{"id":40501,"date":"2003-07-01T12:04:00","date_gmt":"2003-07-01T10:04:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/2003\/lithium-therapie-bei-der-manisch-depressiven-erkrankung-immer-noch-der-standard"},"modified":"2003-07-01T12:04:00","modified_gmt":"2003-07-01T10:04:00","slug":"lithium-therapie-bei-der-manisch-depressiven-erkrankung-immer-noch-der-standard","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/lithium-therapie-bei-der-manisch-depressiven-erkrankung-immer-noch-der-standard\/","title":{"rendered":"Lithium-Therapie bei der manisch-depressiven Erkrankung: Immer noch der Standard?"},"content":{"rendered":"

Die manisch-depressive Erkrankung – auch bipolare St\u00f6rung genannt – ist charakterisiert durch ihr hohes, lebenslanges Rezidiv- und Suizidrisiko. Sie bedarf deshalb im allgemeinen einer medikament\u00f6sen Langzeittherapie.<\/p>\n

In den letzten Monaten wurden einige deutsche Psychiater bzw. psychiatrische Fachgesellschaften im Hinblick auf die Entscheidung des Ersten Senats des Bundessozialgerichts vom 19.3.2002 aktiv: Sie haben eine gro\u00dfe F\u00fclle von Medikamenten als angeblich unverzichtbar f\u00fcr die moderne, d.h. Off-label-Behandlung bipolarer St\u00f6rungen dem Ministerium gegen\u00fcber aufgelistet. Darunter finden sich zahlreiche alte und neue Antikonvulsiva – teilweise in bizarren und durch keine Studien als wirksam belegten freien Kombinationen – die alle als Alternative zu den angeblich toxischen, altmodischen und angeblich in vielen F\u00e4llen nicht wirksamen Lithiumsalzen angepriesen und eingesetzt werden. Hier reflektiert sich eine Situation, die grell beleuchtet, welche Kr\u00e4fte derzeit die Verordnung von Medikamenten bestimmen. Schon in den 70er und 80er Jahren wurde in Frankreich, Japan, Deutschland und sp\u00e4ter in den USA beobachtet, da\u00df bestimmte Antikonvulsiva, wie etwa Carbamazepin (Tegretal u.v.a.) oder Valproins\u00e4ure (Orfiril u.v.a.), antimanische Effekte \u00e4hnlich den Lithiumsalzen (Quilonum u.a.) haben. Dies wiederum stimulierte eine F\u00fclle von biochemischen Arbeiten und biologisch-psychiatrischen Konzepten bei der Suche nach einem gemeinsamen Wirkungsnenner von Lithium und Antiepileptika (3, 5, 12). Gleichzeitig erschienen in den 80er und 90er Jahren zunehmend Berichte \u00fcber die angebliche Unwirksamkeit einer Lithium-Langzeittherapie (z.B. 10). Es dauerte l\u00e4ngere Zeit bis zumindest einigen Experten deutlich wurde, da\u00df es einen Zusammenhang gab zwischen einer unklaren oder zweifelhaften Diagnose „bipolare St\u00f6rung“ und dem fehlenden Ansprechen auf eine Prophylaxe mit Lithium. Das sprunghafte Ansteigen der Diagnose „bipolare St\u00f6rung“, insbesondere in den USA, hatte etwas zu tun mit der Einf\u00fchrung standardisierter diagnostischer Manuale in die Psychiatrie, z.B. des nordamerikanischen „DSM“. Sie f\u00fchrten zu einem Verlust an psychopathologischem Wissen und Verst\u00e4ndnis besonders bei US-amerikanischen Psychiatern zugunsten einer „Kochbuchdiagnostik“. Dies war der Grund, warum nunmehr viele auf diese Weise klassifizierter Patienten Lithiumsalze erhielten. Solche Patienten w\u00e4ren fr\u00fcher niemals – zumindest nicht in Europa – als klassische bipolare Patienten diagnostiziert worden und sind damals auch nicht in die klinischen Studien eingegangen, welche die Wirksamkeit der Lithiumprophylaxe wissenschaftlich belegt haben (7).<\/p>\n

