Der vorliegende Beitrag basiert auf einem von D.S. Fetscher, Freiburg, im November 1996 im Rahmen eines Symposions der Berliner Kaiserin-Friedrich-Stiftung gehaltenen Vortrags \u00fcber die neuen medizinischen Versorgungsmodelle in den USA und ihre Auswirkungen auf die Therapiefreiheit der amerikanischen \u00c4rzte.<\/I><\/p>\n
Neue Wege zur Kontrolle der Kosten bei Arzneimitteln: <\/B>Das Verfahren des Pharmaceutical Benefits Management (PBM) ist ein Versuch spezialisierter, privater Unternehmen, die Verwendung von Arzneimitteln zu organisieren, datentechnisch zu \u00fcberwachen und kostenorientiert zu steuern. Wie aus den folgenden Beispielen ersichtlich ist, bestehen dabei f\u00fcr die beteiligten Firmen hinsichtlich der personenbezogenen Ausnutzung von Therapie-, Krankheits-, Finanz- und Berufsdaten praktisch keine rechtlichen Einschr\u00e4nkungen. Es ist die f\u00fcr unsere deutschen Ma\u00dfst\u00e4be unerh\u00f6rte Freiheit im Umgang mit einem hochmodern gemanagten Pool personenbezogener Daten, dem die Einsparmethoden des PBM ihre Bissigkeit und ihre Effizienz verdanken. Nach den Methoden des PBM werden heute bereits die Verschreibungen f\u00fcr mehr als ein Viertel (d.h. von \u00fcber 50 Mio.) der amerikanischen Patienten kontrolliert.<\/p>\n
Eine der gr\u00f6\u00dften PBM-Firmen ist die „Health Information Incorporated“ (HID), die als Teil des Managed-Care-Trusts „Value Health“ privaten (z.B. Ford Motor Company), aber interessanterweise auch \u00f6ffentlichen Krankenversicherern (z.B. den Medicaid-Systemen der Bundesstaaten Michigan, Maryland, Nebraska und Ohio) ihre Dienstleistungen zur Verf\u00fcgung stellt (1). Aus dem Leistungsangebot dieses Unternehmens, das erstaunlich und f\u00fcr die Branche durchaus typisch ist und das nach eigenen Angaben zur Zeit die Arzneimitteltherapie von etwa 9 Mio. Patienten \u00fcberwacht, sollen hier die folgenden Komponenten exemplarisch vorgestellt werden:<\/p>\n
Methoden des „Pharmaceutical Benefits Management“: <\/B>Kontrolle des Kostenanteils einzelner Medikamente:<\/I><\/B> „Drug Utilization Review (DUR)“: <\/I>Eine DUR dient dazu, den Kostenbeitrag einzelner Medikamente zu regulieren. Dabei wird gepr\u00fcft, ob ein Medikament f\u00fcr die richtige medizinische Indikation benutzt wird, ob Dosierungen und Dosisintervalle stimmen, ob es – etwa in einer bestimmten Region – zuviel oder unzureichend genutzt wird, ob g\u00e4ngige Kontraindikationen wie Grunderkrankung, Geschlecht und Alter beachtet werden und ob negative Interaktionen mit anderen Medikamenten bestehen.<\/p>\n
Das Personal, das den DUR durchf\u00fchrt, arbeitet in der Zentrale der Firma am Bildschirm und besteht aus einer durch den DUR quasi neu entstandenen Berufsgruppe, den „clinical monitors“. Dies sind speziell f\u00fcr die PBM ausgebildete Pharmazeuten und \u00c4rzte, die zur Erstellung der Computerprogramme und zur Auswertung der Datenerhebungen sowohl die Software als auch pharmakologisches Fachwissen beigesteuert haben. Wird ein aus der Sicht der Firma relevanter Mi\u00dfbrauch entdeckt – man verwendet hierf\u00fcr gern das Wort „problem“, das von Nichtamerikanern in seiner heimt\u00fcckischen Bedeutung meist untersch\u00e4tzt wird -stehen folgende abgestufte „Probleml\u00f6sungen“ zur Verf\u00fcgung:<\/p>\n
