{"id":40401,"date":"2002-06-01T12:03:00","date_gmt":"2002-06-01T10:03:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/2002\/leserbrief-nochmals-koanalgetika-bei-chronischen-schmerzen"},"modified":"2002-06-01T12:03:00","modified_gmt":"2002-06-01T10:03:00","slug":"leserbrief-nochmals-koanalgetika-bei-chronischen-schmerzen","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/leserbrief-nochmals-koanalgetika-bei-chronischen-schmerzen\/","title":{"rendered":"Leserbrief: Nochmals: Koanalgetika bei chronischen Schmerzen"},"content":{"rendered":"

Dres. R.S. und L.R. aus K\u00f6ln schreiben: >> In dem Artikel „Koanalgetika bei chronischen Schmerzen“ (AMB 2001, 35<\/b>, 89<\/a>) wird zu Recht auf die Bedeutung der Koanalgetika bei chronischen tumor- und nicht-tumorbedingten Schmerzsyndromen hingewiesen. Dennoch werden einige Standpunkte vertreten, die nicht unwidersprochen bleiben k\u00f6nnen. So wird in der Einleitung behauptet, Opioide versagen besonders h\u00e4ufig bei neuropathischen Schmerzen. Neuropathischer Schmerz wird immer noch h\u00e4ufig als „therapierefrakt\u00e4r“ oder „opioid-insensibel“ bezeichnet, doch konnte in verschiedenen Studien gezeigt werden, da\u00df diese Behauptung nicht zutreffend ist. In einer prospektiven Longitudinalstudie mit 593 Tumorschmerz-Patienten konnte die Schmerzintensit\u00e4t von neuropathischen, gemischt neuropathisch-nozizeptiven und nozizeptiven Schmerzen mit einer Schmerztherapie gem\u00e4\u00df den WHO-Empfehlungen statistisch signifikant reduziert werden. Dieses Ergebnis war nicht von der Art der eingesetzten Analgetika und Koanalgetika beeinflu\u00dft (6). Zu \u00e4hnlichen Ergebnissen kamen auch Zenz et al. und Schulzeck et al. in retrospektiven bzw. prospektiven Untersuchungen an Patienten mit chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzsyndromen (9, 15). Dellemijn et al. sowie Watson und Babul legten randomisierte, doppeltblinde, plazebokontrollierte Studien vor, die die Effektivit\u00e4t von Fentanyl, Oxycodon bei neuropathischen Schmerzsyndromen belegen (4, 12). F\u00fcr Morphin gibt es eine Untersuchung, die dessen Effektivit\u00e4t bei der Behandlung der postherpetischen Neuralgie nachweist (8). Auch in der Langzeitbehandlung neuropathischer Schmerzen erwies sich transdermales Fentanyl als effektiv (3).<\/p>\n

In der \u00dcbersicht wird erw\u00e4hnt, da\u00df es ein allgemein anerkanntes erweitertes WHO-Stufenschema gebe. Eine Erweiterung \u00fcber die allgemein bekannten 3 Stufen existiert jedoch nicht. In der ersten Auflage der Empfehlungen zur Therapie von Tumorschmerzen der Arzneimittelkommission der Deutschen \u00c4rzteschaft wurde zwar ein solcher Versuch unternommen – der Stufe 3 folgte eine 4. Stufe („Spinales Opioid oder subkutane Opioidinfusion“) – doch wurde diese Erweiterung in der 2., aktualisierten Auflage wieder fallengelassen (1, 2). Ebenso findet man ein erweitertes Stufenschema nicht in den Publikationen der WHO (13, 14). In diesem Zusammenhang von einem „allgemein anerkannten erweiterten WHO-Stufenschema“ zu sprechen, ist falsch und irref\u00fchrend.<\/p>\n

Die Autoren beschreiben in ihrem Artikel verschiedene Koanalgetika und bewerten diese hinsichtlich ihrer Indikationen und ihres Stellenwerts in der Schmerztherapie. Diese Wertung ist jedoch in einigen Punkten durchaus diskussionsbed\u00fcftig. So ist z.B. der Stellenwert von Lamotrigin (es wird als h\u00e4ufig verwendetes Koanalgetikum bezeichnet) nicht unumstritten. Es liegen zu dieser Substanz haupts\u00e4chlich Einzelfallberichte vor. Die wenigen randomisierten kontrollierten Studien sind hinsichtlich der Effektivit\u00e4t bei verschiedenen Schmerzsyndromen widerspr\u00fcchlich (5, 7, 11). Dies gilt auch f\u00fcr Substanzen wie Mexitil