{"id":40555,"date":"2004-02-01T12:02:00","date_gmt":"2004-02-01T11:02:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/2004\/ambulante-elektrische-kardioversion"},"modified":"2004-02-01T12:02:00","modified_gmt":"2004-02-01T11:02:00","slug":"ambulante-elektrische-kardioversion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/ambulante-elektrische-kardioversion\/","title":{"rendered":"Ambulante elektrische Kardioversion"},"content":{"rendered":"

Vorhofarrhythmien (Vorhofflimmern bzw. -flattern) sind h\u00e4ufig und f\u00fchren oft zu Krankenhausaufenthalten. Obwohl die elektrische Kardioversion nach den Ergebnissen der AFFIRM- und RACE-Studien (1, 2, s.a. 3) seltener angewendet werden sollte, wird sich bei symptomatischen und j\u00fcngeren Patienten immer wieder die Frage stellen, wie und wo diese Intervention durchgef\u00fchrt werden sollte. Bislang werden die Patienten f\u00fcr eine elektrische Kardioversion meist f\u00fcr einen Tag station\u00e4r aufgenommen. In Zeiten knapper Kassen wird dieses Konzept zu \u00fcberdenken sein.<\/p>\n

Eine Studie aus den USA untersuchte die Sicherheit ambulanter elektrischer Kardioversionen (4). An der Loyola Universit\u00e4t in Chicago wurden innerhalb von 5 Jahren 532 Kardioversionen bei 370 Patienten (69% M\u00e4nner, mittleres Alter 65 Jahre, maximal 93 Jahre) durchgef\u00fchrt und retrospektiv ausgewertet.<\/p>\n

Die meisten Patienten waren klinisch stabil, nur 17% klagten \u00fcber Dyspnoe und 2% hatten klinische Zeichen einer Herzinsuffizienz. Die Dauer der Arrhythmie betrug zwischen 6 Stunden und 15 Jahren. 67% der Patienten erhielten zum Zeitpunkt der Kardioversion ein Klasse-I- oder -III-Antiarrhythmikum, 34% Digitalis, 11% einen Betablocker, 16% Kalziumantagonisten und 33% kein Antiarrhythmikum. Das Protokoll schrieb vor der Kardioversion eine orale Antikoagulation \u00fcber mindestens 4 Wochen vor mit einer dokumentierten INR > 2. Konnte dieses Antikoagulationsprotokoll nicht eingehalten werden, erfolgte unmittelbar vor der geplanten Kardioversion eine trans\u00f6sophageale Echokardiographie (TEE) zum Ausschlu\u00df atrialer Thromben und die Gabe von Heparin (2,4% der Patienten). Die Nachbehandlung bestand in einer vierw\u00f6chigen, in der Regel oralen Antikoagulation.<\/p>\n

Zur Kardioversion kamen die Patienten n\u00fcchtern (mindestens 8 h). Sie wurden mit EKG und Pulsoxymeter \u00fcberwacht und erhielten \u00fcber eine periphere Venenverweilkan\u00fcle eine Kurznarkose durch einen anwesenden An\u00e4sthesisten (z.B. Etomidat = Etomidat-Lipuro, Hypnomidate). Extrem \u00fcbergewichtige Patienten wurden schutzintubiert (n = 4). Der Stromverlauf bei der Kardioversion war von anterior links parasternal nach posterior. Die \u00fcbliche Stromst\u00e4rke betrug 50 J f\u00fcr Vorhofflattern und 200 J f\u00fcr Vorhofflimmern. Bei prim\u00e4rer Erfolglosigkeit wurde die Dosis auf maximal 360 J gesteigert (monophasisch).<\/p>\n

Die Patienten wurden im Mittel nach 2 Stunden entlassen, wenn sie das Bewu\u00dftsein wieder voll erlangt hatten und wenn sich die Vitalparameter und der pO2<\/sub> stabil im Bereich der Ausgangswerte befanden. Sie wurden schriftlich darauf hingewiesen, 24 h lang kein Fahrzeug oder Maschinen zu bedienen und keinen Alkohol zu trinken. Bei Entlassung erhielten sie ihre Medikation, einen Termin zur Wiedervorstellung und zur INR-Kontrolle.<\/p>\n

Ergebnisse:<\/b> Ein prim\u00e4rer Erfolg der Kardioversion, d.h. anhaltender Sinusrhythmus nach 2 h, wurde bei 90% der Patienten festgestellt; 6% waren nicht zu kardiovertieren und 4% erlitten ein fr\u00fches Rezidiv. Es waren durchschnittlich 1,5 Schocks notwendig. Bei 3 Patienten (0,5%) traten neurologische Komplikationen auf, immer im Zusammenhang mit einer Protokollverletzung hinsichtlich der vorgeschriebenen Antikoagulation. Ein Patient, der wegen erh\u00f6hter Blutungsgefahr unzureichend antikoaguliert worden war, erlitt am Folgetag einen gro\u00dfen Schlaganfall. Er wurde prim\u00e4r mit TEE untersucht, wobei kein Thrombus nachzuweisen war. Nach der Kardioversion erhielt er keine weitere Antikoagulation. Ein zweites TEE nach dem Schlaganfall zeigte einen gro\u00dfen linksatrialen Thrombus. Ein zweiter Patient entwickelte 4 Tage nach der Kardioversion eine permanente Hemianopsie und ein dritter eine transiente Rechtsseitenschw\u00e4che unmittelbar nach der Kardioversion. Die Autoren berichten, da\u00df auch diese beiden Patienten postinterventionell nicht ausreichend antikoaguliert waren. Weiterhin wurden 5 symptomatische Bradykardien beobachtet, und ein Patient hatte nach der Kardioversion einen kompletten AV-Block. Bei einem Patienten trat eine Aspirationspneumonie auf, bei zweien ein Lungen\u00f6dem. Insgesamt betrug die Komplikationsrate 2,6%, und eine Krankenhausaufnahme war bei 11 Patienten notwendig (2%). Die Autoren berichten leider nichts \u00fcber die H\u00e4ufigkeit anderer denkbarer Folgen, wie z.B. Unf\u00e4lle nach der Kurznarkose oder kurzfristige Rekonsultationen etwa wegen Palpitationen etc.<\/p>\n

Fazit:<\/b> Ist eine elektrische Kardioversion bei Vorhofflimmern oder -flattern angezeigt, kann diese Intervention bei unproblematischen, kreislaufstabilen Patienten auch ambulant durchgef\u00fchrt werden. Voraussetzung ist ein strenges Einhalten des Antikoagulationsprotokolls, die Anwesenheit eines An\u00e4sthesisten und die M\u00f6glichkeit einer mehrst\u00fcndigen Monitor\u00fcberwachung.<\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. Wyse, D.G., et al. (AFFIRM = A<\/b>trial F<\/b>ibrillation F<\/b>ollow-Up I<\/b>nvestigaton of R<\/b>hythm M<\/b>anagement): N. Engl. J.Med. 2002, 347<\/b>, 1825.<\/a><\/li>\n
  2. Van Gelder, I.C., et al. (RACE = RA<\/b>te C<\/b>ontroll versus E<\/b>lectrical Cardioversion for persistent atrial Fibrillation): N. Engl. J. Med.: 2002, 347<\/b>, 1834.<\/a><\/li>\n
  3. AMB 2003, 37<\/b>, 65.<\/a><\/li>\n
  4. Botkin, S.B., et al.: Am. Heart J. 2003, 145<\/b>, 233.<\/a><\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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