{"id":40513,"date":"2003-08-01T12:06:00","date_gmt":"2003-08-01T10:06:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/2003\/nebenniereninsuffizienz-und-kortikosteroid-therapie-bei-schwerkranken-und-intensiv-patienten"},"modified":"2003-08-01T12:06:00","modified_gmt":"2003-08-01T10:06:00","slug":"nebenniereninsuffizienz-und-kortikosteroid-therapie-bei-schwerkranken-und-intensiv-patienten","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/nebenniereninsuffizienz-und-kortikosteroid-therapie-bei-schwerkranken-und-intensiv-patienten\/","title":{"rendered":"Nebenniereninsuffizienz und Kortikosteroid-Therapie bei Schwerkranken und Intensiv-Patienten"},"content":{"rendered":"

Zusammenfassung: Die Sterblichkeit beim Septischen Schock und bei vielen anderen auf der Intensivstation behandelten Krankheiten ist hoch. In seltenen F\u00e4llen sind eine unerkannte pr\u00e4existente Nebennierenrinden-Insuffizienz (NNRI) oder eine im Rahmen der akuten schweren Erkrankung neu entstandene NNRI (z.B. durch Nebennierenblutung) f\u00fcr die Letalit\u00e4t verantwortlich. Diese Patienten k\u00f6nnen nur bei hochdosierter Kortikosteroid-Therapie die schwere akute Krankheit \u00fcberleben. Bei schweren Infektionen und beim Septischen Schock kann aber auch durch Hemmung der Kortisolsekretion oder durch Down-Regulation der Glukokortikoid-Rezeptoren eine relative oder funktionelle, reversible NNRI auftreten. Da die Serum\/Plasma-Kortisol-Konzentration bei Schwerkranken in der Regel stark erh\u00f6ht ist, ist eine (eventuell relative) NNRI bei diesen Patienten schwer zu erkennen; sie unterliegt v\u00f6llig anderen diagnostischen Kriterien als bei Patienten ohne zus\u00e4tzlichen Krankheitsstre\u00df. Neuere Studienergebnisse bei Patienten mit Septischem Schock lassen Serum-Kortisolwerte (unabh\u00e4ngig von der Tageszeit) von < 15 \u00b5g\/dl und einen Anstieg des Serum-Kortisols um < 9 \u00b5g\/dl nach Injektion von 250 \u00b5g Tetracosactid (Synacthen = synthetisches ACTH) bei basalen Kortisolwerten zwischen 15 und 34 \u00b5g\/dl als vorl\u00e4ufige Hinweise auf eine NNRI unter intensivmedizinischen Bedingungen annehmen. Werden solche Patienten mit Septischem Schock mit 200 mg Hydrokortison\/d 7 Tage lang behandelt, dann ist die NNT f\u00fcr das \u00dcberleben eines Patienten in den ersten 4 Krankheitswochen = 7. Mit Vorsicht k\u00f6nnen - mangels besserer Daten - diese Ergebnisse auch auf andere Schwerkranke \u00fcbertragen werden. Patienten mit schwerem Respiratorischem Distress-Syndrom und solche mit schwerer bakterieller Meningitis k\u00f6nnen unabh\u00e4ngig vom Serum-Kortisolwert von einer Kortikosteroid-Therapie profitieren.<\/b><\/p>\n

Eine schwere NNRI mit Kortisolmangel f\u00fchrt ohne Hormonersatz-Therapie meist schnell zum Tod, besonders, wenn w\u00e4hrend einer interkurrenten schweren Erkrankung, die eine Stre\u00dfreaktion der NNR erforderlich macht, die Zunahme der Kortisol-Sekretion ausbleibt.<\/p>\n