und Ketamin. Der Einsatz von NMDA-Antagonisten wie Ketamin ist dar\u00fcber hinaus durch zum Teil schwerwiegende Nebenwirkungen, wie Sedierung und Halluzinationen, deutlich limitiert. Auch die in dem Artikel angegebene Reihenfolge des Einsatzes von Koanalgetika bei neuropathischen Schmerzen ist nicht unumstritten. Die Number needed to treat (NNT) f\u00fcr Mexitil in der Behandlung der schmerzhaften Polyneuropathie liegt bei 38, wohingegen die NNT f\u00fcr trizyklische Antidepressiva (TZA) bei 2,6, f\u00fcr selektive Serotonin-Reuptake-Hemmer bei 6,7, f\u00fcr Carbamazepin bei 2,5 <\/i>und f\u00fcr Gabapentin bei 4,1 liegt (10).<\/p>\n

Die Darstellung von Koanalgetika in der Therapie von chronischen Schmerzen im ARZNEIMITTELBRIEF ist jedoch wichtig, da der Stellenwert, die Indikationen und die daraus resultierenden M\u00f6glichkeiten einer Therapieoptimierung noch weitgehend unbekannt sind bzw. nicht im ausreichenden Ma\u00dfe angewandt werden. <<<\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. Arzneimittelkominission der Deutschen \u00c4rzteschaft: Empfehlungen zur Therapie von Tumorschmerzen. 1996, 1. Auflage.<\/li>\n
  2. Arzneimittelkommission der Deutschen \u00c4rzteschaft: Empfehlungen zur Therapie von Tumorschmerzen. 2000, 2. Auflage.<\/li>\n
  3. Dellemijn, P.L.I, et al.: J. Pain Symptom Manage. 1998, 16<\/b>, 220<\/a>.<\/li>\n
  4. Dellemijn, P.L.I, und Vanneste, J.A.L.: Lancet 1997, 349<\/b>, 753<\/a>.<\/li>\n
  5. Eisenberg, E., et al.: Neurology 2001, 57<\/b>, 505<\/a>.<\/li>\n
  6. Grond, S., et al.: Pain 1999, 79<\/b>, 15<\/a>.<\/li>\n
  7. McCleane, G.: Pain, 1999, 83<\/b>, 105<\/a>.<\/li>\n
  8. Rowbotham, M.C., et al.: Neurology 1991, 41<\/b>, 1024<\/a>.<\/li>\n
  9. Schulzeck, S., et al.: Anaesthesist 1993, 42<\/b>, 545<\/a>.<\/li>\n
  10. Sindrup, S.H., und Jensen, T.S.: Neurology 2000, 55<\/b>, 915<\/a>.<\/li>\n
  11. Vestergaard, K., et al.: Neurology 2001, 56<\/b>, 184<\/a>.<\/li>\n
  12. Watson, C.P., und Babul, N.: Neurology1998, 50<\/b>, 1837<\/a>.<\/li>\n
  13. World Health Organisation: Cancer Pain Relief. 1986.<\/li>\n
  14. World Health Organisation: Cancer Pain Relief: with a guide to opioid availability. 1996, 2. Auflage.<\/li>\n
  15. Zenz, M., et al.: J. Pain Symptom Manage. 1992, 7<\/b>, 69<\/a>.<\/li>\n
  16. Insbesondere betrifft dies die Frage der Opioidsensibilit\u00e4t neuropathischer Schmerzen. Bis vor wenigen Jahren hallte noch das Diktum von R.G. Twycross nach: „Nociceptive pain is opioidresponsive and neuropathic pain is not“ (1). R.K. Portenoy hat sp\u00e4ter einschr\u00e4nkend darauf hingewiesen, da\u00df „Opioid-therapy cannot be withheld … in neuropathic pain“ (2). Eine neuere Metaanalyse (3) versuchte, die auswertbaren Opioid-Studien mit den Koanalgetika zusammenzustellen. Hier zeigten sich bei Opioiden (Tramadol, Oxycodon) NNT-Werte, die zwar schlechter als f\u00fcr TZA, Phenytoin und Carbamazepin waren, jedoch vergleichsweise besser als f\u00fcr andere Koanalgetika (z.B. Gabapentin). Leider sind die meisten Studien zu diesem Thema „Titrationsstudien“, wie auch die angesprochene Publikation im Lancet (4) mit nur 5 Stunden Beobachtungszeit. In der Nachbeobachtung (5) reduzierte sich die Zahl der „Opioidresponder“ von 30 Patienten nach 12 Wochen auf 13 nach 30 Wochen und auf 9 nach 2 Jahren von urspr\u00fcnglich 53 eingeschlossenen Patienten, was einer NNT von 5 entsprechen w\u00fcrde. Die andere als Beispiel angef\u00fchrte Studie (6) hatte eine Beobachtungszeit von 4 Wochen („Drop-out“-Rate > 25%). Zudem konnten einige, meist retrospektive Studien zeigen, da\u00df bei Tumorpatienten Opioide immer dann weniger wirksam waren, wenn eine neuropathische Schmerzkomponente vorlag (\u00dcbersicht bei 7). Angesichts dieser Literaturlage erscheint es gerechtfertigt, einerseits davon zu sprechen, da\u00df „Opioide generell bei starken chronischen Schmerzen die wirksamsten Analgetika sind“ und es „keinen prinzipiell opioidresistenten Schmerz gibt“, da\u00df andererseits Opioide aber bei bestimmten Schmerzarten – als relative <\/i>Bewertung – „besonders h\u00e4ufig versagen“, so da\u00df dann eine Indikation f\u00fcr Koanalgetika besteht.<\/li>\n
