{"id":40365,"date":"2001-12-01T12:05:00","date_gmt":"2001-12-01T11:05:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/2001\/leserbrief-phenprocumon-oder-azetylsalizylsaeure-oder-beides"},"modified":"2001-12-01T12:05:00","modified_gmt":"2001-12-01T11:05:00","slug":"leserbrief-phenprocumon-oder-azetylsalizylsaeure-oder-beides","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/leserbrief-phenprocumon-oder-azetylsalizylsaeure-oder-beides\/","title":{"rendered":"Leserbrief: Phenprocumon oder Azetylsalizyls\u00e4ure oder beides?"},"content":{"rendered":"<p>Dr. F.R. aus Berlin schreibt: >> Ein Patient<B> <\/B>mit peripherer arterieller Verschlu\u00dfkrankheit<B> <\/B>und beidseitigem Femoralarterien-Bypass (Allografts) erhielt eine Dauerantikoagulation mit Phenprocoumon (Marcumar u.a.) zur Verschlu\u00dfprophylaxe. Wegen Stenokardien wurden nach drei Jahren Koronar-Byp\u00e4sse notwendig. In Folge dessen wurde die vorbestehende Antikoagulanzien-Therapie um 100 mg Azetylsalizyls\u00e4ure\/d (ASS) erweitert. Ich hielt diese Doppeltherapie f\u00fcr nicht verantwortbar. Die behandelnden Kardiologen bestanden jedoch auf dieser Kombination. Nach wenigen Tagen trat eine lebensbedrohliche Magenblutung auf. Mich interessiert, ob und wann die Kombinationstherapie von ASS plus Marcumar indiziert ist und wie die \u00dcberwachung dieser Patienten erfolgen soll. <<\n\n<B>Antwort:<\/B> >> Die gew\u00e4hlte Antikoagulanzien-Therapie nach femoralem Bypass war nicht zwingend. Zur Sekund\u00e4rprophylaxe nach peripherer Bypass-Operation ist die Gabe eines Thrombozytenaggregationshemmers obligat (1). Es gibt aber Autoren, die eine Antikoagulation f\u00fcr besser halten (2), besonders bei bestimmten Konstellationen, wie z.B. bei einem Bypass, der das Kniegelenk \u00fcberschreitet, oder bei schlechten peripheren Abflu\u00dfverh\u00e4ltnissen. Diese Unsicherheit f\u00fchrt bis heute zu einer sehr uneinheitlichen klinischen Praxis. Nach einer gro\u00dfen internationalen Umfrage geben etwa zwei Drittel der Zentren nach infrainguinalen Bypass-Operationen Thrombozytenaggregationshemmer und ein Drittel Antikoagulanzien (3). In einigen europ\u00e4ischen L\u00e4ndern erhalten in dieser Situation bis zu 80% der Patienten Antikoagulanzien.<\/p>\n<p>Eine kl\u00e4rende Multizenterstudie kam aus den Niederlanden (4). Insgesamt 2690 Patienten erhielten nach infrainguinalem Bypass jeweils zur H\u00e4lfte 80 mg ASS\/d oder Phenprocoumon bzw. Acenocoumarol (INR 3-4,5). Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 21 Monaten zeigte sich insgesamt kein Vorteil f\u00fcr die eine oder andere Strategie (Okklusionsrate: 23% vs. 24%), auch unter Ber\u00fccksichtigung der Bypass-Position (femoro-popliteal oder femoro-crural\/pedal). Die einzige Gruppe, die einen Nutzen von einer Antikoagulanzien-Therapie zu haben scheint, sind Patienten mit ven\u00f6sen Grafts (Relatives Risiko f\u00fcr Bypass-Verschlu\u00df: 0,69). In dieser Studie war das Risiko f\u00fcr eine Blutungskomplikation unter Antikoagulanzien nahezu doppelt so hoch wie mit ASS (RR: 1,96).<\/p>\n<p>Die Kombination einer oralen Antikoagulation mit Phenprocoumon oder Warfarin plus ASS ist, wie der geschilderte Fall zeigt, sehr problematisch. Es wird eine potentiell ulzerogene Substanz (ASS) in einer therapeutisch h\u00e4mophilen Situation angewendet. Daher stellt sich die Frage, wie gro\u00df der m\u00f6gliche Nutzen dieser Kombinationstherapie ist und um wieviel h\u00e4ufiger Blutungen gegen\u00fcber einer Monotherapie auftreten.<\/p>\n<p>Im Bereich der Kardiologie finden sich mehrere Studien zu diesem Thema. So wurden im September auf der Jahrestagung der Europ\u00e4ischen Kardiologischen Gesellschaft die Ergebnisse aus<B> <\/B>WARIS-II vorgestellt (5). In dieser Studie sind \u00fcber 3500 Patienten nach Myokardinfarkt vier Jahre lang mit niedriger Dosis ASS (75 mg\/d) plus niedrig dosiert Warfarin (Coumadin; INR 2-2,5) zur Sekund\u00e4rprophylaxe behandelt worden. Als Kontrollen dienten ein Behandlungsarm mit 160 mg ASS\/d und ein Arm mit h\u00f6her dosiertem Warfarin (INR 2,8-4,2). In der Kombinationsgruppe traten auf 100 Patientenjahre 1,5 weniger Ereignisse (Reinfarkt oder Schlaganfall) auf als in der ASS-Gruppe und auch weniger Ereignisse als in der Warfarin-Gruppe. Es m\u00fc\u00dften demnach also etwa 66 Patienten mit der Kombination behandelt werden um j\u00e4hrlich ein (nicht t\u00f6dliches) Ereignis zu verhindern (NNR: 66\/Jahr). Diesem Nutzen stand ein vierfach erh\u00f6htes Risiko f\u00fcr eine Blutungskomplikation gegen\u00fcber.