{"id":653,"date":"1998-11-01T12:00:00","date_gmt":"1998-11-01T11:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/1998\/neues-zur-sekundaerprophylaxe-des-ischaemischen-insultes"},"modified":"1998-11-01T12:00:00","modified_gmt":"1998-11-01T11:00:00","slug":"neues-zur-sekundaerprophylaxe-des-ischaemischen-insultes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/neues-zur-sekundaerprophylaxe-des-ischaemischen-insultes\/","title":{"rendered":"Neues zur Sekund\u00e4rprophylaxe des isch\u00e4mischen Insultes"},"content":{"rendered":"

Mit Clopidogrel (Plavix, Iscover) ist seit kurzem ein neues Medikament zur Thrombozytenaggregationshemmung und damit zur Sekund\u00e4rprophylaxe isch\u00e4mischer Ereignisse (vgl. AMB 1997, 31<\/B>, 56b<\/a>) in Deutschland zugelassen. \u00dcber die zugrundeliegende CAPRIE-Studie wurde bereits berichtet (AMB 1997, 31<\/B>, 13a<\/a>). Unter Therapie mit Clopidogrel wurde beim Studienendpunkt Schlaganfall eine Abnahme des relativen Risikos gefunden; die Wirksamkeit entspricht etwa der von Ticlopidin (Tiklyd). Somit ist Clopidogrel statistisch auch gegen\u00fcber Azetylsalizyls\u00e4ure (ASS) leicht \u00fcberlegen. Clopidogrel hat gegen\u00fcber Ticlopidin den Vorteil, da\u00df es nur einmal t\u00e4glich in einer Dosis (75 mg) eingenommen werden mu\u00df und die gef\u00fcrchtete Nebenwirkung Neutropenie deutlich seltener auftritt. Dadurch mu\u00df eine Blutbildkontrolle nicht so h\u00e4ufig erfolgen wie bei Ticlopidin. Allerdings sind die Kosten f\u00fcr die Tagesbehandlung (5,69 DM) etwa 15% h\u00f6her als bei Tiklyd (4,99 DM). Die Umstellung auf Clopidogrel bei Patienten, die bereits l\u00e4nger mit Ticlopidin behandelt werden und das Medikament gut vertragen, ist nicht sinnvoll, da das Neutropenierisiko in den ersten drei Monaten nach Therapiebeginn am h\u00f6chsten ist und in der Folge deutlich zur\u00fcckgeht.<\/p>\n

Ein weiteres Pr\u00e4parat, das in neuer Zusammensetzung in seiner sekund\u00e4rprophylaktischen Wirksamkeit beim isch\u00e4mischen Insult getestet wurde, ist die Kombination aus Dipyridamol (DP; 200 mg) und Azetylsalizyls\u00e4ure (ASS; 25 mg). Die Zulassung ist in Deutschland voraussichtlich unter dem Namen Asasantin retard im n\u00e4chsten Jahr zu erwarten.<\/p>\n

