{"id":40599,"date":"2004-07-01T12:05:00","date_gmt":"2004-07-01T10:05:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/2004\/bei-intensiv-patienten-mit-hypoproteinaemie-ist-das-gesamt-kortisol-im-serum-oft-relativ-niedrig-und-das-freie-kortisol-erhoeht"},"modified":"2004-07-01T12:05:00","modified_gmt":"2004-07-01T10:05:00","slug":"bei-intensiv-patienten-mit-hypoproteinaemie-ist-das-gesamt-kortisol-im-serum-oft-relativ-niedrig-und-das-freie-kortisol-erhoeht","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/bei-intensiv-patienten-mit-hypoproteinaemie-ist-das-gesamt-kortisol-im-serum-oft-relativ-niedrig-und-das-freie-kortisol-erhoeht\/","title":{"rendered":"Bei Intensiv-Patienten mit Hypoprotein\u00e4mie ist das \u201eGesamt-Kortisol\u201d im Serum oft relativ niedrig und das \u201efreie Kortisol\u201d erh\u00f6ht"},"content":{"rendered":"

Wir haben in letzter Zeit mehrmals \u00fcber Therapiestudien beim Septischen Schock berichtet (1-3). In unserem zuerst zitierten Artikel vom vergangenen Jahr wurde das Problem der relativen Nebennierenrinden-Insuffizienz beim Septischen Schock und die Indikation zur Therapie mit Hydrokortison abgehandelt.<\/p>\n

Die wichtigste Botschaft ergab sich aus prospektiven Studien franz\u00f6sischer Autoren (4, 5), die zeigten, da\u00df Patienten mit Septischem Schock und einem stark erh\u00f6hten Serum-Kortisolwert > 34 \u00b5g\/dl und solche mit einem niedrigeren Wert, aber einem Kortisolanstieg um weniger als 9 \u00b5g\/dl (sog. Non-responder) nach Injektion von synthetischem ACTH (Tetracosactid = Synacthen\u00ae<\/sup>) eine schlechtere \u00dcberlebensprognose hatten als Patienten, deren Kortisolwert um 9 \u00b5g\/dl oder mehr nach Injektion von Synacthen\u00ae<\/sup> anstieg (sog. Responder). Die \u00dcberlebensprognose der Non-responder, nicht aber der Responder, konnte durch eine siebent\u00e4gige Therapie mit 200 mg Hydrokortison\/d signifikant verbessert werden.<\/p>\n

Im N. Engl. J. Med. (6) erschien jetzt ein Artikel \u00fcber die parallele Messung des Gesamtkortisols und des \u201efreien\u201d Kortisols im Serum von Intensivpatienten vor und nach Stimulation mit Synacthen\u00ae<\/sup>. Nur knapp ein Drittel der Patienten hatte eine Sepsis, die anderen hatten schwere Herz-Kreislauf- oder pulmonale Erkrankungen oder postoperative Komplikationen. Die wichtigste Botschaft ist nun, da\u00df Intensivpatienten mit erniedrigtem Eiwei\u00df und Albumin im Plasma (Gruppe 1) im Durchschnitt deutlich niedrigere Gesamt-Kortisol-Konzentrationen haben als solche mit ann\u00e4hernd normalen Eiwei\u00df-Werten (Gruppe 2), obwohl ihr \u201efreies\u201d Serum-Kortisol (bei Gesunden ohne Stre\u00df ca. 5-10% des Gesamt-Kortisols) im Vergleich mit Gruppe 2 nicht erniedrigt war. Nach Injektion von Synacthen\u00ae<\/sup> war bei 14 von 36 Patienten der Gruppe 1 der Kortisolwert kleiner als 18,5 \u00b5g\/dl, w\u00e4hrend dies bei keinem der 30 Patienten der Gruppe 2 der Fall war. In beiden Gruppen stieg das \u201efreie\u201d Kortisol im Serum nach Synacthen\u00ae<\/sup> ann\u00e4hernd gleich an. Im Vergleich mit nicht gestre\u00dften Normalpersonen waren die Werte des \u201efreien\u201d Kortisols der Intensivpatienten vor und nach Synacthen\u00ae<\/sup> in beiden Gruppen 5- bis 10-fach erh\u00f6ht. Die Letalit\u00e4t der Patienten mit unzureichendem Anstieg des Gesamt-Kortisols nach Synacthen\u00ae<\/sup> war nicht deutlich von denen mit \u201enormalem\u201d Anstieg verschieden.<\/p>\n

