Zusammenfassung: Bei kardiopulmonal stabilen Patienten mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern (VF) mu\u00df nicht in jedem Fall ein Sinusrhythmus wiederhergestellt werden. Eine die Frequenz und die Symptome kontrollierende Therapie schafft bei \u00fcber 80% dieser Patienten ebenso viel „Lebensqualit\u00e4t“ wie die Wiederherstellung des Sinusrhythmus. Auch kardiale Dekompensationen und Schlaganf\u00e4lle sind nicht h\u00e4ufiger, wenn das VF belassen wird und die Patienten antikoaguliert werden. Sonderf\u00e4lle, die von den Studien unzureichend erfa\u00dft werden, sind j\u00fcngere Patienten mit VF, Patienten mit bedeutsamer kardialer Komorbidit\u00e4t und Patienten mit starkem Leidensdruck. Hier wird man weiterhin prim\u00e4r den Sinusrhythmus anstreben. Bei einer rhythmuskontrollierenden Strategie erspart man den Patienten auch kaum Medikamente; zudem ist mit h\u00e4ufigeren Komplikationen durch die Therapie zu rechnen. Au\u00dferdem sollten Patienten mit wiederhergestelltem Sinusrhythmus, zumindest wenn sie schon einmal ein VF-Rezidiv erlitten haben, dauerhaft antikoaguliert werden, weil die meisten Rezidive asymptomatisch verlaufen und somit h\u00e4ufig nicht diagnostiziert werden.<\/p>\n
\u201dDie Frequenzkontrolle kann nun als prim\u00e4re Strategie bei der Therapie des Vorhofflimmerns angesehen werden\u201d. Zu diesem Schlu\u00df kommt M.E. Cain von der Washington University in seinem Kommentar zweier Studien zur Behandlung des Vorhofflimmerns (1). Diese beiden aktuellen Studien und eine weitere aus Deutschland sollen unsere \u00dcbersicht zur Therapie des Vorhofflimmerns von vor drei Jahren (2) aktualisieren.<\/p>\n
Die AFFIRM-Studie (3) schlo\u00df in den USA 4060 Patienten mit Vorhofflimmern ein. Die Studienpatienten waren 65 Jahre oder \u00e4lter (im Mittel 69 Jahre). Bei 35% wurde erstmalig VF diagnostiziert. Bei 69% dauerte das VF l\u00e4nger als zwei Tage, bei 10% l\u00e4nger als 6 Wochen. \u00dcber 70% der Patienten hatten als Grunderkrankung Bluthochdruck und 38% Koronare Herzkrankheit. Bei 13% war keine kardiale Erkrankung festzustellen (\u201dLone atrial fibrillation\u201d). 75% hatten eine normale linksventrikul\u00e4re Auswurffraktion.<\/p>\n
Die Patienten wurden zwei Therapiestrategien zugelost. In der Rhythmuskontroll-Gruppe (RG) sollte der Sinusrhythmus wiederhergestellt und erhalten werden. Die Strategie wurde dabei den behandelnden \u00c4rzten \u00fcberlassen. Es durfte elektrisch und medikament\u00f6s kardiovertiert und zum Erhalt des Sinusrhythmus Antiarrhythmika verabreicht werden. Zur Auswahl standen Amiodaron, Disopyramid, Flecainid, Morizin, Procainamid, Propafenon, Chinidin, Sotalol, Dofetilid bzw. eine Kombination aus mehreren dieser Substanzen. Eine Antikoagulation (INR 2-3) wurde empfohlen, konnte aber beendet werden, wenn nach erfolgreicher Kardioversion mindestens vier Wochen lang Sinusrhythmus bestand. Bei 70% wurde sie letztlich w\u00e4hrend der Studiendauer beibehalten.<\/p>\n
