AMB 2018, 52, 40 

 Alle Artikel zum Schlagwort: Akutes Nierenversagen

Leserbrief: Zur Prophylaxe des Kontrastmittel-induzierten akuten Nierenversagens 2018, 52, 40
Prophylaxe des Kontrastmittel-induzierten akuten Nierenversagens 2018, 52, 29

Salmonellenausbruch durch Erdnussprodukte in den USA 2011, 45, 85
EHEC – Therapieversuche beim Toxin-assoziierten hämolytisch-urämischen Syndrom 2011, 45, 43
Prophylaxe der Röntgenkontrastmittel-Nephropathie 2004, 38, 02
Dopamin in „Nierendosis“ ist nicht nephroprotektiv 2001, 35, 30b

The post Leserbrief: Zur Prophylaxe des Kontrastmittel-induzierten akuten Nierenversagens appeared first on Der Arzneimittelbrief.

Prophylaxe des Kontrastmittel-induzierten akuten Nierenversagens

Fazit: Bei Patienten mit Niereninsuffizienz und erhöhtem Risiko für ein Kontrastmittel-bedingtes Nierenversagen ergab sich in der PRESERVE-Studie kein Vorteil von einer prophylaktischen Infusion von Natriumbikarbonat- (1,26%) gegenüber NaCl-Lösung (0,9%). Auch zweimal 1.200 mg/d Acetylcystein oral über insgesamt 5 Tage waren nicht besser als Plazebo. Daher kann diese vielerorts geübte Praxis mit Acetylcystein bzw. Natriumbikarbonat beendet werden. Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

Alle Artikel zum Schlagwort: Akutes Nierenversagen,

Prophylaxe des Kontrastmittel-induzierten akuten Nierenversagens 2018, 52, 29
Salmonellenausbruch durch Erdnussprodukte in den USA 2011, 45, 85
EHEC – Therapieversuche beim Toxin-assoziierten hämolytisch-urämischen Syndrom 2011, 45, 43
Prophylaxe der Röntgenkontrastmittel-Nephropathie 2004, 38, 02
Dopamin in „Nierendosis“ ist nicht nephroprotektiv 2001, 35, 30b

The post Prophylaxe des Kontrastmittel-induzierten akuten Nierenversagens appeared first on Der Arzneimittelbrief.

EHEC – Therapieversuche beim Toxin-assoziierten hämolytisch-urämischen Syndrom

Wir erleben gerade die größte Epidemie mit enterohämorrhagischen E. coli (EHEC), die jemals in Deutschland aufgetreten ist. Es handelt sich um einen Keim mit dem ungewöhnlichen Serotyp O104:H4, einen Extended-spectrum-beta-lactamase (ESBL)-Bildner, der möglicherweise aus einem unkontrollierten Antibiotikaeinsatz, z.B. in der Nutztierhaltung, resultiert. Er bildet das Shiga-like Toxin 2, das für die hämorrhagische Kolitis und die thrombotische Mikroangiopathie mit hämolytisch-urämischem Syndrom (HUS) und neurologischen Krankheitszeichen verantwortlich ist. Schon lange war diese katastrophale Epidemie befürchtet, ja sogar erwartet worden. Jetzt wurden allein in der Medizinischen Hochschule Hannover bis Ende Mai 2011 über 40 Erwachsene und zusätzlich neun Kinder wegen eines HUS mit Plasmapheresen behandelt (1). Derzeit ist von dieser Epidemie vor allem Norddeutschland betroffen. Erkrankungen sind aber in fast allen Bundesländern und auch in Nachbarländern (z.B. Dänemark, Schweden und England) aufgetreten. Die meisten dieser Patienten hatten sich vor Erkrankungsbeginn in Norddeutschland aufgehalten. Seit Anfang Mai sind dem Robert Koch-Institut 2447 Patienten mit EHEC-Infektion gemeldet worden (87% ≥ 20 Jahre alt; 59% weiblich); 13 sind daran gestorben. Außerdem wurden insgesamt 781 Patienten mit HUS übermittelt, darunter 22 Todesfälle (2).

