{"id":40422,"date":"2002-10-01T12:01:00","date_gmt":"2002-10-01T10:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/2002\/diabetes-mellitus-typ-2-unterschiedliche-richtlinien-zur-behandlung"},"modified":"2002-10-01T12:01:00","modified_gmt":"2002-10-01T10:01:00","slug":"diabetes-mellitus-typ-2-unterschiedliche-richtlinien-zur-behandlung","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/diabetes-mellitus-typ-2-unterschiedliche-richtlinien-zur-behandlung\/","title":{"rendered":"Diabetes mellitus Typ 2: Unterschiedliche Richtlinien zur Behandlung"},"content":{"rendered":"

Richtlinien zu Diagnostik und Therapie von Erkrankungen sollten \u201dEvidenz-basiert\u201d sein. Da\u00df man Evidenz unterschiedlich bewerten oder klinische Studien f\u00fcr mehr oder weniger mangelhaft halten kann, zeigt ein Vergleich der neuen therapeutischen Richtlinien f\u00fcr den Diabetes mellitus Typ 2 (DM2). Erstens gibt es die Nationale Versorgungs-Leitlinie (NL), die von der Bundes\u00e4rztekammer, der Arzneimittelkommission der deutschen \u00c4rzteschaft (Akd\u00c4), der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Innere Medizin (DGIM), der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) und anderen Fachgremien in 1. Auflage im Mai 2002 herausgegeben worden ist (1). Zweitens ist eine spezielle Leitlinie der Akd\u00c4 im Druck (2). Drittens gibt es eine Leitlinie des Koordinierungsausschusses nach \u00a7 137 e SBG V (3). Dieser Ausschu\u00df ist mit Vertretern der Krankenkassen, der medizinischen \u201dLeistungserbringer\u201d und mit 3 \u201dunparteiischen\u201d Mitgliedern besetzt. Diabetologische Expertise kam \u00fcberwiegend von einem einzigen Berater aus K\u00f6ln. Der Koordinierungsausschu\u00df soll \u201dDisease-Management-Programme\u201d (DMP) f\u00fcr spezielle Erkrankungen (hier DM2) erarbeiten. Patienten mit den betreffenden Einschlu\u00dfkriterien k\u00f6nnen dann bei den Krankenversicherungen angemeldet werden. Der behandelnde Arzt mu\u00df sich an die Therapierichtlinien des betreffenden Programms halten, wird von den Kassen in dieser Hinsicht auch kontrolliert und entsprechend fallbezogen bezahlt. Nicht pr\u00e4zise formuliert ist, wann er seinen Patienten an einen Diabetologen oder an ein (spezielles?) Krankenhaus \u00fcberweisen soll (oder mu\u00df?). Klingt ganz sch\u00f6n, beinhaltet aber eine b\u00fcrokratische Einschr\u00e4nkung der \u00e4rztlichen Therapiefreiheit. Denn wer entscheidet wohl im Konfliktfall? Ganz sicher zun\u00e4chst Nicht\u00e4rzte am Schreibtisch der Krankenkasse!<\/p>\n

Hier k\u00f6nnen nur die Empfehlungen zur medikament\u00f6sen Blutzuckersenkung, zur antihypertensiven und \u201drenoprotektiven\u201d Therapie bei DM2 abgehandelt werden, also zu Themen, zu denen sich der ARZNEIMITTELBRIEF in den letzten Jahren bereits in vielen Einzelmitteilungen kritisch ge\u00e4u\u00dfert hat (4-12).<\/p>\n

In allen Leitlinien wird selbstverst\u00e4ndlich die Notwendigkeit der Ern\u00e4hrungsumstellung, der vermehrten k\u00f6rperlichen Aktivit\u00e4t, der Gewichtsreduktion als Basistherapie des DM2 sowie die systematische Schulung und Ern\u00e4hrungsberatung in den Vordergrund gestellt.<\/p>\n

