Die Firma Lilly aus Bad Homburg schrieb: >> \u2026 die Arzneimittelkommission der Deutschen \u00c4rzteschaft f\u00fchrt in ihren Handlungsleitlinien Raloxifen gleichberechtigt mit den Bisphosphonaten Alendronat und Risedronat … auf. Die Leitlinien des Dachverbandes Osteologie … f\u00fchren Raloxifen ebenfalls als Pharmakotherapie der ersten Wahl auf. … Bei Ihren Ausf\u00fchrungen (1) weisen Sie darauf hin, da\u00df in der MORE-Studie (2) keine Dosisabh\u00e4ngigkeit zwischen 60 und 120 mg\/d nachgewiesen wurde und dies als Mangel anzusehen sei. Bei der Konzeption der Studie ging man davon aus, da\u00df bei 60 und 120 mg\/d eine volle Frakturwirksamkeit nachzuweisen sein sollte, nachdem vorausgegangene Dosisfindungsstudien ein Wirkungsplateau oberhalb von 60 mg\/d bei den \u00fcblichen Surrogatparametern gefunden hatten.<\/p>\n
Hinsichtlich der Wirksamkeit von Raloxifen bez\u00fcglich der Reduktion von Schenkelhalsfrakturen m\u00f6chten wir darauf verweisen, da\u00df diese nicht Studienendpunkt waren \u2026 auch in den gro\u00dfen randomisierten Studien (wurde) f\u00fcr das extravertebrale Frakturrisiko unter Adrenolat und Risedronat ebenfalls erst in Subanalysen mit geringerer Evidenzst\u00e4rke eine Wirksamkeit zur Verhinderung nicht-vertebraler Frakturen demonstriert. F\u00fcr Raloxifen sind mittlerweile entsprechende Subgruppenanalysen ver\u00f6ffentlicht worden (3). Dabei zeigt sich, da\u00df Raloxifen bei Patientinnen mit vorbestehenden Wirbelfrakturen des Schweregrads III, also einer ausgepr\u00e4gten vorbestehenden Osteoporose, eine signifikante Reduktion des extravertebralen Frakturrisikos um 47% nachgewiesen werden konnte. <<<\/p>\n
Antwort:<\/b> >> Unsere Empfehlung steht tats\u00e4chlich nicht im Einklang mit den Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission sowie den Leitlinien des DVO, die Alendronat, Risedronat und Raloxifen als Osteoporose-Therapeutika auf eine Stufe stellen. Auch in der Beurteilung der Knochendichtemessung weichen wir \u00fcbrigens von den Leitlinien ab, denn die Dichtemessung mu\u00df durchaus nicht immer Basis der Prophylaxe und Therapie sein. Leitlinien sind nicht der Weisheit letzter Schlu\u00df. Sie m\u00fcssen kritisch analysiert werden. Zu Raloxifen haben z.B. nicht alle Leitlinien dieselbe Meinung. In den Schottischen Guidelines z.B. wird ausdr\u00fccklich auf unzureichende Belege der Wirksamkeit von Raloxifen auf nicht-vertebrale Frakturen, insbesondere Schenkelhalsfrakturen, hingewiesen (7).<\/p>\n
Prim\u00e4res Ziel der von Ihnen angef\u00fchrten Arbeit von Delmas et al. (3) war es, als Post-hoc-Analyse der MORE-Studie der Frage nachzugehen, ob die Schwere der vorbestehenden Wirbelk\u00f6rperfrakturen bei Osteoporose das Risiko beeinflu\u00dft, neue vertebrale und nicht-vertebrale Folgefrakturen zu erleiden. In einer Subgruppenanalyse wurden alle Patientinnen mit schweren vorbestehenden Wirbelk\u00f6rperfrakturen (> 40% H\u00f6henminderung; n = 614) hinsichtlich des Auftretens neuer nicht-vertebraler Frakturen unter Plazebo bzw. 60 mg\/d bzw. 120 mg\/d Raloxifen untersucht. Wird die Definition des Studienprotokolls f\u00fcr nicht-vertebrale Frakturen zugrundegelegt (18 nicht-traumatische Frakturlokalisationen), so ergibt sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen. Erst bei Eingrenzung auf sechs Frakturlokalisationen, die die Autoren nach eigenem Gutd\u00fcnken ausw\u00e4hlten, ergibt sich eine Reduktion der Frakturrate um 47% bzw. 52% (60 mg\/d bzw. 120 mg\/d) gegen\u00fcber Plazebo. Das Signifikanzniveau wird in der Arbeit leider nicht angegeben.<\/p>\n
Die Arbeit kann daher zwar als Hinweis dienen, da\u00df Raloxifen in der Subgruppe mit erheblichem Schweregrad der prim\u00e4ren Frakturen die Rate von Folgefrakturen g\u00fcnstig beeinflussen k\u00f6nnte, zur definitiven Beantwortung dieser Frage aber ist sie nicht geeignet.<\/p>\n
Anders wurde in der Arbeit von McClung et al. (4) der Frage nachgegangen, ob Risedronat in der Lage ist, die H\u00e4ufigkeit von Schenkelhalsfrakturen bei Frauen mit Osteoporose mit und ohne Risikofaktoren f\u00fcr St\u00fcrze und Schenkelhalsfrakturen zu vermindern. Bei Frauen zwischen 70 und 79 Jahren lie\u00df sich zeigen, da\u00df 5mg\/d Risedronat die H\u00e4ufigkeit von Schenkelhalsfrakturen um 40% gegen\u00fcber Plazebo senkt (1,9% vs. 3,2%; p = 0,009; NNT = 78). Der Effekt ist bei schwerer Osteoporose mit vorbestehenden Wirbelfrakturen noch ausgepr\u00e4gter (2,3% vs. 5,7%; p = 0,003; NNT = 26), w\u00e4hrend in der Altersgruppe \u00fcber 80 Jahre kein Effekt nachweisbar war.<\/p>\n
Die ebenfalls von uns zitierte Arbeit von Harris et al. (5), die nicht-vertebrale Frakturen als sekund\u00e4ren Endpunkt unter Risedronat vs. Plazebo untersucht, findet eine signifikante Frakturreduktion von fast 40% (5,2% vs. 8,4%; p = 0,02; NNT = 31). Black et al. (6) konnten hingegen keine signifikante Reduktion nicht-vertebraler Frakturen unter Alendronat nachweisen.<\/p>\n
Insgesamt ist die Datenlage bez\u00fcglich der Verhinderung nicht-vertebraler Frakturen, insbesondere Schenkelhalsfrakturen, bei pr\u00e4existenter Osteoporose f\u00fcr das Bisphosphonat Risedronat g\u00fcnstiger als f\u00fcr Raloxifen. Es mu\u00df einger\u00e4umt werden, dass dieser Effekt f\u00fcr Alendronat nicht gleicherma\u00dfen klar belegt ist.<\/p>\n
Das Nebenwirkungsprofil von Raloxifen mit einem dreifach erh\u00f6hten Thromboembolie-Risiko als potentiell lebensbedrohlicher, wenn auch seltener Komplikation war ein weiteres Argument f\u00fcr die differente Bewertung der Substanzen. <<<\/p>\n
Literatur<\/b><\/p>\n