Aber ist der Fortschritt, der auf diesem Gebiet erzielt werden kann, wirklich so gro\u00df, da\u00df die Reperfusionstechnologie einen so gro\u00dfen Anteil der finanziellen Ressourcen binden sollte? In der CADILLAC-Studie wurde weder die 30-Tage- noch die 6-Monate-Letalit\u00e4t durch die Verwendung von Stent plus GP-IIb\/IIIa-Rezeptor-Antagonist verringert. Auch die H\u00e4ufigkeit von Reinfarkt und Schlaganfall (in der Tabelle nicht dargestellt) war in den vier Gruppen gleich; lediglich die H\u00e4ufigkeit der Revaskularisationseingriffe am prim\u00e4r behandelten Infarktgef\u00e4\u00df wegen anhaltender Isch\u00e4miesymptome war unterschiedlich und senkte die H\u00e4ufigkeit des kombinierten Endpunkts. Es mu\u00dften also insgesamt 100 Patienten mit einem Stent versorgt werden, um drei Patienten innerhalb von 30 Tagen und neun Patienten innerhalb von sechs Monaten die koronare Intervention zu ersparen. In \u00e4hnlicher Gr\u00f6\u00dfenordnung war die Wirksamkeit des teuren Abciximab. Wohlgemerkt, kein einziges Leben wurde durch die aufwendigen und teuren Interventionen zus\u00e4tzlich<\/i> gerettet. Lohnt sich somit wirklich die gewaltige Investition von Geld und Arbeitskraft? Kann nicht mit dem selben Aufwand in anderen Bereichen der Kardiologie mehr Gesundheit erhalten oder wiederhergestellt werden? Die gro\u00dfen klinischen Studien zur Therapie des Myokardinfarkts geben darauf keine Antwort. Sie k\u00f6nnen auch nur Anhaltspunkte f\u00fcr die individuelle Therapie geben, denn – wie in die CADILLAC-Studie – wird oft in solche Studien nur eine Untergruppe von Patienten mit akutem Myokardinfarkt eingeschlossen, aber z.B. nicht solche mit Herzinsuffizienz oder kardiogenem Schock oder mit ernst zu nehmenden Begleiterkrankungen.<\/p>\n
Bei der Wahl der Therapie im Einzellfall ist der Arzt weiter auf seine klinische Einsch\u00e4tzung des Patienten und auf sein Fingerspitzengef\u00fchl angewiesen. Er hat jetzt aber Richtlinien, die er an die lokalen Gegebenheiten anpassen kann. Bei der Auswahl und Rangfolge der Probleme, denen er haupts\u00e4chlich seine Aufmerksamkeit im Bem\u00fchen widmen sollte, m\u00f6glichst viele Patienten gesund zu machen oder gesund zu erhalten, helfen ihm die Ergebnisse gro\u00dfer Register.<\/p>\n
Register sind Patientenverzeichnisse, in denen Daten zu Diagnostik und Therapie sowie Verlauf und Behandlungsergebnis eingetragen und ausgewertet werden. In Deutschland gibt es verschiedene Herzinfarkt-Register, aus denen hervorgeht, welche Therapien wie h\u00e4ufig angewandt werden und wie die Behandlungsergebnisse sind. In Tab. 2 sind als Beispiel Daten des „Maximale Individuelle Therapie beim Akuten Herzinfarkt“ (MITRA) und „Myocardial Infarction-Registry“ (MIR; 8, 9) und des „Berliner Herzinfarktregisters“ (BHIR; 10-12) nebeneinandergestellt. Solche Zahlen sind zwar nicht in der Lage, die Wirksamkeit spezieller Therapieverfahren miteinander zu vergleichen, dazu sind die Erkrankungen der Patienten, deren Daten registriert wurden, zu heterogen. Aber sie k\u00f6nnen aufzeigen, wo die Praxis im medizinischen Alltag von den Empfehlungen der Leitlinien abweicht und damit Ansatzpunkte geben, wo \u00d6ffentlichkeitsarbeit und medizinische Fortbildung – wahrscheinlich – daf\u00fcr sorgen k\u00f6nnen, da\u00df viele Patienten erfolgreicher behandelt werden als bisher.<\/p>\n
Die beiden Register sind in vieler Beziehung unterschiedlich angelegt, worauf hier nicht eingegangen werden kann. Die Ergebnisse aber sind erstaunlich \u00e4hnlich. Das l\u00e4\u00dft vermuten, da\u00df sie mit gro\u00dfer Wahrscheinlichkeit die realen Verh\u00e4ltnisse richtig abbilden.<\/p>\n