  17. Wir beziehen uns wegen des \u00fcberwiegend deutschen Leserkreises auf einen Ausdruck, der im Lehrbuch der Schmerztherapie von Zenz (in Deutschland als Standardwerk geltend) verwendet wird. Um Mi\u00dfverst\u00e4ndnissen vorzubeugen, sei hier noch einmal betont, da\u00df es sich nicht um ein von der WHO erweitertes Stufenschema handelt, sondern um eine dem Lehrbuch entnommene Formulierung (8). Es handelt sich damit vielleicht nicht um eine allgemein in Deutschland anerkannte, <\/i>aber zumindest bekannte <\/i>Erweiterung des WHO-Stufenschemas. Aus didaktischen Gr\u00fcnden halten wir diese Erweiterung f\u00fcr au\u00dferordentlich n\u00fctzlich, um den Stellenwert der medikament\u00f6sen im Kontext mit der invasiven Schmerztherapie deutlich zu machen.<\/li>\n
  18. Es ist richtig, da\u00df der Stellenwert von Lamotrigin nicht unumstritten ist. Im Text wird explizit darauf hingewiesen, da\u00df Lamotrigin wahrscheinlich keinen analgetischen Effekt hat. Da\u00df es sich um ein „h\u00e4ufig verwendetes Koanalgetikum“ – wie durch die Tabellen\u00fcberschrift suggeriert – handelt, wurde allerdings nicht aus objektiven Verordnungszahlen, sondern aufgrund anekdotischer Kenntnisse geschlossen. Hinsichtlich Mexiletin wurde ausdr\u00fccklich erw\u00e4hnt, da\u00df nur die genannte spezielle Indikation („kardial gesunder Tumorpatient mit attackenf\u00f6rmigem neuropathischem Schmerz, wie z.B. bei lumbosakraler Plexopathie“) geeignet scheint<\/i>. <\/i>In der bereits weiter oben erw\u00e4hnten Metaanalyse (3) war die NNT, bezogen auf neuropathische Schmerzen, allgemein <\/i>10.<\/li>\n
  19. In einer ausf\u00fchrlichen \u00dcbersicht ist es nach unserer Ansicht gestattet, auch solche seltenen Therapieoptionen vorzustellen, da dies die \u00dcberweisung „therapieresistenter“ Schmerzpatienten an spezialisierte Schmerztherapeuten motivieren k\u00f6nnte.<\/li>\n
  20. 2 Mexiletin und TZA falsch gesetzt wurden: die TZA m\u00fcssen hier als Koanalgetika der dritten Wahl angesehen werden. Die sonstige Reihenfolge ist selbstverst\u00e4ndlich nur als Anhalt zu sehen und diskussionsw\u00fcrdig, da keine Evaluation existiert. Die von Sindrup, S.H. genannten NNT beziehen sich auf spezifische Krankheitsbilder (z.B. Polyneuropathie oder postzosterische Neuralgie), so da\u00df eine direkte \u00dcbertragung auf die im Text verwendete symptomorientierte Einteilung der Koanalgetika nicht in vollem Umfange m\u00f6glich w\u00e4re. <<<\/li>\n
  21. Twycross, R.G.: Cancer Surv. 1988, 7<\/b>, 29<\/a>.<\/li>\n
  22. Portenoy, R.K.: J. Pain Symptom Manage. 1996, 11<\/b>, 203<\/a>.<\/li>\n
  23. Sindrup, S.H., et al.: Pain 1999, 83<\/b>, 389<\/a>.<\/li>\n
  24. Dellemijn, P.L.I., und Vanneste, J.A.L.: Lancet 1997, 349<\/b>, 753<\/a>.<\/li>\n
  25. Dellemijn, P.L.I., et al.: J. Pain Symptom Manage. 1998, 16<\/b>, 220<\/a>.<\/li>\n
  26. Watson, C.P., und Babul, N.: Neurology 1998, 50<\/b>, 1837<\/a>.<\/li>\n
  27. Mercadante, S., und Protenoy, R.K.: J. Pain Symptom Manage. 2001, 21<\/b>, 144<\/a>.<\/li>\n
  28. Strumpf, M., und Zenz, M.: Erweitertes Stufenschema. In: Lehrbuch der Schmerztherapie. Hrsg.: Zenz, M., und Jurna, I. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001. 2. Aufl., S. 485-486.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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