{"id":808,"date":"2000-04-01T12:02:00","date_gmt":"2000-04-01T10:02:00","guid":{"rendered":"https:\/\/der-arzneimittelbrief.com\/artikel\/2000\/medikamentoese-unterstuetzung-bei-der-raucherentwoehnung"},"modified":"2000-04-01T12:02:00","modified_gmt":"2000-04-01T10:02:00","slug":"medikamentoese-unterstuetzung-bei-der-raucherentwoehnung","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.der-arzneimittelbrief.de\/nachrichten\/medikamentoese-unterstuetzung-bei-der-raucherentwoehnung\/","title":{"rendered":"Medikament\u00f6se Unterst\u00fctzung bei der Raucherentw\u00f6hnung"},"content":{"rendered":"

Zusammenfassung: Mit den „Nikotinersatzmitteln“ und mit dem in Deutschland vor der Zulassung stehenden Antidepressivum Bupropion stehen wirksame Medikamente zur Verf\u00fcgung, um entzugswillige Raucher w\u00e4hrend der Entw\u00f6hnung zu unterst\u00fctzen. In Kombination mit einfachen gespr\u00e4chstherapeutischen Interventionen durch den Arzt k\u00f6nnte jeder f\u00fcnfte entw\u00f6hnungswillige Raucher langfristig abstinent werden. Leider werden diese Hilfen noch viel zu wenig genutzt: nur 18% der entw\u00f6hnungswilligen deutschen Raucher verwendeten 1997 medikament\u00f6se Hilfen, wie Nikotinpflaster oder Nikotinkaugummi, und nur 2% nahmen an Entw\u00f6hnungskursen teil. Insgesamt scheint eine eskalierende Strategie bei der medikament\u00f6sen Unterst\u00fctzung der Entw\u00f6hnung sinnvoll: in der ersten Stufe Nikotinpflaster <\/B>oder<\/I><\/B> Nikotinkaugummi; bei R\u00fcckfall ein zweiter Versuch mit einer Kombination aus Pflaster <\/B>plus<\/I><\/B> Kaugummi oder Spray. Wenn auch dies nicht erfolgreich ist, k\u00f6nnte Bupropion versucht werden. \u00dcber unerw\u00fcnschte Arzneimittelwirkungen ist jedoch noch wenig bekannt.
<\/B>
„Es ist schwierig, in den entwickelten L\u00e4ndern heutzutage irgendeinen Mi\u00dfstand zu finden, der mit einer solchen Mixtur aus Lethargie, Pr\u00e4valenz und Ignoranz verbunden ist (wie das Rauchen), angesichts von effektiven und einfach erh\u00e4ltlichen Therapien“ (US Federal Agency for Health Care Policy and Research; 1).<\/p>\n

In Deutschland sterben j\u00e4hrlich etwa 90000-140000 Menschen an den Folgen des Tabakkonsums; weltweit sind es nach WHO-Angaben 4 Millionen, und unz\u00e4hlige leiden an den qu\u00e4lenden Symptomen der klassischen Raucherkrankheiten (2). W\u00e4hrend in Deutschland bei M\u00e4nnern der Anteil der Raucher in den vergangenen Jahren gesunken ist (auf 35%), steigt die Quote bei den Frauen stetig an (auf 21%). Besonders besorgniserregend ist, da\u00df trotz aller Aufkl\u00e4rungsma\u00dfnahmen immer mehr Jugendliche rauchen. Heute geben 46% der jungen M\u00e4nner und 39% der jungen Frauen an, Raucher\/innen zu sein. Dies verwundert nicht angesichts der Tatsache, da\u00df die Tabakindustrie weiterhin starke direkte und indirekte Werbung betreibt und wie im Film „Titanic“ z.B. \u00fcber 150 Raucherszenen plazieren konnte, ein Film, in dem sich beide Helden ihren jungen Fans als Kettenraucher pr\u00e4sentieren (3). Die gesundheitlichen und \u00f6konomischen Folgen des Rauchens sind nicht nur f\u00fcr die Raucher selbst, sondern auch f\u00fcr ihre Umgebung und f\u00fcr die Gesellschaft katastrophal. Es mu\u00df daher eines der obersten gesundheitspolitischen Ziele sein, m\u00f6glichst viele Raucher zur Entw\u00f6hnung zu bringen und m\u00f6glichst wenige Jugendliche zu Rauchern werden zu lassen.<\/p>\n