Lithiumsalze haben bekanntlich eine geringe therapeutische Breite und m\u00fcssen wie andere Medikamente, z.B. Methotrexat oder Digoxin, auch exakt kontrolliert werden, um UAW zu vermeiden und Patienten nicht zu gef\u00e4hrden. Unter dem Druck der Patientenanw\u00e4lte war es ein Leichtes, in den USA ein Klima der Angst vor den \u00fcbertrieben dargestellten Risiken der Lithiumprophylaxe zu schaffen. Dies begann sich auch \u00f6konomisch gut zu rechnen, denn Lithiumsalze sind billig und Werbung und Forschung hierzu sind f\u00fcr die Industrie nicht lukrativ. Auch moderne Antidepressiva, z.B. Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, haben gef\u00e4hrliche UAW. Vor allem ein Anstieg der Suizidalit\u00e4t wird gef\u00fcrchtet (15). Speziell wenn die Behandlung pl\u00f6tzlich unterbrochen wird, k\u00f6nnen Unruhe, Panikattacken und Suizidversuche drohen (16). Unterbrechungen kommen bei diesen Patienten aber nicht selten vor. F\u00fcr Paroxetin wurde diese Sequenz in einer gro\u00dfen Patientenbefragung neuerlich nachgewiesen, die von C. Medawar, A. Herxheimer und einem gro\u00dfen Rundfunksender gemeinsam organisiert worden war (16). Sehr viel mehr l\u00e4\u00dft sich verdienen, wenn \u00c4rzte noch patentgesch\u00fctzte oder soeben erst auf den Markt gekommene Antikonvulsiva, wie Lamotrigin (Lamictal) oder Gabapentin (Neurontin) bzw. Topiramat (Topamax) verordnen, obwohl ihre Langzeit-Wirksamkeit, ebenso wie die von Valproins\u00e4ure, wissenschaftlich nicht belegt ist. Eine Ausnahme ist Carbamazepin, das deshalb als Mittel zweiter Wahl f\u00fcr diese Indikation in Deutschland auch zugelassen ist. Kenner der nordamerikanischen Psychiatrie-Szene sind der Ansicht, da\u00df bipolare Patienten dort im Durchschnitt heute schlechter behandelt werden als vor 20-30 Jahren, d.h. als die Kenntnisse \u00fcber die Anwendung von Lithiumsalzen noch Allgemeingut in der Psychiatrie waren (8). An dieser Situation, die seit l\u00e4ngerer Zeit auch auf Deutschland abf\u00e4rbt, scheinen auch gro\u00dfe, internationale, unabh\u00e4ngige (d.h. von keinem Hersteller gesponserte) Studien bislang wenig ge\u00e4ndert zu haben. Solche Studien, z.B. der International Group for the Study of Lithium Treated Patients (IGSLI; 13) oder des Stockholmer Karolinska-Instituts (9) oder die vom deutschen Bundesforschungsministerium gef\u00f6rderte MAP-Studie (6, 14) haben \u00fcbereinstimmend gezeigt, da\u00df eine ad\u00e4quate Lithium-Langzeittherapie das \u00fcblicherweise 30-50fach erh\u00f6hte Suizidrisiko bzw. die 2-3fach erh\u00f6hte allgemeine Sterblichkeit deutlich reduzieren, ja auf das Niveau der Normalbev\u00f6lkerung bringen kann. Es ist zudem berechnet bzw. gesch\u00e4tzt worden, da\u00df in Deutschland (wo vermutlich eine erhebliche Unterverordnung von Lithiumsalzen innerhalb der GKV besteht) durch eine ad\u00e4quate Lithiumtherapie mit daraus resultierenden selteneren Krankenhausaufnahmen, Krankschreibungen etc. ca. 110 Mio. EUR am Bruttosozialprodukt j\u00e4hrlich eingespart und zudem 200 Leben gerettet werden k\u00f6nnten (11).<\/p>\n

