{"id":40567,"date":"2004-03-01T12:05:00","date_gmt":"2004-03-01T11:05:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/2004\/leserbrief-zur-aussagekraft-der-number-needed-to-treat"},"modified":"2004-03-01T12:05:00","modified_gmt":"2004-03-01T11:05:00","slug":"leserbrief-zur-aussagekraft-der-number-needed-to-treat","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/leserbrief-zur-aussagekraft-der-number-needed-to-treat\/","title":{"rendered":"Leserbrief: Zur Aussagekraft der Number needed to treat"},"content":{"rendered":"

Prof. Dr. J. Windeler, Essen, schreibt zu unserer Leserbrief-Beantwortung (AMB 2003, 37<\/b>, 63<\/a>): >> David Sackett handelte zweifellos in bester Absicht und aus fundierter praxisorientierter \u00dcberlegung heraus, als er das Konzept der Number Needed to Treat (NNT) als Reziprok der absoluten Risikodifferenz vorschlug. Es stellt sich jedoch die Frage, ob er diesen Vorschlag auch gemacht h\u00e4tte, wenn er den verbreiteten Mi\u00dfbrauch des Begriffs und des Konzepts vorhergesehen h\u00e4tte. So sehr NNT noch f\u00fcr die quantitative Bewertung der Ergebnisse einer einzelnen Studie n\u00fctzlich sein k\u00f6nnen, so problematisch ist ihre Verwendung in der vergleichenden Bewertung von Studien oder gar von Therapien. Die auftretenden Probleme bringen NNT in diesem Zusammenhang hart an die Grenze der Unbrauchbarkeit.<\/p>\n

Zum vorgelegten Vergleich von NNT verschiedener medikament\u00f6ser und nicht-medikament\u00f6ser Ma\u00dfnahmen zur kardiovaskul\u00e4ren Sekund\u00e4rpr\u00e4vention seien folgende Bemerkungen gemacht, die sich aber generell auf die Verwendung von NNT in solchen Problemstellungen beziehen:<\/p>\n

a) Konfidenzintervalle: Die NNT ist genau so wie jede andere empirische Ma\u00dfzahl ein Sch\u00e4tzer mit einer mehr oder weniger ausgepr\u00e4gten Ungenauigkeit. Zu dieser Ma\u00dfzahl geh\u00f6rt daher unbedingt ein Konfidenzintervall, welches sich im \u00dcbrigen relativ einfach berechnen l\u00e4\u00dft. Die Tab. 1 zeigt die Konfidenzintervalle f\u00fcr die Ergebnisse der benannten Studien, jeweils f\u00fcr die gesamte Follow-up-Periode und f\u00fcr den kombinierten Endpunkt kardiovaskul\u00e4re Todesf\u00e4lle oder nichtt\u00f6dlicher Myokardinfarkt: Die Lifestyle-Studie, SCRIP sowie die Stress-Management-Studie wurden nicht ber\u00fccksichtigt.<\/p>\n

Man erkennt die teilweise gro\u00dfe Unsicherheit in den Angaben auch bei gro\u00dfen Studien. Dies macht deutlich, da\u00df mit der Nennung und Interpretation von Zahlen wie 153 ein falscher Eindruck erweckt wird. NNT sollten eher in Klassen von 10er-Potenzen eingeordnet werden.<\/p>\n

b) F\u00fcr die Interpretation einer Zahl, die beschreibt, wie viele Patienten f\u00fcr einen zus\u00e4tzlichen Erfolg behandelt werden m\u00fcssen, ist Voraussetzung, da\u00df diese Erfolgsaussicht \u00fcberhaupt besteht. Mindestvoraussetzung daf\u00fcr ist ein signifikant positives Studienergebnis. Aus diesem Grund ist die Berechnung von NNT aus Studien mit nicht-signifikanten Ergebnissen wie der Lifestyle Heart Trial mit 40 (!) Patienten und 2 bzw. 4 Zielereignissen oder der Stress-Management-Studie mit 0 und 3 Zielereignissen grunds\u00e4tzlich nicht sinnvoll (und schon \u00fcberhaupt nicht ohne Konfidenzintervall, was bei einer Betrachtung des Konfidenzintervalls auch sofort klar geworden w\u00e4re).<\/p>\n

