Einleitung:<\/b> Die Therapie der COPD umfa\u00dft pharmakologische, erg\u00e4nzende nicht-pharmakologische und prophylaktische Ma\u00dfnahmen. Dabei mu\u00df zwischen stabilen Erkrankungsformen und Exazerbationen unterschieden werden, da Indikation und Effizienz der jeweiligen Therapie davon abh\u00e4ngen.<\/p>\n
Pharmakotherapie der stabilen COPD:<\/b> Die Pharmakotherapie wird mit zunehmendem Schweregrad der Erkrankung intensiviert (s. Tab. 1). Die medikament\u00f6se Behandlung verhindert dennoch nicht, da\u00df sich die Lungenfunktion im Laufe von Jahren verschlechtert. Deshalb dient sie prim\u00e4r dazu, die Symptome zu lindern, typische COPD-Komplikationen zu bessern und Exazerbationen zu vermeiden. Bronchodilatierende Medikamente – entweder bei Bedarf oder dauerhaft eingesetzt – sind die Basis dieser Pharmakotherapie. Dazu geh\u00f6ren kurz- und langwirksame Beta-2-Agonisten, Anticholinergika und Theophyllin. Risikopatienten (klinische Zeichen einer chronischen Bronchitis, Risikofaktoren wie z.B. Rauchen) ohne<\/i> nachgewiesene Atemwegsobstruktion bed\u00fcrfen keiner Pharmakotherapie. Das Vermeiden von Risikofaktoren, insbesondere die Abstinenz vom Rauchen, verbessert nicht nur die Lungenfunktion, sondern senkt auch die Letalit\u00e4t.<\/p>\n
Stufentherapieplan (s. Tab. 1 und auch 22, 25)<\/i><\/p>\n
\u00b7 Stufe I: Patienten mit milder Erkrankungsform (FEV1<\/sub> \u2265 80% des Sollwerts, FEV1<\/sub>\/VC < 70%, mit und ohne Symptome) werden mit inhalativen kurzwirksamen Bronchodilatatoren bei Bedarf therapiert.<\/p>\n \u00b7 Stufe II: Moderat erkrankte Patienten (FEV1<\/sub> < 80% des Sollwerts bis \u2265 30%, FEV1<\/sub>\/VC < 70% mit und ohne Symptome) werden intensiviert mit einem oder mehreren Bronchodilatatoren (kurz-\/langwirksame Beta-2-Agonisten, Anticholinergika, Theophyllin) behandelt. Erg\u00e4nzend sind rehabilitative Ma\u00dfnahmen in den Stufen II und III indiziert (1). Inhalative Glukokortikosteroide k\u00f6nnen in den Stufen II und III eingesetzt werden, wenn dadurch individuell die klinischen Symptome (z.B. alle 3 Monate \u00fcberpr\u00fcft), die Parameter bei der Lungenfunktionspr\u00fcfung, die Lebensqualit\u00e4t oder die physische Leistungsf\u00e4higkeit gebessert werden k\u00f6nnen (2, 3). Inhalative Steroide haben auch bei langj\u00e4hrigem Einsatz nur einen geringen Effekt auf die sich typischerweise verschlechternde Lungenfunktion (4-8). In vielen Therapieempfehlungen wird eine orale Kortikosteroidtherapie zur Identifizierung von \"Steroid-Respondern\" vorgeschlagen; sie wurde in den GOLD-Empfehlungen jedoch verlassen, da das Ergebnis eines solchen Steroid-Sto\u00df-Tests in der ISOLDE-Studie keinen pr\u00e4diktiven Wert f\u00fcr das Ansprechen einer inhalativen Steroidtherapie hatte (4). Dennoch ist der Steroid-Sto\u00dftest in den britischen COPD-Empfehlungen enthalten (9). Der klinische Wert der Methylxanthine (Theophyllin) wird, obwohl ihre bronchodilatierende Wirksamkeit bewiesen ist, wegen der h\u00e4ufigen Nebenwirkungen (Tachykardie, Unruhe, Zittern) als gering eingesch\u00e4tzt (1). Eine systemische Langzeit-Steroid-Therapie wird nicht empfohlen<\/i> (10).