Blutzuckersenkung:<\/b> Die NL empfiehlt bei HbA1C<\/sub>-Werten > 7% drei Monate nach Beginn der Basistherapie den Beginn der medikament\u00f6sen Therapie mit Glibenclamid (Euglucon u.v.a.) oder, bei \u00dcbergewicht, mit Metformin (Glucophage u.v.a.). Ist nach nochmals drei Monaten unter dieser Therapie der HbA1C<\/sub>-Wert weiter > 7%, wird ein zweites orales Antidiabetikum empfohlen, und zwar bei vorheriger Sulfonylharnstoff (SH)-Therapie (in alphabetischer Reihenfolge) ein Alpha-Glukosidase-Hemmer (z.B. Acarbose = Glucobay) oder ein Glitazon (z.B. Pioglitazon = Actos oder Rosiglitazon = Avandia). Eine im Mai 2002 erschienene Richtlinie der DDG (13) enthielt an dieser Stelle noch Metformin. Bei Vorbehandlung mit Metformin wird (in alphabetischer Reihenfolge) die Zweittherapie mit Acarbose oder Glinid (z.B. Repaglinid = NovoNorm oder Nateglinid = Starlix) oder Glitazon oder SH empfohlen. In einer fett gedruckten Note des Therapieschemas der NL ist vermerkt: \u201dDie Kombination von Glibenclamid und Metformin wird zur Zeit h\u00e4ufig angewendet. Neuere Studien (gemeint ist UKPDS 33; 10) ergeben Hinweise auf negative Auswirkungen dieser Kombinationstherapie auf die Gesamtmortalit\u00e4t und die Diabetes-bezogene Mortalit\u00e4t\u201d. Bei nach drei Monaten weiterhin auf \u00fcber 7% erh\u00f6hten HbA1C<\/sub>-Werten wird empfohlen, abends ein Verz\u00f6gerungsinsulin in das Therapieschema einzubeziehen oder auf eine reine Insulintherapie \u00fcberzugehen.<\/p>\n

Die im Druck befindliche Leitlinie der Akd\u00c4 wendet einen resriktiveren Evidenzbegriff an und markiert die Pharmaka, die besonders gut in ihrer Wirkung auf Symptomatik und Komplikationen belegt sind: Sulfonylharnstoffe, Metformin und Insulin. Aber auch die Medikamente der zweiten Wahl werden kritisch wertend besprochen und die Warnung vor der Kombination SH plus Metformin hinterfragt. Es gibt ein umfangreiches Literaturverzeichnis.<\/p>\n

Der Koordinierungsausschu\u00df<\/i> ist weniger ausf\u00fchrlich. Er empfiehlt nach unzureichender Wirkung der Basistherapie die Behandlung mit Insulin oder Sulfonylharnstoffen oder einem Biguanid, wobei nur noch Metformin in Frage kommt. Die Ausschlie\u00dflichkeit dieser Empfehlung wird jedoch durch folgende Aussage eingeschr\u00e4nkt: \u201dVorrangig<\/i> sollen unter Ber\u00fccksichtigung der Kontraindikationen und der Patientenpr\u00e4ferenzen Medikamente zur Blutzuckersenkung verwendet werden, deren positiver Effekt und deren Sicherheit im Hinblick auf die Erreichung … (erw\u00fcnschter) Therapieziele in prospektiven randomisierten kontrollierten Langzeit-Studien nachgewiesen wurde\u201d. Auf dieses Kriterium wird selbstverst\u00e4ndlich in allen Empfehlungen gro\u00dfer Wert gelegt.<\/p>\n