Frauen mit akutem Myokardinfarkt sind zehn Jahre \u00e4lter als M\u00e4nner. Wie kommt das? Sind \u00d6strogene vielleicht protektiv wirksam? Welches sind andere protektive Ursachen oder Mechanismen bei den Frauen? Postmenopausale Hormonersatz-Therapie jedenfalls war in einer gro\u00dfen vergleichenden Studie unwirksam (AMB 2001, 35,<\/b> 17<\/a>).<\/p>\n Obwohl in fast allen Regionen Deutschlands spezielle Rettungsfahrzeuge f\u00fcr den Transport von Herzinfarkt-Patienten zur Verf\u00fcgung stehen, in denen mit Diagnostik und Therapie sehr fr\u00fch, m\u00f6glichst in der entscheidenden ersten Stunde nach Infarktbeginn, begonnen werden kann, werden nur etwa 50% dieser Patienten mit solchen Rettungsfahrzeugen transportiert. Die Information \u00fcber diese wichtige Hilfsm\u00f6glichkeit hat offenbar viele Menschen bisher nicht erreicht. Sie verhalten sich in dieser entscheidenden Situation falsch – und in anderen auch. Warum? Ist das Interesse fehlgeleitet? Besch\u00e4ftigt sich die medizinische Forschung zu sehr mit Reperfusionsstrategien als mit Strategien f\u00fcr medizinisch wirksame \u00d6ffentlichkeitsarbeit? Warum?<\/p>\n W\u00e4re die \u00d6ffentlichkeit besser informiert, dauerte es auch nicht so lange, bis Patienten mit akutem Myokardinfarkt ein Krankenhaus erreichen: in beiden Registern betr\u00e4gt die „Pr\u00e4hospitalzeit“ etwa zwei Stunden. Die l\u00e4ngste Zeit – das ist bekannt – vergeht mit der Entscheidung des Patienten: „Soll ich mich ins Krankenhaus bringen lassen oder nicht?“ Diese Entscheidungszeit mu\u00df durch geeignete Aufkl\u00e4rung – speziell der Patienten, die schon Angina pectoris gehabt haben – dringend verk\u00fcrzt werden, z.B. dadurch, da\u00df ihnen anl\u00e4\u00dflich eines Arztbesuchs ein Informationsblatt ausgeh\u00e4ndigt wird mit Informationen \u00fcber die Symptome, bei denen die Notruf-Telefonnummer gew\u00e4hlt werden mu\u00df (heftiger Brustschmerz, eventuell mit vegetativen Symptomen, der nach Gebrauch eines Nitro-Pr\u00e4parats nicht besser wird).<\/p>\n Aber auch die Zeit, die im Krankenhaus bis zum Beginn der definitiven Reperfusiontherapie vergeht, mu\u00df und kann verk\u00fcrzt werden. Patienten, die sehr fr\u00fch nach Beginn der Symptome kommen, werden h\u00e4ufiger thrombolytisch behandelt als Patienten, die sp\u00e4ter kommen. Deswegen ist die „Pr\u00e4hospitalzeit“ der Patienten, die thrombolytisch behandelt werden, k\u00fcrzer als bei den Patienten, die mit einer Ballondilatation behandelt werden. In dieser Information weichen die beiden Register quantitativ voneinander ab wegen der Unterschiede in den Einschlu\u00dfkriterien. Die Zeit, die im Krankenhaus bis zum Beginn der Reperfusionstherapie vergeht, k\u00f6nnte – und das w\u00e4re ein Qualit\u00e4tskriterium – z.B. auch dadurch verk\u00fcrzt werden, da\u00df, viel h\u00e4ufiger als bisher, die thrombolytische Therapie schon pr\u00e4station\u00e4r eingeleitet wird. Aber sind alle Not\u00e4rzte ausreichend ausgebildet, die entsprechende Empfehlung der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Kreislaufforschung umzusetzen? In der Tab. 2 ist zu sehen, da\u00df die pr\u00e4station\u00e4ren Zeiten der thrombolytisch behandelten Patienten k\u00fcrzer sind. Das h\u00e4ngt teilweise mit der schon pr\u00e4station\u00e4r begonnenen Therapie zusammen.<\/p>\n Fast alle Patienten, die einen Herzinfarkt erleiden, haben zuvor eine koronare Herzkrankheit. Diese sollte eigentlich erkannt und bereits entsprechend behandelt sein. Auch andere Register, die dieser Frage nachgehen (13, 14), zeigen aber, da\u00df nur wenige Patienten bereits prophylaktisch behandelt wurden. Auch hier m\u00fcssen mit breit angelegten Strategien die in der Praxis t\u00e4tigen \u00c4rzte und die gesamte Bev\u00f6lkerung erreicht werden. So kann oder k\u00f6nnte mit vergleichsweise geringem Aufwand viel zus\u00e4tzlicher medizinischer Nutzen geschaffen werden.<\/p>\n Auch die begleitende Therapie der Reperfusionsma\u00dfnahmen bleibt hinter dem zur\u00fcck, was die Leitlinien fordern. Nur bei etwas mehr als der H\u00e4lfte der Patienten wird versucht, das Infarktgef\u00e4\u00df wieder zu er\u00f6ffnen, entweder mit Ballondilation oder mit thrombolytischer Therapie. Vor allem bei Patienten, die \u00e4lter sind als 75 Jahre, wird die Reperfusion zu selten versucht. Sie ist grunds\u00e4tzlich um so wirksamer, je gef\u00e4hrlicher die Erkrankung ist. Andererseits m\u00fcssen auch die Indikationen nochmals kritisch bedacht werden. Soll auch bei sehr jungen Patienten mit sehr guter Prognose, die wahrscheinlich gar nicht verbessert werden kann, mit gro\u00dfem Aufwand die infarzierte Koronararterie rekanalisiert werden? Soll auch bei bettl\u00e4gerigen Patienten im Greisenalter die Rekanalisierung versucht werden? Kann man wirklich eine „Rekanalisationsrate“ von 100% fordern?