Die Autoren warnen davor, allein aufgrund eines unzureichenden Anstiegs des Gesamt-Kortisols nach Gabe von Synacthen\u00ae<\/sup> eine (relative) Nebenniereninsuffizienz bei Intensivpatienten zu diagnostizieren. Das mag richtig sein, jedoch enth\u00e4lt ihre Arbeit einen Pferdefu\u00df: Die Patienten der Gruppe 1 waren im Mittel schon 21 Tage lang im Krankenhaus, die der Gruppe 2 aber nur 6 Tage. Wahrscheinlich war Gruppe 1 auch schon viel l\u00e4nger schwer krank als Gruppe 2. Das wird die Ursache der erniedrigten Plasma-Eiwei\u00df-Werte gewesen sein. In den Studien von Annane et al. (4, 5) wurden die Patienten wenige Stunden nach Diagnose der Sepsis hormonell getestet bzw. randomisiert therapiert. Auch in den Studien von Annane et al. m\u00f6gen einige Patienten hypoprotein\u00e4misch gewesen sein, jedoch hatte dies auf die prospektiv ermittelten Kriterien f\u00fcr die Indikation zur Hydrokortisontherapie keinen Einflu\u00df. Obwohl es sp\u00e4ter einmal sinnvoll sein kann, Werte des \u201efreien\u201d Kortisols f\u00fcr die Routinediagnostik heranzuziehen (noch steht diese Methode nicht zur Verf\u00fcgung), sollten die Intensivmediziner jetzt nicht von den Indikationsrichtlinien zur (relativ niedrig dosierten) Hydrokortisontherapie (basierend auf der Messung des Gesamt-Kortisols) bei Intensivpatienten abweichen.<\/p>\n

In einem die Arbeit von Hamrahian et al. kommentierenden Editorial (7) empfiehlt L. Loriaux aus Seattle\/USA zu Recht, da\u00df eine nicht indizierte Hydrokortisontherapie nahezu aller Intensivpatienten mit hohen Dosen (600 mg\/d) wegen der immunsuppressiven und katabolen Effekte des Steroids zu vermeiden sei. Die prospektiv erarbeiteten Behandlungskriterien von Annane und Mitarbeitern hat der Kommentator offenbar noch nicht zur Kenntnis genommen, auch nicht die wesentlich niedrigeren Hydrokortisondosen, die sich in diesen Studien als wirksam erwiesen haben.<\/p>\n

Fazit:<\/b> Bei Intensivpatienten findet sich h\u00e4ufig, besonders nach langem station\u00e4rem Aufenthalt, eine Hypoprotein\u00e4mie mit Hypalbumin\u00e4mie und erniedrigten Werten des Kortisol-bindenden Globulins (CBG). Dadurch nimmt der prozentuale Anteil des \u201efreien\u201d, d.h. nicht an Protein gebundenen Kortisols zu. Die Messung des Gesamt-Kortisols sowie des Kortisol-Anstiegs im Synacthen\u00ae<\/sup>-Test ergibt manchmal relativ niedrige Werte, obwohl das im K\u00f6rper wirksame freie Hormon als Reaktion auf die schwere Erkrankung ad\u00e4quat erh\u00f6ht ist. Da die Messung des \u201efreien\u201d Kortisols im Serum jedoch noch nicht f\u00fcr die klinische Routine zur Verf\u00fcgung steht, empfehlen wir, nicht von unseren fr\u00fcher gegebenen Empfehlungen zur Indikation der Hydrokortisontherapie abzuweichen (1).<\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. AMB 2003, 37<\/b>, 57<\/a>.<\/li>\n
  2. AMB 2004, 38<\/b>, 17<\/a>.<\/li>\n
  3. AMB 2004, 38<\/b>, 19<\/a>.<\/li>\n
  4. Annane, D., et al.: JAMA 2000, 283<\/b>, 1038.<\/li>\n
  5. Annane, D., et al.: JAMA 2002, 288<\/b>, 862.<\/li>\n
  6. Hamrahian, A.H., et al.: N. Engl. J. Med. 2004, 350<\/b>, 1629.<\/li>\n
  7. Loriaux, L.: N. Engl. J. Med. 2004, 350<\/b>, 1601.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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