Ist bei einem schwer erkrankten Patienten die NNRI anamnestisch bekannt und wurde er bereits mit NNR-Hormonen substituiert, dann kann durch deutliche Erh\u00f6hung der Kortisol-Zufuhr dieser Mangel behoben werden. Die \u00dcberlebens-Chance eines solchen Patienten h\u00e4ngt dann im Prinzip, wie bei NNR-Gesunden, von der Prognose bzw. vom Verlauf der interkurrenten schweren Erkrankung ab.<\/p>\n

Ist eine chronische NNRI zuvor nicht diagnostiziert worden und wird dieser Patient akut schwer krank, dann h\u00e4ngt sein \u00dcberleben ganz stark davon ab, ob der behandelnde Arzt jetzt aufgrund verd\u00e4chtiger klinischer Symptome an die M\u00f6glichkeit einer pr\u00e4existenten NNRI denkt und auf Verdacht mit einer Kortikosteroid-Therapie beginnt. Noch schwieriger wird es, wenn im Rahmen einer schweren akuten Erkrankung, z.B. nach Bauchtraumen oder, verbunden mit Koagulopathien, eine bilaterale Nebennierenblutung oder -infarzierung auftritt, wodurch die Kortisolsekretion dramatisch abfallen kann. Im fortgeschrittenen Stadium der HIV-Infektion wird die Nebenniere nicht selten von opportunistischen Erregern zerst\u00f6rt, so da\u00df bei diesen Patienten immer an die M\u00f6glichkeit einer NNRI gedacht werden mu\u00df. Bei Sch\u00e4del-Hirn-Traumen kann die Hypothalamus-Hypophysen-NNR-Achse im Sinne einer sekund\u00e4ren oder zentralen St\u00f6rung insuffizient werden. Des weiteren k\u00f6nnen Medikamente, z.B. Etomidat (Etomidat-Lipuro, Hypnomidate) oder Ketoconazol (Nizoral, Terzolin) die Kortisolsekretion durch direkten Effekt auf die NNR hemmen und eine transiente NNRI verursachen. In solchen Situationen h\u00e4ngt das Schicksal des Patienten oft davon ab, ob der behandelnde Arzt die genannten St\u00f6rungen in Erw\u00e4gung zieht und eine entsprechende Diagnostik und Therapie durchf\u00fchrt (1-3).<\/p>\n

Ein weiteres schwieriges Thema ist die seit einigen Jahren zunehmend diskutierte M\u00f6glichkeit, da\u00df bei Intensivpatienten eine sog. relative oder funktionelle NNRI entsteht, besonders bei solchen mit Septischem Schock (2, 3). Beim Septischen Schock und anderen schweren Infektionen werden inflammatorische Zytokine freigesetzt, die die adrenale Kortisolsekretion hemmen k\u00f6nnen (4). Dar\u00fcber hinaus kann Interleukin 10 die Sensitivit\u00e4t der peripheren Zielorgane f\u00fcr Kortisol erh\u00f6hen, w\u00e4hrend der Tumor-Nekrose-Faktor alpha das Gegenteil bewirkt, durch Downregulation der Rezeptorzahl (5).<\/p>\n

Die Kortisol-Sekretionsrate (normal: 10-20 mg\/d) steigt bei Intensivpatienten, abh\u00e4ngig vom Schweregrad und von der Art der Erkrankung, um das F\u00fcnf- bis Zehnfache an, und der zirkadiane adrenale Sekretionsrhythmus ist oft ganz oder teilweise aufgehoben. Auch die Serum\/Plasma-Kortisol-Konzentration (bei Gesunden in den Morgenstunden normal ca. 7-23 \u00b5g\/dl oder ca. 290-635 nmol\/l) steigt bei den meisten Intensivpatienten stark an, oft auf Werte von 35-60 \u00b5g\/dl. Normalerweise sind ca. 90-95% des Gesamt-Kortisols im Serum an Proteine gebunden, \u00fcberwiegend an das Tr\u00e4gereiwei\u00df Kortikosteroid-bindendes Globulin (CBG), aber locker auch an Albumin. Bei Sepsis f\u00e4llt die CBG-Konzentration stark ab, so da\u00df ein viel gr\u00f6\u00dferer Prozentsatz des Kortisols als freies Hormon vorliegt. Nur das freie Hormon kann die Rezeptoren in den verschiedenen Zielorganen erreichen. Die Messung des freien Kortisols ist jedoch kein f\u00fcr die klinische Routine zur Verf\u00fcgung stehender Test, so da\u00df man sich mit dem Gesamt-Kortisol im Serum oder Plasma zufrieden geben mu\u00df. Hat der Patient jedoch eine Hypoprotein\u00e4mie, dann kann man annehmen, da\u00df der Prozentsatz des freien Kortisols h\u00f6her ist als bei normalem Gesamt-Eiwei\u00df.<\/p>\n