Entw\u00f6hnungsversuche und Entzugssyndrom:<\/B> 70-85% aller US-amerikanischen Zigarettenraucher m\u00f6chten mit dem Rauchen aufh\u00f6ren; in Deutschland sind es dagegen nur 40% (4). Dies mu\u00df wohl als Indiz daf\u00fcr gewertet werden, da\u00df die \u00c4chtung der Raucher in \u00f6ffentlichen R\u00e4umen, wie dies in den USA \u00fcblich ist, doch zu einem Umdenken der Raucher f\u00fchrt.<\/p>\n

Ein entw\u00f6hnungswilliger Raucher versucht in der Regel mehrfach, von der Droge Nikotin loszukommen. Die Wahrscheinlichkeit, da\u00df der spontane Entw\u00f6hnungsversuch ohne Unterst\u00fctzung durch Dritte oder durch Medikamente in dauerhafte Abstinenz \u00fcbergeht, betr\u00e4gt nur etwa 5%. Von den Ex-Rauchern, die dauerhaft abstinent bleiben, haben weniger als 25% dieses Ziel beim ersten Versuch erreicht. Man darf jedoch nicht locker lassen, denn schlie\u00dflich erreichen doch 45% der entw\u00f6hnungswilligen Raucher irgendwann das Ziel, vom Rauchen loszukommen (5). Die Gefahr des R\u00fcckfalls ist in den ersten Tagen des Entzugs am gr\u00f6\u00dften. Schon ein einziger Zug an einer Zigarette bedeutet zumeist den kompletten R\u00fcckfall. Als wichtigster Grund f\u00fcr den fr\u00fchen R\u00fcckfall werden die Entzugsbeschwerden angesehen. Das Nikotinentzug-Syndrom beginnt nach wenigen Stunden Abstinenz und h\u00e4lt bis zu 4 Wochen an. Die Symptome sind nach 1-2 Tagen am st\u00e4rksten: Angst, Unruhe, Nervosit\u00e4t, Reizbarkeit, Feindseligkeit, Tachykardie, Konzentrationsschw\u00e4che, depressive Verstimmung, Appetitsteigerung und Schlafst\u00f6rungen. Die k\u00f6rperliche Abh\u00e4ngigkeit vom Nikotin ist relativ rasch zu \u00fcberwinden; die psychische Abh\u00e4ngigkeit kann Jahre anhalten. Ein weiteres gro\u00dfes Problem der Nikotinentw\u00f6hnung und ein h\u00e4ufig genannter Grund f\u00fcr R\u00fcckf\u00e4lle ist die Gewichtszunahme; sie betr\u00e4gt durchschnittlich 3-5 kg im ersten Jahr.<\/p>\n

Welche Hilfestellungen k\u00f6nnen geleistet werden?<\/B> Es wird als Pflicht des Arztes angesehen, seine rauchenden Patienten auf die Konsequenzen des Rauchens hinzuweisen und sie zu motivieren, Nichtraucher zu werden. Umfragen unter Rauchern ergaben jedoch, da\u00df nur etwa die H\u00e4lfte der Raucher sich erinnern kann, je von ihrem Arzt auf ihre Rauchgewohnheiten angesprochen worden zu sein. Dabei k\u00f6nnten gerade die \u00c4rzte eine Schl\u00fcsselrolle bei der Bek\u00e4mpfung des Rauchens einnehmen. Schlie\u00dflich haben zwei Drittel der Raucher mindestens einmal im Jahr Kontakt mit einem Arzt oder Zahnarzt, und die meisten Ex-Raucher geben an, da\u00df die Aufforderung ihres Arztes, nun endlich mit dem Rauchen aufzuh\u00f6ren, f\u00fcr sie eine ganz entscheidende Motivation war.<\/p>\n

