Protonenpumpen-Hemmer (PPI): <\/b>Die Verordnungen der PPI haben sich im vergangenen Jahrzehnt nahezu verzehnfacht. Mit 256 Mio. Tagesdosen hat diese Medikamentengruppe im Jahre 2000 erstmalig die Verordnungen der bis dahin st\u00e4ndig ebenfalls weiter angestiegenen H2<\/sub>-Antagonisten (217 Mio.) deutlich \u00fcbertroffen. Die PPI machten im Jahre 2000 einen Gesamtumsatz von 1,052 Mrd. DM aus. Sie haben damit einen Anteil von 48% aller Medikamente in der Gastroenterologie erreicht (1).<\/p>\n Bei Betrachtung der Indikationen f\u00fcr PPI (Tab. 1) wird deutlich, da\u00df nur eine sehr geringe Zahl der Verordnungen Patienten mit den klassischen Indikationen dieser Medikamentengruppe, Ulcus ventriculi <\/i>und Ulcus duodeni<\/i>, betrifft. Aufgrund der hohen Inzidenz, aber auch der Pr\u00e4valenz der gastro\u00f6sophagealen Refluxkrankheit, die zusammen mit einer beachtlichen Aufkl\u00e4rungskampagne der interessierten Pharmahersteller noch h\u00e4ufiger diagnostiziert wird, ergibt sich ein enormes Verordnungspotenzial f\u00fcr PPI (2, 3; s.a. AMB 1999, 33<\/b>, 9<\/a>; 1999, 33<\/b>, 31<\/a>; 2000, 34<\/b>, 36<\/a>; 2001, 35<\/b>, 39<\/a> und 95<\/a>). Eine Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten hat gesch\u00e4tzt, da\u00df es in Deutschland 7-10 Mio. behandlungsbed\u00fcrftige Patienten mit gastro\u00f6sophagealer Refluxkrankheit gibt. Bei einer Kostensch\u00e4tzung von 400 \u20ac pro Patient und Jahr ergibt sich ein j\u00e4hrlicher Gesamtaufwand von 3 Mrd. \u20ac.<\/p>\n Eine gro\u00dfe, jedoch nicht eindeutig zu sch\u00e4tzende Zahl von Verordnungen der PPI betrifft die Prophylaxe und Therapie gastrointestinaler L\u00e4sionen unter Behandlung mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAID), obwohl nur ein Pr\u00e4parat (Antra MUPS) f\u00fcr diese Indikation zugelassen ist. Auch Patienten, die mit dyspeptischen, vermutet s\u00e4urebedingten, funktionellen Beschwerden den Arzt aufsuchen, erhalten h\u00e4ufig einen PPI.<\/p>\n Der Spielraum f\u00fcr die Preisgestaltung wird in Tab. 2 am Beispiel Omeprazol deutlich. Verschiedene Markteinfl\u00fcsse haben die anf\u00e4nglichen Tageskosten von 5,28 DM in mehreren Stufen auf zuletzt 3,33 DM reduziert. Wahrscheinlich haben neu eingef\u00fchrte Wirkstoffe aus der gleichen Gruppe oder – nach Ablaufen des Patentschutzes – preisg\u00fcnstigere Generika dies begr\u00fcndet.<\/p>\n Interferon und Ribavirin bei Hepatitis C:<\/b> Die Hepatitis C ist eine h\u00e4ufig chronisch verlaufende Erkrankung, die im Mittel nach 20 Jahren in eine Leberzirrhose, nach 30 Jahren in ein Leberzellkarzinom \u00fcbergehen kann (s.a. AMB 2001, 35<\/b>, 41<\/a> und 2002, 36<\/b>, 4b<\/a>). Die \u00dcbertragung erfolgt h\u00e4ufig bei i.v. Drogenkonsum und fr\u00fcher – vor der M\u00f6glichkeit des serologischen Nachweises – durch Blutprodukte. W\u00e4hrend die Hepatitis B durch aktive Impfung und entsprechende Impfstrategien stark zur\u00fcckgedr\u00e4ngt werden konnte, ist dies bei der Hepatitis C aufgrund eines fehlenden Impfstoffs bisher nicht m\u00f6glich. Die Pr\u00e4valenz der Erkrankung wird in Deutschland auf 600000-800000 gesch\u00e4tzt. Bei Beachtung von Kontraindikationen (fortgesetzter Drogenkonsum, soziale Situation des Patienten, spezielle Kontraindikationen f\u00fcr die Medikamente) kann gesch\u00e4tzt werden, da\u00df eine Gruppe von ca. 400000 Patienten f\u00fcr eine solche Therapie geeignet ist. Die Basis der Therapie mit dem Ziel einer dauerhaften Elimination des Virus besteht in der Gabe von Interferon alfa. Die Therapieerfolge haben sich durch eine Verl\u00e4ngerung der Therapiezeit, die zus\u00e4tzliche Behandlung mit Ribavirin (Rebetol) und schlie\u00dflich den Ersatz des konventionellen Interferons durch l\u00e4ngerwirkende, pegylierte Interferone (Peginterferon alfa-2b = PegIntron, Peginterferon alfa-2a = Pegasys) von 6% auf etwa 60% steigern lassen (Tab. 3). Die Dosierung der beiden Behandlungskomponenten und die Therapiedauer richten sich nach K\u00f6rpergewicht und individuellen Risikofaktoren, so da\u00df heute eine angepa\u00dfte Therapie m\u00f6glich ist (4; s.a. AMB 2002, 36<\/b>, 4<\/a>).