Mi\u00dft man das Serum-Kortisol bei einer Gruppe von Intensivpatienten mit \u00e4hnlichen Krankheiten und vergleicht die Werte retrospektiv bei denen, die \u00fcberleben bzw. sterben, dann haben die gestorbenen Patienten in der Regel die h\u00f6heren Werte gehabt. Das ist vermutlich Ausdruck der im Mittel schwereren Erkrankung bei den Versterbenden, die ihre Kortisolreserven in st\u00e4rkerem Ma\u00dfe mobilisieren als die \u00dcberlebenden. Es spricht nichts daf\u00fcr, da\u00df das hohe Serum-Kortisol per se die Prognose der schweren Erkrankung verschlechtert. Ein f\u00fcr einen Intensiv-Patienten relativ niedriges Serum-Kortisol kann also bedeuten, da\u00df er eine relativ g\u00fcnstige Prognose hat. Da wir den individuellen Kortisolbedarf eines Intensiv-Patienten zur Bew\u00e4ltigung seines Krankheitsstresses jedoch nicht kennen, kann ein relativ niedriger Kortisolwert aber auch bedeuten, da\u00df er eine partielle NNRI hat. Dies ist das Dilemma der Kortisoldiagnostik bei Intensiv-Patienten, besonders bei solchen mit Septischem Schock.<\/p>\n

Klinische Indikatoren einer NNRI bei Intensiv-Patienten:<\/b> Eine pr\u00e4existente prim\u00e4re NNRI erkennt man in typischen F\u00e4llen an der anamnestischen Angabe einer Leistungsminderung mit vermehrtem Schlafbed\u00fcrfnis, einer dunklen Pigmentierung der Haut, niedrigem Blutdruck, eventuell assoziierten Autoimmunkrankheiten wie Vitiligo oder aktueller bzw. fr\u00fcher behandelter Basedow-Hyperthyreose oder Hypothyreose. Es fallen Hyponatri\u00e4mie, Hyperkali\u00e4mie, eine leichte Niereninsuffizienz (Volumenmangel) und eine Hypoglyk\u00e4mie-Neigung auf. Bei Intensivpatienten sind solche Befunde aber vieldeutig (1, 3).<\/p>\n

Eine pr\u00e4existente sekund\u00e4re (zentrale) NNRI verursacht ebenfalls Leistungsabfall, M\u00fcdigkeit und niedrigen Blutdruck. Die Haut ist aber eher zu wenig pigmentiert und die K\u00f6rperbehaarung ist vermindert, da h\u00e4ufig parallel zur NNRI auch eine Gonadeninsuffizienz besteht, die bei jungen Frauen zur Amenorrh\u00f6 und bei M\u00e4nnern zu verminderter Libido und Potenz f\u00fchrt (Anamnese). Es finden sich ebenfalls h\u00e4ufig eine Hyponatri\u00e4mie und eine Hypoglyk\u00e4mie-Neigung, jedoch keine Hyperkali\u00e4mie, da die Aldosteronsekretion der NNR weitgehend erhalten ist (1). Bei der sekund\u00e4ren NNRI ist die Hyponatri\u00e4mie nicht durch Natrium- und Volumenmangel, sondern durch eine Enthemmung der Vasopressinsekretion bei Kortisolmangel bedingt (6).<\/p>\n