<\/p>\n \u00b7 Stufe III: Bei schwer erkrankten COPD-Patienten (FEV1<\/sub> < 30% des Sollwerts, mit\/ohne respiratorische Insuffizienz, mit\/ohne Cor pulmonale) wird die Pharmakotherapie der Stufe II bei Hypox\u00e4mie durch eine Sauerstoff-Langzeittherapie und durch entsprechend symptomatische Ma\u00dfnahmen, z.B. Behandlung des Cor pulmonale (Diuretika, Digitalis, Antikoagulanzien), erg\u00e4nzt (Tab. 1).<\/p>\n Merks\u00e4tze zur Inhalationstherapie:<\/b> Wesentliches Element der COPD-Therapie ist die inhalative Therapie. Wegen der vielen auf dem Markt befindlichen Inhalationssysteme sind folgende Grunds\u00e4tze zu beachten:<\/p>\n \u00b7 Bei kombinierter Inhalationstherapie mit mehreren Pr\u00e4paraten sollte der gleiche Inhalationsger\u00e4tetyp verwendet werden, um Anwendungsfehler zu vermeiden und um die Compliance zu optimieren.<\/p>\n \u00b7 Bei der Wahl des Inhalationsger\u00e4ts (Dosieraerosol mit und ohne Spacer, Trockenpulver-Inhalationssystem, Druckluftvernebler) m\u00fcssen die F\u00e4higkeiten des Patienten ber\u00fccksichtigt und das Ger\u00e4t von ihm akzeptiert werden.<\/p>\n \u00b7 Der Patient mu\u00df die Anwendung des Inhalationsger\u00e4ts technisch verstanden haben und den korrekten Umgang auch demonstrieren k\u00f6nnen, da es viele Anwendungsfehler gibt, die den Therapieerfolg einschr\u00e4nken k\u00f6nnen.<\/p>\n \u00b7 Bis auf eine Ausnahme (Autohaler) kann mit Trockenpulver-Inhalationssystemen die beste pulmonale Deposition der Substanz erreicht werden (bei Gesunden gemessen; vgl. 26).<\/p>\n Exazerbation der COPD:<\/b> Bei schweren Verlaufs- und Erkrankungsformen der COPD treten oft Exazerbationen auf. H\u00e4ufig wird eine solche Exazerbation durch einen intrabronchialen oder pulmonalen Infekt oder durch exogene Faktoren (z.B. Emissionen) ausgel\u00f6st. H\u00e4ufige Exazerbationen verschlechtern den Verlauf der COPD. Es ist daher wichtig, die Diagnose einer Exazerbation schnell zu stellen und differentialdiagnostisch abzukl\u00e4ren, die Ursachen zu finden und das Ausma\u00df abzusch\u00e4tzen, um schnell und effektiv behandeln zu k\u00f6nnen. Eine Exazerbation wird diagnostiziert, wenn zunehmender Husten mit mukopurulentem Auswurf und einem der folgenden Symptome vergesellschaftet ist: Allgemeines Krankheitsgef\u00fchl, Fieber > 38\u00b0C, zunehmende Atemnot, vermehrt Auswurf, schwierigere Expektoration, erh\u00f6hte BSG, Leukozytose, Pneumonie (22, 25).<\/p>\n Zur Pharmakotherapie der Exazerbationen eignen sich die schon genannten Substanzen. Kortikosteroide – im Notfall hochdosiert i.v. oder oral gegeben – besserten signifikant rascher die Lungenfunktion im Vergleich mit Plazebo. Dieser positive Effekt der Steroide findet sich besonders bei Patienten mit schlechter Lungenfunktion (FEV1<\/sub> < 50% des Sollwerts; s. Tab. 2a und 2b). Empfohlen werden Dosen von ca. 40 mg Prednisolon\/d (max. 100 mg\/d) \u00fcber einen Zeitraum von 10-14 Tagen (1, 9). Eine noch l\u00e4nger dauernde Therapie war nicht g\u00fcnstiger im Hinblick auf die Besserung der Lungenfunktion oder die H\u00e4ufigkeit von Exazerbationen (11, 12).