Zusammenfassung: Die Pathogenese des akuten H\u00f6rsturzes ist nicht gekl\u00e4rt, und Spontanheilungen sind h\u00e4ufig. Wegen einer postulierten St\u00f6rung der Innenohrdurchblutung wird in Leitlinien eine medikament\u00f6se, rheologische Intervention empfohlen. Klare Belege f\u00fcr die Wirksamkeit dieser Therapie werden jedoch nicht genannt. Aufgrund dieser unklaren Situation wurde von einer Arbeitsgruppe eine systematische Literaturrecherche mit der Frage durchgef\u00fchrt, ob bei Patienten mit idiopathischem H\u00f6rsturz eine rheologische Infusionstherapie im Vergleich zu einem wirkungslosen Scheinmedikament zu einer h\u00f6heren Remissionsrate und\/oder einer deutlicheren Besserung der Symptome f\u00fchrt (13). Es wurden vier als plazebokontrolliert deklarierte randomisierte Interventionsstudien gefunden. Zwei der Studien konnten vor allem wegen zu geringer Fallzahlen und auch wegen anderer methodischer M\u00e4ngel nicht zur Beurteilung der Wirksamkeit der zu pr\u00fcfenden Therapie herangezogen werden. Die Ergebnisse der zwei gr\u00f6\u00dferen, methodisch h\u00f6herwertigen Studien zeigen, da\u00df Infusionstherapien mit Natriumchlorid plus Pentoxifyllin, niedermolekularem Dextran plus Pentoxifyllin bzw. mittelmolekularem HES plus Pentoxifyllin hinsichtlich der Remission des H\u00f6rverlustes einer Infusionstherapie mit physiologischer Kochsalzl\u00f6sung nicht \u00fcberlegen sind. Somit ist derzeit beim H\u00f6rsturz eine pharmakologische rheologische Intervention ohne nachgewiesene spezifische Wirkung. Demgegen\u00fcber ist diese Therapie mit unerw\u00fcnschten Arzneimittelwirkungen (UAW) verbunden.<\/b><\/p>\n
Einleitung:<\/b> Der H\u00f6rsturz ist definiert als eine ohne erkennbare Ursache pl\u00f6tzlich auftretende, in der Regel einseitige Schallempfindungsschwerh\u00f6rigkeit kochle\u00e4rer Genese unterschiedlichen Schweregrads bis hin zur Ertaubung. Schwindel und\/oder Ohrger\u00e4usche sind zus\u00e4tzlich m\u00f6glich. Nach einzelnen Literaturberichten liegt die Inzidenz in Deutschland bei 20 Neuerkrankungen\/100000 Einwohner\/Jahr. Der Altersgipfel liegt um das 50. Lebensjahr (1). \u00c4tiologie und Pathogenese des H\u00f6rsturzes sind weitgehend ungekl\u00e4rt. Es werden verschiedene Pathomechanismen diskutiert, die zu unterschiedlichen Therapieoptionen gef\u00fchrt haben.<\/p>\n
Spontanremissionen sind h\u00e4ufig: ohne besondere therapeutische Ma\u00dfnahmen ist mit einer Vollremisssion je nach Kollektiv bei etwa 50-68% zu rechnen (2, 3); bei ambulanten Patienten fand sich sogar bei 89% eine deutliche Besserung der Symptome (3). An diesen Zahlen m\u00fcssen die Erfolgsquoten der medikament\u00f6sen Therapie gemessen werden, wobei die \u00fcber die Spontanheilung hinausgehenden Effekte statistisch nur gering sein k\u00f6nnen. Zum anderen mu\u00df bei derart h\u00e4ufigen Spontanremissionen die H\u00e4ufigkeit und Schwere m\u00f6glicher UAW dem m\u00f6glichen zus\u00e4tzlichen Nutzen gegen\u00fcbergestellt werden.<\/p>\n