Nach dem US-amerikanischen Krebsinstitut (ACI) kann jeder Hausarzt ein einfaches Programm durchf\u00fchren, das als „4A-Intervention“ bekannt ist: A<\/B>sk\/A<\/B>dvise\/A<\/B>ssist\/A<\/B>rrange (Fragen Sie bei der Visite nach den Rauchgewohnheiten! Weisen Sie den Patienten unmi\u00dfverst\u00e4ndlich an, mit dem Rauchen aufzuh\u00f6ren! Bieten Sie psychologische Unterst\u00fctzung bei der Entw\u00f6hnung an und kl\u00e4ren Sie \u00fcber pharmakologische Hilfen auf! Vereinbaren Sie Folgevisiten zur Erfolgskontrolle oder rufen Sie die Patienten zu Hause an!).<\/p>\n

Die nordamerikanische Federal Agency for Health Care Policy and Research (FAHCPR) hat 1996 gemeinsam mit der Fachgesellschaft f\u00fcr Psychiatrie Richtlinien f\u00fcr alle Mitarbeiter im Gesundheitswesen erarbeitet (1). Die Haus\u00e4rzte spielen in diesen Empfehlungen eine zentrale Rolle. Ihnen wird ein Vorgehen nach der 4A-Intervention empfohlen. Wenn ein Raucher entw\u00f6hnen will, soll ein bestimmter Tag vereinbart werden. Der Raucher soll ermutigt werden, eine Nikotinersatz-Therapie durchzuf\u00fchren, da dies die Erfolgsrate erh\u00f6ht. Es sollten Informations- und Selbsthilfematerialien zur Verf\u00fcgung gestellt werden. Im Verlauf der Entw\u00f6hnung mu\u00df der Kontakt vom Arzt durch zuvor abgesprochene Telefonate und Folgevisiten gehalten werden; in der ersten Zeit w\u00f6chentlich. Dabei ist Fingerspitzengef\u00fchl n\u00f6tig, denn bei zu plumpem Nachsetzen kann das Vertrauen des Patienten verloren gehen (6). Bei Patienten, die schon h\u00e4ufiger eine Entw\u00f6hnung abgebrochen haben, kann die Konsultation eines Spezialisten oder einer Spezialklinik sinnvoll sein. Nichtraucher-Kurse, die h\u00e4ufig von den Krankenkassen angeboten werden, f\u00fchren zu Ein-Jahres-Abstinenz-Raten von 15% und mehr und sind besonders bei wiederholten R\u00fcckf\u00e4llen zu empfehlen. Es gibt weitere vielf\u00e4ltige Angebote, deren Wert leider nicht immer klar ist. Hilfreich ist eine Kontaktaufnahme mit der zust\u00e4ndigen Krankenkasse, der Deutschen Krebshilfe oder der Bundeszentrale f\u00fcr gesundheitliche Aufkl\u00e4rung, die sich sehr f\u00fcr das Nichtrauchen engagieren und auch Informationsmaterial zur Verf\u00fcgung stellen (s. Tab. 1).<\/p>\n

Pharmakotherapie:<\/B> Die Pharmakotherapie wird heute in zwei Kategorien unterteilt: Nikotinersatz-Therapie und Nicht-Nikotin-Therapie.<\/p>\n

