{"id":40508,"date":"2003-08-01T12:05:00","date_gmt":"2003-08-01T10:05:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/2003\/leserbrief-bewertung-von-studien-zur-modifikation-des-lebensstils-mit-hilfe-der-number-needed-to-treat"},"modified":"2003-08-01T12:05:00","modified_gmt":"2003-08-01T10:05:00","slug":"leserbrief-bewertung-von-studien-zur-modifikation-des-lebensstils-mit-hilfe-der-number-needed-to-treat","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/leserbrief-bewertung-von-studien-zur-modifikation-des-lebensstils-mit-hilfe-der-number-needed-to-treat\/","title":{"rendered":"Leserbrief: Bewertung von Studien zur Modifikation des Lebensstils mit Hilfe der Number Needed to Treat"},"content":{"rendered":"

Im Rahmen der Diskussion um die PROSPER-Studie haben wir zur besseren quantitativen Vergleichbarkeit verschiedener Medikamente f\u00fcr die kardiovaskul\u00e4re Pr\u00e4vention die Number needed to treat (NNT) aus den wichtigen Studien in diesem Bereich dargestellt (1).<\/p>\n

Dr. U.P. aus Berlin schreibt uns hierzu: >> Ihre tabellarische Gegen\u00fcberstellung von NNT in verschiedenen Studien finde ich verdienstvoll. In der Tat meine ich aber auch, da\u00df man sich \u00fcber die Finanzierbarkeit der medizinischen Versorgung verst\u00e4rkt Gedanken machen mu\u00df, eben auch in Bezug darauf, ab welcher NNT eine medizinische Indikation vorliegt, die eine Bezahlung von Medikamenten durch die Solidargemeinschaft bei knappen Ressourcen rechtfertigt. Bislang hat sich dar\u00fcber offenbar noch niemand \u00f6ffentlich Gedanken gemacht, auch der sonst mutige ARZNEIMITTELBRIEF nicht. F\u00fcr eine realistische Entscheidungsfindung w\u00e4re der bisher regelm\u00e4\u00dfig vernachl\u00e4ssigte Vergleich von medikament\u00f6sen Interventionen mit Studien zur Lifestyle<\/p>\n

Antwort:<\/b> >> In der Tat w\u00e4re der Vergleich der NNT aus Lifestyle- und Medikamenten-Studien eine wichtige Voraussetzung f\u00fcr Therapieentscheidungen und prinzipielle Weichenstellungen im Gesundheitssystem. Ein Vergleich der NNT ist jedoch derzeit nur ansatzweise m\u00f6glich, da Lifestyle-Studien aufgrund der geringeren Drittmittel-Ressourcen in der Regel kleinere Patientenzahlen haben als die gro\u00dfen Medikamentenstudien. Hierdurch k\u00f6nnen nicht immer kardiovaskul\u00e4re Endpunkte wie Gesamtletalit\u00e4t oder H\u00e4ufigkeit von Myokardinfarkten ausreichend analysiert werden, sondern es mu\u00df auf apparative Endpunkte wie z.B. Koronardurchmesser und Endothelfunktion zur\u00fcckgegriffen werden. In Tab. 1 haben wir dennoch versucht, die wesentlichen Lifestyle-Studien und ihre NNT zusammenzustellen, soweit sie aus den Originaldaten zu errechnen sind. Die Studien k\u00f6nnen unterschieden werden in die Einzelbereiche Ern\u00e4hrung, Stre\u00dfreduktion und k\u00f6rperliche Bewegung sowie in multifaktorielle Lifestyle-Studien.<\/p>\n

Ern\u00e4hrung:<\/b> Insbesondere f\u00fcr die Ern\u00e4hrung liegen durch die bekannte Lyon Diet Heart Study (mediterrane, fleischarme Kost; 2) und die erst k\u00fcrzlich publizierte Indo-Mediterranean Diet Heart Studie (3) klare Zahlen vor. In dieser Studie wurde die Zusammensetzung der mediterranen Kost mit ihrem hohen Anteil pflanzlicher Omega-3-Fetts\u00e4uren (Alpha-Linolens\u00e4ure), mit viel Obst, Blattgem\u00fcse und H\u00fclsenfr\u00fcchten erfolgreich auf indische Verh\u00e4ltnisse \u00fcbertragen. Speziell f\u00fcr die Fisch\u00f6le belegen viele epidemiologische Studien, aber auch die GISSI-Prevenzione-Studie (4), einen Nutzen auf die H\u00e4ufigkeit kardiovaskul\u00e4rer Ereignisse, insbesondere hinsichtlich Pl\u00f6tzlichem Herztod und kardialem Tod. In der GISSI- Prevenzione-Studie wurden die Fisch\u00f6le in Kapseln gegeben; eine entsprechende Zufuhr durch die Nahrung ist jedoch einfach.<\/p>\n

Reduktion von Stre\u00df:<\/b> F\u00fcr den Bereich Stre\u00dfreduktion und Entspannungsverfahren kann auf die Ergebnisse einer Studie von Blumenthal et al. (5) bei Patienten mit belastungs- und stre\u00dfinduzierter Angina pectoris zur\u00fcckgegriffen werden.<\/p>\n