In der Frequenzkontroll-Gruppe (FG) wurde das VF akzeptiert. Es wurde eine Ruhefrequenz von maximal 80\/min und eine Belastungsfrequenz von maximal 120\/min angestrebt. Im Protokoll waren hierzu folgende Substanzen vorgesehen: Betablocker, Kalziumantagonisten (Verapamil oder Diltiazem), Digitalis bzw. eine Kombination dieser Substanzen. Alle Patienten in der FG sollten antikoaguliert bleiben (INR 2-3). Bei 85% wurde dies l\u00fcckenlos durchgef\u00fchrt.<\/p>\n
Der prim\u00e4re Endpunkt in der AFFIRM-Studie waren die Sterblichkeit und ein Kombinationsendpunkt von Tod, Schlaganfall, vaskul\u00e4rer Demenz, Herztod und gr\u00f6\u00dferen Blutungen. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 3,5 Jahre, maximal 6 Jahre. Regelm\u00e4\u00dfige Kontrollvisiten waren nur etwa alle 6 Monate vorgesehen.<\/p>\n
In der FG war nach 5 Jahren etwa ein Drittel der Patienten im Sinusrhythmus. Bei den \u00fcbrigen wurde immerhin bei 80% eine zufriedenstellende Frequenzkontrolle erzielt. Bei etwa 15% blieb die Therapie unbefriedigend. Diese Patienten wechselten in die RG und wurden dort zumeist mit Amiodaron behandelt. Bei 5% wurde als Ultima ratio eine AV-Knoten-Modifikation mit oder ohne Schrittmacherimplantation durchgef\u00fchrt.<\/p>\n
In der RG bestand nach 5 Jahren bei 62% der Patienten Sinusrhythmus. Die Patienten erhielten mehrheitlich Amiodaron (63%), seltener Sotalol (41%) oder ein Klasse-I-Antiarrhythmikum (44%). Ein Drittel der RG-Patienten wechselte wegen Therapieversagens oder unerw\u00fcnschter Arzneimittelwirkungen (UAW) in die FG. So erhielten viele RG-Patienten im Verlauf der Studie auch Digitalis, Betablocker oder einen Kalziumantagonisten.<\/p>\n
Der prim\u00e4re Studienendpunkt Tod trat bei ca. 22% der Patienten innerhalb von 5 Jahren ein. Dieser Endpunkt wurde in beiden Gruppen etwa gleich h\u00e4ufig erreicht (6,8%). Auch die Schlaganfallh\u00e4ufigkeit war gleich (ca. 1%\/Jahr). Hiervon waren meistens Patienten betroffen, bei denen die Antikoagulation beendet worden war. Auch die Ergebnisse aus den Frageb\u00f6gen zur Lebensqualit\u00e4t und zu kognitiven F\u00e4higkeiten zeigten keine Unterschiede zwischen den beiden Therapiestrategien.<\/p>\n
Die AFFIRM-Studie f\u00e4llt wegen der UAW zu Gunsten der frequenzkontrollierenden Therapie aus. Die Patienten in der RG mu\u00dften im Studienverlauf signifikant h\u00e4ufiger ins Krankenhaus (80% vs. 73%), hatten h\u00e4ufiger kritische Herzrhythmusst\u00f6rungen (12 vs. 2 Torsade-de-Pointes-Tachykardien; 9 vs. 1 Bradykardien) sowie pulmonale (7,3% vs. 1,7%) und gastrointestinale Ereignisse (8% vs. 2,1%).<\/p>\n
Die zweite Studie im selben Heft des New England Journal of Medicine kommt aus den Niederlanden und tr\u00e4gt das Akronym RACE (4). Es wurden 522 Patienten mit einem Rezidiv von anhaltendem VF oder Vorhofflattern eingeschlossen. Das mittlere Alter betrug 68 Jahre. Die FG (n = 256) wurde, wie in AFFIRM, mit Digitalis, Betablockern oder Kalziumantagonisten behandelt mit dem Ziel einer Ruheherzfrequenz unter 100\/min. Hiermit konnten 86% zufriedenstellend behandelt werden. 