Zusammenfassung: Die Implantation eines automatischen Kardioverters\/Defibrillators (ICD) zur sekund\u00e4ren Prophylaxe nach Kammerflimmern und bedrohlichen Kammertachykardien bei Patienten mit Koronarer Herzkrankheit ist ein gesichertes Verfahren. Auch f\u00fcr die prim\u00e4re Prophylaxe – also bei Hochrisikopatienten, die noch keinen Herzstillstand erlitten haben – gibt es gute Evidenz f\u00fcr einen Nutzen. Eine neuere Untersuchung l\u00e4\u00dft nun vermuten, da\u00df alle Patienten mit Zustand nach Myokardinfarkt und einer linksventrikul\u00e4ren Ejektionsfraktion (EF) < 30% Nutzen von einem ICD haben. Diese Meinung ist rasch in die entsprechende Leitlinie der European Society of Cardiology aufgenommen worden. Gegen diese Bewertung gibt es jedoch erhebliche wissenschaftliche Bedenken. Sie wurden nicht ber\u00fccksichtigt, als die Indikation f\u00fcr diese eingreifende und teure Operation erweitert wurde.<\/b><\/p>\n
Es ist allgemein akzeptiert und durch mehrere Studien belegt, da\u00df der ICD einer medikament\u00f6sen Therapie bei Patienten mit \u00fcberlebtem Herz-Kreislauf-Stillstand und\/oder anhaltenden Kammertachykardien \u00fcberlegen ist (Sekund\u00e4rpr\u00e4vention<\/i>; 1-3). In den letzten Jahren wurden vier gro\u00dfe Studien zu der Frage durchgef\u00fchrt, ob der ICD anderen Therapieoptionen auch zur Prim\u00e4rpr\u00e4vention<\/i> des PHT nach Myokardinfarkt \u00fcberlegen ist. Die Studienergebnisse haben unmittelbar Eingang in die Therapieleitlinien der European Society of Cardiology gefunden. Die Indikation zur prophylaktischen Behandlung aller Patienten nach akutem Myokardinfarkt und mit einer EF < 30% ist dort mit einem hohen Grad an Evidenz bewertet worden. Allerdings ist der Stellenwert, der den einzelnen Studien beigemessen wurde, nur schwer nachzuvollziehen (4, 5).<\/p>\n
In der folgenden \u00dcbersicht soll die Frage analysiert werden, in wie weit die ICD-Studien zur Prim\u00e4rpr\u00e4vention des Pl\u00f6tzlichen Herztods (PHT) die Therapie von Patienten mit eingeschr\u00e4nkter linksventrikul\u00e4rer Funktion auf dem Boden einer koronaren Herzkrankheit beeinflussen. Da die Studien zur Prim\u00e4rpr\u00e4vention des PHT im Design verschieden sind, sollen sie kurz dargestellt werden.<\/p>\n
MADIT-Studie<\/b> (6): Patienten qualifizierten sich f\u00fcr diese Studie, wenn sie eine EF < 35% hatten und im Langzeit-EKG nicht anhaltende Kammertachykardien dokumentiert werden konnten. Ein Myokardinfarkt mu\u00dfte mindestens drei Wochen zur\u00fcckliegen. Die Patienten wurden dann einer programmierten Kammerstimulation unterzogen. Waren dabei anhaltende Kammertachykardien oder Kammerflimmern zu induzieren, wurde versucht, ob das Ausl\u00f6sen dieser Arrhythmien durch Procainamid supprimierbar war. Konnten sie nicht supprimiert werden, stand der Patient potentiell f\u00fcr die Studie zur Verf\u00fcgung. Randomisiert wurden insgesamt 196 Patienten, 95 Patienten zum ICD-Arm, 101 Patienten zum medikament\u00f6sen Arm. Im medikament\u00f6sen Arm wurde prim\u00e4r mit Amiodaron (Cordarex u.a.) behandelt. Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen, da die Patienten im ICD-Arm einen deutlichen \u00dcberlebensvorteil hatten.<\/p>\n
MADIT-II-Studie<\/b> (7): Patienten qualifizierten sich f\u00fcr diese Studie, wenn sie eine EF < 30% und zumindest zu Beginn der Studie nicht anhaltende Kammertachykardien im Langzeit-EKG hatten. Sp\u00e4ter wurde dieses Kriterium jedoch nicht mehr angewendet, so da\u00df alle Patienten mit Koronarer Herzkrankheit und EF < 30%, bei denen ein Myokardinfarkt mindestens einen Monat zur\u00fccklag, in die Studie eingeschlossen wurden. Die Studie wurde ebenfalls vorzeitig abgebrochen, nachdem sich zeigte, da\u00df im medikament\u00f6s behandelten Arm signifikant mehr Patienten gestorben waren als im ICD-Arm.<\/p>\n