c) Es ist zwar gut verst\u00e4ndlich, da\u00df in der Zielsetzung, die Ergebnisse verschiedener Studien miteinander vergleichen zu k\u00f6nnen, die NNT auf ein Jahr standardisiert werden. Das Vorgehen ist jedoch problematisch, da f\u00fcr eine sinnvolle Interpretation Voraussetzungen bez\u00fcglich der \u201eKinetik\u201d der kumulativen Ereignisraten erf\u00fcllt sein m\u00fcssen. Offensichtlich wird dies, wenn zwei Studien zu einer identischen Therapie gegen\u00fcbergestellt werden, bei der der Effekt erst mit Latenz (z.B. nach 3 Jahren) einsetzt. Auf ein Jahr standardisierte Ergebnisse einer zweij\u00e4hrigen Studie werden dann v\u00f6llig anders ausfallen als die einer f\u00fcnfj\u00e4hrigen Studie. Der Unterschied w\u00fcrde vordergr\u00fcndig als Effekt der Therapie interpretiert; tats\u00e4chlich ist er aber weder in der Therapie noch in unterschiedlichen Charakteristika der Patienten zu suchen, sondern ausschlie\u00dflich in der unterschiedlichen Dauer der Studien. Der Einjahresbezug setzt f\u00fcr eine sinnvolle Interpretation voraus, da\u00df die absolute Risikodifferenz und damit der vertikale Abstand von \u00dcberlebenskurven \u00fcber die Zeit linear verl\u00e4uft. Welche Relevanz eventuelle Abweichungen f\u00fcr eine einzelne Studie erlangen, ist nicht allgemein zu beantworten, eine gr\u00f6\u00dfere Zur\u00fcckhaltung bei der Verwendung solcher Standardisierungen aber unbedingt anzuraten.<\/p>\n

d) Das gravierendste Problem eines Vergleichs von NNT aber wird bereits aus der Bemerkung eines Leserbriefschreibers (AMB 2003, 37<\/b>, 15b<\/a>) deutlich, der meinte \u201eNNT im dreistelligen Bereich\u201d als \u201eWitzveranstaltung\u201d apostrophieren zu k\u00f6nnen. Es ger\u00e4t bei der verbreiteten Wertsch\u00e4tzung von NNT offenbar v\u00f6llig aus dem Blick, da\u00df es sich hier um absolute <\/i>Differenzen handelt. Dieses bedeutet, da\u00df NNT vom Baseline-Risiko (abgebildet durch die Ereignisrate in der Kontroll-Gruppe) abh\u00e4ngig sind. Liegt, z.B. in der Prim\u00e4rpr\u00e4vention, das Risiko f\u00fcr ein bestimmtes Ereignis innerhalb von 5 Jahren unterhalb von 1%, so kann eine Intervention niemals eine niedrigere als dreistellige NNT erreichen, selbst dann nicht, wenn die Intervention das in Frage stehende Zielereignis komplett verhindert. Damit wird aber auch deutlich, da\u00df ein Vergleich von NNT zwischen Studien nur dann m\u00f6glich ist, wenn die Studien aufgrund ihrer Patientenauswahl und ihrem sonstigen Kontext gleiche oder wenigstens vergleichbare Baseline-Risiken aufweisen. Diese geh\u00f6ren zur Nennung von NNT unabdingbar<\/i> dazu. Da\u00df es sich zudem um Studien gleicher und ausreichender Qualit\u00e4t handeln mu\u00df, sei nur der Vollst\u00e4ndigkeit halber erw\u00e4hnt. Tr\u00e4gt man f\u00fcr die genannten Studien die Gesamt-NNT gegen die Baselinerisiken auf, so sieht man im Rahmen zu erwartender Schwankungen genau den erwarteten Zusammenhang: je h\u00f6her das Ausgangsrisiko, desto geringer die NNT (Abb. 1).<\/p>\n

NNT sollten nur zusammen mit dem zugeh\u00f6rigen Baseline-Risiko und einem Konfidenzintervall angegeben werden. Da\u00df mit dem Ein-Jahres-Bezug nicht grobe Fehleinsch\u00e4tzungen bef\u00f6rdert werden, ist jeweils zu begr\u00fcnden. Nur auf dieser Basis ist ein – zweifellos wenig formaler – Vergleich zwischen Studien m\u00f6glich. In diesem Zusammenhang sei daran erinnert, da\u00df die Betrachtung absoluter Differenzen eine<\/i> M\u00f6glichkeit der Darstellung ist, in Erg\u00e4nzung<\/i> zu relativen Unterschiedsma\u00dfen (Hazard-Ratio, Relatives Risiko, Odds-Ratio). <<<\/p>\n

