Das neue \u201eSevere Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2\u201c wird nun offiziell mit SARS-CoV-2 abgek\u00fcrzt, und die dadurch verursachte Erkrankung tr\u00e4gt den Namen COVID-19. In unserem Hauptartikel vom Februar 2020 (1), der im Wesentlichen auf den ersten Meldungen und Publikationen aus China beruhte, sind wir von einer \u201eFallsterblichkeit\u201c (\u201efatality rate\u201c) von ca. 2% ausgegangen. Bei dem bisherigen Verlauf in Deutschland mit hoher Dunkelziffer wird aber die Fallsterblichkeit wahrscheinlich niedriger liegen \u2013 bei allen prognostischen Unsicherheiten. Nach einer aktuellen Modellrechnung des Robert Koch-Instituts (RKI) betr\u00e4gt der Anteil schwerer Verl\u00e4ufe 4,5% bei den bekannten Risikofaktoren und die Letalit\u00e4t 0,56% (7). Es gibt jedoch auch Sch\u00e4tzungen, dass diese Werte in erster Linie f\u00fcr Infizierte > 50 Jahre oder mit schweren Begleiterkrankungen gelten und bei allen \u00dcbrigen deutlich niedriger sind. Zu dieser Einsch\u00e4tzung kommt auch der kritische und von uns schon mehrfach zitierte amerikanische Epidemiologe John P.A. Ioannidis (2).<\/p>\n\n\n\n
Zu einem hoffentlich g\u00fcnstigeren als dem bef\u00fcrchteten Verlauf werden auch die inzwischen st\u00e4ndig steigende Immunit\u00e4t in der Gesamtbev\u00f6lkerung, einschlie\u00dflich der stillen Feiung (Herdenimmunit\u00e4t) als Folge der raschen gro\u00dffl\u00e4chigen Ausbreitung des Virus, die Adaptation des Virus an seinen neuen Wirt und die umfassenden Bem\u00fchungen in unserem Gesundheitswesen beitragen. Ob letztere die Gesamtsterblichkeit aus allen Ursachen sogar st\u00e4rker erh\u00f6hen als die Zahl der Toten durch COVID-2 zu senken, werden wir m\u00f6glicherweise erst nach Monaten sehen. Ein schnelleres Umschalten auf gezieltere Ma\u00dfnahmen ist notwendig (15).<\/p>\n\n\n\n
\u00dcber die Gr\u00fcnde der extrem hohen Fallsterblichkeit in Italien und Spanien gibt es mehrere Spekulationen, aber keine einzelne schl\u00fcssige Erkl\u00e4rung. M\u00f6glicherweise haben dabei zusammengewirkt eine zun\u00e4chst v\u00f6llig untersch\u00e4tzte, besonders zahlreiche prim\u00e4re Einschleppung, eine raschere Ausbreitung durch das in diesen L\u00e4ndern \u00fcbliche engere Zusammenwohnen mit Eltern und Gro\u00dfeltern und eine geringe Zahl an Intensivbetten in den regionalen Krankenh\u00e4usern (s. auch 3). Hinzukommt, dass \u2013 anders als in Deutschland \u2013 in Italien inzwischen alle Verstorbenen auf das SARS-CoV-2 getestet werden. Dies hat zur Folge, dass die Fallsterblichkeit in der italienischen Statistik h\u00f6her ist als in anderen L\u00e4ndern. Au\u00dferdem wird ein Todesfall auch dem SARS-CoV-2 fest zugerechnet unabh\u00e4ngig davon, ob es den Tod verursacht oder eine Grunderkrankung verschlimmert hat.<\/p>\n\n\n\n
Derzeit steigt aber auch in Deutschland und \u00d6sterreich die Zahl der Infizierten noch exponentiell an. Diese Phase ist wegen der akuten Belastung des Gesundheitssystems durch schwer Erkrankte besonders ernst. Auch das System der Testungen auf SARS-CoV-2 ist momentan v\u00f6llig \u00fcberlastet. Bei Verdachtsf\u00e4llen, die m\u00f6glicherweise isoliert werden m\u00fcssen, betr\u00e4gt die Wartezeit auf das Testergebnis durchschnittlich noch 3 Tage. Das zeigt, dass auch unsere Gesundheitssysteme an ihre