CABG-Patch-Studie<\/b> (8): In diese Studie wurden Patienten eingeschlossen, die eine EF < 40% und Sp\u00e4tpotentiale im signalgemittelten EKG hatten. Eine Bypass-Operation mu\u00dfte bei diesen Patienten geplant sein. Die Patienten wurden intraoperativ randomisiert zum alleinigen bypasschirurgischen Eingriff oder zur zus\u00e4tzlichen Implantation eines ICD. W\u00e4hrend der Nachbeobachtung konnte kein Unterschied in der Letalit\u00e4t in beiden Gruppen festgestellt werden.<\/p>\n
MUSTT-Studie<\/b> (9): Ziel dieser Studie war es, zu untersuchen, ob eine elektrophysiologisch gef\u00fchrte antiarrhythmische Therapie der medikament\u00f6sen Standardtherapie bei Patienten mit Koronarer Herzkrankheit, eingeschr\u00e4nkter Pumpfunktion und nicht anhaltenden Kammertachykardien \u00fcberlegen ist. Insgesamt konnte gezeigt werden, da\u00df eine elektrophysiologisch kontrollierte Therapie einer Standardtherapie \u00fcberlegen ist. Bei genauerer Analyse der elektrophysiologisch kontrollierten Therapiegruppe zeigte sich jedoch, da\u00df der Effekt allein bei den Patienten mit ICD zu finden war. Die medikament\u00f6s eingestellten Patienten hatten keine bessere Prognose als die Patienten, die ohne elektrophysiologische Diagnostik eine Standardtherapie erhielten. Allerdings wurde in MUSTT nicht der Wert einer prophylaktischen<\/i> ICD-Implantation untersucht, denn die Patienten im Elektrophysiologie-Arm wurden nicht randomisiert einer ICD-Therapie zugeteilt. Die Studie ist daher auch nicht geeignet, die Frage nach dem potentiellen Nutzen des ICD in der Prim\u00e4rpr\u00e4vention<\/i> des PHT zu beantworten. Als Hinweis auf zus\u00e4tzliche und vom Studienprotokoll nicht erfa\u00dfte Auswahlkriterien f\u00fcr die Implantation eines ICD kann der Befund interpretiert werden, da\u00df die ICD-Implantation nicht nur die Zahl der F\u00e4lle des PHT, sondern auch die Letalit\u00e4t anderer Genese gesenkt hat.<\/p>\n
Zusammenfassend konnten die MADIT-, MADIT-II- und MUSTT-Studien mit den erw\u00e4hnten Einschr\u00e4nkungen zeigen, da\u00df zur Prim\u00e4rpr\u00e4vention des PHT der ICD einer medikament\u00f6sen Therapie \u00fcberlegen ist. Die CABG-Patch-Studie hat dagegen keinen Effekt des ICD auf die Gesamtletalit\u00e4t gefunden. Um diese Unterschiede besser verstehen zu k\u00f6nnen, ist eine differenzierte Analyse wichtiger Studienaspekte notwendig.<\/p>\n
Unklare Studienpopulation:<\/b> Die Population, aus der die Studienpatienten rekrutiert wurden, sind bei der MADIT-, MADIT-II- und der MUSTT-Studie unbekannt. Von der CABG-Patch-Studie ist bekannt, da\u00df 21% der Gesamtpopulation (n = 1422) die Studienkriterien erf\u00fcllt haben. Die Population, aus der die Studienpatienten rekrutiert wurden, ist aber von enormer Bedeutung. M\u00f6glicherweise ist nur ein geringer Anteil der Patienten, welche die Einschlu\u00dfkriterien erf\u00fcllt haben, auch tats\u00e4chlich in die Studie eingeschlossen worden, und m\u00f6glicherweise haben die Studienzentren weitere, nicht im Protokoll enthaltene Kriterien f\u00fcr die Auswahl der Patienten angelegt. Die in der Studie gewonnenen Ergebnisse und Schlu\u00dffolgerungen k\u00f6nnten in diesem Fall nicht mehr auf die im Studienprotokoll beschriebene Patientenpopulation \u00fcbertragen werden. Au\u00dferdem h\u00e4ngt die klinische Relevanz der Studien wesentlich davon ab, wie hoch der Anteil von Patienten nach Myokardinfarkt ist, die von einer prophylaktischen ICD-Implantation profitieren. Diese wichtigen Fragen sind f\u00fcr beide MADIT- und die MUSTT-Studie nicht beantwortet. F\u00fcr eine \u00fcber die Einschlu\u00dfkriterien hinausgehende Selektion der Studienpopulation in der MADIT-Studie spricht z.B. die mittlere L\u00e4nge der Salven mit 9\u00b110 Schl\u00e4gen (Kontroll-Gruppe) bzw. 10\u00b19 Schl\u00e4gen (ICD-Gruppe) und die sehr lange Rekrutierungszeit von > 5 Jahren in 32 Zentren, d.h., pro Zentrum wurde pro Jahr nur etwas mehr als ein Patient randomisiert!<\/p>\n
