{"id":40482,"date":"2003-07-01T12:01:00","date_gmt":"2003-07-01T10:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/2003\/chemotherapeutische-behandlungsstrategien-bei-patienten-mit-fortgeschrittenem-m-hodgkin"},"modified":"2003-07-01T12:01:00","modified_gmt":"2003-07-01T10:01:00","slug":"chemotherapeutische-behandlungsstrategien-bei-patienten-mit-fortgeschrittenem-m-hodgkin","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/chemotherapeutische-behandlungsstrategien-bei-patienten-mit-fortgeschrittenem-m-hodgkin\/","title":{"rendered":"Chemotherapeutische Behandlungsstrategien bei Patienten mit fortgeschrittenem M. Hodgkin"},"content":{"rendered":"

Die Einf\u00fchrung der Polychemotherapie mit dem MOPP-Schema (Mustargen, Vincristin, Procarbazin, Prednison) in die Behandlung des M. Hodgkin Anfang der 60er Jahre gilt heute als einer der entscheidenden Fortschritte in der Behandlung von Tumorerkrankungen. Das Konzept der Kombinationschemotherapie mit individueller Kombination aktiver Zytostatika in einem Therapiezyklus, der meistens alle 3-4 Wochen wiederholt wird, konnte inzwischen erfolgreich auch auf andere Tumorerkrankungen \u00fcbertragen werden. Therapeutische Fortschritte bei Patienten mit fortgeschrittenem M. Hodgkin, etwa 60% aller Hodgkin-Patienten, erhoffte man sich im letzten Jahrzehnt in erster Linie von einer Dosisintensivierung der beim M. Hodgkin wirksamen Substanzen (z.B. Cyclophosphamid, Doxorubicin), einer Ver\u00e4nderung der Dauer und Sequenz der Chemotherapie (z.B. alternierende w\u00f6chentliche Gabe unterschiedlicher Zytostatika \u00fcber 3 Monate) und der Integration neuer Zytostatika (z.B. Etoposid) in die bisherige Standardtherapie (1-3). Grunds\u00e4tzlich m\u00fcssen bei Patienten mit fortgeschrittenem M. Hodgkin das Risiko eines unzureichenden Ansprechens auf die initiale Therapie bzw. eines Rezidivs, das durch eine intensivierte Induktionstherapie vermindert werden kann, und die st\u00e4rkere Fr\u00fch- und Sp\u00e4ttoxizit\u00e4t der intensivierten Behandlung sorgf\u00e4ltig gegeneinander abgewogen werden. Die M\u00f6glichkeit, einen Teil der Hodgkin-Patienten auch im Rezidiv mit einer Zweitlinien-Therapie zu heilen, und das relativ sp\u00e4te Auftreten von Therapie-induzierten Zweitneoplasien bedeuten, da\u00df Patienten \u00fcber einen langen Zeitraum verfolgt werden m\u00fcssen und Aussagen zur Verl\u00e4ngerung der \u00dcberlebensdauer durch neue Behandlungsstrategien erst nach etwa 10 Jahren m\u00f6glich sind.<\/p>\n

Zwei in diesem Jahr publizierte randomisierte multizentrische Studien bei Patienten mit fortgeschrittenem M. Hodgkin haben Wirksamkeit und Toxizit\u00e4t unterschiedlicher Schemata der Kombinationschemotherapie, z.T. plus Bestrahlung, untersucht und versucht, einen neuen Standard in der Behandlung dieser Patienten zu definieren (4, 5).<\/p>\n

In einer nordamerikanischen, durch die Cancer and Leukemia Group B koordinierten Intergroup-Studie (4) wurden erwachsene Patienten mit M. Hodgkin und Stadium III2A, IIIB oder IV bzw. Patienten, die nach Bestrahlung ein Rezidiv hatten, zun\u00e4chst nach Alter (< 40 vs. \u2265 40 Jahre) und vorausgegangener Bestrahlung (ja vs. nein) stratifiziert und dann nach Randomisierung entweder mit ABVD (n = 433) oder MOPP\/ABV (n = 419) behandelt (f\u00fcr die Abk\u00fcrzungen der Chemotherapeutika s.Tab. 1; vgl. 6). Patienten mit Ansprechen auf die Zytostatika wurden nach Erreichen einer kompletten Remission (CR) mit 2 weiteren Zyklen der jeweiligen Polychemotherapie (Minimum 8 und Maximum 10 Zyklen) behandelt. Wesentliche Endpunkte der Studie waren \u201dFailure-free survival\u201d (FFS), Gesamt\u00fcberleben, lebensbedrohliche akute Toxizit\u00e4t, Langzeittoxizit\u00e4t und Auftreten von Zweitneoplasien. Das FFS wurde vom Zeitpunkt der Aufnahme in die Studie bis zum ersten Progre\u00df, Rezidiv, Tod (unabh\u00e4ngig von der Ursache) oder Therapieabbruch wegen Nichtanprechens auf die Chemotherapie gemessen. Die Auswertung erfolgte entsprechend dem \u201dIntention-to-treat\u201d-Prinzip, und die mediane Beobachtungszeit der Studie betr\u00e4gt 6 Jahre.<\/p>\n