K\u00f6rperliche Bewegung:<\/b> Alle monofaktoriellen Studien zur Bewegungstherapie wurden vor der \u00c4ra der medikament\u00f6sen Sekund\u00e4rpr\u00e4vention durchgef\u00fchrt. Neben einer F\u00fclle epidemiologischer Studien belegen viele randomisierte Studien den Nutzen regelm\u00e4\u00dfiger k\u00f6rperlicher Bewegung auf Endothelfunktion, Koronarstenosen, Stoffwechsel und \u201dLebensqualit\u00e4t\u201d. Allerdings liegen keine aktuellen reinen Bewegungsstudien vor, die kardiovaskul\u00e4re Ereignisse bei Koronarpatienten als Endpunkt definiert haben und damit die Berechnung von NNT erm\u00f6glichen.<\/p>\n

Multifaktorielle Programme:<\/b> F\u00fcr die Beurteilung intensiver multifaktorieller Lebensstil-Programme sind immer noch die Ergebnisse des Lifestyle Heart Trials (6) von 1990 und 1998 und der SCRIP-Stanford Studie (7) von 1994 ma\u00dfgeblich. In beiden Studien wurden Bewegung, Entspannungsma\u00dfnahmen und Ern\u00e4hrungstherapie intensiv kombiniert. Allerdings wurde zu dieser Zeit noch gro\u00dfer Wert auf eine stark fettreduzierte Ern\u00e4hrung gelegt. Ergebnisse von Studien mit multifaktorieller Therapie und mediterraner Kostform werden in K\u00fcrze erwartet.<\/p>\n

Mit den genannten Einschr\u00e4nkungen wird aus der Gegen\u00fcberstellung von NNT aus medikament\u00f6sen und Lifestyle-Studien am Beispiel Herzinfarkt (s. Tab. 2) deutlich, da\u00df die NNT der Lifestyle-Studien relativ niedrig sind. Kernproblem der Pr\u00e4vention durch \u00c4nderungen des Lebensstils bleibt jedoch die mangelnde Umsetzung und die fehlende gesundheitspolitische F\u00f6rderung, nicht aber ihre Wirksamkeit. Durch das Veranschaulichen der NNT im Arzt-Patienten-Gespr\u00e4ch kann die Compliance der Patienten sicher verbessert werden. Eine rationale Diskussion \u00fcber die Verteilung der Ressourcen zwischen den beiden wirksamen Prinzipien Medikamente bzw. Einflu\u00dfnahme durch \u00c4nderungen des Lebensstils erscheint f\u00fcr die Behandlung der Koronaren Herzkrankheit, aber auch f\u00fcr die arterielle Hypertonie und den Diabetes mellitus dringend geboten. Wie individuell jedoch die Entscheidung f\u00fcr oder gegen eine Therapie – selbst bei klarer Evidenz f\u00fcr ihre Wirksamkeit – getroffen werden mu\u00df, soll die Abb. 1 verdeutlichen. Das praktische Umsetzen von Studienergebnissen ist eine \u00e4rztliche Kunst. <<<\/p>\n

Literatur<\/h2>\n
    \n
  1. Shepherd, J., et al. (PROSPER = PRO<\/b>spective S<\/b>tudy of P<\/b>ravastatin in the E<\/b>lderly at R<\/b>isk): Lancet 2002, 360<\/b>, 1623<\/a>; s.a. AMB 2002, 36<\/b>, 91<\/a> und 2003, 37<\/b>, 15<\/a>.<\/li>\n
  2. de Lorgeril, M., et al. (Lyon Diet Heart Study): Circulation 1999, 99<\/b>, 779<\/a>; s.a AMB 1999, 33<\/b>, 74<\/a> und 2003, 37<\/b>, 8<\/a>.<\/li>\n
  3. Singh, R.B., et al. (Indo-Mediterranean Diet Heart Study): Lancet 2002, 360<\/b>, 1455<\/a>; s.a. AMB 2003, 37<\/b>, 8<\/a>.<\/li>\n
  4. Marchioli, R., et al. (GISSI Prevenzione = G<\/b>ruppo I<\/b>taliano per lo S<\/b>tudio della S<\/b>opravvivenza nell\u2019I<\/b>nfarto miocardico): Lancet 1999, 354<\/b>, 447<\/a>.<\/li>\n
  5. Blumenthal, J.A., et al.: Arch. Intern. Med. 1997, 157<\/b>, 2213<\/a>.<\/li>\n
  6. Ornish, D., et al.: JAMA 1998, 280<\/b>, 2001<\/a>.<\/li>\n
  7. Haskell, W.L., et al. (SCRIP = S<\/b>tanford C<\/b>oronary R<\/b>isk I<\/b>ntervention P<\/b>roject): Circulation 1994, 89<\/b>, 975<\/a>.<\/li>\n
  8. HPS (H<\/b>eart P<\/b>rotection S<\/b>tudy): Lancet 2002, 360<\/b>, 7<\/a>; s.a. AMB 2002, 36<\/b>, 69<\/a> und 2003, 37<\/b>, 15<\/a>.<\/li>\n
  9. Yusuf, S., et al. (HOPE = H<\/b>eart O<\/b>utcomes P<\/b>revention E<\/b>valuation): N. Engl. J. Med. 2000, 342<\/b>, 145<\/a>; s.a. AMB 2000, 34<\/b>, 14<\/a> und 2003, 37<\/b>, 15<\/a>.<\/li>\n<\/ol>\n

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