Positiv ist zu bewerten, da\u00df unter den oralen Antidiabetika Sulfonylharnstoffe und Metformin die erste Therapiestufe sein sollen. In der NL ist nicht ganz verst\u00e4ndlich, warum Acarbose, Glinide und Glitazone bei der Kombinationstherapie besser bewertet werden als die Kombination von Sulfonylharnstoffen mit Metformin. Zwar liegen zu dieser Kombination Meldungen \u00fcber negative Trends hinsichtlich der Letalit\u00e4t aus einer UKPDS-Studie (10) vor, die Risiken bei der Kombination von Therapiestufe 1 mit den neuen Medikamenten sind aber \u00fcberhaupt noch nicht bekannt. \u00dcber den sehr zweifelhaften Nutzen von Glitazonen haben wir erst in diesem Jahr ausf\u00fchrlich berichtet (11). Aus unserer Sicht gibt es nur sehr wenige Patienten mit DM2, denen nach Versagen einer Therapie mit SH, Metformin oder einer Kombination dieser Substanzen eine (wie immer geartete) Therapie mit Insulin erspart bleibt, wenn man es mit dem Therapieziel der Euglyk\u00e4mie-nahen Einstellung bei j\u00fcngeren Patienten ernst nimmt. Insofern favorisieren wir mehr die Empfehlungen des Koordinierungsauschusses und die wertende Darstellung der Akd\u00c4. Jedoch besteht der Eindruck, da\u00df der Koordinierungsausschu\u00df in seinen Empfehlungen die Therapiekosten (alle empfohlenen Medikamente sind kosteng\u00fcnstiger als die neuen oralen Antidiabetika) sehr in den Vordergrund gestellt hat. Hat ein Arzt einen Patienten in ein „Disease-Management-Programm“ eingeschleust, sollten ihm die Krankenkassen keinesfalls einen Regre\u00df-Strick daraus drehen, wenn er einem Diabetiker ausnahmsweise mit guter Begr\u00fcndung eines der neueren, in seiner Langzeitwirkung auf Morbidit\u00e4t und Letalit\u00e4t noch nicht zu beurteilenden Medikamente verschrieben hat.<\/p>\n

Den jetzt vorliegenden Empfehlungen des Koordinierungsausschusses ging ein vorbereitendes Symposium in Frankfurt\/Main voraus, bei dem offenbar empfohlen wurde, sich bei DM2-Patienten mit dem Erreichen von HbA1C<\/sub>-Werten in der Gr\u00f6\u00dfenordnung von 8,5-9% zu begn\u00fcgen und nur bei den angeblich sehr wenigen j\u00fcngeren Patienten eine normnahe Blutzuckereinstellung anzustreben. Auch diese Tendenz l\u00e4\u00dft wieder den Verdacht zu, da\u00df das DMP f\u00fcr DM2 der Kostensenkung dienen sollte, obwohl die Empfehlung durch fr\u00fchere UKPDS-Studien teilweise belegt werden kann (10). Nach Intervention der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (14) und anderer Institutionen wurden diese restriktiven Empfehlungen aber wieder fallengelassen. Es liegen n\u00e4mlich auch Studien vor, die zeigen, da\u00df eine nachhaltige Verbesserung der Blutzucker- und HbA1<\/sub>-Situation das Ausma\u00df von diabetischen Folgeerkrankungen reduziert. Immerhin bleibt festzuhalten, da\u00df bei sehr alten DM2-Patienten die Symptomfreiheit oft ein ausreichendes Ziel der Blutzuckereinstellung ist.<\/p>\n

Blutdrucksenkung und Nephroprotektion:<\/b> Die Normalisierung des Blutdrucks ist bei DM2 genau so wichtig wie die normnahe Einstellung des Blutzuckers (9). Die NL empfiehlt zur Blutdrucksenkung (Ziel-RR: < 130\/< 80 mm Hg) in erster Linie ACE-Hemmer, bei diabetischer Nephropathie ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-(Typ 1)-Rezeptor-Blocker. Zu weiteren Kombinationen (in erster Linie wohl mit Diuretika) finden sich keine Empfehlungen.<\/p>\n

Der Koordinierungsausschu\u00df empfiehlt bei erh\u00f6htem Blutdruck eine Senkung der Werte auf < 140\/90 mm Hg mittels Basistherapie (wenig Kochsalz, Gewichtsabnahme, viel Bewegung) und als Medikamente in erster Linie Thiazid- oder Kombinations-Diuretika, kardioselektive Betarezeptoren-Blocker oder ACE-Hemmer (Captopril, Enalapril, Ramipril). Hinsichtlich Nephroprotektion werden ACE-Hemmer, gest\u00fctzt auf die Ergebnisse einer UKPDS-Studie (9), im Vergleich mit einem Beta-Blocker (Atenolol) als nicht vorrangig empfehlenswert eingestuft. Angiotensin-II-(Typ1)-Rezeptor-Blocker werden zur antihypertensiven und nephroprotektiven Therapie als nicht gleichrangig mit ACE-Hemmern angesehen.<\/p>\n