Weder in der Rate an CR noch im FFS bzw. Gesamt\u00fcberleben ergaben sich signifikante Unterschiede zwischen beiden Therapiearmen (Tab. 2). Akute pulmonale und h\u00e4matologische Toxizit\u00e4t sowie M\u00fcdigkeit, Anorexie und \u00dcbelkeit traten nach MOPP\/ABV signifikant h\u00e4ufiger als nach ABVD auf. W\u00e4hrend der initialen Behandlung starben 15 Patienten im MOPP\/ABV- und 9 Patienten im ABVD-Arm (p = 0,057), h\u00e4ufig infolge pulmonaler Probleme (Infektion oder Toxizit\u00e4t der Chemotherapie). Signifikante Unterschiede hinsichtlich verz\u00f6gert auftretender pulmonaler oder kardialer Toxizit\u00e4t zeigten sich nicht. Demgegen\u00fcber traten h\u00e4matologische Zweitneoplasien – myelodysplastische Syndrome (MDS) oder akute Leuk\u00e4mien – signifikant (p = 0,011) h\u00e4ufiger nach MOPP\/ABV- (n = 11) als nach ABVD-Therapie (n = 2) auf. Beide Patienten mit h\u00e4matologischer Zweitneoplasie nach ABVD hatten zus\u00e4tzlich MOPP-enthaltende Schemata und Bestrahlung erhalten.<\/p>\n

In eine Studie der Deutschen Hodgkin-Lymphom Gruppe (DHSG) wurden 1282 jugendliche oder erwachsene Patienten (Alter 15-65 Jahre, Median um 32 Jahre) mit M. Hodgkin und Stadium IIB oder IIIA mit Risikofaktoren (z.B. gro\u00dfer Mediastinaltumor, extranodale L\u00e4sionen, erh\u00f6hte Blutsenkungsgeschwindigkeit), Stadium IIIB oder Stadium IV eingeschlossen (5). Die Patienten erhielten nach Randomisierung entweder 8 Zyklen COPP alternierend mit ABVD (n = 288), 8 Zyklen BEACOPP in normaler Dosierung (\u201dBEACOPP Basis\u201d; n = 498) oder 8 Zyklen BEACOPP in gesteigerter Dosis von Etoposid und Cyclophosphamid (\u201dBEACOPP eskaliert\u201d; n = 496) sowie begleitend ab Tag 8 Filgrastim (Neupogen). Bei Patienten im Arm \u201dBEACOPP eskaliert\u201d wurde bei schwerer Toxizit\u00e4t (z.B. Leuko-, Thrombopenie, Mukositis, Infektion) die Dosis von Cyclophosphamid und Etoposid reduziert. Patienten, bei denen initial ein \u201dBulky disease\u201d (Tumor > 5 cm im Durchmesser) vorlag oder die nach Abschlu\u00df der Chemotherapie einen residualen Tumor hatten, erhielten zus\u00e4tzlich eine Bestrahlung mit 30 Gy bzw. 40 Gy. Insgesamt wurden 64% der Patienten in der COPP\/ABVD- und 71% in den beiden anderen Behandlungsgruppen bestrahlt. Prim\u00e4rer Endpunkt der Studie war \u201dFreedom from treatment failure\u201d (FFTF), wobei Progre\u00df w\u00e4hrend der Behandlung, keine CR, Rezidiv und Tod (unabh\u00e4ngig von der Ursache) als Ereignisse gewertet wurden. Sekund\u00e4re Endpunkte waren Gesamt\u00fcberleben und Ansprechen auf die Behandlung (CR oder Progre\u00df). Die Auswertung erfolgte entsprechend dem \u201dIntention-to-treat\u201d-Prinzip, und die mediane Beobachtungszeit betr\u00e4gt 6 Jahre f\u00fcr die mit COPP\/ABVD und etwa 4,5 Jahre f\u00fcr die mit BEACOPP behandelten Patienten. Die Therapieergebnisse sind in Tab. 2 dargestellt. Hinsichtlich CR-Rate, FFTF und Gesamt\u00fcberleben waren die Therapieergebnisse f\u00fcr \u201dBEACOPP eskaliert\u201d signifikant besser als f\u00fcr COPP\/ABVD. Im FFTF, nicht aber im Gesam\u00fcberleben, war \u201dBEACOPP eskaliert\u201d auch dem BEACOPP-Basis-Schema \u00fcberlegen. Alle Altersgruppen, mit Ausnahme der Patienten im Alter von 60-65 Jahren, profitierten von BEACOPP. Da bereits bei der ersten Zwischenanalyse die beiden BEACOPP-Arme im FFTF dem COPP\/ABVD signifikant \u00fcberlegen waren, wurde die Rekrutierung in diesen Arm vorzeitig geschlossen. Erwartungsgem\u00e4\u00df traten H\u00e4matotoxizit\u00e4t, Infektionen und Mukositis nach BEACOPP h\u00e4ufiger als nach COPP\/ABVD auf, und 20 Patienten starben im Rahmen der initialen Chemotherapie. H\u00e4matologische Zweitneoplasien (MDS, akute Leuk\u00e4mien) traten bei einem mit COPP\/ABVD, 4 mit BEACOPP-Basis-Schema und 9 mit \u201dBEACOPP eskaliert\u201d behandelten Patienten auf.<\/p>\n

