Noch immer mu\u00df ein Mangel an wissenschaftlicher Evidenz f\u00fcr die Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der meisten pflanzlichen Arzneimittel beklagt werden. Klinisch aussagef\u00e4hige Studien fehlen h\u00e4ufig, und der Verweis auf die traditionelle Anwendung bleibt bei vielen Pr\u00e4paraten der einzige, mit dem eine vermeintliche Wirksamkeit belegt wird. Dabei weisen Experten wie V. Schulz oder R. H\u00e4nsel (1) schon seit langem darauf hin, da\u00df trotz abweichender Verankerung im Deutschen Arzneimittelgesetz von 1976 die Behandlung mit pflanzlichen Arzneimitteln keine “Besondere Therapierichtung\u201dist, “sondern eine naturwissenschaftlich pr\u00fcf- und begr\u00fcndbare Behandlungsmethode, in der die moderne Pharmakotherapie ihre Wurzeln hat. Wie f\u00fcr jedes andere Arzneimittel gilt auch f\u00fcr Phytopharmaka, da\u00df der Kenntnisstand \u00fcber Wirksamkeit und Unbedenklichkeit um so besser sein sollte, je h\u00e4ufiger das Mittel angewendet wird\u201d Mit diesen Hinweisen treffen die Autoren die Anforderungen an eine Arzneimitteltherapie, wie sie f\u00fcr die gesetzliche Krankenversicherung (GKV), dem gr\u00f6\u00dften Markt f\u00fcr pflanzliche Arzneimittel, sowohl im 5. Sozialgesetzbuch (SGB V) als auch in den Arzneimittel-Richtlinien (AMR) beschrieben sind. Im SGB V hei\u00dft es z.B. im \u00a7 2: Die Krankenkassen stellen den Versicherten Leistungen – und hierzu geh\u00f6rt auch die Arzneimitteltherapie – unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (\u00a7 12) zur Verf\u00fcgung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualit\u00e4t und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu ber\u00fccksichtigen<\/I>.
<\/U>Ein \u00dcberblick \u00fcber die in der vertrags\u00e4rztlichen Versorgung am h\u00e4ufigsten verordneten pflanzlichen Arzneimittel, auf die 1998 etwa 5% der Gesamtmenge und des Umsatzes entfielen (1,55 Mrd. DM bei 53,4 Mio. Verordnungen; 2) macht deutlich, da\u00df bei vielen dieser Pr\u00e4parate Probleme bestehen, sie mit den genannten Anforderungen in \u00dcbereinstimmung zu bringen. Zwar liegen in der Zwischenzeit f\u00fcr eine Reihe der Extrakte in Monopr\u00e4paraten positive Monographien oder auch klinische Untersuchungen vor; die Akzeptanz dieser Untersuchungen ist aber nach wie vor nicht einheitlich. Au\u00dferdem ist die Differenzierung der angebotenen Produkte schwierig und verlangt Expertenwissen. Dar\u00fcber hinaus fehlt es an der Transparenz des Marktes, an verbindlichen und von allen Herstellern beachteten Deklarationsanforderungen und an dem auch f\u00fcr Fachleute und Verbraucher erkennbaren Zulassungsstatus der Mittel. So waren im Mai 1999 ca. 4020 Phytopharmaka verkehrsf\u00e4hig; davon sind bislang nach dem geltenden Arzneimittelgesetz ca. 1070 zugelassen (730) bzw. nachzugelassen (340). 2950 Mittel warten im Rahmen der Zulassung auf eine Entscheidung. Viele dieser Mittel werden aber nach wie vor beworben und verordnet. Ob damit immer der allgemein anerkannte Kenntnisstand umgesetzt werden kann, bleibt fraglich.<\/p>\n