Nikotinersatz-Therapie:<\/I> Eine Zigarette enth\u00e4lt im Durchschnitt 6-11 mg Nikotin; davon werden 1-3 mg resorbiert. Ein Raucher, der pro Tag eine Packung raucht, nimmt also etwa 20-40 mg Nikotin\/d auf. Nach Inhalation des Zigarettenrauchs steigt die arterielle Nikotinkonzentration in wenigen Sekunden an. Die Plasma-Halbwertszeit des Nikotins betr\u00e4gt 2 Stunden (7). Schon nach wenigen Stunden Nikotinkarenz treten die typischen Entzugserscheinungen auf. In diesen ersten Stunden und Tagen werden die meisten Raucher wegen der Entzugsbeschwerden wieder r\u00fcckf\u00e4llig. Es liegt daher nahe, die Entzugssymptomatik durch Nikotinzufuhr \u00fcber andere – leichter kontrollierbare – Wege aufzufangen („Nikotinersatz-Therapie“). In der rauchfreien Zeit k\u00f6nnen die Raucher dann lernen, wieder ohne Zigaretten zu leben und zu kommunizieren. Eine weitere Intention f\u00fcr die Nikotinersatz-Therapie war, da\u00df viele Raucher das Nikotin als regelm\u00e4\u00dfiges Stimulans einsetzen. Durch den Nikotinersatz fallen sie beim Entzug nicht in ein psychisches Loch.<\/p>\n

1984 wurde erstmals in den USA ein nikotinhaltiger Kaugummi zugelassen; 1991 kamen die Nikotinpflaster auf den Markt und mittlerweile gibt es auch einen Nasenspray und (in den USA) einen Inhaler (s. Tab. 2). Der Unterschied der verschiedenen Pr\u00e4parate besteht neben der Applikationsform in der Dosis und der Pharmakokinetik. Die Nikotinersatzmittel werden langsamer resorbiert als der Zigarettenrauch und wirken demnach nicht so rasch.<\/p>\n

Das Nikotin im Kaugummi wird je nach Pr\u00e4parat unterschiedlich stark im Mund freigesetzt. Es kann davon ausgegangen werden, da\u00df etwa 50% der Dosis \u00fcber die Mundschleimhaut resorbiert wird (7). Durch die Einnahme saurer Getr\u00e4nke oder auch Kaffee kann die Resorption vermindert werden. Bei starken Rauchern sind daher pro Tag 10-15 Kaugummis \u00e0 4 mg oder 30 Kaugummis \u00e0 2 mg notwendig, um das Dosis\u00e4quivalent einer Packung Zigaretten (ca. 30 mg) zu erreichen (7).<\/p>\n

Die Nikotinpflaster geben pro Stunde etwa 0,9 mg Nikotin ab, unabh\u00e4ngig vom Klebeort, vorausgesetzt er ist unbehaart. Der K\u00f6rper wird dadurch kontinuierlich mit Nikotin aufges\u00e4ttigt bis nach etwa 2-3 Tagen konstante Serumspiegel erreicht sind. Dieser Spiegel liegt in der Regel unter denen von Rauchern, die pro Tag eine Packung Zigaretten konsumieren. Daher sollte der Wechsel vom Rauchen auf ein Nikotinpflaster nicht abrupt erfolgen, sondern \u00fcberlappend (7).<\/p>\n

Der Nasenspray gibt etwa 0,5 mg Nikotin pro Hub ab. Ein Vorteil ist, da\u00df hierbei, wie auch beim Rauchen, rasch wirksame Serumspiegel erreicht werden k\u00f6nnen. Nach 2 Hub kommt es bereits innerhalb weniger Minuten zu wirksamen Serumspiegeln. Daher wird der Spray als „Notfalltherapie“ empfohlen, wenn dem entziehenden Raucher ein starkes Bed\u00fcrfnis nach einer Zigarette \u00fcberkommt.<\/p>\n