Stufe I: Die Zusendung von (nur scheinbar) unverbindlichem „informational material“ <\/I>das der betroffene Arzt oder Patient ansehen und lernend umsetzen soll.<\/p>\n
Stufe II: Ein „automated alert-letter“, <\/I>der den Arzt oder Patienten, der auf Stufe I leider nur ungen\u00fcgend reagiert hat, auf das identifizierte Problem genauer und dringlicher aufmerksam macht.<\/p>\n
Stufe III: Ein „personal alert-letter“ <\/I>oder pers\u00f6nlicher Anruf mit dem Zweck, den von der Firma ausgemachten Mi\u00dfbrauch (auch hier wieder „problem“) direkt und freundlich mahnend anzusprechen.<\/p>\n
Stufe IV: Ein „face-to-face encounter“, <\/I>bei dem in refrakt\u00e4ren oder besonders ernsten F\u00e4llen das „problem“ vom clinical monitor vor Ort pers\u00f6nlich mit den Betroffenen besprochen wird.<\/p>\n
Die PBM-Firmen betonen dabei nicht von ungef\u00e4hr und mit einem f\u00fcr das merkantile Ambiente in den USA charakteristischen Euphemismus, das Verfahren der DUR sei vor allem „informational“, d.h. auf Weitergabe von Informationen, bezogen. Jeder in der Branche wei\u00df aber, da\u00df man mit einem DUR sehr wohl direkt und dirigistisch den Verbrauch einzelner Pr\u00e4parate beeinflussen kann. Die HID berichtet denn auch stolz von einem Beispiel der Wirksamkeit eines DUR im Bereich der H2<\/sub>-Blocker: nach dem DUR verschrieben 54% der \u00c4rzte den H2<\/sub>-Blocker mit gr\u00f6\u00dferen Einnahmeintervallen oder niedrigerer Dosis, 7% stoppten das Medikament und 3% wechselten auf ein anderes Pr\u00e4parat (2).<\/p>\n Das Endziel des DUR ist dabei klar: „problem-drugs“ sollen im Verbrauch eingeschr\u00e4nkt oder von der st\u00e4ndig \u00fcberarbeiteten Positiv-Liste der Firma gestrichen werden. Dadurch bleiben am Ende nur noch Medikamente im Sortiment, die den \u00f6konomischen und medizinischen Vorstellungen der Geldgeber entsprechen.<\/p>\n Kontrolle des Kostenanteils einzelner \u00c4rzte:<\/I><\/B> „Physician Profiling“: <\/I>Durch dieses Verfahren, eine Unterform des DUR, wird das Verschreibungsverhalten eines einzelnen Arztes \u00fcberpr\u00fcft. Die verwendeten Pr\u00fcfungskriterien und L\u00f6sungsmethoden sind mit den oben beschriebenen 4-Stufen-Verfahren identisch. Die Grundannahme ist dabei: „Denn sie (die \u00c4rzte) wissen nicht, was sie verschreiben“. Das Ziel des Physician Profiling <\/I>ist dabei nat\u00fcrlich nichts anderes als die Identifizierung sogenannter „problem-physicians“, die dann nach Beratung ihre unakzeptabeI kostentr\u00e4chtigen Gewohnheiten entweder ablegen oder bei fehlender Einsicht per Vertragsbeendigung aus dem System (auch hierzu bestehen gro\u00dfz\u00fcgige Vollmachten) eliminiert werden.