In der ambulanten Versorgung werden zum Beispiel bei leichten und mittelschweren Depressionen vermehrt Johanniskraut-Pr\u00e4parate eingesetzt, wobei eine Reihe gravierender Interaktionen mit anderen Pharmaka bedacht werden sollten (3, 4, 5). Beispiele sind Jarsin (1,4 Mio. Packungen), Felis (434 Tsd. Packungen), Remotiv (311 Tsd. Packungen), Neuroplant 300 (293 Tsd. Packungen) oder Hyperforat (289 Tsd. Packungen). Rund 7-8 Mio. Packungen aller verkauften 21,3 Mio. Packungen von Antidepressiva entfallen damit auf pflanzliche Mittel, denen in Vergleichsstudien mit einer ausreichenden Dosierung (> 900 mg\/d) eine \u00e4hnliche Wirksamkeit wie niedrig dosierte typische Antidepressiva (75 mg\/d) best\u00e4tigt wurde (4, 5), die aber Vorteile in der Vertr\u00e4glichkeit zeigten. Ob diese niedrige Dosierung allerdings klinisch wirksam ist oder eher eine unterst\u00fctzende Wirkung besitzt, ist noch nicht ausreichend gekl\u00e4rt (6, 7, 8). Da\u00df Pr\u00e4parate mit Johanniskraut-Extrakt untereinander aber sehr sorgf\u00e4ltig verglichen werden m\u00fcssen, zeigt das Beispiel Hyperforat: Dieses Pr\u00e4parat wird zwar noch immer h\u00e4ufig verordnet (1998 rd. 290 Tsd; 5,6 Mio. DM Umsatz), enth\u00e4lt aber nur 40 mg Extrakt, d.h. die als wirksam gepr\u00fcften ca. 900 mg\/d sind nur mit etwa 23 (!) Dragees zu erreichen. Die Herstellerfirma selber empfiehlt lediglich 3 mal t\u00e4glich 2 Dragees – also insgesamt 240 mg\/d. Edelplazebo oder rationale Therapie? Wohl mehr das erste; mit dem “herrschenden Kenntnisstand\u201d wie im \u00a7 2 SGB V gefordert, ist diese Therapie schwer in Einklang zu bringen. Wenn \u00c4rzten mit dem Gehalt an Trockenextrakt eine Auswahlhilfe gegeben werden soll, dann mu\u00df sie verl\u00e4\u00dflich und so kalkulierbar sein, da\u00df im Rahmen der Therapie auch 900 mg\/d erreicht werden k\u00f6nnen. Die Rote Liste 1999 enthielt \u00fcbrigens 44 Eintr\u00e4ge f\u00fcr Johanniskraut-haltige Monopr\u00e4parate; davon kommen aber nur rund ein Viertel f\u00fcr eine rationale Phytotherapie in Frage, weil sie ausreichend hoch und klar dosiert sowie deklariert sind. K\u00f6nnen \u00c4rzte bei einem solchen Angebot unterschiedlichster Qualit\u00e4t Vertrauen in eine Therapie mit pflanzlichen Mitteln aufbauen, wenn von vielen Pr\u00e4paraten aufgrund der empfohlenen Tagesdosierung nicht einmal die Anforderungen aus der Monographie erf\u00fcllt werden?<\/p>\n
Drei Anforderungen sind daher f\u00fcr Monopr\u00e4parate zu beachten:
<\/UL>
Weit un\u00fcbersichtlicher sind die Probleme bei den pflanzlichen Kombinationspr\u00e4paraten. Machen z.B. Pr\u00e4parate mit Johanniskraut- plus Baldrian-Extrakt wie z.B. Sedariston Kapseln oder Psychotonin-sed. Sinn? Wie m\u00fc\u00dften in diesem Fall die Indikationen lauten? Depressionsbedingte Einschlafst\u00f6rungen oder schlafst\u00f6rungsbedingte depressive Verstimmungen? Es sei in diesem Zusammenhang daran erinnert, da\u00df Kombinationspr\u00e4parate mit chemisch synthetisierten hypnotischen plus antidepressiven Wirkstoffen nicht mehr dem Kenntnisstand in der Medizin entsprechen: Limbatril, eine Kombination des Benzodiazepins Chlordiazepoxid (wie in Librium) und des Antidepressivums Amitriptylin (wie in Saroten) untersteht in der Zwischenzeit zu Recht der Negativliste nach \u00a7 34, 3 SGB V und darf im Rahmen der vertrags\u00e4rztlichen Versorgung nicht mehr verordnet werden. Sollte es in dieser Situation wirklich eine eigene Ratio f\u00fcr ein pflanzliches Pr\u00e4parat geben, das einer \u00e4hnlichen Konzeption folgt, ganz abgesehen davon, da\u00df auch im Hinblick auf die Dosierung des Johanniskraut-Extrakts Kritik angebracht ist? Auf die Sedariston-Pr\u00e4parate und Psychotonin-sed. entfielen 1998 immerhin 950 Tsd. Verordnungen, d.h. Ausgaben f\u00fcr die GKV von rund 30 Mio. DM mit z.T. hohen Steigerungsraten.
