{"id":40505,"date":"2003-09-01T12:03:00","date_gmt":"2003-09-01T10:03:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/2003\/netzwerk-metaanalyse-der-antihypertensiva"},"modified":"2003-09-01T12:03:00","modified_gmt":"2003-09-01T10:03:00","slug":"netzwerk-metaanalyse-der-antihypertensiva","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/netzwerk-metaanalyse-der-antihypertensiva\/","title":{"rendered":"Netzwerk-Metaanalyse der Antihypertensiva"},"content":{"rendered":"

Die ALLHAT-Studie (1) hat die Diskussion \u00fcber die beste Therapie der Hypertonie weltweit belebt. Die Bedeutung der Thiazid-Diuretika, aber auch die der Kalziumantagonisten, ist unterstrichen worden, die der ACE-Hemmer ist abgeschw\u00e4cht, und die der Alpha-1-Rezeptor-Blocker ist v\u00f6llig an den Rand ger\u00fcckt worden (2). Betarezeptoren-Blocker und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten (AT-II-RB) wurden nicht untersucht. Es besteht gro\u00dfes Interesse daran, diese Substanzen in die vergleichende quantitative Betrachtung mit einzubeziehen. Gro\u00dfe vergleichende Studien sind in n\u00e4chster Zeit allerdings nicht zu erwarten, denn wegen der sicher geringen Wirkungsunterschiede zwischen den Medikamenten w\u00e4ren sehr gro\u00dfe Patientenzahlen erforderlich, um sie als signifikant nachzuweisen. Alle Antihypertensiva sind in ihrer individuellen Wirkung bekannt und bereits mit Plazebo oder mit anderen verglichen worden, aber nat\u00fcrlich nicht mit allen. Aus diesen Einzelinformationen mu\u00df sich daher jeder Arzt selbst einen Flickenteppich zur Hierarchie der Wirksamkeiten herstellen. Dabei wird er von der interessierten Pharmaindustrie tatkr\u00e4ftig \u201dunterst\u00fctzt\u201d. Zuverl\u00e4ssiger sind sicher die Leitlinien gro\u00dfer unabh\u00e4ngiger Expertengruppen, etwa des Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, das in seinem siebten Report die Diuretika f\u00fcr die meisten Patienten mit unkomplizierter Hypertonie an erster Stelle erw\u00e4hnt (3).<\/p>\n

In dieser Situation ist das Ergebnis einer Netzwerk-Metaanalyse der Antihypertensiva von Epidemiologen aus Seattle interessant (4). Sie entwickelten eine Methode, mit der die Ergebnisse \u00e4hnlicher <\/i>Studien zusammengef\u00fchrt werden k\u00f6nnen. Normalerweise fa\u00dft eine Metaanalyse Studien mit gleicher<\/i> Fragestellung zusammen, um mit auf diese Weise erhaltenen gr\u00f6\u00dferen Patientenzahlen h\u00f6here Aussagekraft (Power) zu erreichen (z.B. alle Studien, die antihypertensiv wirkende Diuretika mit Plazebo vergleichen = direkter Vergleich<\/i>). Die Vergleiche werden als Relatives Risiko beschrieben (RR). Die Netzwerk-Metaanalyse f\u00fchrt zus\u00e4tzlich den indirekten Vergleich<\/i> ein, d.h. einen Vergleich der Relativen Risiken (RR) von zwei verschiedenen Substanzen, die nicht direkt gegeneinander getestet wurden, sondern jeweils separat gegen Plazebo. Die Netzwerk-Metaanalyse geht also methodisch in einer Weise vor wie ein medizinisch belesener Arzt, der sich aus verschiedenen \u00e4hnlichen Einzelstudien ein Bild zu machen versucht. An Beispielen wird gezeigt, da\u00df die so erhaltenen direkten <\/i>und indirekten RR<\/i> fast identisch sind, wenn die Effekte unabh\u00e4ngig von der Zugeh\u00f6rigkeit zu einem bestimmten Kollektiv sind.<\/p>\n