<\/p>\n Kontrolle des Kostenanteils einzelner Patienten:<\/I><\/B> „Patient Profiling“: <\/I>Hier wird dasselbe Spiel mit Patienten gespielt. Die Grundannahme ist: „Denn sie (die Patienten) wissen nicht, was sie einnehmen“. Patienten, die viele \u00c4rzte aufsuchen, viele Medikamente einnehmen oder non-compliant sind, werden als „problem-patients“ identifiziert und nach Stufe I bis IV bearbeitet. Da 10% der Patienten fast 50% der Arzneimittelkosten verursachen, ist dabei nat\u00fcrlich die Versuchung gro\u00df, allzu teure Patienten gar nicht erst umzuerziehen, sondern gleich aus den Health Maintenance Organizations (HMO) zu eliminieren. Nur die staatlichen Versicherer m\u00fcssen bei den fest Sozialversicherten den umst\u00e4ndlichen und deutlich kostspieligeren Weg der Patienten-Umerziehung auf sich nehmen.<\/p>\n Kontrolle des Kostenanteils einzelner Apotheken:<\/I><\/B> „Pharmacy Controlling“: <\/I>Hier wird dasselbe mit Apotheken durchexerziert. Die Grundannahme ist: „Denn sie (die Apotheker) wissen nicht, was sie verkaufen“. Als Ergebnis werden unrentable „Problem-Apotheken“ umstrukturiert oder aufgel\u00f6st.<\/p>\n Kontrolle des Kostenanteils einzelner Pharmaproduzenten:<\/I><\/B> <\/I>Die zuvor beschriebenen Methoden lassen sich nat\u00fcrlich prinzipiell auch auf die Medikamente eines bestimmten Pharmaproduzenten anwenden. Als Ergebnis w\u00fcrden „problem-companies“ entweder zur Kooperation erzogen oder aus dem Vertrag entlassen. Dies war auch der Grund daf\u00fcr, da\u00df einige der gr\u00f6\u00dften und erfolgreichsten PBM-Firmen von gro\u00dfen Pharmaproduzenten aufgekauft wurden, eine Entwicklung, die schlie\u00dflich die Food and Drug Administration dazu zwang, gegen einzelne Pharmafirmen einzuschreiten, um einen wirtschaftskriminellen Mi\u00dfbrauch der im Rahmen des PBM\/DUR angeh\u00e4uften personenbezogenen Daten zu verhindern.<\/p>\n Bewertung des PBM:<\/B> Argumente daf\u00fcr: <\/I>F\u00fcr die Methoden des PBM sprechen – zumindest im Prinzip und aus der Sicht der Anwender – folgende Argumente:<\/p>\n 1. \u00c4rztliches Kompetenzdefizit. Die Ausbildung der \u00c4rzte ist dem heutigen pharmazeutischen Warenangebot kaum gewachsen. Auch den gut informierten \u00c4rzten mangelt es oft an pharmakologischem und vor allem an pharmako\u00f6konomischem Wissen. Es ist daher fraglich, ob der historisch entstandene „Freibrief“ der Approbation auch heute noch alle \u00c4rzte dazu berechtigen sollte, \u00fcber das enorm angewachsene und zum Teil extrem teure therapeutische und diagnostische Spektrum der modernen Medizin frei zu verf\u00fcgen. Das PBM f\u00fcllt diese L\u00fccke und hilft den \u00c4rzten, medizinisch korrekter und zugleich \u00f6konomischer zu rezeptieren. Bewertung des PBM:<\/B> Argumente dagegen: <\/I>Gegen das Verfahren des PBM sprechen – neben dem m\u00f6glichen Mi\u00dfbrauch von personenbezogenen Daten – folgende Argumente:<\/p>\n 1. Pr\u00e4vention. Es stellt sich die Frage, ob man die im PBM gebundenen Ressourcen nicht besser verwenden sollte, um die \u00c4rzte besser auszubilden, die Pharma-Werbung besser zu kontrollieren oder die Medikamentenzulassung sch\u00e4rfer zu regulieren. Anmerkung der Redaktion:<\/B> Das amerikanische System ist prim\u00e4r auf allgemeine Kostend\u00e4mpfung angelegt und schr\u00e4nkt mit aufwendiger Kontrolle die „Therapiefreiheit“ erheblich ein. Die \u00c4rzte werden – zumindest in weiten