{"id":40621,"date":"2004-12-01T12:00:00","date_gmt":"2004-12-01T11:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/2004\/mycophenolat-mofetil-versus-azathioprin-zur-praevention-akuter-abstossungsepisoden-nach-nierentransplantation"},"modified":"2004-12-01T12:00:00","modified_gmt":"2004-12-01T11:00:00","slug":"mycophenolat-mofetil-versus-azathioprin-zur-praevention-akuter-abstossungsepisoden-nach-nierentransplantation","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/mycophenolat-mofetil-versus-azathioprin-zur-praevention-akuter-abstossungsepisoden-nach-nierentransplantation\/","title":{"rendered":"Mycophenolat Mofetil versus Azathioprin zur Pr\u00e4vention akuter Absto\u00dfungsepisoden nach Nierentransplantation"},"content":{"rendered":"

Mycophenolat Mofetil (MMF) war Mitte der neunziger Jahre vor Einf\u00fchrung auf den internationalen Markt in drei gro\u00dfen Studien zur Pr\u00e4vention akuter Absto\u00dfungsepisoden nach Nierentransplantation gegen Azathioprin (1, 2) bzw. Plazebo (3) bei Patienten untersucht worden, die bereits Ciclosporin (CIC) erhielten. Die Ergebnisse dieser Studien wurden von Halloran et al. (4) noch einmal in einer gemeinsamen Analyse zusammengefa\u00dft: Damals wurde eine signifikant st\u00e4rkere Reduktion der Zahl und Schwere akuter Transplantatrejektionen durch MMF in den ersten 12 Monaten gefunden, verglichen mit Azathioprin. In dieser Zeit wurde das stark hydrophobe CIC allerdings noch in einer \u00f6ligen L\u00f6sung verabreicht. Gegen Ende der neunziger Jahre setzte sich weltweit die CIC-Mikroemulsion durch, die eine konstantere Bioverf\u00fcgbarkeit dieses Immunsuppressivums gew\u00e4hrleistet und allein dadurch die Zahl akuter Transplantatrejektionen vermindert (5). Remuzzi et al. haben nun gepr\u00fcft, ob sich auch in der Kombination mit der jetzt verwendeten CIC-Mikroemulsion noch ein signifikanter Vorteil von MMF gegen\u00fcber Azathioprin zur Pr\u00e4vention akuter Absto\u00dfungsepisoden nach Nierentransplantation nachweisen l\u00e4\u00dft (6).<\/p>\n

Die Studie wurde in zwei Phasen durchgef\u00fchrt. Phase A erstreckte sich \u00fcber die ersten sechs Monate nach der Transplantation. W\u00e4hrend dieser Zeit entwickelten unter MMF 56 von 168 Patienten (34%) und unter Azathioprin 58 von 168 Patienten (35%) eine akute Transplantatrejektion. Auch in Phase B (7.-21. Monat) fand sich kein Unterschied zwischen den mit MMF bzw. mit Azathioprin behandelten Patienten. Mit MMF erlebten 14 von 88 Patienten (16%) eine akute Rejektion und mit Azathioprin 11 von 89 (12%). Das Infektionsrisiko und die Rate der Nebenwirkungen waren unter beiden Immunsuppressiva gleich. Die gesch\u00e4tzten Kosten f\u00fcr MMF lagen in beiden Phasen um mehr als das Zehnfache h\u00f6her als f\u00fcr Azathioprin.<\/p>\n

