat) – quasi als wirksamste Waffe gegen die intrakoronaren Gerinnungsprozesse – die Behandlungsergebnisse bei instabiler Angina weiter verbessern helfen. Dazu wurden multizentrisch 2220 Patienten mit neu aufgetretener Angina pectoris (max. seit 24 Stunden) eingeschlossen, die prinzipiell f\u00fcr eine Revaskularisation in Frage kamen. Die Patienten mu\u00dften frische EKG-Ver\u00e4nderungen (ST-Strecken-Senkung, T-Negativierung) oder erh\u00f6hte „Herzenzyme“ (Troponin, CK) oder durch ihre kardiale Anamnese (Myokardinfarkt, Bypass-OP etc.) ein erh\u00f6htes Risiko haben. Ausgeschlossen wurden Patienten mit ST-Strecken-Elevation und solche, bei denen ein Myokardinfarkt sehr wahrscheinlich war (Schenkelblock oder kardiogener Schock).<\/p>\n

Alle Patienten erhielten Azetylsalizyls\u00e4ure (ASS), unfraktioniertes Heparin (UFH) \u00fcber 48 Stunden (zuerst ein Bolus und danach 1000 I.E.\/h) und den GP-IIb\/IIIa-Rezeptor-Antagonisten Tirofiban (0,4 \u00b5g\/kg\/min \u00fcber 30 Min. gefolgt von 0,1 \u00b5g\/kg\/min). Betarezeptoren-Blocker (82%), Nitrate (94%) und Cholesterinsynthese-Hemmer (52%) waren empfohlen. Die H\u00e4lfte der Patienten (n = 1106) wurde im konservativen Arm mit Tirofiban 48 Stunden lang behandelt. Eine Koronarangiographie durfte nur dann durchgef\u00fchrt werden, wenn ein Isch\u00e4mietest (z.B. Stre\u00df-Echokardiographie oder Thalliumszintigraphie) positiv war, es zu wiederholten Angina-pectoris-Attacken, einem Myokardinfarkt oder zu einer h\u00e4modynamischen Instabilit\u00e4t unter Belastung kam. Die andere H\u00e4lfte der Patienten (n = 1114) sollte auf jeden Fall koronarographiert werden und – wenn m\u00f6glich – eine Revaskularisation erhalten. In diesem invasiven Arm wurde Tirofiban bis ca. 12 Stunden nach der Angiographie gegeben.<\/p>\n

Ergebnisse:<\/B> Die demographischen und klinischen Variablen in beiden Gruppen waren gleich: mittleres Alter 62 Jahre, 34% Frauen, 48% mit ST-Strecken- oder T-Wellen-Ver\u00e4nderungen, 37% mit Myokardinfarkt ohne ST-Elevation, 54% Troponin-T-positiv, 39% mit Infarktanamnese, 28% mit Diabetes mellitus. Der klinische Verlauf von 98,8% dieser Patienten ist \u00fcber 6 Monate bekannt.<\/p>\n

Im invasiven Arm wurden insgesamt 97% der Patienten angiographiert, die meisten am zweiten Krankenhaustag. Bei 9% wurde eine Hauptstamm-Stenose und bei 34% eine Dreigef\u00e4\u00df-Erkrankung entdeckt. 41% erhielten eine PTCA (davon 83% mit Stent-Einlage) und 20% wurden zur Bypass-Operation geschickt. 40% der Patienten mit instabilem Koronarsyndrom wurden nicht revaskularisiert. Die mittlere Verweildauer im Krankenhaus betrug 4 Tage.<\/p>\n

Im konservativen Arm wurden w\u00e4hrend des Kankenhausaufenthaltes 51% der Patienten koronarographiert. Die Gr\u00fcnde hierf\u00fcr waren: bei 56% ein pathologischer Stre\u00dftest, bei 37% therapierefrakt\u00e4re Angina pectoris, bei 4% Myokardinfarkt und bei 4% h\u00e4modynamische Instabilit\u00e4t. 24% erhielten eine PTCA (86% mit Stent-Einlage) und 13% wurden zur Bypass-OP geschickt. Die mittlere Verweildauer im Krankenhaus in der konservativen Gruppe betrug 5 Tage. In den folgenden 6 Monaten wurden im konservativen Arm nach Erf\u00fcllung der zuvor definierten Kriterien nochmals 10% koronarographiert, so da\u00df letztlich 61% invasiv untersucht wurden, 29% eine PTCA und 16% eine Bypass-OP erhielten.<\/p>\n

Nach 6 Monaten war der prim\u00e4re Endpunkt (Tod, Myokardinfarkt, Rehospitalisation wegen instabiler Angina pectoris) in der invasiv behandelten Gruppe signifikant seltener erreicht als in der konservativen Gruppe (15,9% vs. 19,4%; OR = 0,78; p = 0,025). Dieser Unterschied ergab sich bereits nach den ersten 30 Tagen. Beim \u00dcberleben fand sich allerdings kein Unterschied (96,7% vs. 96,5%). Die Differenz zu Gunsten der invasiven Strategie ergibt sich aus der geringeren H\u00e4ufigkeit von Infarkten (4,8% vs. 6,9%) und den selteneren Krankenhausaufnahmen wegen erneuter Angina pectoris in den folgenden 6 Monaten (11% vs. 13,7%).<\/p>\n