Ausgehend von der bisher nicht bewiesenen Annahme, da\u00df dem H\u00f6rsturz eine Durchblutungsst\u00f6rung des Innenohrs zu Grunde liegt, wurden Behandlungsstrategien zur Verbesserung der Blutzirkulation entwickelt. H\u00e4ufig verwendet werden rheologisch wirksame Infusionen zur H\u00e4modilution mit Plasmaexpandern und\/oder vasoaktiven Pharmaka. In der aktuellen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie zum H\u00f6rsturz (1) wird eine rheologische Therapie empfohlen. Aufgrund dieser unklaren Situation wurde von einer Arbeitsgruppe (13) in einem systematischen Review die Frage untersucht, ob bei Patienten mit idiopathischem H\u00f6rsturz eine rheologische Infusionstherapie im Vergleich zu einem wirkungslosen Scheinmedikament zu einer h\u00f6heren Remissionsrate und\/oder deutlicheren Symptombesserung f\u00fchrt.<\/p>\n
Methoden und Suchstrategie:<\/b> Es wurde nach randomisierten, kontrollierten Studien sowie nach systematischen \u00dcbersichtsarbeiten und Metaanalysen solcher Studien gesucht, in denen bei erwachsenen Patienten mit H\u00f6rsturz der m\u00f6gliche Nutzen einer intraven\u00f6sen rheologischen Therapie mit der Gabe von Plazebo verglichen wurde hinsichtlich der Endpunkte Remission des H\u00f6rverlustes bzw. Verbesserung des H\u00f6rverm\u00f6gens. Das Suchdatum war Februar 2004.<\/p>\n
Da Naftidrofuryl (Dusodril\u00ae<\/sup>) wegen immunogener bzw. kardiotoxischer Nebenwirkungen mit t\u00f6dlichem Ausgang seit 1995 nicht mehr parenteral angewendet werden darf (4), wurden Studien, in denen diese Substanz verwendet wurde, ausgeschlossen.<\/p>\n Zun\u00e4chst wurde eine Online-Recherche in folgenden Datenbanken durchgef\u00fchrt: Medline, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Cochrane Controlled Trials Register (CENTRAL) und Cochrane Health technology database (HTA). Nach folgenden Begriffen wurde je nach Datenbank in verschiedenen Kombinationen als Text- oder Schlagwort gesucht: sudden hearing loss, sudden deafness, sudden sensorineural hearing loss, treatment und therapy. Es wurden deutsch- und englischsprachige Artikel ber\u00fccksichtigt. Anhand der Literaturverzeichnisse erfolgte eine Nachrecherche der als relevant erachteten Artikel und themenbezogener \u00dcbersichtsarbeiten.<\/p>\n Ergebnisse:<\/b> Es fanden sich vier als plazebokontrolliert deklarierte Studien (5-9), wobei jedoch bei allen in diesen Studien als Plazebo verwendeten Substanzen ein gewisser rheologischer oder h\u00e4modilutiver Effekt nicht ausgeschlossen werden kann. Vergleichende Untersuchungen mit einem validen Scheinmedikament oder einer Scheininfusion wurden nicht gefunden. Eine metaanalytische zusammenfassende Auswertung der einzelnen Studien war wegen der Methodik und der Ergebnisse nicht m\u00f6glich. Daher werden die vier vorliegenden Publikationen im Einzelnen getrennt dargestellt.<\/p>\n 1. Plazebokontrollierte Doppeltblindstudie mit einem stabilen Prostazyklinanalogon: <\/i>In diese doppeltblinde plazebokontrollierte Studie von Michel et al. (5) wurden 22 Patienten mit einseitigem H\u00f6rsturz eingeschlossen, der nicht l\u00e4nger als 7 Tage zur\u00fccklag und zu einem H\u00f6rverlust von mehr als 20 dB in mindestens zwei der Hauptsprachfrequenzen gef\u00fchrt hatte. Nach Randomisierung wurde den Patienten das Prostazyklinanalog Taprosten (25 ng\/kg K\u00f6rpergewicht\/Minute) in 25-30 ml physiologischer Kochsalzl\u00f6sung oder 30 mg (als Plazebo dienendes) Mannitol (ebenfalls in 30 ml physiologischer Kochsalzl\u00f6sung gel\u00f6st) jeweils \u00fcber 6 Stunden 5 Tage lang infundiert. Das H\u00f6rverm\u00f6gen wurde jeden Tag vor und nach der Behandlung mit Tonschwellenaudiogrammen gepr\u00fcft. Zwischen der mit Taprosten und der mit \u201ePlazebo\u201d behandelten Gruppe wurde am Ende der f\u00fcnf Tage kein signifikanter Unterschied im H\u00f6rgewinn gefunden. Nebenwirkungen, wie Flush (90% vs. 60%) und Palmarerythem (90% vs. 10%) traten signifikant h\u00e4ufiger in der Taprosten-Gruppe auf. \u00dcbelkeit (in 100%), Erbrechen (in 30%) und Abdominalschmerzen (keine Zahlenangabe in der Publikation) wurden nur in der Verum-Gruppe beobachtet.