In letzter Zeit sind auch international die Stimmen wieder lauter geworden, die sich f\u00fcr eine rationale Therapie einsetzen und die Meinung vertreten, da\u00df nach dem gegenw\u00e4rtigen Kenntnisstand und den Kriterien der evidenzbasierten Medizin Lithiumsalze das Mittel der ersten Wahl zumindest bei der Behandlung typischer bipolarer St\u00f6rungen sein sollten. Auch das renommierte British Journal of Psychiatry hat sich letztes Jahr in einem Editorial in diesem Sinn ge\u00e4u\u00dfert (4). In die gleiche Richtung gehen auch die Ausf\u00fchrungen in einem Wei\u00dfbuch der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Bipolare St\u00f6rungen (3). Die neue Leitlinie der World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) hat klar gemacht, da\u00df auch bei der Langzeitbehandlung der unipolaren Depression Lithiumsalze eine den Antidepressiva vergleichbare Rolle spielen (1). Lithiumsalze sollten nach Meinung einer Reihe deutscher Autoren insbesondere dann bei unipolaren Depressionen zur Langzeitpr\u00e4vention prim\u00e4r eingesetzt werden, wenn sich aus der Vorgeschichte ein Suizidrisiko ergibt. Weder f\u00fcr irgendein Antidepressivum noch f\u00fcr irgendein Antikonvulsivum konnte ein suizidpr\u00e4ventiver Effekt so wie f\u00fcr Lithiumsalze bisher gezeigt werden. Aus den gut gesicherten klinischen Erkenntnissen k\u00f6nnen heute Algorithmen konstruiert werden, die eine rationale Therapieentscheidung f\u00fcr die ad\u00e4quate Langzeitprophylaxe bei Patienten mit bipolaren St\u00f6rungen erleichtern (s. Abb. 1).<\/p>\n

Zwei gro\u00dfe, nicht von Firmen gesponserte Studien sind inzwischen angelaufen, um auf diesem Gebiet zu besser belegten Aussagen zu kommen: Die BALANCE-Studie in England, die von der amerikanischen Stanley-Stiftung unterst\u00fctzt wird, untersucht unabh\u00e4ngig von der pharmazeutischen Industrie vergleichend die phasenpr\u00e4ventive Wirksamkeit von Valproins\u00e4ure, Lithiumsalzen und der Kombination Valproins\u00e4ure plus Lithium. Die deutsche Lithium-Interventionsstudie im Rahmen des \u00f6ffentlich gef\u00f6rderten Kompetenznetzes Depression\/Suizidalit\u00e4t untersucht prospektiv, plazebokontrolliert den Effekt einer einj\u00e4hrigen Lithiummedikation auf suizidale Handlungen bei suizidgef\u00e4hrdeten Patienten, die nicht im strengen Sinne eine klare Indikation f\u00fcr die Phasenprophylaxe mit Lithiumsalzen besitzen. Andernfalls w\u00e4re aus ethischen Gr\u00fcnden eine Plazebo-Kontrollgruppe nicht zu rechtfertigen. Die Ergebnisse der letztgenannten Studie werden in einigen Jahren hoffentlich eine Aussage dar\u00fcber erlauben, ob Lithiumsalze auch bei anderen Patienten als solchen mit affektiven St\u00f6rungen ein vorhandenes Suizidrisiko reduzieren k\u00f6nnen, z.B. bei Patienten mit Anpassungsst\u00f6rungen.<\/p>\n

In der Zwischenzeit jedoch spricht die derzeit vorhandene beste Evidenz daf\u00fcr, suizidgef\u00e4hrdeten Patienten mit affektiven St\u00f6rungen prim\u00e4r eine Langzeitprophylaxe mit Lithiumsalzen zu empfehlen. Bei unzureichendem Ansprechen im Sinne der Phasenprophylaxe (und der Abwesenheit zwischenzeitlicher suizidaler Handlungen) erscheint es sinnvoll, Lithium nicht gegen ein Antikonvulsivum auszutauschen, sondern es mit einem solchen, z.B. Carbamazepin, zu kombinieren. Der Grund hierf\u00fcr ist, da\u00df zumindest Hinweise existieren, die f\u00fcr eine spezifische, d.h. nicht an die Phasenprophylaxe gekoppelte antisuizidale Wirkung von Lithiumsalzen sprechen.<\/p>\n

