Trotz gro\u00dfer Fortschritte der Intensivmedizin in den letzten 20 Jahren f\u00fchren schwere Sepsis und septischer Schock auch heutzutage h\u00e4ufig zum Tod des Patienten. Obgleich bislang gro\u00dfe kontrollierte Studien fehlen, werden Immunglobuline oft gegen bakterielle Endotoxine eingesetzt unter der Vorstellung, diese zu neutralisieren und damit die hohe Letalit\u00e4t bei Sepsis und septischem Schock zu senken.<\/p>\n
Eine k\u00fcrzlich erschienene Evidenz-basierte Cochrane-\u00dcbersicht zu diesem Thema endet mit der Schlu\u00dffolgerung der Verfasser, da\u00df eine Hochdosis-Behandlung mit i.v. polyklonalem Immunglobulin (IVIG) die Sterblichkeit signifikant zu reduzieren scheint und deshalb als zus\u00e4tzliche Behandlung bei Sepsis und septischem Schock angewandt werden kann (1). Da\u00df der Bericht wie ein Cochrane Review publiziert worden ist, sollte, so denkt man, f\u00fcr Qualit\u00e4t b\u00fcrgen. Jedoch bleibt diese \u00dcbersicht den Beweis ihrer Schlu\u00dffolgerung schuldig und l\u00e4\u00dft zudem die unterschiedlichen pathophysiologischen Vorg\u00e4nge, wie sie bei septischen Zust\u00e4nden vorliegen, unber\u00fccksichtigt.<\/p>\n
Richten wir zun\u00e4chst unser Augenmerk auf die Hochdosis-Behandlung mit polyklonalem IVIG und auf die Schlu\u00dffolgerung, da\u00df die elf zuf\u00e4llig ausgew\u00e4hlten kontrollierten Studien eine Reduktion der Sterblichkeit beweisen. Zwar umfassen diese elf Studien insgesamt 492 Patienten, aber in keiner Gruppe gab es mehr als 30 behandelte Patienten. Zudem waren einige Studien von zweifelhafter Qualit\u00e4t, und da die Verfasser nur Studien mit ausreichend guter Methodik ber\u00fccksichtigt haben, gr\u00fcnden sich die Schlu\u00dffolgerungen letztlich auf nur 332 Patienten. Kinder mit (Fr\u00fchgeborenen-) Sepsis (5 Studien) machten etwa die H\u00e4lfte aus; bei den \u00fcbrigen Patienten handelte es sich haupts\u00e4chlich um Erwachsene mit postoperativer Sepsis (6 Studien). Keine der analysierten Studien alleine konnte die Frage beantworten, ob die Behandlung mit IVIG einen Einflu\u00df auf das \u00dcberleben hatte. Da Sepsis kein einheitlicher Krankheitszustand ist, wurden in den Studien auch sehr unterschiedliche Eingangskriterien verwendet. Dies erkl\u00e4rt wahrscheinlich die gro\u00dfe Streuung der Sterblichkeitszahlen zwischen 4% und 86% in den Plazebo-Gruppen. Erst durch eine Metaanalyse aller Studien gelang es, einen signifikanten Behandlungseffekt f\u00fcr polyklonales IVIG zu errechnen.<\/p>\n
Ein gro\u00dfer und offensichtlicher Nachteil (Bias) des Cochrane-Berichts besteht darin, da\u00df die Ergebnisse der gr\u00f6\u00dften und am besten konzipierten Studie, n\u00e4mlich der von Werdan et al., nicht ber\u00fccksichtigt wurde. Die Untersuchungen dieser Arbeitsgruppe begannen 1991, und die wichtigsten Befunde wurden bereits 1997 offengelegt (2). Es fand sich kein positiver Effekt auf die \u00dcberlebensrate unter der Behandlung mit Immunglobulinen. In diese gro\u00dfe Studie wurden insgesamt 653 Erwachsene mit schwerer Sepsis oder septischem Schock eingeschlossen. W\u00e4ren die Ergebnisse auch dieser Studie in der Cochrane-Zusammenstellung