Die Wirksamkeit und Sicherheit einer Nikotinersatz-Therapie ist in vielen Studien nachgewiesen. Sie zeigen, da\u00df sich durch den Nikotinersatz \u00fcber ein Jahr Abstinenzraten zwischen 10-15% erzielen lassen (Plazebo 5%). Diese Beobachtungen haben dazu gef\u00fchrt, da\u00df viele Nikotinpflaster und Kaugummis heute rezeptfrei erh\u00e4ltlich sind und in den USA in Superm\u00e4rkten verkauft werden d\u00fcrfen. Mit Begleitma\u00dfnahmen, z.B. Nichtraucherkurse oder Gruppentherapie, l\u00e4\u00dft sich der langfristige Entw\u00f6hnungserfolg sogar auf bis zu 30% steigern (s. Tab. 3).<\/p>\n

In einer Untersuchung aus einer Raucherklinik in London wurden alle 4 erh\u00e4ltlichen Nikotin-Systeme (Pflaster, Kaugummi, Spray, Inhaler) miteinander verglichen. Dabei stellte sich heraus, da\u00df bei korrekter Anwendung die Erfolgsraten mit allen Systemen etwa gleich gro\u00df sind (8). Die Cochrane Collaboration kam 1999 nach Sichtung von insgesamt 94 randomisierten Studien mit unterschiedlichen Nikotinersatz-Systemen zu dem Schlu\u00df, da\u00df alle verf\u00fcgbaren Systeme als Teil einer Strategie zur Beendigung des Rauchens effektiv sind (9).<\/p>\n

Zur Dosierung von Nikotinkaugummi wird empfohlen, f\u00fcr 2 gerauchte Zigaretten einen Kaugummi \u00e0 2 mg zu benutzen. Bei starken Rauchern (> 20 Zigaretten\/d) sollte die 4 mg-Dosierung gew\u00e4hlt werden mit einem Kaugummi als Ersatz f\u00fcr 3-4 Zigaretten. Nach einem Monat wird die Dosis reduziert, wobei ein Kaugummi pro Woche weggelassen wird.<\/p>\n

F\u00fcr die Pflaster wird empfohlen, da\u00df Raucher, die mehr als 10 Zigaretten\/d rauchen, mit der h\u00f6chsten Dosis eines Pr\u00e4parates beginnen sollten (z.B. 30 mg). Nach 4 Wochen wird die jeweils n\u00e4chst niedrigere Dosis 2 Wochen lang eingesetzt. In Einzelf\u00e4llen (z.B. stark Abh\u00e4ngige mit R\u00fcckf\u00e4llen selbst bei Benutzen eines Nikotinersatz-Systems) k\u00f6nnen verschiedene Applikationsformen auch kombiniert werden. Insbesondere die Kombination Pflaster plus Kaugummi oder Spray bei akutem Rauchbed\u00fcrfnis hat in einzelnen Untersuchungen die fr\u00fchen R\u00fcckf\u00e4lle vermindert. Die Behandlung mit Nikotinersatzmitteln sollte nicht wesentlich l\u00e4nger als 12 Wochen dauern, da der Nutzen einer noch l\u00e4ngeren Therapie nicht nachgewiesen ist. Das K\u00f6rpergewicht nimmt auch unter der Nikotinersatz-Therapie zu.<\/p>\n

Bei der Anwendung von Nikotinersatz-Systemen w\u00e4hrend der Schwangerschaft k\u00f6nnen Risiken nicht ausgeschlossen. Trotzdem ist der Einsatz nach einer sorgf\u00e4ltigen Nutzen\/Risiko-Abw\u00e4gung zu empfehlen, wenn die Schwangere mehr als 10-15 Zigaretten\/d raucht und andere, nicht-medikament\u00f6se Interventionen erfolglos bleiben (10). Auch bei manifest Herz- und Gef\u00e4\u00dfkranken scheint die Nikotinersatz-Therapie sicher zu sein. In einer plazebokontrollierten Studie fand sich kein erh\u00f6htes Risiko f\u00fcr kardiovaskul\u00e4re Komplikationen (11). Bei psychiatrischen Patienten ist starkes Rauchen sehr verbreitet und die Entw\u00f6hnung mit besonderen Problemen verbunden. Es gibt nur wenige Berichte \u00fcber den Nutzen von Nikotinersatz bei diesen Patienten (1), aber auch mehrere Berichte \u00fcber \u00dcberdosierungen. In einem Fall f\u00fchrte dies sogar zum Tode, nachdem sich ein psychotischer Patient 27 Nikotinpflaster zugleich aufgeklebt hatte (12).<\/p>\n