11% litten weiter unter Symptomen und wurden deshalb elektrisch kardiovertiert oder invasiv weiterbehandelt (AV-Knoten-Modifikation, Schrittmacher). Alle Patienten erhielten eine orale Antikoagulation. In der RG (n = 266) wurden alle Patienten zun\u00e4chst elektrisch kardiovertiert und erhielten danach zur Rezidivprophylaxe Sotalol. Kam es zum Rezidiv, wurde erneut kardiovertiert und mit Flecainid oder Propafenon weiterbehandelt. Bei einem weiteren Rezidiv wurde in der dritten Stufe Amiodaron zum Erhalt von Sinusrhythmus (Erhaltungsdosis: 200mg\/d) eingesetzt. Die Therapie mit Sotalol, Flecainid und Propafenon wurde unter station\u00e4ren Bedingungen und Monitorkontrolle eingeleitet. Alle Patienten erhielten Antikoagulanzien oder, wenn sie unter 65 Jahre alt waren, Azetylsalizyls\u00e4ure. Die mittlere Beobachtungszeit betrug 2,3 Jahre. Visiten fanden h\u00e4ufiger als in AFFIRM, n\u00e4mlich alle 3 Monate statt.<\/p>\n
In der RG hatten am Studienende 39% Sinusrhythmus. Diese im Vergleich zu AFFIRM geringere Erfolgsrate d\u00fcrfte im Wesentlichen auf der Tatsache beruhen, da\u00df ein Drittel der AFFIRM-Patienten erstmalig VF hatten, das insgesamt auch k\u00fcrzer bestand. Dagegen hatten die RACE-Patienten alle bereits ein Rezidiv und waren somit selektiert. Au\u00dferdem waren die RACE-Patienten insgesamt etwas st\u00e4rker herzkrank (Anamnese mit Herzinsuffizienz 50% vs. 23%).<\/p>\n
In der FG bestand am Studienende nur bei 10% Sinusrhythmus; dies wurde bei der H\u00e4lfte durch elektrische Kardioversion wegen intolerabler Symptome erzielt. Wie h\u00e4ufig eine zufriedenstellende Frequenzkontrolle gelang, wird nicht mitgeteilt, und leider gibt es in der Publikation auch keine Angaben zur Lebensqualit\u00e4t. Der prim\u00e4re kombinierte Studienendpunkt (Tod, Herzinsuffizienz, Thromboembolie, bedrohliche Arrhythmie, Schrittmacherimplantation, Blutung) trat in der RG signifikant h\u00e4ufiger auf als in der FG (22,6% vs. 17,2%). Der Unterschied beruhte im Wesentlichen auf einer H\u00e4ufung von UAW (5,5% vs. 0,8%), Thromboembolien (7,9 vs. 5,5%) und der Notwendigkeit einer Schrittmachertherapie. Interessanterweise waren Frauen und Hypertoniker besonders h\u00e4ufig von diesen UAW betroffen, was die Autoren damit zu erkl\u00e4ren versuchen, da\u00df diese Subgruppen bekannterweise besonders empf\u00e4nglich sind f\u00fcr erworbene Long-QT-Syndrome. Herzinsuffizienz trat im Studienverlauf h\u00e4ufiger in der RG auf (4,5% vs. 3,5%). Dies ist deshalb so bemerkenswert, weil die Prophylaxe der Herzinsuffizienz immer als gewichtiges Argument f\u00fcr eine Kardioversion ins Feld gef\u00fchrt wird.<\/p>\n
Eine dritte wichtige Studie kommt aus Deutschland und der tschechischen Republik. Sie hei\u00dft PAFAC (5) und ist bislang nach unserer Kenntnis noch nicht in einer angesehenen Zeitschrift ver\u00f6ffentlicht, sondern nur auf Kongressen vorgestellt worden; deshalb gehen wir nur kurz auf die Ergebnisse ein. In diese prospektive Studie wurden 848 Patienten nach erfolgreicher Kardioversion von VF eingeschlossen. Sie erhielten zur Rezidivprophylaxe entweder Sotalol (n = 383) oder Chinidin\/Verapamil (Cordichin; n = 377) oder Plazebo (n = 88). Prim\u00e4rer Studienendpunkt waren Tod oder ein Rezidiv des VF.<\/p>\n
