Die Alkoholkrankheit ist eine komplexe St\u00f6rung mit vielf\u00e4ltigen biologischen und psychosozialen Faktoren. Deshalb kann eine medikament\u00f6se R\u00fcckfallprophylaxe (z.B. mit Acamprosat) nur als Teil eines therapeutischen Gesamtkonzepts gesehen werden. Bei jedem Alkoholkranken sind die individuellen Voraussetzungen zu pr\u00fcfen, ob eine Therapiestrategie erfolgversprechend ist. Dabei kann der Einsatz von Acamprosat ein Baustein sein, denn die (relativ geringe) Wirksamkeit ist hinreichend gesichert. Auch wegen der hohen Therapiekosten empfiehlt es sich, zun\u00e4chst die allgemeine Akzeptanz des Alkoholpatienten f\u00fcr eine medikament\u00f6se Langzeitprophylaxe (mindestens f\u00fcr ein halbes Jahr) abzukl\u00e4ren. Die medikament\u00f6se Prophylaxe kann aber nur die Motivation zur Abstinenz unterst\u00fctzen. Am wichtigsten ist es, den Patienten in psycho- und sozio-therapeutische Ma\u00dfnahmen einzubinden. Falls eine Behandlung mit Acamprosat in Frage kommt, sollte sie unmittelbar im Anschlu\u00df an eine k\u00f6rperliche Alkoholentgiftung (Entzug) begonnen werden. Eine Reduktion der Alkoholmenge oder eine Abstinenz noch trinkender Patienten k\u00f6nnen nicht erreicht werden.<\/b><\/p>\n
In Deutschland z\u00e4hlt Alkoholismus zu den h\u00e4ufigsten chronischen Erkrankungen. Sch\u00e4tzungen gehen von etwa 1,6 Millionen Alkoholabh\u00e4ngigen und etwa 2,65 Millionen mit sch\u00e4dlichem Alkoholkonsum aus (1). Sie verursachen hohe Gesundheitskosten durch Folgeerkrankungen\/-sch\u00e4den (Lebererkrankungen, Pankreatitis, Unf\u00e4lle etc.). Die meisten Alkoholkranken suchen nur ihren Hausarzt auf, vor allem mit Beschwerden, die durch k\u00f6rperliche Folgeerkrankungen des Alkoholismus entstanden sind. Eine suchtspezifische Behandlung, die den komplexen psycho- und soziotherapeutischen Anforderungen der Alkoholkrankheit gerecht wird, findet bei den meisten nicht statt. Bisher galt in Deutschland (im Gegensatz zu vielen anderen L\u00e4ndern) eine station\u00e4re Langzeitentw\u00f6hnung (in den letzten Jahren meist 12-16 Wochen) als die Therapie der Wahl f\u00fcr Alkoholabh\u00e4ngige mit h\u00e4ufigen R\u00fcckf\u00e4llen. Die R\u00fcckfallrate im ersten Jahr nach station\u00e4ren Entw\u00f6hnungstherapien betr\u00e4gt 40-70%, jedoch kann bei den meisten zumindest der Schweregrad der Suchtproblematik verbessert werden.<\/p>\n
Lange Zeit gab es in Deutschland nur Disulfiram (Antabus\u00ae<\/sup>) als pharmakologischen Ansatz in der Behandlung der Alkoholabh\u00e4ngigkeit. Dieses Pr\u00e4parat f\u00fchrt zu einer Hemmung der Azetaldehyd-Dehydrogenase, wodurch der Abbau des Alkohols blockiert wird und es zu einer Akkumulation des toxischen \u00c4thanolabbauprodukts Azetaldehyd kommt, wenn erneut Alkohol konsumiert wird. Die Folgen sind dann starke und unangenehme vegetative Beschwerden (Kopfschmerzen, \u00dcbelkeit, Hitzewallungen, kollaptische Zust\u00e4nde). Diese aversive Therapie hat sich aber nicht durchgesetzt und wird in ihrer Wirksamkeit kritisch beurteilt (s. \u00dcbersicht bei 2).<\/p>\n Seit 1996\/1997 ist ein Medikament mit einem anderen Wirkmechanismus auf dem europ\u00e4ischen Markt: Acamprosat (Campral\u00ae<\/sup>). Die pharmakologische Wirkung von Acamprosat kommt wahrscheinlich \u00fcber eine Modulation von NMDA-(N-methyl-D-aspartat)-Rezeptoren zustande. Dadurch kommt es zu einer komplexen Beeinflussung der exzitatorischen glutamatergen Neurotransmission. Der genaue Wirkmechanismus ist nicht v\u00f6llig gekl\u00e4rt (3). Acamprosat soll eine Unterdr\u00fcckung des Verlangens nach Alkohol (Craving) bewirken. Dieser Effekt ist jedoch schwer nachzuweisen, da