Kapazit\u00e4tsgrenzen sto\u00dfen und wir deshalb auch keine Informationen \u00fcber die \u201eReal-time-Situation\u201c haben. Fl\u00e4chendeckende Testungen auf SARS-CoV-2 sind derzeit nicht m\u00f6glich, und validierte Tests auf spezifische Antik\u00f6rper, die bei breiter Suche eine verl\u00e4sslichere Auskunft \u00fcber das tats\u00e4chliche Ausma\u00df der Durchseuchung in der Bev\u00f6lkerung einschlie\u00dflich der stillen Feiung geben, stehen noch nicht zur Verf\u00fcgung. Diese Zahlen w\u00e4ren die bessere Bezugsgr\u00f6\u00dfe f\u00fcr die Fallsterblichkeit. Alle epidemiologischen Daten sind bisher mehr oder weniger gute Ann\u00e4herungen an das tats\u00e4chliche Geschehen.<\/p>\n\n\n\n
Es ist offensichtlich, dass die Pandemie in Deutschland und \u00d6sterreich noch lange nicht im Griff ist. Wir werden mit einem weiteren deutlichen Anstieg an Infizierten rechnen m\u00fcssen. Die derzeit ergriffenen Ma\u00dfnahmen zur Eind\u00e4mmung werden die Ausbreitung bestenfalls verz\u00f6gern. Das universelle von vielen Regierungen verh\u00e4ngte Kontaktverbot ist eine extreme Ma\u00dfnahme, deren Wirksamkeit sich erst noch erweisen muss. Eine solche Abschottung scheint uns allenfalls ganz am Anfang einer Epidemie erfolgreich, wenn sich die Infektion noch nicht weit verbreitet hat und eine \u00fcberschaubare Zahl von Infizierten sowie ihre Kontaktpersonen identifiziert und isoliert werden k\u00f6nnen. Ob die ergriffenen rigorosen Ma\u00dfnahmen tats\u00e4chlich helfen werden, die Arztpraxen und besonders die Krankenh\u00e4user zu entlasten, wird sich im Vergleich mit anderen L\u00e4ndern zeigen, die einen anderen Weg gehen, z.B. Schweden. Dort wurde bisher keine strenge Abschottung der Bev\u00f6lkerung verordnet (4). Allerdings sind Vergleiche von Land zu Land wegen unterschiedlich starker Besiedelung, anderer Lebensgewohnheiten sowie verschiedener Gesundheitssysteme problematisch. Ein ma\u00dfvolleres Handeln mit Schwerpunkt beim Schutz der am meisten Gef\u00e4hrdeten ist nach unserer Einsch\u00e4tzung auf lange Sicht medizinisch und gesellschaftlich vern\u00fcnftiger, denn es ist besser umzusetzen und auch leichter wieder zu lockern. Au\u00dferdem vermindert es w\u00e4hrend und nach der Pandemie die mit dem \u201eShutdown\u201c verkn\u00fcpften \u00f6konomischen Bedrohungen und psychosozialen Verwerfungen.<\/p>\n\n\n\n
Die Verordnung der einschneidenden Isolierungsma\u00dfnahmen durch die politischen Entscheidungstr\u00e4ger wurde angetrieben durch Experten, die eine hypothetisch extrem hohe Zahl von Todesf\u00e4llen voraussagten und ein v\u00f6lliges Zusammenbrechen des Gesundheitssystems bef\u00fcrchteten (5). Die Pandemie sollte zwar sehr ernst genommen werden, aber ohne in \u00f6ffentlichen Stellungnahmen \u00fcbertriebene Angst zu verbreiten. Alle sollten sich mit der Ver\u00f6ffentlichung unsicherer und m\u00f6glicherweise \u00fcbertriebener Sch\u00e4tzungen von gesundheitlichen Sch\u00e4den und Todesf\u00e4llen sehr zur\u00fcckhalten. Der Epidemiologe Prof. Dr. S. Bhakdi richtet in einem offenen Brief f\u00fcnf kluge Fragen zur Einsch\u00e4tzung der Infektionssituation und zur Abw\u00e4gung der Isolationsma\u00dfnahmen an die Bundeskanzlerin; die Antworten darauf w\u00e4ren f\u00fcr alle von uns wichtig (18).<\/p>\n\n\n\n