<\/p>\n Die Studie sollte urspr\u00fcnglich 80 Patienten umfassen. Nach 22 Patienten wurde die Untersuchung jedoch von einem unabh\u00e4ngigen Statistiker nach einer vor Studienbeginn vorgesehenen, verblindeten Zwischenauswertung abgebrochen, da auch mit h\u00f6heren Patientenzahlen kein anderes Ergebnis zu erwarten gewesen w\u00e4re. Als ein Grund f\u00fcr den Abbruch wurde die unerwartet hohe Spontanremissionsrate in der Plazebo-Gruppe genannt.<\/p>\n Die Autoren urteilen, da\u00df die Fallzahl in dieser Studie nicht ausgereicht hat, die Frage valide beantworten zu k\u00f6nnen. Zudem ist die Wahl von Mannitol, selbst in geringer Dosierung, als Plazebo fragw\u00fcrdig. Anhand der Basischarakteristika zeigte sich auch, da\u00df eine Gleichverteilung durch die Randomisierung nicht gelungen war: die Patienten der Verum-Gruppe hatten einen im Mittel um 10 dB schlechteren Ausgangswert des H\u00f6rverm\u00f6gens. Die Ergebnisse dieser Studie k\u00f6nnen also nicht zur Beurteilung der Wirksamkeit oder Unwirksamkeit dieser rheologischen Therapie herangezogen werden.<\/p>\n 2. Kombinationstherapie Procain plus Dextran: <\/i>In dieser Studie von Kronenberg et al. (6) wurde der Nutzen einer Kombinationstherapie aus Procain (als Vasodilatator) plus Dextran (zur H\u00e4modilution) im Vergleich zu einer Kochsalzinfusion bei 27 Patienten mit H\u00f6rsturz untersucht. Die Patienten der Interventionsgruppe (n = 13) erhielten alternierend Infusionen mit 2%igem Procain-Hydrochlorid (in 500 ml 0,9% NaCl) und 500 ml Dextran 40 maximal 3 Wochen lang (insgesamt 24 Infusionen). Die Patienten der Kontroll-Gruppe (n = 14) erhielten Infusionen mit physiologischer Kochsalzl\u00f6sung. Es ist nicht auszuschlie\u00dfen, da\u00df diese Infusionen einen gewissen \u00fcber die reine Plazebowirkung hinausgehenden rheologischen Effekt haben; sie k\u00f6nnen somit nicht als wirkungslose Scheinbehandlung gelten.<\/p>\n Es zeigte sich kein zus\u00e4tzlicher Nutzen der Intervention im Vergleich zur Kontrolle. Der mittlere H\u00f6rgewinn im Hauptsprachbereich lag mit 11 dB sogar niedriger als in der Kontroll-Gruppe (25 dB). Der Unterschied war statistisch nicht signifikant. Die Ausgangsdaten wurden allerdings nicht mitgeteilt.<\/p>\n Auch in dieser Studie war die Fallzahl zu klein, um valide statistische Ergebnisse zu erhalten. Au\u00dferdem war die Verblindung nicht ordnungsgem\u00e4\u00df (durch Markierung der Infusionen zum Teil durchschaubar), die Art der Randomisierung ist nicht beschrieben, und Basisdaten wurden nicht angegeben. Somit ist auch nicht zu beurteilen, ob Interventions- und Kontroll-Gruppe initial gleich waren.