In einer Studie, die 1994 in England durchgeführt wurde, fanden sich EHEC bei 8% nicht krank wirkender Rinder. Die Übertragung auf den Menschen erfolgt unter anderem durch fäkal verunreinigtes Gemüse (Gülle als Dünger), Fleisch, Milchprodukte, Trink- oder Badewasser (3).

Das typische HUS wurde erstmals 1955 von Gasser bei fünf Kindern beschrieben (4), die alle an den Folgen des akuten Nierenversagens gestorben sind. Es tritt in der Regel 3-4 Tage nach dem Sistieren der (blutigen) Diarrhö auf. Neben Kindern sind vor allem Frauen betroffen (5). Klinisch manifestiert sich das HUS durch eine ausgeprägte Thrombozytopenie, hämolytische Anämie, akutes Nierenversagen und zentral-neurologische Symptome, wobei Nierenversagen und ernste neurologische Symptome bei Erwachsenen häufiger auftreten (5). Eine ausgeprägte Verminderung (Aktivität < 10%) von ADAMTS 13 (A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin-1-like domains 13) findet sich beim typischen HUS im Gegensatz zur thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura selten (6). Antibiotika werden nicht empfohlen, da sie die Elimination des Erregers nicht verkürzen. Durch Antibiotika kann die Ausschüttung des Shiga-like Toxins sogar vermehrt werden, was die Wahrscheinlichkeit eines HUS möglicherweise erhöht (7).

Anekdotische Fallberichte deuten auf eine zum Teil positive Wirkung der Plasmapherese beim HUS hin (6, 8). Randomisierte kontrollierte Studien mit gesicherten Daten gibt es aber nicht. Man orientiert sich an den zum Teil positiven Effekten der Plasmapherese bei Patienten mit atypischem HUS und thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura (TTP; 5, 6). Es ist aber nicht klar, ob diese Ergebnisse auf das EHEC-induzierte HUS übertragbar sind.

Am 25.5.2011 wurde im N. Engl. J. Med. in der Rubrik „Correspondence”, über einen Therapieerfolg mit Eculizumab (Soliris^®) bei drei Kindern mit HUS berichtet, das von Shiga-like Toxin bildenden EHEC ausgelöst war (9). An dieser Mitteilung waren auch deutsche Wissenschaftler aus Heidelberg beteiligt. Eculizumab ist ein monoklonaler Antikörper gegen das Komplementprotein C5, der zur Behandlung der sehr seltenen paroxysmalen nächtlichen, komplement-abhängigen Hämoglobinurie (PNH) zugelassen ist (9, 10). Da auch das vom Shiga-like Toxin vermittelte HUS mit einer Komplementaktivierung verbunden ist, war bei diesen drei Kindern der Therapieversuch mit Eculizumab unternommen worden. Zuvor waren bei allen durch mehrtägige Plasmapherese weder die zentralnervösen Symptome, noch die Thrombozytopenie, die Hämolyse oder die Niereninsuffizienz gebessert worden. Zwei bzw. vier Antikörper-Infusionen normalisierten rasch diese Krankheitssymptome. Es bleibt jedoch unklar, ob die Besserung der Symptome den Spontanverlauf widerspiegelt oder auf die Wirksamkeit von Eculizumab bzw. anderer Therapiemaßnahmen (z.B. immunsuppressive Therapie mit Glukokortikoiden, Infusion großer Mengen Albumin bei der Plasmapherese) zurückzuführen ist.

Eculizumab ist ein Antikörper, der gegen den Komplementfaktor C5 gerichtet ist und die Bildung der aktiven Komponenten C5a und C5b vermindert. Da hierdurch die Bildung des „Membran Attack Komplexes” verhindert wird, ist als unerwünschte Wirkung unter der Therapie auch die Abwehr gegen bekapselte Mikroorganismen eingeschränkt. Insbesondere besteht eine Gefährdung durch Neisseria meningitidis. Daher wird die Infusion von Eculizumab nur empfohlen, wenn die Patienten gegen Meningokokken geimpft sind. Insgesamt ist vermehrt mit oberen Atemwegs- und Harnwegsinfektionen zu rechnen. In der Akutsituation sollten die Patienten deshalb eine 14-tägige Prophylaxe mit Azithromycin erhalten, ein Antibiotikum, das gegen den aktuellen EHEC nicht wirksam ist.