Ergibt sich bei einem Patienten mit Bauchtrauma oder Koagulopathie (auch bei Patienten, die Antikoagulanzien einnehmen) der Verdacht auf eine Nebennieren-Blutung oder Nebennierenvenen-Thrombose, dann kann die Diagnose durch ein CT der Nebennieren erh\u00e4rtet werden (Vergr\u00f6\u00dferung und Inhomogenit\u00e4t der Dr\u00fcsen). Eine gr\u00fcndliche Medikamentenanamnese (Etomidat, Ketoconazol, langzeitige Vorbehandlung mit supraphysiologischen Glukokortikoid-Dosen, Rifampicin oder Phenytoin, die den Kortisolabbau beschleunigen) kann Hinweise geben (3).<\/p>\n

Ein allgemeines, wenn auch nicht sehr spezifisches Charakteristikum von Patienten mit NNRI auf der Intensivstation ist die arterielle Hypotension, die auch nach ausreichender Volumengabe (0,9% NaCl mit Glukose) schwer beherrschbar ist und die auf einer peripheren Vasodilatation bei hohem Herzindex (> 4 l\/min\/m2<\/sup>) beruht (7). Die pathophysiologische Grundlage hierf\u00fcr ist die verminderte Reaktion der Widerstandsgef\u00e4\u00dfe auf Katecholamine, da bei Kortisolmangel die alpha- und beta-adrenergen Rezeptoren vermindert sind. Ein deutlich reduzierter Katecholamin-Verbrauch nach Beginn einer Kortisol-Substitution kann deshalb als indirektes Zeichen einer bestehenden NNRI-Insuffizienz betrachtet werden (2, 3, 7).<\/p>\n

NNR-Tests bei Intensivpatienten und empirische Kortisoltherapie:<\/b> Bei Verdacht auf eine prim\u00e4re oder sekund\u00e4re NNRI au\u00dferhalb der Akut-Medizin gelten relativ allgemein anerkannte diagnostische Empfehlungen (1), die aber bei Intensivpatienten nicht anwendbar sind. In einer Unzahl von Ver\u00f6ffentlichungen sind Vorschl\u00e4ge zur Kortisoldiagnostik bei Intensiv-Patienten gemacht worden, aber erst in letzter Zeit gibt es Befunde und Vorschl\u00e4ge, die vorerst als konsensf\u00e4hig betrachtet werden k\u00f6nnen. Basierend auf umfangreichen klinischen Studien an Patienten mit Septischem Schock, in denen plazebokontrolliert das \u00dcberleben mit und ohne Kortisoltherapie bei unterschiedlichen Serum-Kortisol-Konzentrationen untersucht wurde (3, 7-9) schlagen Cooper und Stewart (3) ein diagnostisches und therapeutisches Prozedere vor, das in Abb. 1 sinngem\u00e4\u00df wiedergegeben ist. Die wichtigste diesem Schema zugrunde liegende Information ist eine Multicenter-Studie von Annane et al. (9) an 300 Patienten mit Septischem Schock, bei denen das basale Serum-Kortisol und der Kortisol-Anstieg 30 und 60 Minuten nach Injektion von Tetracosactid gemessen wurde und die anschlie\u00dfend doppeltblind randomisiert f\u00fcr 7 Tage entweder mit Hydrokortison (Schema siehe unten) oder Plazebo behandelt wurden. Bei den Patienten, deren Serum-Kortisol nach Tetracosactid (30 oder 60 Minuten) um 9 oder weniger \u00b5g\/dl angestiegen war („Nonresponder“), war die Letalit\u00e4t 28 Tage nach Einschlu\u00df in die Studie bei Behandlung mit Hydrokortison 53%, in der Plazebo-Gruppe hingegen 63% (p = 0,02). Die Number needed to treat (NNT) zur Verhinderung des Todes innerhalb 28 Tagen bei einem Patienten war 7. Die in der Hydrokortison-Gruppe sterbenden Patienten \u00fcberlebten im Durchschnitt 24 Tage, die in der Plazebo-Gruppe 12 Tage.<\/p>\n