Antwort:<\/b> >> Der Brief von Prof. Dr. Windeler tr\u00e4gt sehr zum besseren Verst\u00e4ndnis der statistischen Methode bei, die Bedeutung einer Prophylaxe oder Therapie durch die Anzahl der Patienten zu beschreiben, die behandelt werden m\u00fcssen, um einem Patienten ein klinisches Ereignis zu ersparen (Number needed to treat = NNT). Dazu m\u00fcssen in der Regel Konfidenzintervalle angegeben werden, zumindest f\u00fcr die Zahlen, aus denen die NNT errechnet wurde. F\u00fcr nicht-pharmakologische Interventionsstudien, in denen \u00c4nderungen des Lebensstils untersucht werden, stehen leider wenig Drittmittel zur Verf\u00fcgung. Daher ist die Fallzahl oft klein. Die Ergebnisse von Meilensteinstudien aus diesem Bereich m\u00fcssen aber – auch wenn sie klein sind – in ihrer Aussagekraft eingesch\u00e4tzt werden, nicht zuletzt deshalb, weil die Bedeutung von Lebensstilmodifikationen zwar allgemein anerkannt, aber nicht umgesetzt werden. Die gr\u00f6\u00dferen Studien in diesem Bereich gen\u00fcgen auch h\u00f6heren methodischen Anspr\u00fcchen (1, 2).<\/p>\n

Die Abb. 1 zeigt klar die Abh\u00e4ngigkeit der NNT vom Risiko der Kontroll-Gruppe und damit eine Grunderfahrung \u00e4rztlicher Praxis: je h\u00f6her das Risiko, um so effektiver kann geholfen werden, d.h. um so niedriger ist die Zahl der Patienten, die behandelt werden m\u00fcssen, um einem ein Ereignis zu ersparen. Es ist in unseren Augen die St\u00e4rke des NNT-Konzepts, da\u00df es die statistische Relevanz einer Ma\u00dfnahme abbilden kann. Eine teure Therapie ist z.B. bei hohem Risiko und niedriger NNT vertretbar, bei niedrigem Risiko und hoher NNT vielleicht nicht. Andererseits kann eine harmlose \u201eIntervention\u201d vielleicht mehreren (hundert) Patienten \u00fcber Jahre zugemutet werden, um einem ein Ereignis zu ersparen. Nach unserer Meinung erleichtert das NNT-Konzept somit die Vermittlung pharmako-\u00f6konomischer Zusammenh\u00e4nge. Nat\u00fcrlich begr\u00fcndet aber der Sachverhalt, der in der Abbildung dargestellt ist, klar die Forderung, nur solche Studienergebnisse mit dieser statistischen Methode zu vergleichen, in deren Kontroll-Gruppen das Risiko etwa gleich ist. \u00dcberhaupt k\u00f6nnen Studienergebnisse nur dann \u00fcbertragen werden, z.B. auch auf eine individuelle \u00e4rztliche Entscheidung, wenn die klinische Situation der Studienpopulation dem individuellen Patienten \u00e4hnlich ist.<\/p>\n

F\u00fcr den behandelnden Arzt ist es wichtig, Studienergebnisse miteinander vergleichen zu k\u00f6nnen. Eine NNT mit Zeitbezug (z.B. pro Jahr oder pro 2 Jahre) kann dabei wesentlich helfen, vorausgesetzt Konfidenzintervalle, Signifikanzen, Fehlinterpretationen durch Zeitbezug und Abh\u00e4ngigkeit der NNT vom Basisrisiko werden beachtet. Der blo\u00dfe Quotient aus Risiko in der Kontroll-Gruppe und Risiko in der Interventionsgruppe (Hazard ratio) sagt wenig aus \u00fcber die Bedeutung von Studienergebnissen und ist daher nicht sehr hilfreich bei der Therapieplanung f\u00fcr Gruppen. <<<\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. de Lorgeril, M., et al. (Lyon Diet Heart Study): Circulation 1999, 99<\/b>, 779<\/a>; s.a AMB 1999, 33<\/b>, 74 und 2003, 37<\/b>, 8 und 63.<\/li>\n
  2. Singh, R.B., et al. (Indo-Mediterranean Diet Heart Study): Lancet 2002, 360<\/b>, 1455<\/a>; s.a. AMB 2003, 37<\/b>, 8 und 63.<\/li>\n<\/ol>\n

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