Auch Kombinationen pflanzlicher Arzneistoffe sollten sich an Kriterien orientieren, wie sie bei chemisch synthetisierten Mitteln international l\u00e4ngst Standard sind:
<\/UL>
Kombinationspr\u00e4parate sollten nach Meinung von Fachleuten m\u00f6glichst nicht mehr als drei Extrakte enthalten, und die Kombinationspartner sollten sich in ihrer Wirkung additiv erg\u00e4nzen (9). Wichtig sind auch die Verbesserung der Vertr\u00e4glichkeit und die Vereinfachung der Therapie.<\/p>\n
Welche Probleme hinter pflanzlichen Kombinationspr\u00e4paraten stehen k\u00f6nnen und wie irrational es bei der Bewertung h\u00e4ufig zugeht, zeigt sich am Beispiel des Arzneimittels Miroton, einem Herzmittel mit einem Extraktgemisch aus Adoniskraut, Maigl\u00f6ckchenkraut, Meerzwiebel und Oleanderbl\u00e4ttern. Obwohl 1988 f\u00fcr Oleanderbl\u00e4tter eine Negativmonographie ver\u00f6ffentlicht wurde, hat die Kommission E 1993 diese Vierer-Kombination positiv bewertet. Gilt hier nicht mehr die \u00fcbliche Forderung, da\u00df jeder Kombinationspartner einen positiven Beitrag zur Gesamtbeurteilung zu leisten hat? Unabh\u00e4ngig davon, da\u00df Herzglykoside immer individuell dosiert werden m\u00fcssen und daher im vertrags\u00e4rztlichen Bereich nach \u00a7 34,3 SGB V in allen Kombinationen mit anderen Wirkstoffen auf der Negativliste genannt sind (z.B. die fr\u00fcher h\u00e4ufig angewendeten Mittel Theo-Lanicor, Theo-Lanitop, Nitro-Novodigal u.a.), wird hier eine Kombination positiv bewertet, in der sich ein Stoff mit einer Negativmonographie befindet. Welche M\u00f6glichkeiten werden in pflanzlichen Mitteln denn noch genutzt, um sich selbst zu diskreditieren? Der Hersteller Knoll kann mit dieser Kritik wahrscheinlich gut leben, denn noch 1998 wurde Miroton rund 126000 mal verordnet mit einem Umsatz in der GKV von 3,0 Mio. DM, ein angenehmes Ruhekissen! Dennoch – so ganz sicher ist sich die Firma offensichtlich doch nicht: Sie bietet auch Miroton N ohne Oleanderbl\u00e4tter-Extrakt an.<\/p>\n
Miroton ist nicht das einzige Kombinationsprodukt in diesem Bereich; weitere kombinierte Kardiaka sind Korodin Herz-Kreislauf, Diacard liquidum oder Septacord. Auch bei diesen Mitteln w\u00e4re die \u00dcberlegung gerechtfertigt, sie auf die Negativliste nach \u00a7 34,3 zu setzen; rund 40 Mio. DM entfallen auf solche Kombinationen. Selbst Kombinationen mit Aloe-Extrakt und Sch\u00f6llkraut werden noch angeboten und verordnet, so z.B. das Mittel Aristochol Konzentrat Granulat (101 Tsd. Verordnungen; 1,4 Mio. DM).<\/p>\n
Es gibt weitere Mittel, die sich bei n\u00e4herer Betrachtung aufgrund ihrer Zusammensetzung nicht f\u00fcr eine rationale Phytotherapie anbieten. So enth\u00e4lt das mit Abstand am h\u00e4ufigsten verordnete pflanzliche Arzneimittel, das im Arzneiverordnungs-Report als hustenl\u00f6sendes Mittel (Expektorans) klassifizierte Sinupret, die f\u00fcr dieses Indikationsgebiet nur zweifelhaft wirksame Enzianwurzel (s. Monographie vom 30.11.1985) und das grunds\u00e4tzlich negativ monographierte Eisenkraut (Negativmonographie vom 01.02.1990). Dies sind schlechte Voraussetzungen f\u00fcr eine positive Bewertung aber gute Voraussetzungen f\u00fcr die Aufnahme in die Negativliste nach \u00a7 34,3 SGB V, in die Arzneimittel mit Inhaltsstoffen aufgenommen werden, die f\u00fcr das Therapieziel nicht erforderlich sind. Sinupret wurde 1998 rund 3,8 Mio. mal verordnet, Umsatz in der GKV 54,8 Mio. DM. F\u00fcr Sinupret forte, ein Mittel in gleicher, aber h\u00f6her dosierter Zusammensetzung, liegt nun sogar eine Zulassung nach AMG vor – eine mehr als unverst\u00e4ndliche Entscheidung bei dieser Zusammensetzung und ein weiteres Argument daf\u00fcr, da\u00df es in der Therapie mit pflanzlichen Mitteln nicht so rational zugeht. Solche Entscheidungen diskreditieren letztlich die gesamte Phytotherapie!<\/p>\n