<\/p>\n 3. Kombinationstherapie <\/i>Hydroxyethylst\u00e4rke (HES) plus Pentoxifyllin: <\/i>Zur randomisierten Doppeltblind-Studie von Desloovere et al., in der HES plus Pentoxifyllin gegen Infusionen mit physiologischer Kochsalzl\u00f6sung getestet wurde, liegen zwei Publikationen vor. In der Ver\u00f6ffentlichung von 1988 (7) werden die Daten der ersten 102 Patienten pr\u00e4sentiert; in der von 1989 (8) die Ergebnisse von insgesamt 150 Patienten. Zus\u00e4tzlich zum prospektiven randomisierten Studienarm wurde ein Vergleich mit einem retrospektiv ausgewerteten historischen Patientenkollektiv durchgef\u00fchrt, auf den hier nicht n\u00e4her eingegangen wird. Die randomisierte Studie erstreckte sich \u00fcber einen Behandlungszeitraum von 10 Tagen. W\u00e4hrend dieser Zeit erhielten die Patienten der Interventionsgruppe t\u00e4glich eine Infusion mit 500 ml mittelmolekularer HES 200\/0,5 (HAES-steril\u00ae<\/sup> 10%) mit einer Beimengung von 15 ml Pentoxifyllin (Trental\u00ae<\/sup>), die Kontroll-Gruppe je eine Infusion mit 500 ml physiologischer Kochsalzl\u00f6sung, der 15 ml 0,9%ige NaCl-L\u00f6sung als Plazebo hinzugef\u00fcgt wurde. Verum- und Plazeboinfusionen bzw. die entsprechenden Ampullen waren \u00e4u\u00dferlich identisch.<\/p>\n Nach Auswertung der Daten von 150 eingeschlossenen Patienten (je 75 in beiden Gruppen) zeigte sich weder bei der absoluten mittleren H\u00f6rverbesserung (16,3 dB vs. 13,3 dB) noch beim prozentualen mittleren H\u00f6rgewinn in Abh\u00e4ngigkeit vom prim\u00e4ren H\u00f6rverlust (39,3% vs. 43,2%) ein signifikanter Unterschied zwischen der Interventions- und der Kontroll-Gruppe. Insgesamt kam es nach 10 Tagen zu einer kompletten Remission bei 51% der Patienten. Auswertungen von Untergruppen, die den Einflu\u00df einzelner Parameter auf das Therapieergebnis untersuchen sollten, k\u00f6nnen wegen methodischer M\u00e4ngel (nicht eindeutig pr\u00e4definiert, zu kleine Fallzahlen, in den beiden Publikationen nicht \u00fcbereinstimmende Zahlenangaben) nicht als valide angesehen werden. Angaben zur statistischen Aussagekraft fehlen, und es bleibt unklar, welche Fallzahl urspr\u00fcnglich angestrebt war.<\/p>\n Die Autoren diskutieren (8), ob eine Infusion mit 500 ml physiologischer Kochsalzl\u00f6sung als wirkungsloses Scheinmedikament angesehen werden kann, da es Untersuchungen gibt, die einen geringen, aber statistisch signifikanten Effekt auf H\u00e4matokrit und Blutviskosit\u00e4t durch Infusion von 500 ml NaCl-L\u00f6sung zeigen (10).<\/p>\n UAW wurden in beiden Publikationen nicht dokumentiert. Allerdings ist bekannt, da\u00df es unter HES zu schwerem persistierenden Juckreiz kommen kann (4, 11, 12).<\/p>\n 4. Kombinationstherapie Dextran plus Pentoxifyllin:<\/i> In der doppeltblinden Untersuchung von Probst et al. (9) wurden von insgesamt 382 eingeschlossenen Patienten (mit Zustand nach Knalltrauma oder idiopathischem H\u00f6rsturz) die Daten von 184 Patienten mit H\u00f6rsturz ausgewertet. Randomisiert wurden diese Patienten einem von drei Therapiearmen zugeordnet: a) als sogenannte Plazebo-Gruppe: 500 ml 0,9% NaCl i.v. mit Zusatz von NaCl aus Ampullen sowie orale Gabe von Plazebo-Tabletten, b) 500 ml 0,9% NaCl i.v. mit Zusatz von 300 mg Pentoxifyllin und orale Gabe von 400 mg Pentoxifyllin oder c) 500 ml niedermolekulares Dextran 40 i.v. mit Zusatz von 300 mg Pentoxifyllin und orale Gabe von 400 mg Pentoxifyllin. Die Medikamente wurden nach einem festgelegten Therapieschema verabreicht. Prim\u00e4rer Endpunkt war der H\u00f6rgewinn eine und vier Wochen nach Therapiebeginn. Das Ausma\u00df des initialen H\u00f6rverlustes unterschied sich nicht zwischen den Gruppen, ebenso die weiteren demographischen Daten der Patienten.