In mehreren nephrologischen Zentren wurde nun Eculizumab bei Erwachsenen und Kindern mit schweren Verläufen eines HUS nach Infektion mit EHEC eingesetzt. Bei einigen Patienten wurde eine Besserung beobachtet. Definitive Aussagen zur Wirksamkeit und Sicherheit von Eculizumab sowie Empfehlungen sind aber derzeit nicht möglich. Entscheidende Fragen zum Einsatz von Eculizumab beim HUS sind noch offen und können nur in einer randomisierten kontrollierten Studie beantwortet werden. Hierzu gehören: Wann soll die Behandlung begonnen werden, sofort oder erst nach erfolglosen Plasmapheresen? Mit welcher Dosis, wie lange oder wie oft soll behandelt werden? Der unkontrollierte Einsatz von Eculizumab außerhalb von Studien und Registern sollte nicht erfolgen. Die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie hat ein Register zur Erfassung EHEC-bedingter HUS-Patienten geschaffen (11). Die eingeschlossenen Patienten werden systematisch nach vorgegebenen Kriterien behandelt und die Ergebnisse multifaktoriell analysiert. Parallel hierzu werden vom Paul-Ehrlich-Institut alle nach Gabe von Eculizumab bei Patienten mit EHEC-assoziiertem HUS auftretenden unerwünschten Wirkungen in einem Register erfasst (12). Der Evidenzgrad der Ergebnisse dieses Therapieversuchs mit Eculizumab beim HUS ist natürlich niedrig. Die Firma Alexion stellt Soliris^® (Preis ca. 18.000 €) für das EHEC-induzierte HUS kostenfrei zur Verfügung, natürlich auch, um eventuell positive Ergebnisse mit dem Antikörper bei einer Ausweitung der Indikation zu verwenden.

Wir werden hoffentlich bald mehr über den therapeutischen Stellenwert von Eculizumab beim HUS wissen. Eine wichtige Erkenntnis ist aber jetzt schon gewonnen: Die Ursache der Epidemie ist die rasche Ausbreitung eines resistenten Stammes von E. coli. Möglicherweise hängt dies auch mit dem verantwortungslosen übermäßigen Gebrauch von Antibiotika in der Humanmedizin und in der Nutztierhaltung zusammen, dass dieser „GAU” in der Lebensmittelproduktion ausgelöst worden ist. Diese epidemische Katastrophe ist eine gute Gelegenheit, die großen Risiken des nicht evidenzbasierten Einsatzes von Antibiotika bei Menschen und Nutztieren ins Bewusstsein zu rufen und eine Wende herbeizuführen.

Literatur

1. Persönliche Mitteilung.
2. http://www.rki.de/cln_151/nn_205760/DE/Home/Info-HUS.html(Zugriff 14.6.2011). 
3. Chapman, P.A., et al.: Med. Microbiol. 1994, 40,424. 
4. Gasser, C., et al.: Schweiz. Med. Wochenschr.1955, 85, 905. 
5. George, J.N.: N. Engl. J. Med. 2006, 354, 1927. 
6. George, J.N.:Blood 2010, 116, 4060. 
7. Wong, C.S., et al.: N. Engl. J. Med. 2000, 342, 1930. 
8. Dundas, S., et al.: Lancet 1999, 354, 1327. 
9. Lapeyraque, A-L., et al.: 
10. AMB 2009, 43, 01. 
11. www.ehec-register.de 
12. Cichutek, K.,persönliche Mitteilung.

Schlagworte zum Artikel:

Akutes Nierenversagen, Diarrhö,Durchfall, E. coli, Eculizumab, EHEC,Enterohämorrhagische E. coli,
Enterokolitis, Hämolyse, Hämolytisch-urämisches Syndrom, HUS, Kolitis,Niereninsuffizienz,
Nierenversagen, Plasmapherese,

Verlässliche Daten zu Arzneimitteln

DER ARZNEIMITTELBRIEF informiert seit 1967 Ärzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angehörige anderer Heilberufe über Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.

