Erfahrungsgem\u00e4\u00df sind etwa 30 bis 40% der aortokoronaren Venenbyp\u00e4sse (ACVB) nach 10 bis 12 Jahren verschlossen (1). Im Hinblick auf das Fortschreiten der koronaren Arteriosklerose gilt der protektive Effekt einer Iipidsenkenden Therapie als gesichert (2, 6-8). Inwieweit sich Lipidsenker auch g\u00fcnstig auf den Verschlu\u00df eines koronaren Venenbypasses auswirken, kann noch nicht mit Sicherheit beurteilt werden. In den ersten vier Wochen nach Bypass-Operation spielt der prim\u00e4re thrombotische Verschlu\u00df eine entscheidende Rolle. Innerhalb des ersten Jahres k\u00f6nnen thrombotische Aufagerungen auf einer hyperplasierten lntima zu einem Verschlu\u00df des bereits eingeengten Lumens f\u00fchren. Im Laufe der folgenden Jahre bilden sich – \u00e4hnlich wie in den nativen Koronararterien – lipidreiche, sklerotische Plaques, die zu Rupturen mit thrombotischem Verschlu\u00df neigen. Eine Antikoagulanzienbehandlung kann deshalb eine sinnvolle Prophylaxe sein. Unverzichtbar ist die Hemmung der Thrombozytenaggregation mit Azetylsalizyls\u00e4ure (ASS). Unter effizienter Senkung des LDL-Cholesterins sind geringere Lipidanreicherungen und damit weniger Plaquerupturen zu erwarten.<\/p>\n
Zu dieser Problematik wurde k\u00fcrzlich eine Studie an 1351 Patienten (Alter 21-74 Jahre) zwischen 1 und 11 Jahren nach Zwei- oder Mehrfach-ACVB-Operation ver\u00f6ffentlicht (3). Das LDL-Cholesterin betrug bei Studieneinschlu\u00df 130 bis 175 mg\/dl, der Triglyzeridspiegel bis zu 300 mg\/dl. Der Erfolg einer aggressiven Lipidsenkertherapie (Zielwert LDL-Cholesterin: 60 bis 85 mg\/dl) wurde verglichen mit dem einer moderaten Behandlung (Zielwert 130 bis 140 mg\/dl); gleichzeitig erfolgte alternativ eine niedrig dosierte Behandlung mit Warfarin (bei uns vergleichbar mit Phenprocoumon = Marcumar) oder Plazebo. Die Entscheidung f\u00fcr eine niedrig dosierte Behandlung mit Warfarin resultierte aus Studienergebnissen zur Thromboembolieprophylaxe nach Herzklappenoperationen und gro\u00dfen chirurgischen Eingriffen aufgrund gleicher Effektivit\u00e4t bei geringerem Komplikationsrisiko im Vergleich zur vollen Behandlung (4). Ausschlu\u00dfkriterien f\u00fcr die aktuelle Studie waren eine \u00fcber 75%ige Restenose im Venenbypass bei der Koronarangiographie zu Studienbeginn, eine Ejektionsfraktion unter 30% oder Angina pectoris. Die Studienpatienten sind demzufolge einer Kategorie mit geringem Risiko zuzuordnen. Die aggressive Lipidsenker-Therapie sah eine Dosis von 40 mg Lovastatin\/d, die moderate 2,5 mg\/d vor. Die Dosis konnte im Verlauf zum Erreichen des Zielwertes durch Verdopplung oder Minimierung entsprechend angepa\u00dft werden. Die Therapie wurde um 8 g Colestyramin\/d erweitert, wenn das LDL-Cholesterin in den beiden Gruppen selbst unter verdoppelter Lovastatin-Dosis noch \u00fcber 95 bzw. 160 mg\/dl blieb. Warfarin bzw. Plazebo wurde in Schritten von 1 mg angepa\u00dft, bis eine INR von ann\u00e4hernd 2 erreicht wurde. Alle Patienten nahmen au\u00dferdem 81 mg ASS\/d ein. Nach 4 bis 5 Jahren erfolgte eine Kontrollangiographie. In der Gruppe mit aggressiver Behandlung betrug die mittlere Lovastatin-Dosis 76 \u00b1 12,6 mg\/d, bei moderater Dosierung 4 \u00b1 1,25 mg\/d. 30 bzw. 5% der Patienten erhielten zus\u00e4tzlich 8 g Colestyramin\/d. Nach einem Jahr war die mittlere LDL-Cholesterinkonzentration von 154,6 auf 93 mg\/dl unter aggressiver und von 156,8 auf 136 mg\/dl unter moderater Behandlung abgefallen. Bei 3% bzw. 2% der Behandelten mu\u00dfte Lovastatin wegen Nebenwirkungen abgesetzt und bei 5% in beiden Gruppen reduziert werden. Die Compliance betrug f\u00fcr Lovastatin fast 90%, f\u00fcr Colestyramin dagegen nur 65%. Im Laufe der Nachbeobachtung starben 64 Patienten, davon zwei Drittel an kardiovaskul\u00e4ren Ursachen. Bei den Patienten mit aggressiver Behandlung kam es bei 27% der Byp\u00e4sse zu einer signifikanten Progredienz der Arteriosklerose, d.h. eine Abnahme des freien Lumens von mehr als 0,6 mm an der Stelle der raschesten