Das Auftreten von Vorhofflimmern oder -flattern ist bei Herzinsuffizienz und nach Myokardinfarkt prognostisch ung\u00fcnstig. Die antiarrhythmische Therapie ist bei diesen Patienten problematisch (s.a. 1). Neben Beta-Blockern und Digitalis kann aus heutiger Sicht nur Amiodaron sicher verabreicht werden.<\/p>\n
Dofetilid ist ein neueres Klasse-III-Antiarrhythmikum (wie Amiodaron oder Sotalol), das durch seine Wirkung auf die Kaliumkan\u00e4le die Refrakt\u00e4rzeit verl\u00e4ngert und nicht in die Sinusknoten- oder \u00dcberleitungsfunktionen eingreift (s.a. 2). Au\u00dferdem gilt es als h\u00e4modynamisch neutral und hat, z.B. im Vergleich mit Amiodaron und soweit bisher bekannt, weniger extrakardiale unerw\u00fcnschte Arzneimittelwirkungen. In mehreren kleineren Studien konnte gezeigt werden, da\u00df Dofetilid Vorhofflimmern in Sinusrhythmus konvertieren und den Sinusrhythmus erhalten kann. Da\u00df es auch bei Patienten mit erheblicher organischer Herzerkrankung eingesetzt werden kann, hat die d\u00e4nische DIAMOND-Studiengruppe gezeigt. In zwei parallelen Studien wurden multizentrisch 1518 Patienten mit manifester Herzinsuffizienz (DIAMOND-CHF; 3) und 1510 Patienten mit deutlich reduzierter linksventrikul\u00e4rer Pumpfunktion nach Myokardinfarkt (DIAMOND-MI; 4) prospektiv und plazebokontrolliert mit Dofetilid behandelt. Beide Studien ergaben, da\u00df bei den gew\u00e4hlten Risikopatienten mit Dofetilid im Vergleich zu Plazebo h\u00e4ufiger ein Sinusrhythmus gehalten werden konnte, bzw. bei bereits bestehendem Vorhofflimmern oder -flattern (12% bzw. 8% der Patienten) h\u00e4ufiger wieder ein stabiler Sinusrhythmus hergestellt werden konnte. In keiner der beiden Studien senkte der rhythmusstabilisierende Effekt von Dofetilid jedoch die Sterblichkeit gegen\u00fcber Plazebo (30% in DIAMOND-MI und 40% in DIAMOND-CHF bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 18 Monaten). Der wichtigste fa\u00dfbare klinische Nutzen der Rhythmusstabilisierung waren seltenere Krankenhausaufnahmen. Diesem Nutzen standen jedoch lebensbedrohliche Torsade-de-pointes-Tachykardien gegen\u00fcber mit einer H\u00e4ufigkeit von 3-3,3%. Dofetilid scheint also hinsichtlich proarrhythmischer Effekte etwas gef\u00e4hrlicher zu sein als Beta-Blocker (ausschlie\u00dflich Sotalol) und Amiodaron (um 2% Torsade de pointes).<\/p>\n
In einer Posthoc-Analyse der DIAMOND-Daten (5) hatten die Autoren (und Pfizer) die Hoffnung, wenigstens bei einer kleinen Untergruppe von Patienten, n\u00e4mlich denjenigen, die zu Beginn der Studien bereits Vorhofflimmern oder -flattern hatten (ca. 500 Patienten), eine Verbesserung der Prognose durch Dofetilid finden zu k\u00f6nnen. 90% dieser Patienten waren zu Studienbeginn mit einem Digitalis-Pr\u00e4parat und erstaunlich wenige (12%) mit einem Beta-Blocker behandelt. Es finden sich in den Publikationen leider keine Angaben, inwieweit diese Nicht-Studienmedikation ver\u00e4ndert wurde. Bei 4 Patienten traten unter Dofetilid Torsade-de-pointes-Tachykardien auf (1,6%), die in keinem Fall t\u00f6dlich verliefen. Die Arrhythmie wurde bei 2 Patienten am 2. Therapietag, bei jeweils einem Patienten an Tag 8 bzw. Tag 13 registriert.<\/p>\n