<\/p>\n Sowohl nach einer als auch nach vier Wochen ergab sich hinsichtlich des absoluten und auch des relativen H\u00f6rgewinns (gemittelt f\u00fcr alle Frequenzen) kein signifikanter Unterschied zwischen den einzelnen Therapiegruppen. Obwohl in dieser Untersuchung keine schwerwiegenden UAW, wie Niereninsuffizienz oder allergische Reaktionen, auf Dextran beobachtet wurden, war die Zahl der UAW in der Gruppe, die mit Dextran plus Pentoxifyllin behandelt wurde, signifikant h\u00f6her als in der sogenannten Plazebo-Gruppe (p < 0,01 bezogen auf die Gesamtpopulation; keine Angaben von Absolutzahlen).<\/p>\n Eine nachtr\u00e4glich durchgef\u00fchrte statistische \u201ePower-Berechung\u201d zeigt, da\u00df die Fallzahl in dieser Untersuchung ausgereicht h\u00e4tte, mit 90%iger Wahrscheinlichkeit eine Differenz im H\u00f6rgewinn von 10 dB zwischen den einzelnen Therapiegruppen zu erkennen. Das hei\u00dft, da\u00df ein klinisch relevanter Unterschied zwischen den verschiedenen Therapienformen, wenn vorhanden, mit ausreichender Sicherheit h\u00e4tte erkannt werden k\u00f6nnen. Die Studie von Probst kann daher als Nachweis angesehen werden, da\u00df die gepr\u00fcften Therapieoptionen der Infusion von Kochsalzl\u00f6sung nicht \u00fcberlegen sind.<\/p>\n Schlu\u00dffolgerungen:<\/b> Nach derzeitiger Datenlage gibt es keinen Beleg daf\u00fcr, da\u00df eine \u201erheologische Infusionstherapie\u201d beim H\u00f6rsturz die Besserung durch Spontanheilung \u00fcbertrifft. Vergleichende Untersuchungen mit einem validen, d.h. sicher unwirksamen Scheinmedikament sind nicht ver\u00f6ffentlicht. Die Infusionstherapie mit physiologischer Kochsalzl\u00f6sung ohne weitere Zus\u00e4tze ist den Therapieschemen mit NaCl plus Pentoxifyllin, niedermolekularem Dextran plus Pentoxifyllin bzw. mittelmolekularem HES plus Pentoxifyllin hinsichtlich der Remission des H\u00f6rverlustes nicht unterlegen. UAW der medikament\u00f6sen rheologischen Therapie sind h\u00e4ufig. Diese Therapie ist nach den Ergebnissen der wissenschaftlichen Publikationen beim idiopathischen H\u00f6rsturz weder notwendig noch wirtschaftlich.<\/p>\n Literatur<\/b><\/p>\n Zusammenfassung: Die Pathogenese des akuten H\u00f6rsturzes ist nicht gekl\u00e4rt, und Spontanheilungen sind h\u00e4ufig. Wegen einer postulierten St\u00f6rung der Innenohrdurchblutung wird in Leitlinien eine medikament\u00f6se, rheologische Intervention empfohlen. Klare Belege f\u00fcr die Wirksamkeit dieser Therapie werden jedoch nicht genannt. Aufgrund dieser unklaren Situation wurde von einer Arbeitsgruppe eine systematische Literaturrecherche mit der Frage durchgef\u00fchrt, ob bei […]<\/p>\n","protected":false},"author":6,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_editorskit_title_hidden":false,"_editorskit_reading_time":0,"_editorskit_is_block_options_detached":false,"_editorskit_block_options_position":"{}","footnotes":""},"categories":[1],"tags":[4680,478,5252,479,2251,2316,6799],"class_list":["post-40630","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-allgemein","tag-dextran","tag-hes","tag-hoersturz","tag-hydroxyethylstaerke","tag-pentoxifyllin","tag-procain","tag-taprosten"],"yoast_head":"\n\n