In der Regel ist der Nikotinersatz eine sichere Therapie, obwohl bis zu 80% der Anwender \u00fcber unerw\u00fcnschte Wirkungen berichten (Tab. 5). Dabei ist jedoch oft schwer zwischen Entzugssymptomen und unerw\u00fcnschten Arzneimittelwirkungen zu unterscheiden. Alle Nikotinapplikationen bergen ein gewisses Abh\u00e4ngigkeitspotential, insbesondere die Systeme mit schneller Wirkstoffabgabe (Spray, Kaugummi). So nahmen in einer Untersuchung etwa 5% der Entw\u00f6hnungswilligen und 15-20% der Langzeit-Abstinenten Nikotinkaugummis l\u00e4nger als ein Jahr (13).<\/p>\n

Andere Wirkstoffe:<\/I> Zur Raucherentw\u00f6hnung werden neuerdings auch Antidepressiva eingesetzt. Als eine der Begr\u00fcndungen wird genannt, da\u00df Nikotin von Rauchern als Stimulans und Antidepressivum verwendet wird und da\u00df beim Nikotinentzug Depressionen auftreten. Kleinere Studien mit Substanzen wie Nortryptilin, Doxepin, Fluoxetin und Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer kamen allerdings zu unterschiedlichen Ergebnissen.<\/p>\n

Ein Nikotinantagonist (Mecamylamin) wurde in 2 kleinen Studien mit 48 und 80 Freiwilligen von einem Autor positiv getestet (Ein-Jahres-Abstinenzraten von bis zu 40%) und k\u00f6nnte, wenn sich diese Ergebnisse in gro\u00dfen Studien best\u00e4tigen, ein Therapeutikum werden (14). Bislang waren aber nur die Ergebnisse mit einer retardierten Form des Antidepressivums Bupropion (Zyban) so \u00fcberzeugend, da\u00df es in den USA vor 2 Jahren zur Raucherentw\u00f6hnung zugelassen wurde. Bupropion ist ein zentraler Hemmstoff der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Dopamin – nicht jedoch Serotonin. Es gilt als atypisches Antidepressivum und wird weder den trizyklischen Antidepressiva noch den Serotonin-Wiederaufnahme- oder MAO-Hemmern zugeordnet.<\/p>\n

Laut Herstellerwerbung haben mittlerweile \u00fcber 5 Millionen Amerikaner (unkontrollierte) Erfahrungen mit Bupropion zur Raucherentw\u00f6hnung. In Deutschland ist die Markteinf\u00fchrung von Bupropion f\u00fcr den Sommer dieses Jahres vorgesehen. Die Werbemaschinerie l\u00e4uft schon, wie gewohnt lange zuvor, auf vollen Touren, um eine m\u00f6glichst gro\u00dfe Nachfrage zu schaffen. Sogar ein Nachrichtenmagazin titelte bereits mit der „Nichtraucherpille“ (3). Im Internet sind schon euphorische Selbsterfahrungsberichte nachzulesen, die sehr wahrscheinlich fingiert aber wegen ihrer Machart lesenswert sind (15). Der Tagestherapiepreis wird sicherlich, wie \u00fcblich bei dieser Indikation, im Bereich von 1-2 Packungen Zigaretten liegen. Es ist auch davon auszugehen, da\u00df die Kosten wie beim Nikotinersatz nicht von der Krankenkasse \u00fcbernommen werden.<\/p>\n