Probleme der Begleittherapie:<\/b> Betablocker, ACE-Hemmer und Statine verbessern die Prognose nach Myokardinfarkt (10-18). Gerade in der MADIT-Studie besteht ein auff\u00e4lliges Ungleichgewicht im Einsatz dieser Medikamente in den Vergleichsgruppen. Betablocker wurden bei 27% der Patienten im ICD-Arm, aber nur bei 5% der Patienten im Kontroll-Arm verwendet; ACE-Hemmer wurden ebenfalls seltener im Kontroll-Arm eingesetzt (57% vs. 51%). Hingegen wurde Sotalol (Sotalex u.v.a.), ein Betablocker mit relevantem proarrhythmogenem Risiko (19), h\u00e4ufiger im Kontroll-Arm (9%) als im ICD-Arm (4%) verwendet. Die \u201dbessere\u201d medikament\u00f6se Therapie in der ICD-Gruppe spiegelt sich auch in den Todesursachen wieder. Die Zahl der Patienten, die einen PHT erlitten, wurde erwartungsgem\u00e4\u00df durch den ICD reduziert. Genau so gro\u00df war jedoch der Unterschied in der Letalit\u00e4t der Patienten, die aus nicht rhythmogenen Gr\u00fcnden kardial starben. Die Daten der MADIT-Studie sind also unter dem Gesichtspunkt der unzureichenden medikament\u00f6sen Behandlung der zugrunde liegenden Herzkrankheit schwierig zu beurteilen. Ob sich aus der MADIT-Studie eine Klasse-I-Indikation f\u00fcr die prophylaktische ICD-Implantation ablesen l\u00e4\u00dft, erscheint fraglich. Auch in der CABG-Patch-Studie gab es eine ungleiche Verteilung der Medikamente.<\/p>\n
Isch\u00e4mie und PHT:<\/b> Mehrere Untersuchungen belegen, da\u00df bei ca. 50% aller Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand akute Koronarverschl\u00fcsse bestehen (20-22). Bei der Pr\u00e4vention des PHT kommt daher dem Vermeiden koronarer Isch\u00e4mien gro\u00dfe Bedeutung zu. Wiederholt konnte gezeigt werden, da\u00df gerade bei Patienten mit eingeschr\u00e4nkter linksventrikul\u00e4rer Pumpfunktion eine aortokoronare Bypass-Operation das Risiko f\u00fcr den PHT wesentlich senkt (23-25). In ICD-Studien wurde ebenfalls gefunden, da\u00df die Wahrscheinlichkeit f\u00fcr einen ICD-Schock, bedingt durch eine anhaltende ventrikul\u00e4re Tachyarrhythmie, durch eine vorausgegangene aortokoronare Bypass-Operation deutlich gesenkt werden kann (26). Auch die Post-hoc-Analyse der AVID-Daten zeigt, da\u00df eine Revaskularisation prognostisch g\u00fcnstig ist (27).<\/p>\n
Im Zusammenhang mit den oben zitierten Studien k\u00f6nnen die Daten von CABG Patch folgenderma\u00dfen interpretiert werden: Die aortokoronare Bypass-Operation reduziert die Gesamtletalit\u00e4t so stark, da\u00df eine zus\u00e4tzliche ICD-Implantation, die nur das Risiko des PHT senken kann, die Gesamtletalit\u00e4t nicht mehr beeinflu\u00dft. Eine Analyse der Todesursachen in der CABG-Patch-Studie unterst\u00fctzt diese Interpretation. Die ICD-Therapie senkt das Risiko f\u00fcr den PHT signifikant; gleichzeitig ist aber das Risiko f\u00fcr einen nicht-pl\u00f6tzlichen kardialen Tod erh\u00f6ht, so da\u00df prognostisch mit der zus\u00e4tzlichen ICD-Implantation kein Gewinn erzielt wird (28). Eine wesentliche Frage zum Verst\u00e4ndnis der MADIT-II-Daten ist, wie zum Zeitpunkt des Patienteneinschlusses eine Isch\u00e4mie ausgeschlossen und wie mit neu aufgetretenen isch\u00e4mischen Ereignissen umgegangen wurde. Hierzu fehlen leider die Daten. Da eine aortokoronare Bypass-Operation die Letalit\u00e4t gerade bei Patienten mit stark eingeschr\u00e4nkter linksventrikul\u00e4rer Pumpfunktion senkt, kommt eine ICD-Implantation eigentlich nur bei den Patienten in Frage, die ausreichend koronar revaskularisiert sind oder nicht revaskularisiert werden k\u00f6nnen und eine stark eingeschr\u00e4nkte linksventrikul\u00e4re Pumpfunktion haben.<\/p>\n
