{"id":40458,"date":"2003-02-01T12:02:00","date_gmt":"2003-02-01T11:02:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/2003\/chlortalidon-ist-amlodipin-und-lisinopril-bei-der-behandlung-des-bluthochdrucks-ueberlegen-ergebnisse-der-allhat-studie"},"modified":"2003-02-01T12:02:00","modified_gmt":"2003-02-01T11:02:00","slug":"chlortalidon-ist-amlodipin-und-lisinopril-bei-der-behandlung-des-bluthochdrucks-ueberlegen-ergebnisse-der-allhat-studie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/chlortalidon-ist-amlodipin-und-lisinopril-bei-der-behandlung-des-bluthochdrucks-ueberlegen-ergebnisse-der-allhat-studie\/","title":{"rendered":"Chlortalidon ist Amlodipin und Lisinopril bei der Behandlung des Bluthochdrucks \u00fcberlegen: Ergebnisse der ALLHAT-Studie"},"content":{"rendered":"

F\u00fcr Diuretika, Kalziumantagonisten und ACE-Hemmer ist nachgewiesen, da\u00df sie bei leichter bis mittelschwerer Hypertonie den Blutdruck senken k\u00f6nnen und damit auch die H\u00e4ufigkeit von Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und Schlaganfall (1-4). Vergleichende Untersuchungen zu den einzelnen Substanzen mit \u00fcberzeugenden Aussagen zu protektiven Wirkungsunterschieden lagen allerdings nicht vor. Daher wurde unter Mitwirkung einer zentralen US-amerikanischen Gesundheitsbeh\u00f6rde (National Heart, Lung and Blood Institute) das Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial mit sehr gro\u00dfem Aufwand geplant und durchgef\u00fchrt (5). Man ging davon aus, da\u00df eine \u00dcberlegenheit der modernen Antihypertensiva gegen\u00fcber dem Diuretikum Chlortalidon bei der Reduktion der Endpunkte nachzuweisen sein k\u00f6nnte. Das entsprach und entspricht auch dem Eindruck und dem Verhalten der medizinischen \u00d6ffentlichkeit. Aus den Verordnungszahlen der ACE-Hemmer und anderer neuerer Antihypertensiva geht das hervor. Es kam aber anders.<\/p>\n

In die Studie wurden 33357 Hypertoniker eingeschlossen, die \u00e4lter als 54 Jahre waren und mindestens einen zus\u00e4tzlichen Risikofaktor hatten (anamnestisch Myokardinfarkt oder Schlaganfall, linksventrikul\u00e4re Hypertrophie im EKG oder echokardiographisch, Diabetes mellitus Typ 2, Zigarettenrauchen, HDL-Cholesterin unter 35 mg\/dl oder dokumentierte atherosklerotische Erkrankung).<\/p>\n

Nach Randomisierung wurden 15255 Patienten mit Chlortalidon (Hygroton; 12,5-25 mg\/d), 9048 Patienten mit Amlodipin (Norvasc; 2,5-10 mg\/d) und 9054 Patienten mit Lisinopril (Acerbon u.a.; 10-40 mg\/d) behandelt. Konnte der Blutdruck damit nicht normalisiert werden, durfte Reserpin, Atenolol, Clonidin oder Hydralazin hinzugegeben werden. Ausgeschlossen waren Patienten, die wegen Symptomen einer Herzinsuffizienz station\u00e4r behandelt wurden oder solche mit einer Auswurffraktion unter 35%.<\/p>\n

Prim\u00e4re Endpunkte waren t\u00f6dlicher oder nicht-t\u00f6dlicher Myokardinfarkt, sekund\u00e4re waren Gesamtletalit\u00e4t, Schlaganfall, alle kardiovaskul\u00e4ren Ereignisse kombiniert, station\u00e4re Behandlung wegen Angina pectoris, Herzinsuffizienz oder peripherer arterieller Verschlu\u00dfkrankheit (PAVK). Die Basischarakteristika in den drei Gruppen waren praktisch gleich. 30% der Patienten waren Schwarze.<\/p>\n

Der systolische Druck zu Beginn war 146 mmHg, die mittlere Beobachtungsdauer 4,9 Jahre. Die Blutdruckwerte sanken auf 134 mmHg in der Chlortalidon-Gruppe, auf 135 mmHg in der Amlodipin-Gruppe und auf 136 mmHg in der Lisinopril-Gruppe (vgl. Tab. 1). Den Zielblutdruck von < 140\/90 mmHg erreichten 68%, 66% bzw. 61% der Patienten. Beim prim\u00e4ren Endpunkt, t\u00f6dlicher und nicht-t\u00f6dlicher Herzinfarkt, ergaben sich keine signifikanten Unterschiede. Signifikante Unterschiede ergaben sich jedoch bei den sekund\u00e4ren Endpunkten. So traten Schlaganf\u00e4lle, Herzinsuffizienz und Angina pectoris in der Lisinopril-Gruppe signifikant h\u00e4ufiger auf, und in der Amlodipin-Gruppe gab es deutlich mehr Herzinsuffizienz als unter Chlortalidon (Tab. 1).<\/p>\n