In der ersten gro\u00dfen Bupropion-Studie aus der Mayo-Klinik (16) wurden 615 Freiwillige, die mindestens ein Jahr lang 15 Zigaretten\/d geraucht hatten und aufh\u00f6ren wollten zu rauchen mit Plazebo oder Bupropion in 3 Dosierungen 7 Wochen lang behandelt. Die Medikamenteneinnahme wurde 8 Tage vor dem Entzugstermin begonnen, um zu diesem Zeitpunkt bereits ausreichende Wirkspiegel zu haben. W\u00e4hrend der ersten Wochen fand eine \u00e4rztliche Begleitung gem\u00e4\u00df der 4A-Regel statt. Zudem wurden allen Studienteilnehmern Brosch\u00fcren der amerikanischen Krebsgesellschaft mit Strategien zum Nichtrauchen ausgeh\u00e4ndigt. Nikotinersatzmittel waren nicht erlaubt. Die Probanden wurden ein Jahr lang nachbeobachtet; die Ergebnisse sind in Tab. 4 dargestellt. Zusammengefa\u00dft zeigte sich, da\u00df mit Bupropion in den Dosierungen 150 und 300 mg\/d nahezu doppelt so viele Raucher zu Nichtrauchern wurden als mit Plazebo (23%).<\/p>\n

Kritisch mu\u00df angemerkt werden, da\u00df es sich hier um ein Momentergebnis zum Zeitpunkt 12 Monate handelte. Die Autoren erw\u00e4hnen nicht, wie viele der Studienteilnehmer tats\u00e4chlich w\u00e4hrend des gesamten Jahres abstinent geblieben waren. Die h\u00f6here Abstinenzrate unter Bupropion war nur nach 6 Wochen, nicht aber nach einem Jahr mit einer geringeren Gewichtszunahme verbunden (Plazebo: + 5,5 kg; 300 mg Bupropion\/d: + 4,5 kg).<\/p>\n

Die h\u00f6heren Dosierungen des Antidepressivums (300 mg\/d) f\u00fchrten h\u00e4ufiger zu unerw\u00fcnschten Wirkungen (Tab. 5). Ein Proband erlitt eine schwere Panikattacke, ein weiterer eine heftige allergische Reaktion mit Angio\u00f6dem, Atemnot und petechialen Blutungen und ein Patient starb unter den Umst\u00e4nden eines Pl\u00f6tzlichen Herztods. Dabei liegt der Verdacht nahe, da\u00df das Antidepressivum zu einer fatalen QT-Zeit-Verl\u00e4ngerung gef\u00fchrt haben k\u00f6nnte. Leider wird auf diesen Punkt weder von den Autoren noch von den Kommentatoren eingegangen. Die zweite Studie zu Bupropion erschien 2 Jahre sp\u00e4ter und war \u00e4hnlich konzipiert (17). Diesmal wurde jedoch auch ein Behandlungsarm mit Nikotin-Pflaster und einer mit Bupropion plus Pflaster mitgef\u00fchrt. Die Ergebnisse sind in Tab. 4 zusammengefa\u00dft. Es zeigten sich mit Bupropion \u00e4hnliche Ein-Jahres-Abstinenzraten wie in der ersten Studie (30,3%). Die Kombination Bupropion plus Nikotinpflaster schnitt noch etwas besser ab (35,5%). Die Rate der kontinuierlich \u00fcber das gesamte Jahr Abstinenten lag jedoch deutlich niedriger (20-22%) und ist damit \u00e4hnlich wie in den Nikotinersatz-Studien. Wie in der ersten Studie war die Gewichtszunahme nur in den ersten Wochen geringer, danach verlor sich dieser Effekt wieder. Unerw\u00fcnschte Wirkungen traten in der kombiniert behandelten Gruppe (Bupropion plus Pflaster) am h\u00e4ufigsten auf (Tab. 5). Au\u00dfer einer schweren allergischen Reaktion unter Bupropion wurden keine lebensbedrohlichen Komplikationen mitgeteilt.<\/p>\n