M\u00f6glicher Stellenwert der programmierten Kammerstimulation:<\/b> W\u00e4hrend in der MADIT-Studie drei Patienten einen ICD erhalten mu\u00dften, um einen Todesfall zu vermeiden, waren dies in der MADIT-II-Studie zehn Patienten, d.h. je unspezifischer das Eingangskriterium bei der Patientenselektion gew\u00e4hlt wird, umso mehr Patienten m\u00fcssen behandelt werden, um einen Therapieeffekt zu erzielen. Die Selektion der Patienten erfolgte in MADIT anhand der programmierten Stimulation. Eine Subgruppen-Analyse der MUSTT-Daten weist ebenfalls darauf hin, da\u00df Patienten mit induzierbaren ventrikul\u00e4ren Tachyarrhythmien ein h\u00f6heres Risiko haben, an Herzrhythmusst\u00f6rungen zu sterben (29).<\/p>\n
Schlu\u00dffolgerung:<\/b> Mu\u00df jeder Patient mit einer linksventrikul\u00e4ren EF < 30% einen ICD erhalten? Die MADIT-II-Daten scheinen ein solches Vorgehen zu st\u00fctzen. Man sollte sich jedoch im Klaren sein, da\u00df dann viele Patienten unn\u00f6tigerweise einen ICD erhalten. Eine Patientenauswahl, die auch andere Parameter ber\u00fccksichtigt und somit die Zahl unn\u00f6tiger ICD-Implantationen senkt, erscheint bei den methodischen Schw\u00e4chen der Studien angebracht. Dazu geh\u00f6rt z.B. eine optimale Isch\u00e4miediagnostik. Eine weitere Pr\u00e4zisierung der Indikation k\u00f6nnte \u00fcber die programmierte Kammerstimulation erfolgen. Auch wegen der Morbidit\u00e4t, die mit einer ICD-Implantation verbunden ist, erscheint eine sehr breite Indikation f\u00fcr diese Therapie unver\u00e4ndert problematisch.<\/p>\n
Leider wird in Studien das Verh\u00e4ltnis von Kosten zu Nutzen solcher Prophylaxen nicht eingehend genug untersucht. H\u00e4ufig wird auch die Meinung vertreten, um solche Fragen h\u00e4tten sich \u00c4rzte nicht zu k\u00fcmmern. Aber wer<\/i> soll denn wie<\/i> entscheiden, wof\u00fcr das Geld im Gesundheitswesen ausgegeben wird, wenn sich die \u00c4rzte davor dr\u00fccken, Stellung zu nehmen. Nach unserer Meinung ist es keineswegs unethisch, sondern sogar ethisch zwingend geboten, auch \u00f6konomische Aspekte vergleichend zu bedenken. Ein fach\u00fcbergreifender Konsens sollte eigentlich m\u00f6glich sein.<\/p>\n
Literatur<\/b><\/p>\n Zusammenfassung: Die Implantation eines automatischen Kardioverters\/Defibrillators (ICD) zur sekund\u00e4ren Prophylaxe nach Kammerflimmern und bedrohlichen Kammertachykardien bei Patienten mit Koronarer Herzkrankheit ist ein gesichertes Verfahren. Auch f\u00fcr die prim\u00e4re Prophylaxe – also bei Hochrisikopatienten, die noch keinen Herzstillstand erlitten haben – gibt es gute Evidenz f\u00fcr einen Nutzen. Eine neuere Untersuchung l\u00e4\u00dft nun vermuten, da\u00df alle […]<\/p>\n","protected":false},"author":6,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_editorskit_title_hidden":false,"_editorskit_reading_time":0,"_editorskit_is_block_options_detached":false,"_editorskit_block_options_position":"{}","footnotes":""},"categories":[1],"tags":[1049,4194,4361,3096,121,1059,1046,1060,1237,2474,5696,5697,5885,359,122],"class_list":["post-40492","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-allgemein","tag-aicd","tag-automatischer-implantierbarer-kardioverter-defibrillator","tag-cabg-patch-studie","tag-defibrillator","tag-herzrhythmusstoerungen","tag-icd","tag-implantate","tag-implantierbarer-defibrillator","tag-kammerflimmern","tag-kardioverter","tag-madit-ii-studie","tag-madit-studie","tag-mustt-studie","tag-ploetzlicher-herztod","tag-rhythmusstoerungen"],"yoast_head":"\n\n