Fazit:<\/b> ABVD (Abk\u00fcrzungen der Chemotherapie s. Tab. 1) f\u00fchrt bei Patienten mit fortgeschrittenem M. Hodgkin zu gleichen Ansprechraten und gleichen Gesamt\u00fcberlebensraten nach 5 Jahren, ist jedoch deutlich weniger toxisch (akute und Langzeittoxizit\u00e4t) als die Kombinationschemotherapie mit MOPP\/ABV. BEACOPP als Basis-Schema oder \u201dBEACOPP eskaliert\u201d in Kombination mit Strahlentherapie ist bei Erwachsenen mit fortgeschrittenem M. Hodgkin in der Altersgruppe < 60 Jahre der fr\u00fcher als Standard geltenden Therapie (COPP-ABVD plus Strahlentherapie) in einer Studie der DHSG hinsichtlich Ansprechraten und Gesamt\u00fcberleben signifikant \u00fcberlegen, wobei die Tumorkontrolle unter \"BEACOPP eskaliert\" am besten ist. Angesichts der noch unklaren mittel- und langfristigen Risiken der Kombinationschemotherapie mit BEACOPP (insbesondere Ausl\u00f6sung von Zweitneoplasien) und fehlender direkter Vergleiche zwischen BEACOPP und dem weniger toxischen ABVD (z.B. Wirksamkeit, Kosten-\/Nutzen-Analysen) kann die Frage nach der Standardtherapie der Patienten mit fortgeschrittenem M. Hodgkin derzeit nicht beantwortet werden. Auch der Nutzen einer konsolidierenden Bestrahlung nach Polychemotherapie ist unklar <\/i>und wird derzeit im Rahmen einer aktuellen Studie der DHSG (HD15) untersucht.<\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. Canellos, G.P.: J. Clin. Oncol. 2002, 20<\/b>, 607.<\/a><\/li>\n
  2. Diehl, V.: J. Clin. Oncol. 2003, 21<\/b>, 583<\/a>.<\/li>\n
  3. DeVita, V.T.: N. Engl. J. Med. 2003, 348<\/b>, 2375<\/a>.<\/li>\n
  4. Duggan, D.B., et al.: J. Clin. Oncol. 2003, 21<\/b>, 607<\/a>.<\/li>\n
  5. Diehl, V., et al.: N. Engl. J. Med. 2003, 348<\/b>, 2386<\/a>.<\/li>\n
  6. AMB 1990, 24<\/b>, 4.<\/li>\n<\/ol>\n

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