Die im Krankenhaus zu versorgenden Patienten mit schweren COVID-19-Symptomen werden in den n\u00e4chsten Wochen durch die Verbreitung des Virus weiter zunehmen, und auch unsere vergleichsweise guten Gesundheitssysteme an seine Kapazit\u00e4tsgrenzen f\u00fchren. Auf \u00c4rzte und Pflegekr\u00e4fte warten enorme Herausforderungen, Belastungen und Gefahren. Diese ergeben sich nicht zuletzt aus dem unverst\u00e4ndlichen Mangel an Desinfektionsmitteln, wirksamen Masken und Schutzanz\u00fcgen zum Selbstschutz und der schon lange angeprangerten personellen Unterbesetzung. \u00dcber diese gravierenden M\u00e4ngel und ihre k\u00fcnftige Beseitigung wird nach der Pandemie offen und ausf\u00fchrlich zu sprechen sein.<\/p>\n\n\n\n
Seit einigen Wochen ist in vielen Kliniken Notbetrieb. Patienten k\u00f6nnen nicht mehr optimal versorgt werden, Besuche von Angeh\u00f6rigen sind erschwert und ernste Erkrankungen werden verz\u00f6gert diagnostiziert und behandelt, weil jetzt die Patienten mit Fieber und Beschwerden seitens des Respirationstrakts alle Ressourcen beanspruchen. Der Kontakt ambulanter Patienten ohne COVID-19-Verdacht mit ihren Haus\u00e4rzten ist durch die Isolierungsma\u00dfnahmen deutlich erschwert, was gerade f\u00fcr \u00e4ltere multimorbide Patienten bedenkliche Folgen haben kann. Die Antwort auf die durchaus zu stellende Frage, wodurch am Ende mehr Patienten gerettet oder gef\u00e4hrdet wurden, ist v\u00f6llig offen, aber wichtig.<\/p>\n\n\n\n
Auf der Basis gegenw\u00e4rtiger Zahlen werden in den n\u00e4chsten Wochen in Deutschland m\u00f6glicherweise mehrere Tausend zus\u00e4tzliche Beatmungspl\u00e4tze ben\u00f6tigt. Nach den Erfahrungen aus Italien werden COVID-19-Patienten ca. 3 Wochen beatmet, wobei dennoch ein Drittel bis zur H\u00e4lfte dieser Patienten stirbt, solange keine spezifische Therapie zur Verf\u00fcgung steht (vgl. 6). Daher w\u00e4re es auch hilfreich, die Beatmungsindikation schon im Vorfeld mit den \u00e4lteren und multimorbiden Patienten anzusprechen und ggf. in Form einer Patientenverf\u00fcgung zu dokumentieren. Verschiedene intensivmedizinische Fachgesellschaften haben j\u00fcngst auch klinisch-ethische Empfehlungen publiziert zur Entscheidung \u00fcber die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und der Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie (8, 14). Diese Empfehlungen sind f\u00fcr alle Behandelnden sicher informativ und auch hilfreich, um die Last der anfallenden Entscheidungen besser zu tragen.<\/p>\n\n\n\n
Der Deutsche Ethikrat h\u00e4lt die derzeitigen massiven staatlichen Freiheitsbeschr\u00e4nkungen zwar momentan f\u00fcr gerechtfertigt, fordert aber in einer Ad-hoc-Empfehlung vom 27.3.2020 die Politik auf, diese Regelungen kontinuierlich mit Blick auf die gesellschaftlichen, sozialen und \u00f6konomischen Folgen zu pr\u00fcfen und m\u00f6glichst bald schrittweise zu lockern (vgl. 15).<\/p>\n\n\n\n
Eine besondere Herausforderung bei der haus\u00e4rztlichen Versorgung ergibt sich daraus, dass ein Teil der SARS-CoV-2-infizierten Patienten zun\u00e4chst ca. 8 Tage relativ milde Symptome hat, sich dann aber innerhalb von Stunden respiratorisch verschlechtert und rasch intubiert und beatmet werden muss. Patienten, die mit milden Symptomen zu Hause bleiben, ben\u00f6tigen deswegen eine gute Aufkl\u00e4rung und auch eine enge \u00e4rztliche \u00dcberwachung. Diese kann wahrscheinlich auch telefonisch oder \u00fcber Videotelefonie erfolgen.<\/p>\n\n\n\n