Weitere Mittel mit eher un\u00fcbersichtlicher und schwer erkennbarer Notwendigkeit der Inhaltsstoffe sind z.B. Iberogast (GKV-Umsatz 22 Mio. DM), Carminativum Hetterich N (GKV-Umsatz 2,3 Mio. DM), Harntee 400 (GKV-Umsatz 3,9 Mio. DM) oder Bronchicum Elixier N (GKV-Umsatz 6,0 Mio. DM). Diese Liste l\u00e4\u00dft sich ohne M\u00fche verl\u00e4ngern.<\/p>\n
Fragw\u00fcrdig sind auch Kombinationen, in denen sich unterschiedliche Therapierichtungen mischen. Phytotherapeutika plus chemisch synthetisierte Wirkstoffe, z.B. die Venenmittel Perivar N forte oder DIU Venostasin (GKV-Umsatz ca. 11,5 Mio. DM) und\/oder Hom\u00f6opathika in einem einzigen Mittel, z.B. Zeel Tabletten und Ampullen (GKV-Umsatz ca. 7 Mio. DM) entsprechen sicherlich nicht den klassischen Vorstellungen.<\/p>\n
Eine rationale Arzneimitteltherapie beruht generell, bis auf ganz wenige Ausnahmen, auf der Anwendung von Monopr\u00e4paraten; warum sollte dies bei pflanzlichen Arzneimitteln anders sein? Schlie\u00dflich sollte im Hinblick auf Dosierung und Vertr\u00e4glichkeit ein Mittel ausgesucht werden k\u00f6nnen, dessen Wirksamkeit in der beanspruchten Indikation nachgewiesen wurde. Nicht ohne Grund gibt es nur wenige kontrollierte klinische Studien zu Kombinationspr\u00e4paraten, denn die Vielarmigkeit solcher Studien ist bei einer Dreier- oder Vierer-, geschweige denn bei einer noch vielf\u00e4ltigeren Kombination kaum noch zu organisieren.<\/p>\n
Die gesetzliche Krankenversicherung ist der gr\u00f6\u00dfte und damit wichtigste Absatzmarkt f\u00fcr pflanzliche Arzneimittel. Die Transparenz der angebotenen Phytopharmaka nach den Kriterien Wirksamkeit, Qualit\u00e4t und Wirtschaftlichkeit ist aber eine Voraussetzung daf\u00fcr, da\u00df auch Vertrags\u00e4rztinnen und -\u00e4rzte solche Mittel ohne Bedrohung von Wirtschaftlichkeitspr\u00fcfungen einsetzen k\u00f6nnen. Vor allem in den gro\u00dfen Indikationssegmenten m\u00fcssen nach den seit kurzem verf\u00fcgbaren Transparenz- und Qualit\u00e4tskriterien (10) Bewertungen vorgenommen werden, damit das Handwerkszeug f\u00fcr eine Arzneimitteltherapie den heute g\u00e4ngigen Anforderungen entspricht. Zu diesen f\u00fchrenden Indikationsgebieten geh\u00f6ren in der GKV – nach Verordnungen und Ausgaben (1998) folgende pflanzliche Arzneimittelgruppen:<\/p>\n
<\/UL>
Da\u00df pflanzliche Arzneimittel bei Vertrags\u00e4rztinnen und -\u00e4rzten je nach Region unterschiedlich stark akzeptiert bzw. angewandt werden, zeigen auch die Analysen der Verordnungen bei der BARMER Ersatzkasse. Danach liegen die Ausgaben im Jahre 1999 pro Versichertem zwischen 11,32 DM in der KV S\u00fcd-Baden und 4,30 DM in der KV Hessen. Diese Unterschiede zeigen deutlicher als alles andere die noch immer bestehende Diskrepanz zwischen dem Anspruch der Phytotherapie und der Wirklichkeit: Viele \u00c4rztinnen und \u00c4rzte sind offensichtlich nicht besonders \u00fcberzeugt vom Nutzen pflanzlicher Mittel – m\u00f6glicherweise auch ein Ergebnis fragw\u00fcrdiger, nicht qualit\u00e4tsgesicherter, aber immer noch angebotener Arzneimittel, mit denen ein therapeutisches Ziel kaum erreicht werden kann.<\/p>\n
