{"id":40437,"date":"2002-12-01T12:02:00","date_gmt":"2002-12-01T11:02:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/2002\/leserbrief-nochmals-richtlinien-zur-therapie-des-diabetes-mellitus-typ-2"},"modified":"2002-12-01T12:02:00","modified_gmt":"2002-12-01T11:02:00","slug":"leserbrief-nochmals-richtlinien-zur-therapie-des-diabetes-mellitus-typ-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/leserbrief-nochmals-richtlinien-zur-therapie-des-diabetes-mellitus-typ-2\/","title":{"rendered":"Leserbrief: Nochmals: Richtlinien zur Therapie des Diabetes mellitus Typ 2"},"content":{"rendered":"

Prof. Dr. P.T. S. aus K\u00f6ln schreibt: >> In dem Artikel „Diabetes mellitus Typ 2: Unterschiedliche Richtlinien zur Behandlung“ (AMB 2002, 36<\/b>, 73<\/a>) wird der Eindruck erweckt, „… da\u00df der Koordinierungsausschu\u00df die Therapiekosten … sehr in den Vordergrund gestellt hat“. Dies ist falsch. Es ist unlauter und beleidigend, ohne Belege den vielen \u00e4rztlichen Mitarbeitern der Arbeitsgruppen des Koordinierungsausschusses zu unterstellen, sie w\u00fcrden aus \u00f6konomischen Gr\u00fcnden nicht die best-m\u00f6gliche Therapie f\u00fcr die Patienten anstreben. Richtig ist, da\u00df \u00f6konomische \u00dcberlegungen zu keinem Zeitpunkt eine Rolle in den Beratungen der Arbeitsgruppen des Koordinierungsausschusses gespielt haben. Wirtschaftliche Aspekte der Diagnostik und Therapie sind nicht einmal ansatzweise diskutiert worden. Das Ziel der Arbeitsgruppe war es und ist es nach wie vor, die Fehlversorgung bei Patienten mit Diabetes mellitus, die immer noch zu vermeidbaren<\/i> Todesf\u00e4llen, Herzinfarkten, Schlaganf\u00e4llen, Dialysen, Erblindungen und Amputationen f\u00fchrt, abzubauen. Dies geht in einigen F\u00e4llen mit einer Kostensenkung und in anderen F\u00e4llen aber mit einer Kostensteigerung einher. Die Nicht-Aufnahme einiger neuer Wirkstoffe und der s.g. me-too Analog-Pr\u00e4parate in die Liste vorrangiger<\/i> Medikamente erfolgte nicht aus Kostengr\u00fcnden, sondern aufgrund fehlender wissenschaftlicher Belege der klinischen Wirksamkeit und Sicherheit dieser Arzneimittel. Dies geschah mit dem Ziel, zuk\u00fcnftig Katastrophen bei Blutzucker-, Blutdruck- und Cholesterinsenkung, wie sie zum Beispiel in den F\u00e4llen von Troglitazone, Mibefradil oder Cerivastatin aufgetreten waren, zu vermeiden.<\/p>\n

Unrichtig in diesem Artikel ist auch, da\u00df sich der behandelnde Arzt an die Therapierichtlinien halten mu\u00df<\/i>, was zu einer „b\u00fcrokratischen Einschr\u00e4nkung der Therapiefreiheit“ f\u00fchrt. Dies w\u00fcrde dem Grundprinzip der evidenzbasierten Medizin widersprechen, nach der unter Ber\u00fccksichtigung der externen Evidenz der Arzt zusammen mit dem Patienten die individuell richtige Entscheidung im Einzelfall trifft. Diese Entscheidung kann niemals von einer Verordnung, einer Richt- oder Leitlinie vorweggenommen werden. Dar\u00fcber hinaus handelt es sich bei der Anlage 1 zu \u00a7\u00a7 28 b bis g (1) weder um \u00e4rztliche Therapierichtlinien, noch sind diese Texte f\u00fcr den behandelnden Arzt verpflichtend. Im Gegenteil, die therapeutische Freiheit des Arztes im individuellen Behandlungsfall wird ausdr\u00fccklich durch die Anlage 1 zu \u00a7\u00a7 28 b bis g nicht eingeschr\u00e4nkt (1).<\/p>\n

Ich m\u00f6chte nachfolgend inhaltlich detailliert und konkret auf einige weitere Unrichtigkeiten des o.g. Artikels eingehen:<\/p>\n

