In der VALUE-Studie (1) wurde die Wirkung von Amlodipin und Valsartan auf kardiovaskul\u00e4re Folgeerkrankungen hypertoner Patienten verglichen. In beiden Behandlungsgruppen sollte der Blutdruck auf Normalwerte gesenkt werden, gegebenenfalls mit zus\u00e4tzlichen Kombinationspartnern, z.B. Diuretika oder Betablockern. Am Ende der etwa vierj\u00e4hrigen Beobachtung erhielt nur noch ein Viertel der Patienten eine Monotherapie; alle anderen wurden mit mehreren Substanzen behandelt. Auch in den anderen gro\u00dfen neueren Vergleichsuntersuchungen, z.B. ALLHAT (2), LIFE (3), CONVINCE (4), INVEST (5), ANBP2 (6), war der Anteil der Patienten, die kombiniert behandelt wurden, \u00e4hnlich hoch.<\/p>\n
M.R. Law et al., Experten f\u00fcr Pr\u00e4ventive Medizin in London, haben im vorigen Jahr eine Metaanalyse der Kombinationstherapie der Hypertonie vorgenommen (7). Sie bezog sich auf Blutdruckreduktion, UAW, Risikoreduktion f\u00fcr Schlaganfall und isch\u00e4mische Herzerkrankung bei Behandlung mit unterschiedlichen Dosierungen und Kombinationen von f\u00fcnf antihypertensiven Substanzgruppen (Diuretika, Betablocker, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker). 354 Studien mit insgesamt 56000 Patienten wurden eingeschlossen. Es ergab sich, da\u00df alle Antihypertensiva in der Standarddosierung etwa dieselbe Wirkung hatten. Sie senkten den arteriellen Blutdruck um 10 mm Hg und bei halber Standarddosis um etwa 8 mm Hg. Mit der Halbierung der Standarddosis verschwinden aber die UAW, speziell der Diuretika, fast v\u00f6llig.<\/p>\n
Die Kombinationsbehandlung der Hypertonie, meist mit einem Diuretikum, wird daher in den aktuellen Behandlungsleitlinien (8-10) bei mittelschweren und schweren Formen schon als initiale Therapie empfohlen oder wenn die initiale Monotherapie nicht ausreichend wirksam ist.<\/p>\n
Das gr\u00f6\u00dfte Problem bei der Risikoreduktion durch antihypertensive Therapie ist jedoch nicht, den Blutdruck zu senken, sondern die Menschen mit insgesamt erh\u00f6htem Risiko vollst\u00e4ndig zu erfassen<\/i> und ausreichend zu behandeln<\/i>. Epidemiologische Erhebungen haben gezeigt, da\u00df nur etwa 50% der Betroffenen erkannt, 20% behandelt und 10% erfolgreich behandelt werden (11). Dasselbe gilt wahrscheinlich auch f\u00fcr andere Risikofaktoren, z.B. Hypercholesterin\u00e4mie, Thrombozytenaggregation und Hyperhomozystein\u00e4mie.<\/p>\n
N.J. Wald und M.R. Law schlugen daher im Brit. Med. J. (12) ein radikales Konzept vor: Alle Menschen \u00fcber 55 Jahre, zumindest die mit Zustand nach Herzinfarkt oder Schlaganfall, sollten eine Tablette einnehmen, die drei Antihypertensiva in niedriger Dosierung, ein Statin, niedrig dosierte ASS und Fols\u00e4ure enthalten, die \u201ePolypill\u201d. Sie begr\u00fcnden ihren Vorschlag damit, da\u00df die Wirksamkeit aller genannten Substanzen evidenzbasiert und addierbar sei. Nach kritischer quantitativer Betrachtung der vorliegenden Metaanalysen kommen sie zu dem Schlu\u00df, da\u00df sich die Inzidenz von Herzinfarkt und Schlaganfall um mindestens 80% reduzieren lassen m\u00fc\u00dfte. Eine vorherige Messung der Risikofaktoren sei nicht erforderlich, da die Medikamente in jedem Bereich wirksam seien. Der wichtigste Risikofaktor sei ohnehin das Alter, und das sei bei der Indikation ber\u00fccksichtigt. Das Konzept habe