Hier halten wir die Empfehlungen der NL f\u00fcr \u00fcberzeugender. Wenn Diabetiker nicht ohnehin aus kardialer Indikation (z.B. Zustand nach Herzinfarkt) Beta-Blocker nehmen sollten, ist f\u00fcr die Blutdrucksenkung und zur Retardierung einer Nephropathie ein lange bew\u00e4hrter ACE-Hemmer mit abgelaufener Patentfrist (z.B. Enalapril) wohl das Mittel der ersten Wahl. Bei ACE-Hemmer-typischen Nebenwirkungen (Husten und Angioneurotisches \u00d6dem, die als UAW oft lange verkannt werden) sollte ein Angiotensin-II-(Typ1)-Rezeptor-Blocker verwendet werden. Wir sind der Ansicht, da\u00df die renoprotektive Wirkung der UAW-armen Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker gesichert ist (12).<\/p>\n

Die angef\u00fchrten Beispiele zeigen, da\u00df auch \u201dEvidenz-basierte\u201d Leitlinien dem Ermessen der an ihrer Erarbeitung Beteiligten gro\u00dfen Spielraum lassen. Die Verantwortung der betreffenden Gremienmitglieder und Gutachter ist erheblich. Sie sollten daher versuchen, ihre K\u00f6pfe frei zu halten von Abh\u00e4ngigkeiten von Interessenverb\u00e4nden, wie Pharmaindustrie oder Versicherungen. Ganz wird das wohl nie gelingen, aber viel spricht doch f\u00fcr eine schlanke Behandlungsweise, die sich mit der Therapie der ersten Wahl begn\u00fcgt, weil mehr Aufwand und Kosten wahrscheinlich nicht mehr Wohlbefinden und Gesundheit f\u00fcr den Patienten bringen. „Wer immer strebend sich bem\u00fcht\u201d…<\/p>\n

<\/b><\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. Z. \u00e4rztl. Fortbild. Qualit\u00e4tssicherung 2002, 96<\/b> Suppl. II, 1 und Nationale Versorgungs-Leitlinie Diabetes mellitus Typ 2: Diabetes und Stoffwechsel 2002, 11<\/b>, 185.<\/li>\n
  2. Arzneiversorgung in der Praxis (AVP) 2002, Sonderheft.<\/li>\n
  3. www.bmgesundheit.de<\/a> (\u25ba Rechtsvorschriften \u25ba Gesetzliche Krankenversicherung \u25ba 4. Verordnung Risikostrukturausgleich)<\/li>\n
  4. AMB 1995, 29<\/b>, 29.<\/li>\n
  5. AMB 1996, 30<\/b>, 81.<\/li>\n
  6. AMB 1997, 31<\/b>, 23b<\/a>.<\/li>\n
  7. AMB 1997, 31<\/b>, 72b<\/a>.<\/li>\n
  8. AMB 1997, 31<\/b>, 96<\/a>.<\/li>\n
  9. AMB 1998, 32<\/b>, 76a<\/a>.<\/li>\n
  10. AMB 1998, 32<\/b>, 81<\/a>.<\/li>\n
  11. AMB 2002, 36<\/b>, 17<\/a>.<\/li>\n
  12. AMB 2002, 36<\/b>, 1<\/a>.<\/li>\n
  13. H\u00e4ring, H.U., und Matthaei, S.: Diabetes und Stoffwechsel 2002, 11<\/b>, 9.<\/li>\n
  14. Vorstand der DDG: Diabetes und Stoffwechsel 2002, 11<\/b>, 122.<\/li>\n<\/ol>\n

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    Richtlinien zu Diagnostik und Therapie von Erkrankungen sollten \u201dEvidenz-basiert\u201d sein. Da\u00df man Evidenz unterschiedlich bewerten oder klinische Studien f\u00fcr mehr oder weniger mangelhaft halten kann, zeigt ein Vergleich der neuen therapeutischen Richtlinien f\u00fcr den Diabetes mellitus Typ 2 (DM2). 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