es sich beim Craving um eine situationsabh\u00e4ngige und subjektive Wahrnehmung handelt (4). Klinisches Ziel ist eine Verringerung der R\u00fcckf\u00e4lle bzw. eine Verl\u00e4ngerung der Abstinenzdauer. Dies war auch in den unten genannten Studien das Zielkriterium. Eine eigene psychotrope Wirkung besitzt Acamprosat nicht. Die Tagesdosis betr\u00e4gt dreimal 2 Tbl. (\u00e0 333 mg). Die Bioverf\u00fcgbarkeit ist durch die ung\u00fcnstigen Resorptionsbedingungen erschwert, und ein Wirkungseintritt ist erst nach einer Woche zu erwarten. Die Tageskosten betragen bei Gebrauch einer N3-Packung (168 Tbl.) 2,82 EUR.<\/p>\n Die unerw\u00fcnschten Arzneimittelwirkungen (UAW) sind nach bisherigen Erkenntnissen: gastrointestinale St\u00f6rungen (Durchfall, \u00dcbelkeit, Erbrechen, abdominelle Schmerzen), Juckreiz, gelegentlich allergische Reaktionen (makulo-papul\u00f6ses Erythem), Verwirrtheit, sexuelle Funktions- und Schlafst\u00f6rungen. Kontraindikationen sind bekannte \u00dcberempfindlichkeit, Schwangerschaft, Stillzeit, Niereninsuffizienz (Kreatinin > 120 \u00b5mol\/l) und Leberinsuffizienz (Child-Pugh-Stadium C).<\/p>\n Studienergebnisse mit Acamprosat: <\/b>In einer k\u00fcrzlich erschienenen Metaanalyse (5) konnten von 19 bisher publizierten, randomisierten, plazebokontrollierten Doppeltblind-Studien mit Acamprosat sowie einer noch nicht publizierten Studie 17 mit einer ausreichenden Datenbasis in die Berechnungen einbezogen werden. Die Studien hatten eine unterschiedliche Dauer (2-12 Monate) und schlossen insgesamt 4087 Alkoholkranke ein. 53% von ihnen erhielten Acamprosat. Die berechneten Abstinenzraten (Acamprosat vs. Plazebo) nach 3 Monaten (45,7% vs. 33,7%), 6 Monaten (36,1% vs. 23,4%) und 12 Monaten (27,3% vs. 12,6%) lagen jeweils gering aber signifikant \u00fcber denen der mit Plazebo Behandelten. Als ein wesentlicher Faktor f\u00fcr die negativen Ergebnisse in zwei publizierten Studien (6, 7) wird angesehen, da\u00df in diesen Studien Acamprosat Alkoholkranken verabreicht wurde, ohne da\u00df vorher eine ad\u00e4quate k\u00f6rperliche Entgiftung (Entzug) erfolgt war. Nach Abschlu\u00df der medikament\u00f6sen Behandlung mit Acamprosat war die R\u00fcckfallrate nicht erh\u00f6ht.<\/p>\n Studienergebnisse mit Naltrexon (Nemexin\u00ae<\/sup>):<\/b> In den USA ist ein weiteres Medikament, Naltrexon, ein partieller Opiatantagonist, f\u00fcr die R\u00fcckfallprophylaxe bei Alkoholkranken zugelassen, in Deutschland (noch) nicht. Zwei Metaanalysen (8, 9), die die Studien bis 2001 ber\u00fccksichtigten, wiesen u.a. darauf hin, da\u00df die meisten Studien nur kurz waren (12 Wochen) sowie nur kleine Stichproben und hohe Abbruchraten hatten. Die R\u00fcckfallrate nach 3 Monaten konnte mit Naltrexon um 14% (CI: -23% bis -5%) gesenkt werden (9). In einigen Studien wurden auch andere Zielkriterien (verringerter Alkoholholkonsum bzw. verringerte Anzahl von Tagen mit weniger als 5 bzw. 4 Standarddrinks (M\u00e4nner bzw. Frauen) herangezogen, was eine vergleichende Bewertung erschwert. In 4 von 16 Doppeltblind-Studien mit Naltrexon, darunter eine Studie aus Deutschland (10), konnte keine \u00dcberlegenheit gegen\u00fcber Plazebo nachgewiesen werden. Auff\u00e4llig war, da\u00df die begleitende psychotherapeutische und\/oder -soziale Therapie, die in einigen Naltrexon-Studien mit untersucht wurde, zum Teil einen deutlichen Effekt auf das Studienergebnis hatte. Eine Studie (11), die anhand einer kleinen Zahl von Patienten (jeweils n = 40 je Gruppe) Acamprosat und Naltrexon bzw. die Kombination aus beiden verglichen hat, kam zu dem Ergebnis, da\u00df Naltrexon dem Acamprosat leicht \u00fcberlegen ist.