den Vorteil, da\u00df es einfach und daher leicht effektiv umzusetzen sei. UAW seien zu ber\u00fccksichtigen aber unbedeutend, da alle Medikamente niedrig dosiert seien. Trotzdem seien die Kontraindikationen (z.B. f\u00fcr Betablocker oder ACE-Hemmer) zu ber\u00fccksichtigen. Das Konzept sei sehr kosteng\u00fcnstig, weil nur preiswerte Substanzen in der \u201ePolypill\u201d verwendet w\u00fcrden und viele Untersuchungen wegfielen, niedrigere Krankheitskosten nicht gerechnet (weniger Schlaganf\u00e4lle, weniger Herzinfarkte). Ein Editorial im selben Heft unterstrich die wegweisende Bedeutung der Berechnungen (13).<\/p>\n
Die Arbeit hat eine Flut von Leserbriefen und wissenschaftlichen Diskussionen ausgel\u00f6st; 150 werden im Brit. Med. J. bis Mai 2004 erw\u00e4hnt. Skepsis und Ablehnung \u00fcberwogen: Das Wirkungs- und UAW-Spektrum der \u201ePolypill\u201d sei in keiner randomisierten Studie untersucht; sie sei das Ende der Individualmedizin; die Ableitung der H\u00e4ufigkeiten von Wirkungen und UAW aus Metaanalysen sei unzul\u00e4ssig und in einzelnen F\u00e4llen falsch; das Journal habe seinem Ruf mit dieser Ver\u00f6ffentlichung geschadet. Es gab aber auch Diskutanden, die von der Arbeit ebenso fasziniert waren wie die Autoren. Sie wolle provozieren, dar\u00fcber nachzudenken, wie man das epidemiologisch nachgewiesene Behandlungsdefizit (s.o.) verringern und wie man besser in die Praxis umsetzen k\u00f6nne, was aus den gro\u00dfen Studien bekannt sei. Die Industrie w\u00fcrde keinen Gefallen an dem Vorschlag finden, aber die \u00c4rzte h\u00e4tten mehr Zeit (und Geld), sich den edukativen Aspekten ihres Berufs zu widmen.<\/p>\n
Fazit:<\/b> Bei der Kombinationsbehandlung der arteriellen Hypertonie mit niedriger Dosierung der Kombinationspartner ist die Addition der Wirkungen deutlicher und bedeutender als die der UAW. Sie wird daher in den neueren Leitlinien aufgewertet. Ob die kombinierte Behandlung aller wichtigen Risikofaktoren durch eine Tablette, die mehrere entsprechende Wirkstoffe enth\u00e4lt (\u201ePolypill\u201d), eine Zukunft hat, wird sich zeigen. Manches spricht sogar daf\u00fcr, denn die Risikofaktoren kommen h\u00e4ufig kombiniert vor und sollten jeweils behandelt werden.<\/p>\n
Literatur<\/b><\/p>\n In der VALUE-Studie (1) wurde die Wirkung von Amlodipin und Valsartan auf kardiovaskul\u00e4re Folgeerkrankungen hypertoner Patienten verglichen. In beiden Behandlungsgruppen sollte der Blutdruck auf Normalwerte gesenkt werden, gegebenenfalls mit zus\u00e4tzlichen Kombinationspartnern, z.B. Diuretika oder Betablockern. Am Ende der etwa vierj\u00e4hrigen Beobachtung erhielt nur noch ein Viertel der Patienten eine Monotherapie; alle anderen wurden mit mehreren […]<\/p>\n","protected":false},"author":6,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_editorskit_title_hidden":false,"_editorskit_reading_time":0,"_editorskit_is_block_options_detached":false,"_editorskit_block_options_position":"{}","footnotes":""},"categories":[1],"tags":[67,949,78,61,362,79,74,6275,60],"class_list":["post-40620","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-allgemein","tag-apoplektischer-insult","tag-blutdruck","tag-herzinfarkt","tag-hirninfarkt","tag-hypertonie","tag-koronare-herzkrankheit","tag-myokardinfarkt","tag-polypill","tag-schlaganfall"],"yoast_head":"\n\n