Es kam im aktiven Studienteil zu 12 Todesf\u00e4llen; davon wurden neun auf Arrhythmien zur\u00fcckgef\u00fchrt (Pl\u00f6tzlicher Herztod, Kammerflimmern, Bradykardie). Alle Todesf\u00e4lle traten in den Antiarrhythmika-Gruppen auf. Nicht-t\u00f6dliche Arrhythmieereignisse (Synkopen, Torsade-de-Pointes-Tachykardien, Kammertachykardien bzw. -flimmern) fanden sich etwa gleich h\u00e4ufig in den drei Gruppen (Plazebo: 3,4%, Sotalol: 4,1%, Chinidin\/Verapamil: 3,2%). Torsade-de-Pointes-Tachykardien wurden aber nur unter Sotalol beobachtet (6). Auch in dieser Studie findet sich also ein klarer Hinweis darauf, da\u00df die medikament\u00f6se Rezidivprophylaxe nicht ungef\u00e4hrlich ist und da\u00df Sotalol – m\u00f6glicherweise mehr als andere Antiarrhythmika – proarrhythmische Effekte hat und daher heute nicht mehr als erste Wahl bei Vorhofflimmern gilt.<\/p>\n
Das besondere an PAFAC ist, da\u00df alle Patienten einen kleinen EKG-Recorder erhielten, mit dessen Hilfe t\u00e4glich ein EKG \u00fcber ein Telefon an das Studienzentrum \u00fcbermittelt wurde. So konnten \u00fcber 190000 Tele-EKG ausgewertet werden. Es zeigten sich bei 67% der Patienten VF-Rezidive bei einem mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 250 Tagen. Das bemerkenswerteste Ergebnis war, da\u00df 70% dieser Rezidive v\u00f6llig asymptomatisch verliefen, also ein Zufallsbefund waren. Dieses Ergebnis stellt die Erfolgsquoten vieler bisheriger Studien zur Rezidivh\u00e4ufigkiet von VF sehr in Frage und erkl\u00e4rt wahrscheinlich auch, warum es trotz vermeintlichem Sinusrhythmus geh\u00e4uft zu Schlaganf\u00e4llen kommt, wenn die Antikoagulation abgesetzt wird.<\/p>\n
Literatur<\/b><\/p>\n Zusammenfassung: Bei kardiopulmonal stabilen Patienten mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern (VF) mu\u00df nicht in jedem Fall ein Sinusrhythmus wiederhergestellt werden. Eine die Frequenz und die Symptome kontrollierende Therapie schafft bei \u00fcber 80% dieser Patienten ebenso viel „Lebensqualit\u00e4t“ wie die Wiederherstellung des Sinusrhythmus. Auch kardiale Dekompensationen und Schlaganf\u00e4lle sind nicht h\u00e4ufiger, wenn das VF belassen wird und […]<\/p>\n","protected":false},"author":6,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_editorskit_title_hidden":false,"_editorskit_reading_time":0,"_editorskit_is_block_options_detached":false,"_editorskit_block_options_position":"{}","footnotes":""},"categories":[1],"tags":[200,58,2123,121,1781,6110,6416,122,204],"class_list":["post-40503","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-allgemein","tag-absolute-arrhythmie","tag-affirm-studie","tag-arrhythmien","tag-herzrhythmusstoerungen","tag-kardioversion","tag-pafac-studie","tag-race-studie","tag-rhythmusstoerungen","tag-vorhofflimmern"],"yoast_head":"\n\n