In der klinischen Praxis mu\u00df bei Sepsis an die M\u00f6glichkeit einer pr\u00e4existenten oder neu aufgetretenen NNRI gedacht werden. Die k\u00f6rperliche Untersuchung und eine spezielle Anamnese k\u00f6nnen hier Hinweise geben (s.o.). Eine nach Volumen-Substitution absolut oder relativ Katecholamin-refrakt\u00e4re Hypotension erh\u00e4rtet den Verdacht auf eine NNRI, ist aber nicht spezifisch. Unabh\u00e4ngig von der Tageszeit sollte auch bei vagem Verdacht auf eine NNRI Blut f\u00fcr die Bestimmung von Serum-oder Plasma-Kortisol entnommen, anschlie\u00dfend 1 Ampulle Tetracosactid (Synacthen = 250 \u00b5g synthetisches ACTH) i.v. oder i.m. injiziert und 30 und 60 Minuten sp\u00e4ter erneut Blut f\u00fcr Kortisol-Messungen abgenommen werden. Nach dieser Diagnostik sollte eine Therapie mit Kortisol (= Hydrokortison) erwogen werden. In der Studie von Annane et al. (9) wurde alle sechs Stunden, also viermal in 24 Stunden, 50 mg Hydrokortison (z.B. Hydrokortison-Ampullen \u00e0 100 mg von Hoechst) 7 Tage lang i.v. injiziert. Zus\u00e4tzlich wurden 50 \u00b5g 9-alpha-Fluor-Kortisol (9-alpha-FF, z.B. Astonin H) als Aldosteron-Ersatz oral gegeben. Die Gabe von 9-alpha-FF ist aber wahrscheinlich \u00fcberfl\u00fcssig, da gro\u00dfe Kortisoldosen auch das Aldosteron ersetzen (1). Mit einer \u00e4hnlichen, allerdings kontinuierlich i.v. infundierten Kortisoldosis erreichten Briegel et al. (7) beim Septischen Schock auch unabh\u00e4ngig vom pr\u00e4therapeutischen Kortisolwert eine hochsignifikante Verk\u00fcrzung des Zeitraums, in dem der Blutdruck nur mit hochdosierten Katecholaminen im niedrigen Normbereich zu halten war.<\/p>\n

Nach Eintreffen der Kortisol-Werte sollte die Fortsetzung oder der Abbruch der Hydrokortison-Therapie erwogen werden. War das Serum-Kortisol > 34 \u00b5g\/dl, dann ist eine NNRI h\u00f6chst unwahrscheinlich. War es (unter Intensiv-Bedingungen) < 15 \u00b5g\/dl, dann ist eine NNRI wahrscheinlich. Das gleiche trifft zu, wenn das basale Serum-Kortisol zwischen 15 und 34 \u00b5g\/dl lag, der Anstieg in beiden Blutproben nach Injektion von Tetracosactid aber < 9 \u00b5g\/dl war. Der untere Grenzwert von 15 \u00b5g\/dl ist unsicherer als die anderen Daten. Er wird aber durch neue Befunde von Diederich et al. (10) gest\u00fctzt, die bei 28 Patienten mit schwerer Hyponatri\u00e4mie bei Hypopituitarismus und gesicherter sekund\u00e4rer NNRI basale Serum-Kortisolwerte zwischen 1 und 16 \u00b5g\/dl (Mittelwert: 5,7) fanden, w\u00e4hrend andere Patienten mit schwerer Hyponatri\u00e4mie (\u00fcberwiegend Syndrom der inappropriaten ADH-Sekretion = SIADH) Kortisolwerte von 10-63 \u00b5g\/dl (Mittelwert: 26,5) hatten.<\/p>\n