<\/p>\n<p>Im Thrombosis Prevention Trial (TPT; 6) wurden 5500 M\u00e4nner mit hohem Risiko f\u00fcr eine Koronare Herzkrankheit (KHK) f\u00fcr eine Prim\u00e4rprophylaxe vorgesehen. Sie erhielten mehrere Jahre lang in vier Kohorten niedrig dosiert Warfarin (Ziel-INR: 1,5-1,8) plus 75 mg ASS\/d oder nur Warfarin oder nur ASS oder nur Plazebo. Die Ergebnisse sind in Tab.1 wiedergegeben. Hier ist zu sehen, da\u00df die Kombination Warfarin plus ASS bei der Prim\u00e4rpr\u00e4vention einer KHK gering wirksamer zu sein scheint als Warfarin oder ASS allein. Es m\u00fc\u00dften allerdings \u00fcber 5000 Risikopatienten mit der Kombination behandelt werden um ein (nicht t\u00f6dliches) KHK-Ereignis pro Jahr zu verhindern. Es resultiert kein \u00dcberlebensvorteil gegen\u00fcber ASS allein, aber 100 Blutungskomplikationen mehr pro Jahr.<\/p>\n<p>Bei anderen Konstellationen wie z.B. Versagen einer antithrombotischen Monotherapie oder bei zwingend erforderlicher Antikoagulanzien-Therapie (Zustand nach Lungenarterienembolie, Mitralstenose mit Vorhofflimmern etc.) und neu aufgetretener instabiler Angina pectoris w\u00e4re eine Kombinationstherapie sinnvoll. Hier w\u00fcrde man heute aber eher auf nicht ulzerogene Thrombozytenaggregationshemmer zur\u00fcckgreifen (z.B. Clopidogrel). Es fehlen jedoch Studien zu diesen speziellen Kombinationen.<\/p>\n<p>Zusammenfassend kann man also sagen, da\u00df die Kombinationstherapie einer oralen (niedrig dosierten) Antikoagulation plus Thrombozytenaggregationshemmer nur in Ausnahmef\u00e4llen angewendet werden sollte. Der erzielbare Nutzen ist begrenzt und selbst unter Studienbedingungen mit gutem Monitoring ist die Wahrscheinlichkeit einer Blutungskomplikation unter der Kombinationstherapie mit ASS 2,5 bis 4fach h\u00f6her im Vergleich zu ASS allein.<\/p>\n<p>Wenn man sich trotzdem f\u00fcr eine kombinierte antithrombotische Therapie entscheidet, dann sollte dies nur unter engmaschiger klinischer und paraklinischer Kontrolle erfolgen, die bei Bedarf auch Gastroskopien einschlie\u00dft. <<<br \/><B><br \/>Literatur<\/p>\n<p><\/B>1. Tangelder, M.J., et al.: J. Vascul. Surg. <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=10514209&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">1999, <B>30<\/B>, 701<\/a><B>.<\/B><br \/>2. Kretschmer, G., et al.: J. Int. Med. <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=10356602&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">1999, <B>245<\/B>, 389<\/a>.<br \/>3. Lindblad, B., et al.: Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=7620951&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">1995, <B>9<\/B>, 267<\/a>.<br \/>4. BOA-Studie (Dutch <B>B<\/B>ypass <B>O<\/B>ral anticoagulants or <B>A<\/B>spirin study): Lancet <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=10665553&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">2000, <B>355<\/B>, 346<\/a>.<br \/>5. WARIS II (<B>WA<\/B>rfarin <B>R<\/B>e-<B>I<\/B>nfarction <B>S<\/B>tudy II): Scand. Cardiovasc. J. <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=10872704&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">2000, <B>34<\/B>, 168<\/a> und Reuters medical news vom 3.9.2001; <a href=\"http:\/\/www.reutershealth.com\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">www.reutershealth.com<\/a><br \/>6. TPT (<B>T<\/B>hrombosis <B>P<\/B>revention <B>T<\/B>rial): Lancet <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/entrez\/query.fcgi?cmd=Retrieve&#038;db=PubMed&#038;list_uids=9457092&#038;dopt=Abstract\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">1998, <B>351<\/B>, 233<\/a>.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/wp-content\/uploads\/2001\/12\/Abbildung-2001-96-1.gif\" alt=\"Abbildung 2001-96-1.gif\" class=\"table-figure\"><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Dr. F.R. aus Berlin schreibt: >> Ein Patient mit peripherer arterieller Verschlu\u00dfkrankheit und beidseitigem Femoralarterien-Bypass (Allografts) erhielt eine Dauerantikoagulation mit Phenprocoumon (Marcumar u.a.) zur Verschlu\u00dfprophylaxe. Wegen Stenokardien wurden nach drei Jahren Koronar-Byp\u00e4sse notwendig. In Folge dessen wurde die vorbestehende Antikoagulanzien-Therapie um 100 mg Azetylsalizyls\u00e4ure\/d (ASS) erweitert. 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