<\/p>\n Im Jahre 2000 belief sich der Umsatz der Verordnungen f\u00fcr Interferon alfa-2a, Interferon alfa-2b und Ribavirin auf 330 Mio. DM, wobei der Umsatz an Peginterferon wegen der Einf\u00fchrung zur Jahresmitte noch nicht genau bekannt war (1), sch\u00e4tzungsweise aber bei 50 Mio. DM lag. Setzt man diese Ums\u00e4tze in Beziehung zu den Behandlungskosten f\u00fcr einen Patienten, so l\u00e4\u00dft sich errechnen, da\u00df offenbar nur ein Bruchteil der behandlungsbed\u00fcrftigen Patienten tats\u00e4chlich eine solche Therapie erhalten hat.<\/p>\n Die Therapiekosten bei chronischer Hepatitis C sind in Tab. 4 dargestellt: Bei durchschnittlichen Kosten der Behandlung mit Peginterferon plus Ribavirin von 864 DM pro Woche ergibt sich bei 6 Monaten eine Summe von 21000 DM und bei 12 Monaten von 42000 DM. W\u00fcrde man alle 400000 Patienten behandeln, bei denen eine Therapieindikation anzunehmen ist, so w\u00e4re bei dieser Kostenberechnung und einer mittleren Behandlungszeit von 9 Monaten eine Summe von 13 Mrd. DM (6,65 Mrd. \u20ac) aufzuwenden. Allein die gesch\u00e4tzten 10000 Neuerkrankungen pro Jahr w\u00fcrden angesichts der hohen Kosten eine Summe von 315 Mio. DM (161 Mio. \u20ac) bedeuten. Aus den o.g. Verordnungsums\u00e4tzen l\u00e4\u00dft sich schlie\u00dfen, da\u00df in Deutschland aber lediglich eine Zahl von etwas mehr als den gesch\u00e4tzten Neuerkrankungen pro Jahr behandelt wird.<\/p>\n Es mu\u00df die Frage gestellt werden, ob und weshalb die Hersteller die immens hohen Tageskosten von ca. 120 DM (61 \u20ac) f\u00fcr die Kombinationstherapie mit Peginterferon plus Ribavirin verlangen k\u00f6nnen. Aus folgenden Gr\u00fcnden ist dies m\u00f6glich:<\/p>\n \u00b7 Die Therapie ist wirksam.<\/p>\n \u00b7 Es existiert keine therapeutische Alternative.<\/p>\n \u00b7 Der (z.B. auch \u00fcber das Internet) aufgekl\u00e4rte Patient fordert die Therapie.<\/p>\n \u00b7 Es gibt keine Preisvereinbarung zwischen Herstellern, gesetzlicher Krankenversicherung und \u00c4rzten.<\/p>\n \u00b7 Kassen\u00e4rztliche Bundesvereinigung und gesetzliche Krankenversicherungen unterwerfen sich den Preisen durch Anerkennung der Therapie als Praxisbesonderheit (10.02.1999).<\/p>\n Auch wenn man die Mechanismen f\u00fcr die Preisgestaltung dieser Therapie anerkennt, bleibt die Frage, ob der hohe Preis auch gesellschaftlich zu rechtfertigen ist (5). Denn unabh\u00e4ngig von der Antwort auf diese Frage zeigen die Zahlen, da\u00df einem \u00fcberwiegenden Teil der Patienten mit gesicherter Therapieindikation die Behandlung vorenthalten bleibt, wof\u00fcr mit Sicherheit auch der hohe Preis ein verantwortlicher Faktor ist.<\/p>\n Infliximab bei M. Crohn:<\/b> Infliximab (Remicade) ist ein monoklonaler Antik\u00f6rper gegen Tumor-Nekrose-Faktor alpha, der zur Behandlung besonderer Formen des M. Crohn zugelassen ist: 1. Schwere Formen des M. Crohn, die trotz ad\u00e4quater Therapie mit Kortikosteroiden und\/oder Immunsuppressivum nicht angesprochen haben, 2. M. Crohn mit Fistelbildung, die trotz ad\u00e4quater Therapie auf eine konventionelle Behandlung nicht angesprochen hat (6-8; s.a. AMB 1999, 33<\/b>, 61<\/a>; 2000, 34<\/b>, 61b<\/a>). Die Therapie ist bei beiden genannten Indikationen wirksam, verursacht jedoch Gesamttherapiekosten bei zweimaliger Injektion von etwa 9000 DM (4600 \u20ac), bei dreimaliger Injektion von etwa 14000 DM (7158 \u20ac).