<\/p>\n Bei bakteriell verursachten Exazerbationen werden \u00fcberwiegend folgende Keime isoliert: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis (13). Bei schlechterer Lungenfunktion sind gram-negative Erreger h\u00e4ufiger (13). Ein purulentes Sputum korreliert signifikant mit h\u00f6herer Keimzahl und erh\u00f6hten Entz\u00fcndungsparametern. Der Erfolg einer Antibiotikatherapie ist an der klinischen Besserung, der Besserung der Lungenfunktion und der Blutgasanalyse und an der Normalisierung der Entz\u00fcndungsparameter (C-reaktives Protein, BSG, Leukozytose, Linksverschiebung im Differentialblutbild) zu erkennen und ist mit der Eradikation des bakteriellen Erregers assoziiert (14). Eine Antibiotikatherapie ist nur bei klinischem Verdacht auf eine bakterielle Infektion indiziert. Er ergibt sich aus den drei Symptomen der Exazerbation: vermehrt Luftnot, vermehrtes Sputumvolumen und Purulenz. Dann erfolgt eine nach dem Schweregrad der Erkrankung kalkulierte Antibiotikatherapie. In den fr\u00fchen Stadien (kurze Anamnese, wenig ver\u00e4nderte Lungenfunktion) steht Amoxicillin im Vordergrund, nach Meinung mancher Spezialisten auch Doxycyclin oder Trimethoprim-Sulfamethoxazol (25). Bei schwereren Erkrankungen (h\u00e4ufigere Exazerbationen, l\u00e4ngere Anamnese, ver\u00e4nderte Lungenfunktion) m\u00fcssen die Gram-negativen Erreger bei der Auswahl des Antibiotikums mit bedacht werden. Dann ist gelegentlich eine Erreger- und Resistenzbestimmung angezeigt (15-20).<\/p>\n Anxiolytika und Sedativa k\u00f6nnen bei schweren Exazerbationen, wie bei allen schweren Erkrankungen, unter Beachten und Abw\u00e4gen der UAW und guter klinischer Beobachtung der Patienten eingesetzt werden.<\/p>\n Unerw\u00fcnschte Arzneimittelwirkungen (UAW):<\/b> Bei Beta2<\/sub>-Mimetika k\u00f6nnen folgende UAW auftreten: Herzrhythmusst\u00f6rungen (Vorhofflattern, ventrikul\u00e4re Extrasystolie, supraventrikul\u00e4re Tachykardien), selten Angina pectoris sowie Palpitationen. Eine chronische Hypox\u00e4mie verst\u00e4rkt diese potentiellen UAW. Beta2<\/sub>-Mimetika k\u00f6nnen auch zu Hypokali\u00e4mien f\u00fchren. Deshalb sollten Patienten mit Herzinsuffizienz, Koronarer Herzkrankheit oder Herzrhythmusst\u00f6rungen bei Therapie mit Beta2<\/sub>-Mimetika zu Therapiebeginn engmaschiger kontrolliert werden.<\/p>\n Wesentliche UAW der Anticholinergika ist Mundtrockenheit, die der inhalativ verwendeten Glukokortikosteroide Mund- und Rachensoor und (vor\u00fcbergehende) Heiserkeit.<\/p>\n Die therapeutische Breite der Theophyllin-Pr\u00e4parate ist durch h\u00e4ufige UAW (\u00dcbelkeit, Schlafst\u00f6rungen, Tachykardie), durch Interferenzen mit der Theophyllin-Clearance (Tabakrauchen, diverse Medikamente, z.B. Antibiotika) und durch den geringen bronchodilatierenden Effekt limitiert. In den Empfehlungen der schwedischen Arzneimittelbeh\u00f6rde ist daher Theophyllin als Routine-Medikation nicht mehr enthalten (25). Die Theophyllin-Blutspiegel sollten gelegentlich bestimmt werden, um die Compliance der Patienten zu pr\u00fcfen und um die Therapie zu optimieren. Die Spiegel sollten zwischen 10 und 15 mg\/l liegen.