Plaquebildung; unter der moderaten Behandlung waren es dagegen 39% der Venenbyp\u00e4sse. Kein Unterschied fand sich zwischen den mit Warfarin bzw. mit Plazebo Behandelten. Die Antikoagulation hatte auch keinen zus\u00e4tzlichen Einflu\u00df auf den Erfolg der lipidsenkenden Therapie im Vergleich zu Plazebo. Bypassverschl\u00fcsse oder das Entstehen neuer arteriosklerotischer Plaques, d.h. eine mindestens 15%ige Stenose bei zuvor unauff\u00e4lligen Wandverh\u00e4ltnissen, waren unter hochdosierter lipidsenkender Therapie seltener zu beobachten als unter niedrigdosierter. Auch die Abnahme des freien Lumens bei bereits stenosierten Byp\u00e4ssen war in dieser Gruppe signifikant geringer. Revaskularisationen waren unter aggressiver Therapie in der Tendenz um 29% seltener erforderlich (nicht signifikant); zur endg\u00fcltigen Beurteilung bedarf es aber einer l\u00e4ngeren Nachbeobachtung. Sicher geht aus dieser Studie der Vorteil einer aggressiven Iipidsenkenden Therapie auch f\u00fcr Patienten nach ACVB-Operation hervor, so da\u00df LDL-Cholesterin-Werte unter 100 mg\/dl erstrebenswert sind. Offen bleibt aber auch im begleitenden Editorial die Frage, ob eine volle Antikoagulanzienbehandlung bei h\u00f6hergradiger Bypass-Sklerosierung m\u00f6glicherweise effizienter w\u00e4re, besonders wenn bei langsamem koronarem Blutflu\u00df vorwiegend die plasmatische Gerinnung zur Wirkung kommt (5).<\/p>\n
Fazit:<\/B> Eine aggressive Senkung des LDL-Cholesterins (< 100 mg\/dl) mit Lovastatin (plus Colestyramin) f\u00fchrt zu einer Abnahme der Progredienz arteriosklerotischer Plaques in aortokoronaren Venenbyp\u00e4ssen im Vergleich zu einer moderaten Behandlung. Eine niedrig dosierte Antikoagulation (INR bis 2) mit Warfarin bringt keinen zus\u00e4tzlichen Vorteil; Azetylsalizyls\u00e4ure ist in dieser Prophylaxe unverzichtbar.\n\nLiteratur<\/p>\n
<\/B>1. Campeau, L., et al.: Circulation 1983, 68<\/B> Suppl. II,II-1<\/a>. Erfahrungsgem\u00e4\u00df sind etwa 30 bis 40% der aortokoronaren Venenbyp\u00e4sse (ACVB) nach 10 bis 12 Jahren verschlossen (1). Im Hinblick auf das Fortschreiten der koronaren Arteriosklerose gilt der protektive Effekt einer Iipidsenkenden Therapie als gesichert (2, 6-8). Inwieweit sich Lipidsenker auch g\u00fcnstig auf den Verschlu\u00df eines koronaren Venenbypasses auswirken, kann noch nicht mit Sicherheit beurteilt werden. […]<\/p>\n","protected":false},"author":6,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_editorskit_title_hidden":false,"_editorskit_reading_time":0,"_editorskit_is_block_options_detached":false,"_editorskit_block_options_position":"{}","footnotes":""},"categories":[1],"tags":[521,128,522,66,523,524,2195,129,525,109,3251,4549,110,111,238,112,239,323,113,205],"class_list":["post-410","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-allgemein","tag-acbp","tag-acetylsalicylsaeure","tag-acvb","tag-antikoagulanzien","tag-aortokoronarer-bypass","tag-aortokoronarer-venenbypass","tag-ass","tag-azetylsalizylsaeure","tag-bypass-operation","tag-cholesterinsynthese-hemmer","tag-cholestyramin","tag-colestyramin","tag-cse-hemmer","tag-hmg-coa-reduktase-hemmer","tag-hypercholesterinaemie","tag-lipidsenker","tag-lovastatin","tag-phenprocoumon","tag-statine","tag-warfarin"],"yoast_head":"\n
2. Jukema, J.W., et al.: Circulation 1995, 91<\/B>, 2528<\/a>.
3. Campeau, L., et al. (Post CABG trial): N. Engl. J. Med. 1997, 336<\/B>, 153<\/a>.
4. Turpie, A., et al.: Lancet 1988, I<\/B>, 1242<\/a>.
5. Fuster, V., und Vorchheimer, D.A.: N. Engl. J. Med. 1997, 336<\/B>, 212<\/a>.
6. Blankenhorn, D.H., et al (MARS = M<\/B>onitored A<\/B>therosclerosis R<\/B>egression S<\/B>tudy): Ann. Intern. Med. 1993, 119<\/B>, 969<\/a>.
7. MAAS = M<\/B>ulticentre A<\/B>nti-A<\/B>theroma S<\/B>tudy: Lancet 1994, 344<\/B>, 633<\/a>.
8. Pitt, B., et al. (PLAC-l = P<\/B>ravastatin L<\/B>imitation A<\/B>therosclerosis in C<\/B>oronary arteries I): J. Am. Coll. Cardiol. 1995, 26<\/B>, 1133<\/a>.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"