DER ARZNEIMITTELBRIEF erscheint als unabhängige Zeitschrift ohne Werbeanzeigen der Pharmaindustrie. Er wird ausschließlich durch seine Leserinnen und Leser, d. h. durch die Abonnenten, finanziert.  Wir bitten Sie deshalb um Verständnis, dass wir aktuelle Artikel nur auszugsweise veröffentlichen können.

*Akutes Nierenversagen, hämolytisch-urämisches Syndrom, enterohämorrhagische E. coli, Epidemie 2011 *Diarrhö, Epidemie 2011 durch enterohämorrhagische E. coli mit hämolytisch-urämischem Syndrom *Durchfall, Epidemie 2011 durch enterohämorrhagische E. coli mit hämolytisch-urämischem Syndrom *E. coli, enterohämorrhagische, Epidemie 2011 mit hämolytisch-urämischem Syndrom *Eculizumab, Therapie des hämolytisch-urämisches Syndroms, enterohämorrhagische E. coli, Epidemie 2011 *EHEC, Epidemie 2011 mit hämolytisch-urämischem Syndrom *Enterohämorrhagische E. coli, Epidemie 2011 mit hämolytisch-urämischem Syndrom *Enterokolitis, Epidemie 2011 durch enterohämorrhagische E. coli mit hämolytisch-urämischem Syndrom *Hämolyse, hämolytisch-urämisches Syndrom, enterohämorrhagische E. coli, Epidemie 2011 *Hämolytisch-urämisches Syndrom, enterohämorrhagische E. coli, Epidemie 2011 *HUS, hämolytisch-urämisches Syndrom, enterohämorrhagische E. coli, Epidemie 2011 *Kolitis, Epidemie 2011 durch enterohämorrhagische E. coli mit hämolytisch-urämischem Syndrom *Niereninsuffizienz, hämolytisch-urämisches Syndrom, enterohämorrhagische E. coli, Epidemie 2011 *Nierenversagen, hämolytisch-urämisches Syndrom, enterohämorrhagische E. coli, Epidemie 2011 *Plasmapherese, hämolytisch-urämisches Syndrom, enterohämorrhagische E. coli, Epidemie 2011

The post EHEC – Therapieversuche beim Toxin-assoziierten hämolytisch-urämischen Syndrom appeared first on Der Arzneimittelbrief.

Salmonellenausbruch durch Erdnussprodukte in den USA

Wir haben in Deutschland am Beispiel des EHEC-Ausbruchs gesehen, wie dramatisch durch Nahrungsmittel übertragene Infektionen verlaufen können (1). Eine der wichtigsten Maßnahmen bei solchen Ausbrüchen ist die schnelle Identifizierung der Infektionsquelle und ihre Beseitigung. Dies ist, wie wir erlebt haben, bei dem EHEC-Ausbruch in Norddeutschland nicht in allem optimal gelungen. In den USA gab es zwischen September 2008 und April 2009 einen größeren Salmonellenausbruch mit 714 Erkrankten aus 46 Bundesstaaten. Von diesen mussten 166 (23%) im Krankenhaus behandelt werden und neun starben (1%) im Rahmen der Infektion (2). Ein Team von Epidemiologen führte zwei Fall-Kontroll-Studien durch, um die Infektionsquellen einzugrenzen und durch anschließende mikrobiologische Untersuchungen zu bestätigen (2).

Durch Serotypisierung und Enzymrestriktions-Analysen wurde der Salmonellenstamm (Salmonella typhimurium), der den Ausbruch verursacht hatte, charakterisiert. Ein „Fall” wurde definiert, wenn ein Patient mit dem Ausbruchsstamm infiziert war und die Infektion im Zeitraum des Ausbruchs auftrat. Eine der beiden Fall-Kontroll-Studien konzentrierte sich auf Cluster (mehrere Infektionen in einer Institution oder Familie), die andere auf sporadische Fälle. Diese Fall-Kontroll-Studien beinhalten standardisierte Fragebögen zur Lebensweise, Ernährungsgewohnheiten etc. Als Kontrollen wurden dabei gesunde Personen aus der selben Region mit ähnlichen demographischen Charakteristika wie die infizierten Patienten zugeordnet (matched). Ihnen wurden die gleichen Fragen wie den Patienten gestellt.