Die Dauer einer solchen Hydrokortisontherapie ist Ermessenssache. Sie sollte vom klinischen Ansprechen und von der Wahrscheinlichkeit einer NNRI (Untersuchungsbefund, Anamnese, Kortisolwerte) abh\u00e4ngig gemacht werden. Bei Patienten mit Septischem Schock kann man sich an die Therapiedauer in der Studie von Annane et al. (9) halten.<\/p>\n

Unabh\u00e4ngig vom Verdacht auf eine NNRI und von gemessenen Kortisolwerten sollten Patienten mit schwerem und sich unter der \u00fcblichen Therapie nicht besserndem Respiratorischem Distress-Syndrom (RDS) versuchsweise und zeitlich begrenzt mit Kortikosteroiden behandelt werden. In einer Studie von Meduri et al. (11) verbesserte die Gabe von initial 2 mg Methylprednisolon\/kg K\u00f6rpergewicht\/d f\u00fcr mehr als 10 Tage bei solchen Patienten die \u00dcberlebensrate verglichen mit Plazebo. In \u00e4hnlicher Weise kann bei Erwachsenen mit bakterieller Meningitis eine fr\u00fch begonnene Behandlung mit viermal 10 mg Dexamethason\/d f\u00fcr vier Tage das Therapieergebnis verbessern (12, 13).<\/p>\n

Einschr\u00e4nkungen und weitere Kortisolsubstitution bei \u00dcberlebenden:<\/b> Die hier wiedergegebenen Empfehlungen basieren \u00fcberwiegend auf Studien an Patienten mit Septischem Schock. Sie sind nicht ohne weiteres auf andere Intensivpatienten \u00fcbertragbar, obwohl sie auch hier mangels verl\u00e4\u00dflicher Daten f\u00fcr solche Patienten eine Entscheidungshilfe sein k\u00f6nnen. Der Synacthen-Test liefert bei Patienten mit erst k\u00fcrzlich entstandener sekund\u00e4rer NNRI (z.B. nach Hypophyseninfarkt oder -blutung, nach Hypophysen-Operationen) tr\u00fcgerisch positive Daten, da die nicht mehr durch eigenes ACTH stimulierte NNR erst nach 2-4 Wochen atrophiert und in der Zwischenzeit noch normal auf exogenes ACTH (hier: Tetracosactid) ansprechen kann (1, 3).<\/p>\n

Da supraphysiologische Kortisol- oder Kortikoid-Dosen die Immunabwehr supprimieren, mu\u00df bei Patienten mit Infektionen eine solche Therapie immer parallel mit einer angemessenen antibakteriellen Behandlung erfolgen. Hat ein mit Kortikosteroiden behandelter Sepsis-(Intensiv-)Patient die schwere Krankheitsphase \u00fcberlebt, dann mu\u00df nach v\u00f6lliger Rekonvaleszenz gepr\u00fcft werden, ob er an einer permanenten NNRI leidet und somit weiterhin einer (wesentlich niedriger dosierten) dauerhaften Substitutions-Therapie mit Hydrokortison (und evtl. 9-alpha-FF) bedarf. F\u00fcr die Diagnose der prim\u00e4ren NNRI sind der oben erw\u00e4hnte Synacthen-Test und die zus\u00e4tzliche basale Bestimmung von Plasma-ACTH und -Aldosteron die ad\u00e4quate Methode, jedoch sind die diagnostischen Kriterien v\u00f6llig verschieden von den weiter oben bei Intensivpatienten gemachten Angaben. Bei Verdacht auf sekund\u00e4re (zentrale) NNRI sind der Insulin-Hypoglyk\u00e4mie-Test oder der Metopiron-Test die Methoden der Wahl. Bei diesen Patienten m\u00fcssen aber auch noch andere von der Hypophyse abh\u00e4ngige Hormonachsen (Schilddr\u00fcse, Gonaden, Wachstumshormon etc.) abgekl\u00e4rt werden, da bei Hypophysen-Insuffizienz oft mehrere Hormone fehlen und substituiert werden m\u00fcssen (1).<\/p>\n