1. Die diabetologische Expertise der Arbeitsgruppe Diabetes mellitus des Koordinierungsausschusses kam nicht „von einem einzigen Berater aus K\u00f6ln“; neben mir waren an der Erarbeitung der Inhalte mehrere \u00c4rztinnen und \u00c4rzte, davon sechs Diabetologen, beteiligt. Der Beschlu\u00df der inhaltlichen Empfehlung des Koordinierungsausschusses an das Bundesministerium f\u00fcr Gesundheit wurde von allen<\/i> Mitgliedern der Arbeitsgruppe „Diabetes mellitus“ getragen. Erst lange nach Abschlu\u00df der Beratungen r\u00fcckten Herr Prof. Dr. A. Gries und Herr Prof. Dr. J. Schulze von den von ihnen urspr\u00fcnglich mitgetragenen Empfehlungen ab.<\/p>\n

2. Die Nationale Versorgungsleitlinie (2) empfiehlt als Therapieziel f\u00fcr alle Patienten mit Diabetes unabh\u00e4ngig vom Alter einen HbA1C<\/sub>-Zielwert unter 6,5%. Dazu werden z.T. kontraindizierte bzw. nicht zugelassene Medikamentenkombinationen, wie Glitazone plus Insulin vorgeschlagen (2).<\/p>\n

3. Bei dem im Januar veranstalteten Symposium in Frankfurt (3) wurden keine Empfehlungen herausgegeben. Professor Rodney Hayword vom Veterans Affairs Medical Centre in Ann Arbor, USA, hat die Ergebnisse seiner Forschungen (3) dargestellt, wonach Patienten mit Typ 2 Diabetes mellitus von einer HbA1C<\/sub>-Wert-Senkung unter 8,5-9,0% kaum bez\u00fcglich der Reduktion der Morbidit\u00e4t und Mortalit\u00e4t profitieren.<\/p>\n

4. Es gab zu keinem Zeitpunkt einen Entwurf der Arbeitsgruppe des Koordinierungsausschusses, der eine Empfehlung gegen eine HbA1C<\/sub>-Wert-Senkung vorsah. Demnach spielte in diesem Zusammenhang nie irgendeine Intervention der Deutschen Diabetes Gesellschaft oder einer anderen Institution eine Rolle.<\/p>\n

5. Es liegen keine Studien vor, die zeigen, da\u00df eine Senkung der Blutzucker- und HbA1C<\/sub>-Werte eine Reduktion der kardio- bzw. zerebrovaskul\u00e4ren Morbidit\u00e4t und Mortalit\u00e4t zeigt. Es liegt keine Studie vor, die zeigen w\u00fcrde, da\u00df eine Senkung der Blutzucker- und HbA1C<\/sub>-Werte bei Patienten mit Typ 2 Diabetes mellitus zu einer Reduktion der Dialyse- bzw. Erblindungsrate f\u00fchrt. Die UKPD-Studie hat nicht<\/i> gezeigt, da\u00df eine HbA1C<\/sub>-Wert-Senkung von ca. 8% auf ca. 7% zu einer Reduktion von makro- und mikrovaskul\u00e4ren Komplikationen f\u00fchrt (4). Eine Studie bei schlanken Patienten mit Typ 2 Diabetes mellitus im mittleren Alter von ca. 50 Jahren hat gezeigt, da\u00df eine HbA1C<\/sub>-Wert-Senkung von im Mittel 9,4% auf im Mittel 7,1% zu einer Reduktion der Rate mikrovaskul\u00e4rer Komplikationen f\u00fchrt (5).<\/p>\n

6. Zum Effekt der Senkung des Blutdrucks im normotonen Bereich (unter 140\/90 mm Hg)<\/i> auf die Progression der Nierensch\u00e4digung existieren vier randomisierte Studien (6-9). Alle vier Studien belegen, da\u00df diese extreme Blutdrucksenkung nicht zu einer Hemmung der Progression der Nephropathie (gemessen an dem Dialyserisiko, \u00c4nderung des Serumkreatinins oder der glomerul\u00e4ren Filtrationsrate) f\u00fchrt. Kalziumantagonisten k\u00f6nnen bei Patienten mit Diabetes mellitus im Vergleich zur konventionellen blutdrucksenkenden Therapie zu einer Steigerung der Rate kardiovaskul\u00e4rer Komplikationen f\u00fchren (10). Daher sind die Ergebnisse der s.g. HOT-Studie, in der alle Patienten den Kalziumantagonisten Felodipin erhielten und die eine geringere Komplikationsrate bei Patienten mit Diabetes mellitus und niedrigeren Blutdruckzielwerten gezeigt hat, sehr wahrscheinlich nicht durch niedrigere Blutdruckwerte, sondern durch die h\u00e4ufigere zus\u00e4tzliche Verwendung wirksamer antihypertensiver Medikation, wie Diuretika, Betablocker und ACE-Hemmer in den Gruppen mit niedrigeren Blutdruckwerten bedingt (11).<\/p>\n