<\/p>\n Ungeachtet der hohen Kosten wird die Behandlung des M. Crohn mit Infliximab von der \u201dFachwelt\u201d bereits stark propagiert, ohne da\u00df Fragen zu zwei wesentlichen Problemen der Therapie hinreichend beantwortet sind: 1. Der Erfolg der Behandlung ist bei beiden Indikationen nicht \u00fcber ausreichend lange Zeit gesichert. 2. Die langfristigen unerw\u00fcnschten Arzneimittelwirkungen (UAW) sind schwerwiegend und waren in einigen F\u00e4llen fatal. So kommt es unter Infliximab zu einem Zusammenbruch der Immunabwehr, wodurch, insbesondere bei ohnehin abwehrgeschw\u00e4chten Patienten, t\u00f6dliche Infektionen (Viren, Pilze, Tuberkulose; s.a. AMB 2002, 36<\/b>, 6b<\/a>) auftreten und maligne Lymphome entstehen k\u00f6nnen. Somit ist die propagierte Therapie spezieller Formen des M. Crohn mit Infliximab mit mehreren Problemen behaftet, die den Einsatz des Medikaments stark einschr\u00e4nken. In dieser speziellen Situation k\u00f6nnten die hohen Therapiekosten tats\u00e4chlich eine Barriere sein f\u00fcr eine unkritisch starke Verbreitung dieser Therapie.<\/p>\n Schlu\u00dffolgerungen:<\/b> In Tab. 5 sind die hier besprochenen Beispiele f\u00fcr kostenintensive Therapieformen in der Gastroenterologie gegen\u00fcbergestellt. In allen F\u00e4llen handelt es sich um eine f\u00fcr die zugelassenen Indikationen gesicherte Therapie. Bei den PPI <\/i>sind die t\u00e4glichen Therapiekosten zwar moderat, aber die starke Ausweitung der Indikationen ist f\u00fcr gewaltige Kosten verantwortlich. Bei Interferon <\/i>und Ribavirin <\/i>geben die fehlenden therapeutischen Alternativen den Herstellern gro\u00dfe Freiheiten bei der Preisgestaltung, die auch zu Lasten der Solidargemeinschaft ausgenutzt wird. Bei Infliximab <\/i>hat die unbefriedigende Therapiesituation beim M. Crohn zun\u00e4chst f\u00fcr eine hohe Akzeptanz gesorgt. Ob dies angesichts der bekanntgewordenen UAW so bleiben wird, ist fraglich.<\/p>\n Durch die genannten Beispiele soll nicht in Abrede gestellt werden, da\u00df in speziellen Situationen hohe Therapiekosten gerechtfertigt sind, wenn 1. die Herstellung des Wirkstoffs aufwendig und teuer ist, 2. keine therapeutische Alternative besteht und 3. die spezielle Indikation streng eingehalten wird. Diese Kriterien sind bei den o.g. Beispielen aber nur teilweise erf\u00fcllt.<\/p>\n Zu den wichtigen Ans\u00e4tzen, die Kosten der Arzneitherapie zu reduzieren, geh\u00f6rt die gute Information der \u00c4rzte, damit die Grunds\u00e4tze einer rationalen Arzneimitteltherapie beachtet und gef\u00f6rdert werden. Die Information der \u00c4rzte darf aber nicht auf das Studium beschr\u00e4nkt bleiben, sondern mu\u00df durch qualifizierte Weiterbildung, kontinuierliche strukturierte Fortbildung und durch die Beachtung von anerkannten Leitlinien erfolgen. Zum anderen sind Preisvereinbarungen zwischen Herstellern, Krankenkassen und \u00c4rzteschaft denkbar, bei denen sich der Preis kostenintensiver Arzneimittel nicht nur an den M\u00f6glichkeiten des Markts, sondern auch an den Leistungsreserven der Solidargemeinschaft orientiert.<\/p>\n <\/b><\/p>\n Literatur<\/b><\/p>\n Zusammenfassung: An drei Arzneimittel-Beispielen aus der Gastroenterologie (Protonenpumpen-Hemmer, Interferon\/Ribavirin, Infliximab) lassen sich einige Gr\u00fcnde f\u00fcr hohe Kosten und unterschiedliche Preisgestaltung zeigen. Protonenpumpen-Hemmer sind trotz moderater Tagestherapiekosten kostenintensiv durch ungesicherte Ausweitung der Indikationen. 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