Daher soll \u00fcber eine \u00e4ltere Studie berichtet werden. F\u00fcr die multizentrische, doppeltblinde, plazebokontrollierte ESPS-2-Studie (Diener, H.C., et al.: J. Neurol. Sci. 1996, 143<\/B>, 1<\/a>) wurden 7054 Patienten randomisiert. 76,3% der Patienten hatten innerhalb von drei Monaten vor Studienbeginn einen isch\u00e4mischen Insult und 23,7% eine transitorische isch\u00e4mische Attacke (TIA) erlitten. Nach einem Beobachtungszeitraum von zwei Jahren mu\u00dften 438 Patienten aufgrund von Verst\u00f6\u00dfen gegen das Studienprotokoll ausgeschlossen werden, so da\u00df die Daten von 6602 Patienten ausgewertet werden konnten. Nach dem vierarmigen Studienprotokoll erhielten die Patienten entweder Plazebo (n = 1649), ASS 2mal 25 mg\/d (n = 1649), DP 2mal 200 mg\/d (n = 1654) oder die Kombination aus beiden Wirkstoffen (n = 1650). Die Gruppen unterschieden sich nicht bez\u00fcglich Alter, Geschlecht, Ursache und Schwere des isch\u00e4mischen Ereignisses sowie Begleiterkrankungen und Risikofaktoren. Als prim\u00e4re Endpunkte wurden Tod, Schlaganfall und die Kombination Schlaganfall und\/oder Tod definiert. Nach zwei Jahren Therapie betrug die Schlaganfallrate 12,9% in der ASS-Gruppe, 13,2% in der DP-Gruppe, 9,9% bei Patienten, die das Kombinationspr\u00e4parat erhalten hatten, und 15,8% in der Plazebo-Gruppe. F\u00fcr den prim\u00e4ren Endpunkt Schlaganfall war die Reduktion des Risikos in der ASS-Gruppe 18,1% (p = 0,013), in der DP-Gruppe 16,3% (p = 0,039) und in der DP\/ASS-Gruppe 37,0% (p < 0,001). F\u00fcr den kombinierten Endpunkt Schlaganfall und\/oder Tod waren die entsprechenden Zahlen 13,2% in der ASS-Gruppe (p = 0,016), 15,4% in der DP-Gruppe (p = 0,015) und 24,4% in der DP\/ASS-Gruppe (p < 0,001). In keiner der Behandlungsgruppen ergab sich eine signifikante Reduktion des Todesrisikos. \u00dcbersetzt in die klinische Situation k\u00f6nnen mit einer alleinigen ASS-Therapie (50 mg\/d) in zwei Jahren im Vergleich zu Plazebo somit 29 Schlaganf\u00e4lle pro tausend behandelte Patienten verhindert werden, mit DP (2mal 200 mg\/d) 26 und mit der Kombination von DP\/ASS 58. Wie zu erwarten, war bei den Patienten, die mit ASS behandelt wurden, das Risiko f\u00fcr Blutungskomplikationen erh\u00f6ht. Dipyridamol f\u00fchrte h\u00e4ufiger zu Kopfschmerzen und gastrointestinalen Nebenwirkungen, die aber im Verlauf der Behandlung nachlie\u00dfen. Dar\u00fcber hinaus ergab sich, da\u00df Rauchen, Diabetes mellitus oder Vorhofflimmern einen negativen Einflu\u00df auf die Effektivit\u00e4t dieser Behandlung hatten.\n\nDie vorliegende Studie belegt, da\u00df auch eine Therapie mit der niedrigen ASS-Dosis von nur 50 mg\/d erneute isch\u00e4mische Ereignisse verhindern kann und somit \u00e4hnlich gut wirksam ist wie h\u00f6here Dosen. Dennoch ist das Blutungsrisiko auch bei dieser niedrigen Dosierung erh\u00f6ht. Andererseits zeigt sich, da\u00df die Kombination von DP\/ASS und damit die Hemmung der Thrombozytenaggregation \u00fcber verschiedene Ansatzpunkte additiv wirksam ist.\n\nFazit:<\/B> Wenn auch die Antikoagulation mit Cumarinen weiterhin erste Wahl zur Sekund\u00e4rprophylaxe kardio-embolisch bedingter Insulte ist, stehen mit Clopidogrel und einem ASS\/Dipyridamol-Kombinationspr\u00e4parat bald zwei neue Medikamente zur Sekund\u00e4rprophylaxe des nicht kardioembolischen Schlaganfalles zur Verf\u00fcgung. Angesichts der Kosten und des Verh\u00e4ltnisses Nutzen\/Risiko sollte ASS nach wie vor das Mittel der ersten Wahl sein. Als Mittel zweiter Wahl wird das deutlich teurere Clopidogrel wegen des g\u00fcnstigeren Nebenwirkungsprofils wahrscheinlich Ticlopidin abl\u00f6sen. Bei Patienten, die bereits mit Ticlopidin behandelt werden und dies gut vertragen, erscheint eine Umstellung auf Clopidogrel nicht sinnvoll. Es bleibt abzuwarten, wo sich das ASS\/Dipyridamol-Kombinationspr\u00e4parat – auch im Hinblick auf die Behandlungskosten – nach seiner Zulassung einordnen wird und ob es nach dem Beginn eines akuten zerebralen Isch\u00e4miesyndroms eine besonders gef\u00e4hrliche Zeitspanne gibt, w\u00e4hrend der sich die (gegebenenfalls teurere) sekund\u00e4re Prophylaxe besonders lohnt.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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