<\/b><\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. Bauer, M., et al.: World J. Biol. Psychiatry 2002, 3<\/b>, 5<\/a>.<\/li>\n
  2. Bergh\u00f6fer, A., Bauer, M., M\u00fcller-Oerlinghausen, B.: The Antisuicidal effect of lithium as a criterion for the selection of appropriate long-term medication in bipolar patients. Kaschka, W.P. (Hrsg.): Perspectives in Affective Disorders. Advanced Biological Psychiatry. Karger, Basel 2002, Vol. 21, S. 1.<\/li>\n
  3. Bergh\u00f6fer, A., Adli, M., Baethge, C., Bauer, M., Bschor, T., M\u00fcller-Oerlinghausen, B., Sch\u00e4fer, M., Schmitz, B., Willich, S.: Phasenprophylaxe. In: Deutsche Gesellschaft f\u00fcr Bipolare St\u00f6rungen e.V. (Hrsg.): Wei\u00dfbuch Bipolare St\u00f6rungen in Deutschland. ConferencePoint Verlag, Hamburg 2003, S. 131.<\/li>\n
  4. Dinan, T.G.: Brit. Med. J. 2002, 324<\/b>, 989<\/a>.<\/li>\n
  5. Emrich, H.M., und Dietrich, D.E.: Langzeitprophylaxe mit Antikonvulsiva. In: M\u00fcller-Oerlinghausen, B., Greil, W., Bergh\u00f6fer, A. (Hrsg.): Die Lithiumtherapie. Springer, Berlin, Heidelberg, New York 1997, 2. Aufl., S. 484.<\/li>\n
  6. Greil, W., et al.: J. Affect. Disord. 1997, 43<\/b>, 151<\/a>.<\/li>\n
  7. Grof, P.: Neuropsychopharmacology 1998, 19<\/b>, 183<\/a>.<\/li>\n
  8. Himmelhoch, J.M.: Bipolar Disord. 2003, 5<\/b>, 69<\/a>.<\/li>\n
  9. Kallner, G., et al.: Pharmacopsychiatry 2000, 33<\/b>, 8<\/a>.<\/li>\n
  10. Keller, M.B., et al.: J. Nerv. Ment. Dis. 1993, 181<\/b>, 238<\/a>.<\/li>\n
  11. Lehmann, K., Ahrens, B., M\u00fcller-Oerlinghausen, B.: Pharmako\u00f6konomie der Lithiumprophylaxe. In: M\u00fcller-Oerlinghausen, B., Greil, W., Bergh\u00f6fer, A. (Hrsg.): Die Lithiumtherapie. Springer, Berlin, Heidelberg, New York 1997, 2. Aufl., S. 457.<\/li>\n
  12. M\u00fcller-Oerlinghausen, B., et al.: Lancet 2002, 359<\/b>, 241<\/a>.<\/li>\n
  13. Schou, M.: J. Affect. Disord. 1998, 50<\/b>, 253<\/a>.<\/li>\n
  14. Thies-Flechtner, K., et al.: Pharmacopsychiatry 1996, 29<\/b>, 103<\/a>.<\/li>\n
  15. M\u00fcller-Oerlinghausen, B., und Bergh\u00f6fer, A.: J. Clin. Psychiatry 1999, 60<\/b> Suppl. 2, 94<\/a>.<\/li>\n
  16. Medawar, C., et al.: Int. J. Risk & Safety in Medicine 2002, 15<\/b>, 161.<\/li>\n<\/ol>\n

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    Die manisch-depressive Erkrankung – auch bipolare St\u00f6rung genannt – ist charakterisiert durch ihr hohes, lebenslanges Rezidiv- und Suizidrisiko. Sie bedarf deshalb im allgemeinen einer medikament\u00f6sen Langzeittherapie. 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