<\/p>\n Die Gesamtletalit\u00e4t der Patienten in den Registern und die Letalit\u00e4t der Patienten nach reperfundierenden Ma\u00dfnahmen weicht deutlich ab von den Zahlen in der CADILLAC-Studie und in anderen Studien. In die Register werden eben alle Patienten, auch die mit Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Lebererkrankungen und die sehr alten eingeschlossen. Register spiegeln die t\u00e4gliche Praxis wider, Studien dagegen die Ergebnisse spezieller Therapien bei ausgesuchten Patienten und gut organisierter Nachbeobachtung. Die mit Thrombolyse behandelten Patienten haben in den deutschen Registern scheinbar eine h\u00f6here Letalit\u00e4t als die mit Ballondilatation behandelten. Die Krankheitscharakteristik der beiden Gruppen ist allerdings unterschiedlich. Es sind Multivarianz-Analysen durchgef\u00fchrt worden, die den numerisch gro\u00dfen Unterschied der Letalit\u00e4tsdaten deutlich schrumpfen lassen. Auf die Differentialindikation der Reperfusionsmethoden soll hier nicht n\u00e4her eingegangen werden (vgl. AMB 2000, 34<\/b>, 57<\/a>). Bei g\u00fcnstigen Voraussetzungen ist in spezialisierten Kliniken, vor allem nach etwas l\u00e4ngerer Zeit seit Beginn der Infarktsymptome, die PTCA aber wohl \u00fcberlegen; aber die Unterschiede zwischen den Reperfusionsstrategien sind nicht in gleichem Ausma\u00df signifikant. Die Gruppe der nicht mit Reperfusion behandelten Patienten hat aber sicher eine schlechtere Prognose. Es m\u00fcssen daher alle Patienten, bei denen keine Kontraindikationen vorliegen, so fr\u00fch wie m\u00f6glich mit reperfundierenden Ma\u00dfnahmen behandelt werden und nicht nur gut 50%, wie in den deutschen Registern. Die Zahlen haben sich allerdings in den letzten Jahren schon verbessert (15).<\/p>\n Gro\u00dfe randomisierte Studien sind in der Lage, kleine Unterschiede in der Wirksamkeit spezieller therapeutischer Ma\u00dfnahmen aufzuzeigen. Die Tendenz, solche Ergebnisse auf alle Patienten zu \u00fcbertragen, ist verst\u00e4ndlich, aber nicht logisch. Trotzdem werden mit solchen unzul\u00e4ssigen Verallgemeinerungen gro\u00dfe Werbestrategien begr\u00fcndet. Wir m\u00fcssen uns davor h\u00fcten, unsere Aufmerksamkeit nur in diejenige Richtung zu lenken, die uns gro\u00dfen Studien vorgeben. Viele Studien werden n\u00e4mlich von der Pharmaindustrie initiiert und bezahlt, die prim\u00e4r umsatzorientiert ist. Andererseits sind Register in der Lage, die Behandlungsergebnisse, aber auch verbesserungsf\u00e4hige Defizite der Therapie an kompletten Diagnosengruppen abzubilden. Die Fachgesellschaften k\u00f6nnen an Hand dieser Daten wirksame Kampagnen starten, und jeder Arzt sollte sich immer wieder fragen: „Habe ich alles Wichtige getan? Prophylaxe angeordnet? Informationen f\u00fcr den Notfall gegeben, z.B. Telefonnummer des Rettungswagens? Sind die Medikamente richtig kombiniert und in ihrer Wirksamkeit und unerw\u00fcnschten Wirkungen dem Patienten erkl\u00e4rt?“ Register sind hervorragende Me\u00dfinstrumente f\u00fcr die Qualit\u00e4t der Versorgung und somit eine seri\u00f6se Basis f\u00fcr \u00e4rztliche Fort- und Weiterbildung und f\u00fcr Strategien zur Verbesserung der Behandlung.<\/p>\n <\/b><\/p>\n Literatur<\/b><\/p>\n Zusammenfassung: In der CADILLAC-Studie wurde an Patienten mit unkompliziertem akutem Myokardinfarkt gezeigt, da\u00df bei Verwendung von koronaren Stents und Abciximab die Ergebnisse der koronaren Ballondilatation verbessert werden. Gro\u00dfe deutsche und internationale kardiologische Register zeigen andererseits, da\u00df noch erhebliche Defizite in der basalen Versorgung dieser Patienten bestehen. 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