Der naheliegende Schlu\u00df, da\u00df nach den Ergebnissen dieser Studie das kostenintensive MMF wieder verlassen werden k\u00f6nnte, ist allerdings mit Vorsicht zu ziehen, denn die Verwendung der CIC-Microemulsion ist nicht der einzige Unterschied zu den MMF-Einf\u00fchrungsstudien. Das Remuzzi-Protokoll zeichnet sich n\u00e4mlich durch sehr hohe CIC-Zielkonzentrationen im Blut aus, sowohl in der Induktionsphase (250-440 ng\/ml) als auch in der Erhaltungstherapie (150-250 ng\/ml). Diese Zielspiegel wurden kontrolliert und auch in einem hohen Prozentsatz erreicht. In den Einf\u00fchrungsstudien war die CIC-Dosierung dagegen den teilnehmenden Zentren \u00fcberlassen worden und wurde nicht dokumentiert. Es kann davon ausgegangen werden, da\u00df die CIC-Konzentrationen in diesen fr\u00fcheren Studien erheblich niedriger lagen. Im Grunde ist die Remuzzi-Studie eher eine Demonstration des rationalen Umgangs mit Calcineurin-Inhibitoren (CIC, Tacrolimus). Der Haupteffekt der Calcineurin-Inhibitoren besteht darin, das Erkennen von Antigenen zu verhindern, und nicht so sehr darin, die Immunantwort zu unterdr\u00fccken, nachdem der Erkennungsvorgang bereits stattgefunden hat. Es wurden konsequenterweise bei der Transplantation sehr schnell die wirksamen CIC-Blutspiegel angestrebt und sp\u00e4ter auf einem relativ hohen Niveau belassen. Es mu\u00df daher offen bleiben, ob unter diesen Bedingungen der Effekt, wie er mit MMF oder Azathioprin erreicht wurde, nicht auch mit Plazebo erzielt worden w\u00e4re. Erstaunlich ist in der Studie die gute Nierenfunktion, da bei den erzielten CIC-Konzentrationen mit deutlicher Reduktion der renalen Clearance gerechnet werden mu\u00df. \u00dcber die Spender der Nieren enth\u00e4lt die Publikation keine Informationen. Unter heute in Deutschland \u00fcblichen Verh\u00e4ltnissen bei postmortaler Organspende w\u00e4ren CIC-Spiegel in der angegebenen H\u00f6he wegen des Risikos, die Nierenfunktion zu beeintr\u00e4chtigen, kaum durchzuhalten.<\/p>\n

Bei der Immunsuppression nach Nierentransplantation gibt es zur Zeit recht unterschiedliche Entwicklungen. Zum einen wird versucht, sich durch Einsatz neuer Substanzen (z.B. Rapamycin) ganz oder teilweise von den Calcineurin-Inhibitoren zu trennen, zum anderen werden Kombinationen mit Calcineurin-Inhibitoren ohne Kortikosteroide untersucht. Offenbar m\u00fcssen die Calcineurin-Inhibitoren ausreichend hoch dosiert werden, wenn man sich von Steroiden oder MMF trennen will.<\/p>\n

Fazit:<\/b> Die Autoren kommen zu dem Schlu\u00df, da\u00df bei nierentransplantierten Patienten, die CIC in Microemulsion erhalten (und die relativ hohe CIC-Blutkonzentrationen haben), die zus\u00e4tzliche Gabe von MMF nicht wirksamer akute Absto\u00dfungsepisoden verhindert als die zus\u00e4tzliche Gabe von Azathioprin. Zudem sind die Kosten f\u00fcr MMF mehr als zehnmal h\u00f6her.<\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. Sollinger, H.W., for the US Renal Transplant Mycophenolate Mofetil Study Group: Transplantation 1995, 60<\/b>, 225<\/a>.<\/li>\n
  2. The Tricontinental Mycophenolate Mofetil Renal Transplantation Study Group: Transplantation 1996, 61<\/b>, 1029<\/a>.<\/li>\n
  3. European Mycophenolate Mofetil Cooperative Study Group: Lancet 1995, 345<\/b>, 1321<\/a>.<\/li>\n
  4. Halloran, P., et al., for the International Mycophenolate Mofetil Renal Transplant Study Groups: Transplantation 1997, 63<\/b>, 39<\/a>.<\/li>\n
  5. Keown, P., und Niese, D., on behalf of the International Sandimmun Neoral Study Group: Kidney Int. 1998, 54<\/b>, 938<\/a>.<\/li>\n
  6. Remuzzi, G., et al. (MYSS = MY<\/b>cophenolate S<\/b>teroids S<\/b>paring Study): Lancet 2004, 364<\/b>, 503<\/a>.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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