{"id":40636,"date":"2005-01-01T12:06:00","date_gmt":"2005-01-01T11:06:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/2005\/herzschrittmacher-bei-neurokardiogenen-synkopen-unwirksam"},"modified":"2005-01-01T12:06:00","modified_gmt":"2005-01-01T11:06:00","slug":"herzschrittmacher-bei-neurokardiogenen-synkopen-unwirksam","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/herzschrittmacher-bei-neurokardiogenen-synkopen-unwirksam\/","title":{"rendered":"Herzschrittmacher bei neurokardiogenen Synkopen unwirksam"},"content":{"rendered":"

Ein 22j\u00e4hriger, asthenischer Physikkstudent wird mit einer Kopfplatzwunde in die Notaufnahme gebracht. Er war in der U-Bahn sitzend synkopiert. Mehr als zwanzigmal ist ihm in den vergangenen Jahren in unterschiedlichsten Situationen \u00c4hnliches widerfahren. Er ist herzgesund (EKG, Echokardiographie), und die wiederholten ambulanten und station\u00e4ren Abkl\u00e4rungsversuche waren ergebnislos, wobei allerdings nie eine Kipptisch-Untersuchung, aber sechsmal ein EEG und CT des Kopfes erfolgte. Noch in der Notaufnahme tritt bei der Wundversorgung eine erneute Synkope auf. Am Monitor wird eine mehrere Sekunden dauernde Asystolie dokumentiert. Eine Synkope l\u00e4\u00dft sich auch sp\u00e4ter auf dem Kipptisch mit einer Asystolie von zw\u00f6lf Sekunden reproduzieren. Sp\u00e4ter erleidet der Patient sogar eine Pr\u00e4synkope, als ihm die blutigen Details der Wundversorgung erz\u00e4hlt werden.<\/p>\n

Rezidivierende neurokardiogene Synkopen sind physisch wie psychisch traumatisierend und verunsichern auch die behandelnden \u00c4rzte, besonders dann, wenn die Synkope mit l\u00e4ngerer Asystolie einhergeht (s.a. 1). Daher werden bei solchen Patienten immer wieder Herzschrittmacher implantiert, obwohl es nur wenige und nicht-plazebokontrollierte kleine Studien mit \u00fcberwiegend negativem Ergebnis f\u00fcr diese Indikation gibt.<\/p>\n

Eine f\u00fchrende europ\u00e4ische Synkopen-Arbeitsgruppe um M. Brignole hat nun eine plazebokontrollierte Doppelblindstudie zum Wert der Schrittmachertherapie bei neurokardiogenen Synkopen vorgelegt (2). Dabei wurden 29 Patienten eingeschlossen (mittleres Alter 53 Jahre, 65% Frauen). Urspr\u00fcnglich war der Einschlu\u00df von 50 Patienten geplant. Wegen der f\u00fcr die Schrittmachertherapie negativen Ergebnisse einer vergleichbaren amerikanischen Untersuchung (3) wurde die Studie aber aus ethischen Bedenken vorzeitig abgebrochen.<\/p>\n

Die SYNPACE-Patienten mu\u00dften mindestens sechs Synkopen in ihrem Leben erlitten haben (Median: 12), die letzte innerhalb von sechs Monaten vor dem Einschlu\u00df in die Studie. Rein kardiale oder andere Ursachen der Synkopen mu\u00dften ausgeschlossen sein, und die typische Synkope mu\u00dfte auf dem Kipptisch reproduzierbar sein. Nach dem Kipptisch-Ergebnis wurden die Synkopen wie folgt klassifiziert: 1. asystoler Typ mit mindestens drei Sekunden Asystolie; 2. vasodepressorischer Typ mit starkem Blutdruckabfall ohne simultanen Abfall der Herzfrequenz; 3. gemischter Typ mit Bradykardie (< 60\/Min.) f\u00fcr mindestens zehn Schl\u00e4ge.<\/p>\n