22 Jahre sind nun seit dem Inkrafttreten des AMG mit seinen Anforderungen an Wirksamkeit, Unbedenklichkeit und pharmazeutischer Qualit\u00e4t vergangen. Auf dem Markt der pflanzlichen Arzneimittel haben nur wenige Hersteller bislang die Herausforderung verstanden, ihre eigene Zukunftssicherung \u00fcber den Nachweis der therapeutischen Wirksamkeit und Qualit\u00e4t ihrer Produkte in Angriff zu nehmen. Leider sind die Stimmen aus Forschung und Lehre, die den Herstellern anachronistisch anmutender pflanzlicher Arzneimittel \u00f6ffentlich die Leviten lesen, nach wie vor selten und leise. Die Seriosit\u00e4t der Phytotherapie steht auf dem Spiel. Sie wird sich, ohne da\u00df man sich von bestenfalls Historischem und schlechtestenfalls auch noch Risikoreichem trennt, nicht mehr aufbauen lassen. Wir brauchen mehr Studien, wie sie z.B. zu Ginkgo-haltigen Mitteln oder zu Venenmitteln im Lancet erschienen sind (11, 12). Da\u00df aber auch solche Untersuchungen nicht allgemein \u00fcberzeugen k\u00f6nnen, kann nicht erstaunen, denn schlie\u00dflich werden auch in diesen Untersuchungen Indikationsbereiche dargestellt, deren medizinische Relevanz umstritten ist. Dennoch zeigen diese Studien, da\u00df solche Untersuchungen generell m\u00f6glich und n\u00f6tig sind, wenn die Phytotherapie nicht verbl\u00fchen soll.<\/p>\n
Literatur<\/p>\n
<\/B>1. Schulz, V., und H\u00e4nsel, R.: Rationale Phytotherapie. Ratgeber f\u00fcr die \u00e4rztliche Praxis. Springer, Berlin, Heidelberg 1996. Noch immer mu\u00df ein Mangel an wissenschaftlicher Evidenz f\u00fcr die Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der meisten pflanzlichen Arzneimittel beklagt werden. Klinisch aussagef\u00e4hige Studien fehlen h\u00e4ufig, und der Verweis auf die traditionelle Anwendung bleibt bei vielen Pr\u00e4paraten der einzige, mit dem eine vermeintliche Wirksamkeit belegt wird. Dabei weisen Experten wie V. Schulz oder R. H\u00e4nsel (1) schon […]<\/p>\n","protected":false},"author":6,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_editorskit_title_hidden":false,"_editorskit_reading_time":0,"_editorskit_is_block_options_detached":false,"_editorskit_block_options_position":"{}","footnotes":""},"categories":[1],"tags":[6237],"class_list":["post-532","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-allgemein","tag-phytopharmaka"],"yoast_head":"\n
2. Schwabe, U., und Paffrath, D.: Arzneiverordnungs-Report 1999. Springer, Berlin, Heidelberg 1999.
3. AMB 2000, 34<\/B>, 17<\/a> und 22<\/a>.
4. Philipp, M., et al.: Brit. Med. J. 1999,319<\/B>,1534<\/a> und AMB 2000, 34<\/B>, 22<\/a>.
5. Linde, K., und Berner, M.: Brit. Med. J. 1999, 319<\/B>, 1539<\/a>.
6. Volz, H.P., und H\u00e4nsel, R.: Psychopharmakotherapie 1995, 2<\/B>, 61.
7. Linde, K., et al.: Brit. Med. J. 1996, 313<\/B>, 253<\/a>.
8. G\u00fcnther, J., und Antes, G.: Deutsch. Apoth. Ztg. 1999, 39<\/B>, 3683.
9. Loew, D., et al.: Phytopharmaka Report. Rationale Therapie mit pflanzlichen Arzneimitteln. Steinkopf, Darmstadt 1999, S. 25 ff.
10. Dingermann, T.: Welche Fortschritte gibt es bei der Beurteilung von Phytopharmaka? Wie sehen die neuesten Standards aus? Statement zu einem Vortrag im Presse Club M\u00fcnchen am 23.2.2000.
11. Kleijnen, J., und Knipschild, P.: Lancet 1992, 340<\/B>, 1136<\/a>.
12. Diehm, C., et al.: Lancet 1996, 347<\/B>, 292<\/a>. <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"