7. Zur Frage der spezifischen (also \u00fcber die Blutdrucksenkung hinausgehenden) protektiven Wirkung von ACE-Hemmern auf die Progression der diabetischen Nephropathie existieren mehrere randomisierte prospektive Studien (\u00dcbersicht in 12). Keine dieser Studien zeigt, da\u00df mit ACE-Hemmern eine st\u00e4rkere Hemmung der Progression der Nephropathie m\u00f6glich ist als mit konventioneller antihypertensiver Medikation mit Diuretika und Betablockern. Dies gilt auch f\u00fcr Angiotensin-II-Rezeptor-1-Antagonisten (\u00dcbersicht in 13). In der s.g. REIN-Studie wurde im Vergleich zur konventionellen antihypertensiven Therapie bei Patienten mit Nephropathie und Diabetes mellitus Typ 2 mit dem ACE-Hemmer Ramipril sogar eine geringere Nephroprotektion erreicht (14). <<<\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. <\/a>www.bmgesundheit.de<\/a><\/li>\n
  2. Nationale Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus. Diabetes und Stoffwechsel 2002, 11<\/b>, 185.<\/li>\n
  3. Berger, M., Sawicki, P.T., Schmacke, N. Stichwort: Diabetes. Kompart Verlag, Bonn 2002.<\/li>\n
  4. Ewart, R.M.: Brit. Med. J. 2001, 323<\/b>, 854<\/a>.<\/li>\n
  5. Okhubo, Y., et al. Diab. Res. Clin. Pract. 1995, 28<\/b>, 103<\/a>.<\/li>\n
  6. Lewis, J., et al.: Am. J. Kidney Dis. 1999, 34<\/b>, 809<\/a>.<\/li>\n
  7. Estacio, R.O., et al.: Diabetes Care 2000, 23<\/b> Suppl 2, B54<\/a>.<\/li>\n
  8. ESPRIT Study Group: Diabetes 2001, 50<\/b>, 843<\/a>.<\/li>\n
  9. Schrier, R.W., et al.: Kidney Int. 2002, 61<\/b>, 1086<\/a>.<\/li>\n
  10. Pahor, M., et al.: Lancet 1998, 351<\/b>, 689<\/a>.<\/li>\n
  11. Avanzini, F., et al.: Lancet 1998, 352<\/b>, 571<\/a>.<\/li>\n
  12. Sawicki, P.T.: Diabetologia 1998, 41<\/b>, 598<\/a>.<\/li>\n
  13. Halbekath, J. , et al.: Diabetes und Stoffwechsel 2002, 11<\/b>, 97.<\/li>\n
  14. Ruggenenti, P., et al.: Am. J. Kidney Dis. 2000, 35<\/b>, 1155<\/a>.<\/li>\n
  15. Wir halten es vielmehr f\u00fcr absolut notwendig, auch die wirtschaftliche Effektivit\u00e4t einer Therapie zu bedenken, d.h. f\u00fcr einen Preis m\u00f6glichst viel „Gesundheit“ zu bekommen. Andererseits sehen wir keine wissenschaftlich haltbaren Belege, keine Evidenz, da\u00df die augenblicklichen M\u00f6glichkeiten der Pharmakotherapie zu Todesf\u00e4llen, Amputationen u.s.w. f\u00fchren, die allein durch eine neue Leitlinie<\/i> vermeidbar w\u00e4ren. Vielleicht k\u00f6nnen diabetische Sp\u00e4tsch\u00e4den verz\u00f6gert werden, wenn es gelingt, \u00c4rzte und Patienten dazu zu bringen, da\u00df sie wirklich tun<\/i>, was sie heute schon wissen<\/i>: weniger essen, mehr k\u00f6rperlich bewegen und weniger verordnen.<\/li>\n
  16. Er mu\u00df sich an die Paragraphen halten. Die individuelle Therapie-Entscheidung und -Vermittlung bleibt nach unserem Verst\u00e4ndnis im Rahmen der Paragraphen trotzdem unabdingbar. Ein solcher Rahmen kann aber auch eine Hilfe sein.<\/li>\n
  17. DER ARZNEIMITTELBRIEF hat immer wieder betont, da\u00df er bisher keine Vorteile sieht in der aggressiven oralen Pharmakotherapie zur Senkung des Blutzuckers beim Diabetes mellitus Typ 2. Eine Auseinandersetzung \u00fcber einzelne Interventionspunkte ist daher m\u00fc\u00dfig. Dies gilt auch f\u00fcr die Behandlung der arteriellen Hypertonie. Es ist nach Datenlage u.E. wichtiger, den Bluthochdruck zu senken als eine spezielle Substanzgruppe von Antihypertensiva zu bevorzugen.<\/li>\n
  18. <<<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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