ber\u00fccksichtigt worden, w\u00e4re wahrscheinlich eine andere Schlu\u00dffolgerung zustande gekommen, n\u00e4mlich die, da\u00df polyklonales IVIG bei schwerer Sepsis bzw. septischem Schock keinen Nutzen bringt (3). Die Cochrane-Analyse zeigt somit, wie stark ein „Publication bias“ die Ergebnisse einer Metaanalyse beeinflussen kann. Kleine Studien mit ungen\u00fcgendem Design und hoher Anf\u00e4lligkeit f\u00fcr ein Ungleichgewicht im Hinblick auf prognostische Faktoren werden mit dem Ergebnis „tendenziell positiver Effekt“ publiziert, w\u00e4hrend andererseits die Ver\u00f6ffentlichung selbst gro\u00dfer und guter Studien mit negativen Resultaten lange dauern kann oder nicht erfolgt. Manchmal gewinnt man den Eindruck, da\u00df manche Verfasser von Metaanalysen darauf vertrauen, eine Medline-Suche und eine gewisse Zeit am Computer gen\u00fcgen, um die „Wahrheit herauszudestillieren“. Solange aber das Problem des „Publication bias“ besteht, ist der Wert von Metaanalysen begrenzt. Eine oft propagierte Alternative w\u00e4re es, alle klinischen Studien zentral zu registrieren, die Studienbedingungen zu publizieren und die Ergebnisse nach einer gewissen Zeit einem Forschergremium vorzulegen.<\/p>\n
Fazit:<\/b> Im Gegensatz zu den Schlu\u00dffolgerungen des Cochrane-Reviews meinen wir, da\u00df ein \u00dcberlebensvorteil nach Gabe von polyklonalem IVIG bei nicht ausgew\u00e4hlten Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock nicht bewiesen ist und da\u00df die Gabe polyklonaler IVIG bei dieser Indikation somit keine Standardtherapie ist. Die derzeit akzeptierten Indikationen f\u00fcr IVIG schlie\u00dfen Sepsis und septischen Schock nicht mit ein (4). Dies schlie\u00dft aber nicht aus, da\u00df polyklonale IVIG bei Untergruppen von Patienten einen positiven Effekt haben k\u00f6nnten. Eine solche Gruppe sind z.B. Patienten mit bedrohlicher Streptokokken-A-Sepsis und niedrigen toxinneutralisierenden Antik\u00f6rpern. Einige Immunglobulin-Pr\u00e4parationen enthalten n\u00e4mlich neutralisierende Antik\u00f6rper und haben in klinischen Studien gute Ergebnisse erzielt. Hier m\u00fcssen aber ausreichend gro\u00dfe, kontrollierte, randomisierte Studien den klinischen Nutzen endg\u00fcltig beweisen (5).<\/p>\n
Literatur<\/b><\/p>\n Trotz gro\u00dfer Fortschritte der Intensivmedizin in den letzten 20 Jahren f\u00fchren schwere Sepsis und septischer Schock auch heutzutage h\u00e4ufig zum Tod des Patienten. Obgleich bislang gro\u00dfe kontrollierte Studien fehlen, werden Immunglobuline oft gegen bakterielle Endotoxine eingesetzt unter der Vorstellung, diese zu neutralisieren und damit die hohe Letalit\u00e4t bei Sepsis und septischem Schock zu senken. Eine […]<\/p>\n","protected":false},"author":6,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_editorskit_title_hidden":false,"_editorskit_reading_time":0,"_editorskit_is_block_options_detached":false,"_editorskit_block_options_position":"{}","footnotes":""},"categories":[1],"tags":[5335,6560,482],"class_list":["post-40403","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-allgemein","tag-immunglobuline","tag-sbits-studie","tag-sepsis"],"yoast_head":"\n\n