Nur Patienten mit einer Synkope vom asystolen oder gemischten Typ kamen f\u00fcr die Studie in Frage. Multizentrisch wurden 1600 Patienten mit unerkl\u00e4rter Synkope gesammelt. Bis zum vorzeitigen Abbruch der Studie erf\u00fcllten aber nur 37 (2,3%) alle Einschlu\u00dfkriterien und nur 29 (1,8%) gaben ihr Einverst\u00e4ndnis, an der Studie teilzunehmen. Diese erhielten alle einen Zwei-Kammer-Herzschrittmacher. Die Randomisierung erfolgte danach. Bei der inaktiven Gruppe (Plazebo-Gruppe; n = 13) wurde der Schrittmacher ausgeschaltet (000-Modus) und bei der aktiven Gruppe (n = 16) auf einen DDD-Modus mit \u201eRate-Drop-Response\u201d (DDD-RDR) programmiert. Die behandelnden \u00c4rzte und die Patienten wurden \u00fcber die Art der Programmierung nicht informiert.<\/p>\n

Ergebnis:<\/b> Die Beobachtung betrug minimal vier Monate (median 715 Tage). Alle Patienten beendeten die Studie. Insgesamt kam es zu einem Synkopen-Rezidiv (prim\u00e4rer Endpunkt) bei 13\/29 Patienten (45%), unabh\u00e4ngig von der Klassifikation der Synkope (asystoler bzw. gemischter Typ). Die Rezidivh\u00e4ufigkeit war bei \u201eIntention-to-treat\u201d-Analyse in beiden Studiengruppen gleich (aktive Gruppe 50%, Plazebo-Gruppe 38%), wobei das erste Rezidiv in der aktiven Gruppe sp\u00e4ter auftrat (97 vs. 20 Tage) und somit die Quote Rezidiv\/Monat in der aktiven Gruppe etwa halb so gro\u00df war (0,04 vs. 0,08). Zugleich wurden in der aktiven Gruppe aber mehr pr\u00e4synkopale Zust\u00e4nde erfa\u00dft (75% vs. 38%). F\u00fcnf Patienten wechselten nach dem ersten Rezidiv aus der Plazebo-Gruppe in den aktiven Modus. Aber auch diese synkopierten weiterhin, so da\u00df die \u201eOn-treatment\u201d-Analyse ebenfalls keine Vorteile beim prim\u00e4ren Endpunkt Resynkope ergab.<\/p>\n

Der Physikstudent erhielt keinen Herzschrittmacher. Er wurde umfassend \u00fcber das Krankheitsbild aufgekl\u00e4rt und betreibt nun regelm\u00e4\u00dfig ein Stehtraining. Zudem hat er mit Sport begonnen und wurde \u00fcber geeignete Gegenma\u00dfnahmen beim Auftreten von pr\u00e4synkopalen Zust\u00e4nden geschult. Er ist nun seit sechs Monaten synkopenfrei.<\/p>\n

Fazit:<\/b> Patienten mit neurokardiogenen Synkopen mit Asystolien oder signifikanten Bradykardien profitieren nicht wesentlich von einer Schrittmacher-Implantation. Die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs wird durch einen Schrittmacher nicht vermindert. Lediglich die Zeit bis zum Rezidiv wird verl\u00e4ngert, was eventuell zu einer Verbesserung der \u201eLebensqualit\u00e4t\u201d f\u00fchren k\u00f6nnte. Diese wurde aber in der Studie nicht gemessen.<\/p>\n

Literatur<\/b><\/p>\n

    \n
  1. AMB 2000, 34<\/b>, 33<\/a>.<\/li>\n
  2. Raviele, A., et al. (SYNPACE = Vasovagal SYN<\/b>cope and PAC<\/b>ing trial): Eur. Heart J. 2004, 25<\/b>, 1741<\/a>.<\/li>\n
  3. Conolly, S.J., et al. (VPS II = Second V<\/b>asovagal P<\/b>acemaker S<\/b>tudy): JAMA 2003, 289<\/b>, 2224<\/a>.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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