<\/p>\n Neuere Pharmaka:<\/b> Tiotropiumbromid (eine Weiterentwicklung von Ipratropiumbromid) wurde 2002 als inhalatives Anticholinergikum zur Therapie der COPD in Deutschland zugelassen (Spiriva). Tiotropiumbromid hat eine st\u00e4rkere bronchodilatierende Wirkung als Ipratropiumbromid (Atrovent) und mu\u00df nur einmal am Tag (18 \u00b5g\/Hub) mittels eines Pulverinhalators appliziert werden (21). Als h\u00e4ufigste UAW wurde Mundtrockenheit beschrieben.<\/p>\n Zunehmend werden auch feste Kombinationen – bestehend aus einem inhalativen Glukokortikosteroid und einem langwirksamen Beta2<\/sub>-Mimetikum – angeboten. Zur Initialtherapie k\u00f6nnen sie nicht empfohlen werden. Am Anfang steht die Therapie mit Einzelsubstanzen und der Nachweis, da\u00df sie helfen. Danach kommt eventuell die Therapie mit Kombinationen, und dann kann eine fixe Kombination gew\u00e4hlt werden, um die Compliance f\u00fcr die Daueranwendung zu unterst\u00fctzen.<\/p>\n Beurteilung des Verlaufs:<\/b> Die COPD ist eine progrediente Erkrankung, wobei sich die Lungenfunktion im Laufe der Jahre unabh\u00e4ngig von der Therapie individuell unterschiedlich schnell verschlechtern kann. In Abh\u00e4ngigkeit vom Schweregrad der Erkrankung sind Verlaufskontrollen zu empfehlen. Dazu geh\u00f6ren die Anamnese (mit Einsch\u00e4tzung der „Lebensqualit\u00e4t“ und der physischen Belastbarkeit), der Verlauf der Symptome und die Kontrolle der Lungenfunktion (mindestens eine Spirometrie; 22). Bei einem FEV1<\/sub> < 40% des Sollwerts werden zus\u00e4tzlich in regelm\u00e4\u00dfigen Abst\u00e4nden (z.B. alle 3 oder 6 Monate) Blutgasanalysen empfohlen. Da COPD-Patienten individuell sehr unterschiedlich auf die Pharmakotherapie ansprechen, mu\u00df sie im Hinblick auf Effektivit\u00e4t und UAW \u00fcberpr\u00fcft und entsprechend angepa\u00dft werden. Dies betrifft insbesondere die Therapie mit Glukokortikoiden. Ein wichtiges Ma\u00df f\u00fcr den therapeutischen Erfolg ist die H\u00e4ufigkeit von Exazerbationen, der Verlauf von Dyspnoe, Husten und Auswurf, die k\u00f6rperliche Leistungsf\u00e4higkeit und das Eintreten von Sekund\u00e4rkomplikationen (Lungenemphysem, respiratorische Insuffizienz und Cor pulmonale; 9, 22-25).<\/p>\n Literatur<\/b><\/p>\n Teil 1: Pharmakotherapie Zusammenfassung: Die Pharmakotherapie der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) orientiert sich am klinischen Schweregrad und erfolgt nach einem Stufenschema. Kurz- und langwirksame Beta2-Mimetika, Anticholinergika und Theophyllin sind die prim\u00e4r anzuwendenden Bronchodilatatoren. Inhalative Glukokortikosteroide haben nur bei Patienten mit h\u00f6hergradig eingeschr\u00e4nkter Lungenfunktion einen Langzeiteffekt. 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