Bupropion ist nach den gegenw\u00e4rtig vorliegenden Studien eine wirksame Therapie zur unterst\u00fctzenden Raucherentw\u00f6hnung. Wenn ein Raucher von seinem Arzt nach der 4A-Regel betreut wird, hat er theoretisch eine Chance von 20%, mindestens ein Jahr lang kontinuierlich abstinent zu bleiben. Bupropion ist offenbar wirksamer als Nikotinersatz allein, und die Kombination beider Mittel addiert sich m\u00f6glicherweise in ihren Effekten. Vor einer generellen Empfehlung von Bupropion m\u00fcssen jedoch mehr Daten zur Sicherheit vorliegen. Schwere allergische Reaktionen k\u00f6nnen auftreten und m\u00f6glicherweise auch fatale Ver\u00e4nderungen der kardialen Reizleitung. Daher ist zumindest bei herzkranken Rauchern gro\u00dfe Vorsicht geboten. Kontraindikationen f\u00fcr Bupropion sind Anfallsleiden, E\u00dfst\u00f6rungen (Bulimie, Anorexie) und instabile somatische oder psychiatrische Erkrankungen.<\/p>\n

Abschlie\u00dfende \u00dcberlegungen:<\/B> Rauchen mu\u00df als Sucht mit verheerenden Folgen f\u00fcr die Gesundheit von allen Mitarbeitern im Gesundheitswesen aktiv und durch pers\u00f6nliches Vorbild bek\u00e4mpft werden (25% der deutschen \u00c4rzte rauchen). \u00c4rzte sind im Besonderen dazu verpflichtet und auch geeignet, gegen das Rauchen vorzugehen. Die Rechnung ist einfach: wenn ein Hausarzt pro Jahr 10% seiner rauchenden Patienten zum Aufh\u00f6ren bewegen k\u00f6nnte, w\u00fcrden pro Jahr etwa 10 Nichtraucher resultieren. Wenn 10000 Haus\u00e4rzte dies tun, g\u00e4be es pro Jahr 100000 Raucher weniger. Schon nach wenigen Jahren w\u00fcrde ein deutlicher R\u00fcckgang an Krankheiten und Todesf\u00e4llen resultieren, die durch Rauchen bedingt sind. Mit keiner anderen \u00e4rztlichen Intervention l\u00e4\u00dft sich ein so gro\u00dfer Nutzen mit einem verh\u00e4ltnism\u00e4\u00dfig geringen Aufwand erzielen (gesch\u00e4tzte Kosten 2000 DM\/Patient). Warum aber ist – in Deutschland – die Gesellschaft und die Mehrheit der deutschen \u00c4rzte so „lethargisch und ignorant“? Sind es die Erfahrungen mit den vielen vergeblichen Versuchen, einen Raucher zur Abstinenz zu bringen, oder wird Rauchen (noch) zu sehr als Ausdruck pers\u00f6nlicher Freiheit verstanden, in die man sich nur ungern einmischen m\u00f6chte? Wahrscheinlich ist es schlicht nicht opportun, gegen diese Sucht vorzugehen, weil zu viele Systeme von der gegenw\u00e4rtigen Situation profitieren und die Konsequenzen des Nichtrauchens gef\u00fcrchtet werden: weniger Umsatz und l\u00e4ngeres gesundes Leben.

Literatur<\/p>\n

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20. CEASE-Trial (C<\/B>ollaborative E<\/B>uropean A<\/B>nti-S<\/B>moking E<\/B>valuation): Eur. Respir. J. 1999, 13<\/B>, 238<\/a>.
21. Hjalmarson, A.I.M., et al.: JAMA 1984, 252<\/B>, 2835<\/a>.
22. Sutherland, G., et al.: Lancet 1992, 340<\/B>, 324<\/a>.
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