Nach einem Monat waren 12% in der Dofetilid- und 2% in der Plazebo-Gruppe in den Sinusrhythmus konvertiert. Weitere 15% im Dofetilid-Arm und 20% im Plazebo-Arm wurden erfolgreich elektrisch in den Sinusrhythmus kardiovertiert (die Entscheidung zur Elektrokonversion lag beim behandelnden Arzt und den Patienten). Im Studienverlauf kam es zu weiteren Spontankonversionen, so da\u00df schlie\u00dflich 59% im Dofetilid-Arm und 34% im Plazebo-Arm einen Sinusrhythmus hatten. Von diesen konvertierten Patienten blieben dann unter Dofetilid 79% und unter Plazebo 42% ein Jahr lang im Sinusrhythmus. Dies sind beides vergleichsweise sehr hohe Werte. Als unabh\u00e4ngige Pr\u00e4diktoren f\u00fcr die Wiederherstellung eines Sinusrhythmus wurde neben der Gabe von Dofetilid eine geringer ausgepr\u00e4gte linksventrikul\u00e4re Insuffizienz und eine hohe Herzfrequenz zu Beginn errechnet. Die Patienten, die wieder in den Sinusrhythmus gerieten, hatten eine bessere Prognose (RR: 0,4). Dies galt aber f\u00fcr beide Behandlungsarme, war also unabh\u00e4ngig von der medikament\u00f6sen Intervention mit Dofetilid.<\/p>\n
Fazit:<\/B> Das Klasse-III-Antiarrhythmikum Dofetilid erwis sich in diesen Studien bei herzinsuffizienten Patienten als ein effektives Pharmakon zur Rhythmusstabilisierung. Unter der Therapie mit Dofetilid waren weniger Krankenhausaufnahmen wegen dekompensierter Herzinsuffizienz erforderlich. Die Sterblichkeit wurde jedoch nicht gesenkt. Die H\u00e4ufigkeit proarrhythmischer Effekte liegt bei 3% und ist damit h\u00f6her als beim etablierten Amiodaron. Dofetilid hat jedoch weniger extrakardiale UAW als Amiodaron. Allerdings wurde Dofetilid gegen Plazebo und nicht gegen Amiodaron getestet, und in der Plazebo-Gruppe waren offensichtlich nur wenige Patienten nach den Leitlinien mit Beta-Blockern und\/oder Digitalis behandelt. Dies ist ein Defizit im Studiendesign, das m\u00f6glicherweise Dofetilid (gewollt?) g\u00fcnstiger aussehen l\u00e4\u00dft. Ob Dofetilid bei schwer herzkranken Patienten mit Vorhofflimmern bzw. -flattern eine sichere Alternative zum Amiodaron darstellt, m\u00fcssen daher prospektive vergleichende Studien zeigen.
Literatur<\/p>\n
<\/B>1. AMB 2000, 34<\/B>, 89<\/a>. Das Auftreten von Vorhofflimmern oder -flattern ist bei Herzinsuffizienz und nach Myokardinfarkt prognostisch ung\u00fcnstig. Die antiarrhythmische Therapie ist bei diesen Patienten problematisch (s.a. 1). Neben Beta-Blockern und Digitalis kann aus heutiger Sicht nur Amiodaron sicher verabreicht werden. Dofetilid ist ein neueres Klasse-III-Antiarrhythmikum (wie Amiodaron oder Sotalol), das durch seine Wirkung auf die Kaliumkan\u00e4le die Refrakt\u00e4rzeit […]<\/p>\n","protected":false},"author":6,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_editorskit_title_hidden":false,"_editorskit_reading_time":0,"_editorskit_is_block_options_detached":false,"_editorskit_block_options_position":"{}","footnotes":""},"categories":[1],"tags":[200,2123,4692,4693,4731,78,121,74,122,204],"class_list":["post-40358","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-allgemein","tag-absolute-arrhythmie","tag-arrhythmien","tag-diamond-chf-studie","tag-diamond-mi-studie","tag-dofetilid","tag-herzinfarkt","tag-herzrhythmusstoerungen","tag-myokardinfarkt","tag-rhythmusstoerungen","tag-vorhofflimmern"],"yoast_head":"\n
2. AMB 2001, 35<\/B>, 60<\/a>.
3. Torp-Pedersen, C., et al. (DIAMOND-CHF = D<\/B>anish I<\/B>nvestigations of A<\/B>rrhythmia and M<\/B>ortality ON<\/B> D<\/B>ofetilide in C<\/B>ongestive H<\/B>eart F<\/B>ailure): N. Engl. J. Med. XAMB 2001, 35<\/B>, 60<\/a><\/a>.
4. K\u00f8ber, L., et al. (DIAMOND-MI = D<\/B>anish I<\/B>nvestigations of A<\/B>rrhythmia and M<\/B>ortality ON<\/B> D<\/B>ofetilide – M<\/B>yocardial I<\/B>nfarction): Lancet, 2000, 356<\/B>, 2052<\/a>.
5. Pedersen, O.D., et al.: Circulation 2001, 104<\/B>, 292<\/a>.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"