Die Ergebnisse von 42 klinischen Studien an 192478 Hypertonikern und sieben Behandlungsstrategien (einschlie\u00dflich Plazebo) wurden gemeinsam ausgewertet (Tab. 1). In allen Endpunkten waren niedrig dosierte Diuretika signifikant besser als Plazebo. Die untersuchten Endpunkte waren: Koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Schlaganfall, kombinierte kardiovaskul\u00e4re Ereignisse, kardiovaskul\u00e4re Sterblichkeit und Gesamt-Sterblichkeit. Kein Antihypertensivum war – bezogen auf die untersuchten Endpunkte – dem Diuretikum signifikant \u00fcberlegen. Die Wirkungen sind sehr \u00e4hnlich. Niedrigere RR gegen\u00fcber dem Diuretikum sind kaum nachzuweisen; der Wert bewegt sich um 1. Allein die Zahl der Apoplexe war etwas geringer unter AT-II-RB. Diese unerkl\u00e4rte Beobachtung kennen wir schon aus individuellen Studien. Herzinsuffizienz war deutlich, aber gleichwohl insignifikant h\u00e4ufiger unter Kalziumantagonisten und Alpha-1-Rezeptor-Blockern. Spezielle methodische Probleme sind aus den einzelnen Vergleichsstudien bekannt, z.B: \u00d6deme sind eine unerw\u00fcnschte Wirkung der Kalziumantagonisten, aber auch klinisches Zeichen einer Herzinsuffizienz. Damit wird die Diagnose einer genuinen Herzinsuffizienz unter Therapie mit Kalziumantagonisten erschwert. Andererseits ist mit der Gabe von Diuretika nicht nur die Hypertonie, sondern auch eine m\u00f6glicherweise bestehende Herzinsuffizienz mitbehandelt. Wenn also Diuretika – entsprechend dem Studiendesign – weggelassen werden m\u00fcssen, kann bei einigen Patienten eine bis dato mitbehandelte Herzinsuffizienz klinisch manifest werden. Daher kann also die Zahl der herzinsuffizienten Patienten unter antihypertensiver Therapie mit Diuretika niedriger sein.<\/p>\n

Fazit:<\/b> Diese Netzwerk-Metaanalyse von Psaty best\u00e4tigt die Aussage der ALLHAT-Studie: Kein Antihypertensivum ist niedrig dosierten Diuretika \u00fcberlegen. Alle sind im Wesentlichen<\/i> gleich wirksam in der Verhinderung von Komplikationen. In speziellen klinischen Situationen mag das eine oder andere Antihypertensivum vorzuziehen sein (s.a. 3). Dies wurde hier allerdings nicht untersucht. Die Empfehlungen des Joint National Committee (3), nach denen Diuretika in der Regel Mittel der ersten Wahl bei Hypertonie Grad 1 und 2 sind, finden mit den Ergebnissen dieser umfassenden Analyse eine zus\u00e4tzliche Begr\u00fcndung.<\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. ALLHAT (= A<\/b>ntihypertensive and L<\/b>ipid-L<\/b>owering Treatment to Prevent H<\/b>eart A<\/b>ttack T<\/b>rial): JAMA 2002, 288<\/b>, 2981<\/a>; s.a. AMB 2003, 37<\/b>, 12<\/a>.<\/li>\n
  2. D\u00fcsing, R.: Dtsch. Med. Wochenschr. 2003, 128<\/b>, 214<\/a>.<\/li>\n
  3. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: JAMA 2003, 289<\/b>, 2560<\/a>; s.a. AMB 2003, 37<\/b>, 51<\/a>.<\/li>\n
  4. Psaty, B.M., et al.: JAMA 2003, 289<\/b>, 2534<\/a>.<\/li>\n<\/ol>\n

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