<\/p>\n In den Studien zur R\u00fcckfallprophylaxe sind Selektionseffekte nicht auszuschlie\u00dfen, denn an den meisten Studien mit Acamprosat bzw. Naltrexon nahm – soweit angegeben – nur ein kleiner Teil der \u201egescreenten\u201d Alkoholkranken teil. Es ist daher davon auszugehen, da\u00df besonders die Patienten mit einer prim\u00e4r hohen Motivation an den Studien teilnahmen. Trifft diese Vermutung zu, d\u00fcrfte die Wirksamkeit der Pr\u00e4parate bei allgemeinerer Anwendung wahrscheinlich noch geringer sein.<\/p>\n Praktische Anwendung: <\/b>Die Zahl der Alkoholkranken, die mit Acamprosat behandelt werden, ist in Deutschland eher gering (12). Die Gr\u00fcnde hierf\u00fcr sind in erster Linie:<\/p>\n 1. Ablehnung von Medikamenten durch den Betroffenen. Viele Alkoholabh\u00e4ngige erleben ihre Symptome als Zeichen ihrer Willensschw\u00e4che, der mit psychischer St\u00e4rkung und nicht mit Medikamenten begegnet werden mu\u00df. Diese Vorstellung ist auch im professionellen Suchthilfesystem weit verbreitet.<\/p>\n 2. Die Verordnungsgewohnheiten der behandelnden \u00c4rzte haben aufgrund des Kostendrucks im Gesundheitswesen sich dahingehend ver\u00e4ndert, da\u00df Pr\u00e4parate mit geringen Erwartungen an die Wirksamkeit, die hohe Kosten verursachen (Acamprosat), eher nicht verschrieben werden.<\/p>\n 3. Geringe Compliance bei Alkoholabh\u00e4ngigen. Die hohen \u201eDrop-out-Raten\u201d in den Studien mit Acamprosat (bis zu 58% innerhalb von 12 Monaten) oder mit Naltrexon (bis zu 58% innerhalb von 12 Wochen) zeigen, da\u00df der medikament\u00f6sen R\u00fcckfallprophylaxe enge Grenzen gesetzt sind wegen der geringen Bereitschaft der Alkoholkranken, l\u00e4ngerfristig Medikamente einzunehmen (vgl. 12).<\/p>\n Bisher liegen kaum Untersuchungen zur Akzeptanz einer medikament\u00f6sen R\u00fcckfallprophylaxe vor. Eine Studie zeigte, da\u00df nur etwa 55% der befragten Alkoholkranken bereit waren, Medikamente zur R\u00fcckfallprophylaxe einzunehmen (12). Die Bereitschaft, Tabletten einzunehmen, war am gr\u00f6\u00dften unmittelbar nach dem k\u00f6rperlichen Entzug und bei denen, die h\u00e4ufiges Craving angaben. Meist bestand nur eine Bereitschaft, weniger als 6 Monate lang Medikamente einzunehmen. Die Erfahrung sch\u00e4dlicher Alkoholwirkungen, besonders k\u00f6rperlicher Folgeerkrankungen, f\u00f6rderte die Akzeptanz einer medikament\u00f6sen Behandlung nur geringf\u00fcgig. Auff\u00e4llig war, da\u00df besonders diejenigen bereit waren, Medikamente zu nehmen, die schon erfolglos viele Anstrengungen unternommen hatten, abstinent zu bleiben.<\/p>\n Bisher hat es kaum Versuche gegeben, Untergruppen von Alkoholkranken zu identifizieren, die besonders von einer medikament\u00f6sen R\u00fcckfallprophylaxe profitieren. Von Acamprosat profitieren besonders die Alkoholkranken mit ausgepr\u00e4gter Entzugssymptomatik oder gleichzeitiger Angstst\u00f6rung (Typ I oder II n. Lesch; 13). Dagegen gab es keine Behandlungserfolge bei denen, die schwere neurologische Folgeerkrankungen (z.B. Polyneuropathie) hatten oder Alkohol als \u201eSelbstmedikation\u201d zur Behandlung ihrer depressiven Symptome tranken.<\/p>\n Literatur<\/b><\/p>\n Die Alkoholkrankheit ist eine komplexe St\u00f6rung mit vielf\u00e4ltigen biologischen und psychosozialen Faktoren. Deshalb kann eine medikament\u00f6se R\u00fcckfallprophylaxe (z.B. mit Acamprosat) nur als Teil eines therapeutischen Gesamtkonzepts gesehen werden. Bei jedem Alkoholkranken sind die individuellen Voraussetzungen zu pr\u00fcfen, ob eine Therapiestrategie erfolgversprechend ist. 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