Von besonderem Interesse ist die Analyse der Subgruppen. Bestimmte Patientengruppen profitierten n\u00e4mlich besonders von der fr\u00fchinvasiven Strategie (Erreichen des prim\u00e4ren Endpunkts nach 6 Monaten invasiv vs. konservativ): die Troponin-positiven Patienten (14,8% vs. 24,2%; RR = 0,55), Patienten mit ST-Strecken-Ver\u00e4nderungen (16,4% vs. 26,3%), Diabetiker (20,1% vs. 27,7%) und interessanterweise auch Patienten ohne ASS-Vormedikation (12,2% vs. 21%). Kaum bzw. gar keinen Nutzen hatten dagegen die Troponin-negativen Patienten (15,1% vs. 16,6%), Patienten ohne ST-Strecken-Ver\u00e4nderungen (15,6% vs. 15,3%) und Patienten mit ASS-Vormedikation (17,7% vs. 18,6%).<\/p>\n

Nimmt man die Aufforderung im Namen der Studie (… determine cost of therapy …) w\u00f6rtlich, ist eine kleine Rechnung erlaubt. Durch die konservative Strategie wurden in einem halben Jahr bei 100 Patienten mit instabiler Angina pectoris (alle Risikostufen) 36 Koronarographien, 12 PTCA und 6 Bypass-Operationen „eingespart“. Dieser „Ersparnis“ stehen gegen\u00fcber: 2 zus\u00e4tzliche Myokardinfarkte, 1 zus\u00e4tzlicher Krankenhaustag und 2,7 weniger Aufnahmen ins Krankenhaus in der Folgezeit. \u00dcberzeugender wird diese Rechnung sicherlich, wenn das prim\u00e4r invasive Vorgehen auf die Risikopatienten (Troponin-positiv, ST-Strecken-Senkung, anhaltende Beschwerden usw.) beschr\u00e4nkt wird. Hier ist eine Abnahme des Risikos (Myokardinfarkt und Tod) von bis zu 45% zu erwarten. Das hei\u00dft im Umkehrschlu\u00df: es m\u00fcssen und sollen nicht alle Patienten mit instabiler Angina pectoris invasiv untersucht werden.<\/p>\n

Die Kommentatoren weisen im selben Heft des New England Journal (4) noch darauf hin, da\u00df die H\u00e4ufigkeit von Tod und Myokardinfarkt nach 30 Tagen in dieser Studie mit 4,7% so niedrig war wie in keiner vergleichbaren Studie zuvor. Sie schlagen einen Behandlungsalgorithmus vor, den wir allerdings aus verschiedenen Gr\u00fcnden kritisch sehen. So tauchen z.B. ADP-Rezeptor-Blocker (wie Clopidogrel) in der Akuttherapie gar nicht auf, und verschiedene GP-IIb\/IIIa-Rezeptor-Antagonisten werden in bestimmten Situationen unterschiedlich eingesetzt ohne da\u00df eine derartige Differentialindikation bereits gut belegt ist. Wir m\u00f6chten unseren Lesern statt dessen eine Vorgehensweise bei instabiler Angina pectoris vorstellen, wie sie an einer Berliner Klinik (5) angewandt wird (Abb. 1 und Tab. 1).<\/p>\n

Fazit:<\/B> Patienten mit instabiler Angina pectoris und einem mittleren bzw. hohen Risiko profitieren von der Gabe eines GP-IIb\/IIIa-Rezeptor-Antagonisten und einer raschen Koronarographie. Bei einer Katheterintervention erh\u00f6ht die Einlage eines Stents die Sicherheit. Ein erh\u00f6htes Risiko liegt z.B. vor bei erh\u00f6hten Troponin-Werten, ST-Strecken-Ver\u00e4nderungen, anhaltenden Beschwerden trotz ausreichender antiangin\u00f6ser und antithrombotischer Therapie, Kreislaufauswirkungen und Diabetes mellitus. Patienten mit geringerem Risiko sollten prim\u00e4r konservativ therapiert und nur bei nachgewiesener Isch\u00e4mie invasiv diagnostisch abgekl\u00e4rt werden.<\/p>\n

Literatur<\/p>\n

<\/B>1. Cannon, C.P., et al. (TACTICS TIMI 18 = T<\/B>reat angina with A<\/B>ggrastat and determine C<\/B>ost of T<\/B>herapy with an I<\/B>nvasive or C<\/B>onservative S<\/B>trategy. T<\/B>hrombolysis I<\/B>n M<\/B>yocardial I<\/B>nfarction 18): N. Engl. J. Med. 2001, 344<\/B>, 1879<\/a><\/a>.
2. Boden, W.E., et al. (VANQWISH = V<\/B>eterans A<\/B>ffairs N<\/B>on-Q<\/B>–W<\/B>ave I<\/B>nfarction S<\/B>trategies in H<\/B>ospital): N. Engl. J. Med. 1998, 338<\/B>, 1785; s.a. AMB 1999, 33<\/B>, 33<\/a>.
3. Wallentin, L., et al. (FRISC II = FR<\/B>agmin and fast revascularisation during I<\/B>nS<\/B>tability in C<\/B>oronary artery disease II): Lancet 2000, 356<\/B>, 9<\/a>.
4. Boden, W.E., und McKay, R.G.: N. Engl. J. Med. 2001, 344<\/B>, 1939<\/a>.
5. Di\u00dfmann, M., Humboldt-Krankenhaus Berlin, pers\u00f6nliche Mitteilung.<\/p>\n

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