Neben der Herdenimmunit\u00e4t k\u00f6nnte eine wirksame und vertr\u00e4gliche Impfung die Pandemie eind\u00e4mmen. Mehr als 50 Hersteller, Institutionen und Projektgruppen arbeiten \u2013 teils im internationalen Verbund \u2013 intensiv an Impfstoffen mit unterschiedlichen Antigenen, auch solchen, die auf gentechnisch hergestellten COVID-19-Proteinen basieren (9). Fr\u00fcher als in einem Jahr werden die Impfstoffe aber vermutlich nicht zur Verf\u00fcgung stehen. Die WHO w\u00fcrde einen Impfstoff, der in den n\u00e4chsten 18 Monaten zur Verf\u00fcgung steht, sogar als historischen Erfolg einstufen (10).<\/p>\n\n\n\n
Auch Antik\u00f6rper, die aus dem Blut von SARS-CoV-2-Genesenen gewonnen werden, k\u00f6nnen hilfreich sein. Sie neutralisieren das Virus, indem sie das Andocken des Virus \u00fcber sein Spike-Glykoprotein an die Wirtszellen blockieren. Solche Seren sind bereits bei ersten Patienten erfolgreich eingesetzt worden (11, 12), und die FDA hat diese Therapieform auch gerade zugelassen (17). Die Medizinische Hochschule Hannover ruft COVID-19-Genesene zur Plasmaspende auf (13). Soweit wir wissen, stehen solche Seren in Deutschland derzeit aber noch nicht zur Verf\u00fcgung.<\/p>\n\n\n\n
Aus dem derzeit begrenzten Wissen bereits verl\u00e4ssliche Prognosen hinsichtlich diagnostischer Aspekte von COVID-19, des epidemiologischen und klinischen Verlaufs, speziell der Fallmortalit\u00e4t zu erstellen, ist kaum m\u00f6glich. Erste Modellberechnungen sind teils mit unzul\u00e4nglichen Methoden durchgef\u00fchrt worden (19), und die Ergebnisse k\u00f6nnen daher mehr schaden als nutzen. Solche Berechnungen sollten sich k\u00fcnftig mehr an den Empfehlungen des TRIPOD-Statements (T<\/strong>ransparent R<\/strong>eportI<\/strong>ng of a multivariable P<\/strong>rediction model for individual prognosis O<\/strong>r D<\/strong>iagnosis) orientieren, um nicht weitere Verwirrung zu stiften (20).<\/p>\n\n\n\n Fazit:<\/strong> Derzeit steigt die Zahl der mit SARS-CoV-2 Infizierten exponentiell an. Diese Phase einer Epidemie ist wegen der akuten Belastung des Gesundheitssystems durch schwer Erkrankte besonders ernst. Auch das System der Testung ist derzeit \u00fcberlastet, weshalb es keine verl\u00e4sslichen Informationen \u00fcber die \u201eReal-time-Situation\u201c gibt. Ob die derzeit ergriffenen Ma\u00dfnahmen mit den starken Einschr\u00e4nkungen der pers\u00f6nlichen Freiheit tats\u00e4chlich wie erhofft zur Verz\u00f6gerung der Pandemie beitragen und dadurch einen sehr schnellen Anstieg intensivpflichtiger Patienten vermindern, wird sich im Vergleich mit anderen L\u00e4ndern zeigen, z.B. mit Schweden. Zu bedenken und abzuw\u00e4gen sind aber auch die medizinischen, psychosozialen und \u00f6konomischen Folgesch\u00e4den solcher Einschr\u00e4nkungen. Die Pandemie sollte zwar sehr ernst genommen werden, aber ohne generell Angst zu verbreiten. Alle, auch die Experten, sollten sich mit der Ver\u00f6ffentlichung ungesicherter Prognosen sehr zur\u00fcckhalten. Nach Ansicht des Physikers und Philosophen E. Kaeser ist das eigentliche Problem der jetzigen Situation ein gef\u00e4hrlicher Mix aus \u201eschlecht geeichten Gef\u00fchlen und begrenztem Wissen\u201c (16).<\/p>\n\n\n\n