{"id":40529,"date":"2003-10-01T12:05:00","date_gmt":"2003-10-01T10:05:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/2003\/schwere-zum-teil-toedliche-hyperkaliaemien-bei-mit-spironolacton-plus-ace-hemmern-behandelten-patienten-mit-herzinsuffizienz"},"modified":"2003-10-01T12:05:00","modified_gmt":"2003-10-01T10:05:00","slug":"schwere-zum-teil-toedliche-hyperkaliaemien-bei-mit-spironolacton-plus-ace-hemmern-behandelten-patienten-mit-herzinsuffizienz","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/schwere-zum-teil-toedliche-hyperkaliaemien-bei-mit-spironolacton-plus-ace-hemmern-behandelten-patienten-mit-herzinsuffizienz\/","title":{"rendered":"Schwere, zum Teil t\u00f6dliche Hyperkali\u00e4mien bei mit Spironolacton plus ACE-Hemmern behandelten Patienten mit Herzinsuffizienz"},"content":{"rendered":"

Wir haben 1999 \u00fcber die RALES-Studie berichtet (1), in der sich bei mit ACE-Hemmern behandelten Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz nach zus\u00e4tzlicher Einnahme von Spironolacton in kleiner Dosis (25-50 mg\/d) ein \u00dcberlebensvorteil ergab. K\u00fcrzlich haben wir die EPHESUS-Studie referiert (2), in der sich bei Patienten nach Myokardinfarkt und verminderter linksventrikul\u00e4rer Ejektionsfraktion bei Behandlung mit dem neuen Aldosteron-Antagonisten Eplerenon zus\u00e4tzlich zu ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptor-Blockern (ATII-RB) ebenfalls ein \u00dcberlebensvorteil gegen\u00fcber Plazebo plus ACE-Hemmer oder ATII-RB zeigte. Bei der Besprechung der letzteren Studie haben wir vor unvorsichtiger Anwendung dieser beiden potentiell zur Hyperkali\u00e4mie f\u00fchrenden Substanzen gewarnt. Wie berechtigt dies ist, belegt eine jetzt publizierte Studie von E. Wrenger et al. aus Magdeburg (3). Sie berichten \u00fcber 44 Patienten mit Herzinsuffizienz, die zwischen Januar 1999 und Dezember 2002 nach Einnahme von ACE-Hemmern oder ATII-RB plus Spironolacton station\u00e4r in die nephrologischen und kardiologischen Abteilungen der Universit\u00e4tsklinik wegen schwerer Hyperkali\u00e4mie aufgenommen werden mu\u00dften.<\/p>\n

Die Patienten (davon 17 M\u00e4nner) waren im Mittel 76 Jahre alt. 35 der 44 Patienten waren Diabetiker. Die mittlere Spironolacton-Dosis betrug 88 mg\/d (Bereich: 25-200 mg\/d). Das mittlere Serum-Kalium war 7,7 mmol\/l (Bereich: 6,04-9,65 mmol\/l). Das mittlere Serum-Kreatinin war 294 \u00b5mol\/l (Bereich: 88-940 \u00b5mol\/l). Ein Teil der Patienten war infolge kombinierter Furosemid- und Spironolacton-Behandlung dehydriert. Bei 37 Patienten wurde sofort mit der Dialysebehandlung begonnen, w\u00e4hrend bei 7 Patienten das Serum-Kalium konservativ (Natrium-Bikarbonat, Furosemid, Insulin und Glukose i.v.) behandelt wurden. Zwei Patienten starben, sechs mu\u00dften dauerhaft dialysiert werden. Bei den anderen Patienten war die Kreatinin-Clearance (berechnet nach Cockcroft und Gault) nach Volumenrepletion und Absetzen von Spironolacton von im Mittel 0,38 ml\/sec. bei Aufnahme auf 0,65 ml\/sec. bei Entlassung angestiegen.<\/p>\n

Die Autoren warnen zu Recht davor, die beiden Medikamentengruppen mit Hyperkali\u00e4mie-Potential bei herzinsuffizienten Patienten mit besonderen Risiken zu kombinieren. Ausschlu\u00dfkriterium f\u00fcr die EPHESUS-Studie war ein Serum-Kreatinin von > 2,5 mg\/dl. Aber auch Patienten mit einem Kreatininwert zwischen 1,5 und 2,5 mg\/dl haben schon ein deutlich erniedrigtes Glomerulusfiltrat. Diabetiker mit oder ohne Niereninsuffizienz haben oft ein erniedrigtes aktives Plasma-Renin und -Aldosteron (hyporenin\u00e4mischer Hypoaldosteronismus). Sie sind besonders anf\u00e4llig f\u00fcr Hyperkali\u00e4mien bei Einnahme kaliumsparender Diuretika, ACE-Hemmern, ATII-RB, nichtsteroidaler Antiphlogistika etc., besonders, wenn diese Medikamente in Unkenntnis dieser Effekte miteinander kombiniert werden. Bei den meisten Patienten war die Spironolacton-Dosis auch viel h\u00f6her als in der RALES-Studie empfohlen. Es w\u00e4re interessant zu wissen, bei wie vielen Patienten dieser Studie bereits zu Behandlungsbeginn das Serum-Kreatinin > 2,5 mg\/dl (> 220 \u00b5mol\/l) war, so da\u00df sie gar nicht mit Spironolacton h\u00e4tten behandelt werden d\u00fcrfen. Entscheidend ist aber, da\u00df bei den meisten dieser Patienten nicht sorgf\u00e4ltig genug klinische und Labor- Verlaufskontrollen durchgef\u00fchrt wurden. Wir m\u00f6chten die in unserem Fazit (AMB 2003, 37<\/b>, 35) ausgesprochenen Warnungen vor dieser Kombinationationstherapie noch einmal wiederholen.<\/p>\n

Fazit:<\/b> Wie zu erwarten, besteht bei Kombination von Spironolacton mit ACE-Hemmern oder ATII-RB bei Patienten mit Herzinsuffizienz ein erhebliches Hyperkali\u00e4mie-Risiko, besonders, wenn bei niereninsuffizienten Patienten und Diabetikern unter mangelnder Beachtung der Ausschlu\u00dfkriterien der oben erw\u00e4hnten Studien diese Therapie angewandt wird. Engmaschige klinische und Labor-Kontrollen sind erforderlich. Unge\u00fcbte \u00c4rzte sollten auf diese Therapie verzichten oder solche Patienten an mit den Problemen dieser Therapie vertraute Nephrologen oder Kardiologen \u00fcberweisen. Allerdings sch\u00fctzt auch eine Teilgebietsbezeichnung nicht immer vor Torheit.<\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. Pitt, B., et al. (RALES = R<\/b>andomized AL<\/b>dactone E<\/b>valuation S<\/b>tudy): N. Engl. J. Med. 1999, 341<\/b>, 709<\/a>; s.a. AMB 1999, 33<\/b>, 83<\/a>.<\/li>\n
  2. Pitt, B., et al. (EPHESUS = E<\/b>plerenone P<\/b>ost-acute myocardial infarction H<\/b>eart failure E<\/b>fficacy and SU<\/b>rvival S<\/b>tudy): N. Engl. J. Med. 2003, 348<\/b>, 1309<\/a>; s.a. AMB 2003, 37<\/b>, 35<\/a>.<\/li>\n
  3. Wrenger, E., et al.: Brit. Med. J. 2003, 327<\/b>, 147<\/a>.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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