Damit haben sich die Annahmen bei Planung der Studie nicht erf\u00fcllt. Man war von einer geringeren H\u00e4ufigkeit der Koronaren Herzkrankheit ausgegangen und von einer deutlicheren Abnahme unter der Therapie, speziell unter den „modernen“ Antihypertensiva.<\/p>\n

Chlortalidon hatte st\u00e4rkere Stoffwechselwirkungen. Man fand h\u00e4ufiger Hypokali\u00e4mie, Anstieg der Blutzucker- und geringeren Abfall der Cholesterinwerte. Das wirkte sich aber auf die Endpunkte offenbar nicht aus. Hypertonie ist eben der wichtigere Risikofaktor. Antihypertensive Zusatztherapie war unter Chlortalidon h\u00e4ufiger n\u00f6tig. Es ist erstaunlich und bedauerlich, da\u00df die Blutdruckwerte am Ende der Beobachtungsphase in den Gruppen nicht gleich, sondern unter Lisinopril 2 mmHg h\u00f6her waren als unter Chlortalidon. Damit entsteht der Verdacht, da\u00df das schlechtere Abschneiden des ACE-Hemmers (signifikant mehr Herzinsuffizienz, Schlaganf\u00e4lle und Angina pectoris) auf den etwas h\u00f6heren Blutdruck in dieser Behandlungsgruppe zur\u00fcckzuf\u00fchren ist. Wenn man allerdings in fr\u00fcheren Hypertonie-Studien nachsieht, wie viele Endpunkte pro mmHg Blutdrucksenkung verhindert worden sind, stellt man fest, da\u00df es auch bei gleich stark gesenkten Blutdruckwerten unter der Therapie nicht zu einer \u00dcberlegenheit von Lisinopril gekommen w\u00e4re.<\/p>\n

Von interessierten Seiten werden erwartungsgem\u00e4\u00df nun die Grenzen der ALLHAT-Studie herausgestellt. Es wird darauf hingewiesen, da\u00df es \u00e4hnliche Untersuchungen f\u00fcr Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten noch gar nicht gibt und da\u00df ACE-Hemmer bei Schwarzen (30% bei ALLHAT) schlechter wirken (6). Das sind durchsichtige Ablenkungen von der wesentlichen Botschaft dieser historischen Studie.<\/p>\n

Fazit:<\/b> Diuretika sind nach wie vor Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der arteriellen Hypertonie. \u00c4rzte, die eine medizinisch und wirtschaftlich rationale Medizin betreiben wollen, k\u00f6nnen ihr Budget schonen und trotzdem gleichviele Komplikationen der Hypertonie verhindern, wenn sie in Zukunft h\u00e4ufiger zuerst Diuretika und weniger „moderne“ Antihypertensiva verordnen.<\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. Sixth Report of the Joint National Committee. NIH Publication No. 98-4080. Nov. 1997.<\/li>\n
  2. Brown, M.J., et al. (INSIGHT = IN<\/b>ternational Nifedipine GITS S<\/b>tudy: I<\/b>ntervention as a G<\/b>oal in H<\/b>ypertension T<\/b>reatment): Lancet 2000, 356<\/b>, 366<\/a>; s.a. AMB 2000, 34<\/b>, 84<\/a>.<\/li>\n
  3. Hansson, L., et al. (NORDIL = NOR<\/b>dic DIL<\/b>tiazem): Lancet 2000, 356<\/b>, 359<\/a>; s.a. AMB 2000, 34<\/b>, 84<\/a>.<\/li>\n
  4. HOPE (= H<\/b>eart O<\/b>utcomes P<\/b>revention E<\/b>valuation): N. Engl. J. Med. 2000, 342<\/b>, 145<\/a>; s.a. AMB 2000, 34<\/b>, 14<\/a>.<\/li>\n
  5. ALLHAT (= A<\/b>ntihypertensive and L<\/b>ipid-L<\/b>owering Treatment to Prevent H<\/b>eart A<\/b>ttack T<\/b>rial): JAMA 2002, 288<\/b>, 2981<\/a>.<\/li>\n
  6. D\u00fcsing, R., et al.: Dtsch. Med. Wochenschr. 2003, 128<\/b>, 214<\/a>.<\/li>\n<\/ol>\n

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