Bereichen – zum ausf\u00fchrenden Organ einer zentral organisierten Therapie. Wenn wir als \u00c4rzte unsere grenzenlose Therapiefreiheit freiwillig etwas einschr\u00e4nkten und im wesentlichen rational verordneten, bliebe immer noch ein finanzieller Raum, in besonderen Situationen auch gelegentlich Medikamente einzusetzen, deren Wirkung (noch) nicht in gro\u00dfen Studien erwiesen ist. Dieser Freiraum, der nach Wissen und Erfahrung genutzt werden kann, ist auch ein Beweis f\u00fcr das pers\u00f6nliche Vertrauen des Patienten zu seinem Arzt. Pers\u00f6nliches Vertrauen hilft oft effektiver als computerkontrollierte Fehlerfreiheit. Wir k\u00f6nnen uns Zw\u00e4nge von au\u00dfen vom Leib halten, indem wir uns an Rahmenbedingungen halten und auf unsinnige Verordnungen verzichten.<\/p>\n Literatur<\/p>\n
2. Interessengemeinschaft der Kostentreiber. Weder die \u00c4rzte oder die Patienten noch die Pharmaindustrie haben ein Interesse an der Verkleinerung (und nur die Patienten ein Interesse an der Verbilligung) des Arzneimittelangebots. Wenn die Werbeausgaben der pharmazeutischen Industrie in den USA 20000 US$\/Arzt\/Jahr betragen, scheint eine Gegensteuerung durch das PBM per se unentbehrlich, wenn das System nicht an seinen Kosten ersticken soll.
3. Praktischer Erfolg. Die amerikanischen Arbeitgeber, die immerhin 35% der amerikanischen Gesundheitskosten bestreiten, konnten mit Hilfe des PBM und anderer Managed-Care-Methoden ihre Ausgaben von 4537 US$\/Patient\/Jahr (1993) um \u00fcber 100 US$ auf 4424 US$\/Patient\/Jahr (1995) senken (2). Diese Erfolge lie\u00dfen sich allerdings im Jahresvergleich 1995\/ 1996 nicht noch einmal reproduzieren.<\/p>\n
2. Budgetierung. Man kann auch mit Budgetierungen die Entscheidungslast auf die Verschreiber verschieben und das von der PBM geleistete „Streamlinen“ innerhalb des Systems entstehen lassen.
3. Aufwand. Die amerikanische Medizin hat weltweit den gr\u00f6\u00dften Verwaltungsaufwand. Das mit den HMO und auch dem PBM verbundene Ph\u00e4nomen, das man recht plastisch „the rise of the middleman“ <\/I>(sinngem\u00e4\u00df: der Aufstieg des Zwischenh\u00e4ndlers) genannt hat, verst\u00e4rkt diesen Trend noch, so da\u00df z.Z. 20 bis 30% der Gesundheitskosten in den USA im Verwaltungsbereich h\u00e4ngen bleiben.
4. Qualit\u00e4t. Solange sich die Qualit\u00e4t der Versorgung durch die Kostensenkungen nicht verschlechtert oder sogar bessert (z.B. durch Wegfallen von sch\u00e4dlichen oder unn\u00f6tigen Verschreibungen), ist das PBM ein wertvolles Instrument. Wenn aber mehr Qualit\u00e4t mehr Geld kostet (ein immer h\u00e4ufigeres Ph\u00e4nomen!), wird PBM problematisch. PBM wird dann nur die Qualit\u00e4t zulassen, die auf dem Markt so sehr verlangt wird, da\u00df auch die Konkurrenten nicht umhin k\u00f6nnen, das Angebot zu verbessern. Wenn sich die Firmen aber absprechen, kann es sein, da\u00df der Patient als Kunde durch ein Kartell von Geldsparern abgewiesen wird. Ein effektives System des PBM w\u00e4re daher – ohne Gegenregulativ – ein Hindernis f\u00fcr den mit echten Kostensteigerungen verbundenen medizinischen Fortschritt.<\/p>\n