Die basale Substitutionsdosis von Hydrokortison bei erheblicher prim\u00e4rer und sekund\u00e4rer NNRI au\u00dferhalb von Stre\u00df-Situationen betr\u00e4gt 15-25 mg\/d, aufgeteilt in 2-3 Dosen (morgens die gr\u00f6\u00dfte Teildosis). Patienten mit prim\u00e4rer NNRI ben\u00f6tigen zus\u00e4tzlich 50-200 \u00b5g 9-alpha-FF als Aldosteronersatz. In Stre\u00df-Situationen und bei Infekten mu\u00df die Hydrokortison-Dosis (nicht die von 9-alpha-FF) um das Zwei- bis F\u00fcnffache erh\u00f6ht werden. Bei Erbrechen und \u00dcbelkeit mu\u00df Hydrokortison parenteral oder Prednisolon oder Hydrokortison in Form von Suppositorien verabreicht werden (nicht bei zus\u00e4tzlicher Diarrh\u00f6!). Patienten mit chronischer NNRI sollten immer einen leicht auffindbaren Notfallausweis mit sich f\u00fchren und\/oder ein Hals- oder Armband tragen, das auf die NNRI hinweist (1, 3).<\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. Oelkers, W.: N. Engl. J. Med. 1996, 335<\/b>, 1206<\/a>.<\/li>\n
  2. Lamberts, S.W.J., et al.: N. Engl. J. Med. 1997, 337<\/b>, 1285<\/a>.<\/li>\n
  3. Cooper, M.S., und Stewart, P.M.: N. Engl. J. Med. 2003, 348<\/b>, 727<\/a>.<\/li>\n
  4. Catalano, R.D., et al.: Arch. Surg. 1984, 119, 145<\/a>.<\/li>\n
  5. Franchimont, D., et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999, 84<\/b>, 2834<\/a>.<\/li>\n
  6. Oelkers, W.: N. Engl. J. Med. 1989, 321<\/b>, 492<\/a>.<\/li>\n
  7. Briegel, J., et al.: Crit. Care Med. 1999, 27<\/b>, 723<\/a>.<\/li>\n
  8. Annane, D., et al.: JAMA 2000, 283<\/b>, 1038<\/a>.<\/li>\n
  9. Annane, D., et al.: JAMA 2002, 288<\/b>, 862<\/a>.<\/li>\n
  10. Diederich, S., et al.: Eur. J. Endocrinol. 2003, 148<\/b>, 609<\/a>.<\/li>\n
  11. Meduri, G.U., et al.: JAMA 1998, 280<\/b>, 159<\/a>.<\/li>\n
  12. Lebel, M.H., et al.: N. Engl. J. Med. 1988, 319<\/b>, 964<\/a>.<\/li>\n
  13. de Gans, J., et al.: N. Engl. J. Med. 2002, 347<\/b>, 1549<\/a>.<\/li>\n<\/ol>\n

    \"Abbildung<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Zusammenfassung: Die Sterblichkeit beim Septischen Schock und bei vielen anderen auf der Intensivstation behandelten Krankheiten ist hoch. In seltenen F\u00e4llen sind eine unerkannte pr\u00e4existente Nebennierenrinden-Insuffizienz (NNRI) oder eine im Rahmen der akuten schweren Erkrankung neu entstandene NNRI (z.B. durch Nebennierenblutung) f\u00fcr die Letalit\u00e4t verantwortlich. 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