Bei der Fall-Kontroll-Studie mit Patienten aus Clustern, die zuerst durchgeführt wurde, kristallisierten sich zwei mögliche Infektionsherde heraus. 56 von 79 (71%) Patienten gaben an, Erdnussbutter und 61 von 71 (86%) gaben an, Hühnchen gegessen zu haben. Allerdings gaben die Patienten auch an, verschiedene Produkte gegessen zu haben, die Hühnchen und Erdnussbutter enthielten.

In Minnesota wurde bei einem kleinen Ausbruch von fünf „Fällen” in einem Altenheim und einem weiteren Patienten in einem anderen Altenheim, sowie sieben weiteren „Fällen” aus anderen Institutionen ein gemeinsamer Essenslieferant identifiziert. Dieser Lieferant benutzte Erdnussbutter von einem Hersteller. In einer Tube aus dem Altenheim mit fünf Infizierten konnte der Ausbruchsstamm nachgewiesen werden. Hieraus entstand die Hypothese, dass Erdnussbutter die Infektionsquelle des Ausbruchs ist.

Entsprechend wurde in der ersten Fall-Kontroll-Studie der Schwerpunkt der Fragen auf Erdnussprodukte gelegt. Hierfür wurden 65 Patienten und 174 „gematchte” Kontrollen eingeschlossen. Die Analyse zeigte eine deutliche Assoziation mit Erdnussbutter, aber auch mit dem Verzehr von Hühnchen. Bei Letzterem fand sich jedoch keine Assoziation mit einem speziellen Produkt, und 10% der Patienten gaben keinerlei Verzehr von Hühnchen an. Bei der Befragung kam außerdem heraus, dass viele Patienten außerhalb von Institutionen Erdnussbutter-Kekse von zwei Herstellern gegessen hatten.

Deshalb wurde in der zweiten Fall-Kontroll-Studie ein Schwerpunkt der Befragung auf diese Erdnussbutter-Kekse gelegt. Schließlich kamen bei dieser Analyse nur drei Risikokonstellationen heraus:1. Der Verzehr von Erdnussbutter außerhalb von zu Hause, 2. Verzehr von Erdnussbutter-Keksen des Herstellers A und 3. Verzehr von Erdnussbutter-Keksen des Herstellers B.

Bei der Nachverfolgung der verdächtigen Produkte zeigte sich, dass die Erdnussbutter nur an Institutionen oder Essenslieferanten verkauft worden war. Nachdem diese Infektionsquelle beseitigt war, kam es nach einem zwischenzeitlichen Rückgang der „Fälle” wieder zu einem Anstieg. Als danach auch aus den Erdnussbutter-Keksen der Ausbruchsstamm isoliert werden konnte, wurden auch alle Produkte, die mit dieser Erdnussbutter zubereitet waren, aus dem Handel genommen. Hiernach endete der Ausbruch.

Mit ähnlichen Fall-Kontroll-Studien hat auch das Robert Koch-Institut beim EHEC/HUS-Ausbruch durch Escherichia coli O104:H4 (zur genetischen Spezifizierung s. 3, 4) in Norddeutschland Sprossen als die wahrscheinliche Infektionsquelle identifiziert (5, 6).

Fazit: Diese Analyse eines Salmonellen-Ausbruchs zeigt, wie wichtig die schnelle Identifizierung einer Ausbruchsquelle bei Nahrungsmitteln ist, aber auch, wie komplex dies sein kann. Schwierigkeiten ergeben sich besonders dann, wenn die kontaminierte Substanz bei der Herstellung vieler Lebensmittel verwendet wird. Die hier beschriebenen Rückrufaktionen haben bei der Erdnussindustrie in den USA zu einem geschätzten Verlust von 1 Mrd. US-$ geführt. Eine schnelle und kompetente Analyse eines Infektionsausbruchs kann Leben retten und Kosten sparen.

Literatur

1. Frank, C., et al.: N. Engl. J. Med. 2011: 
2. Cavallaro, E.N., et al.:N. Engl. J. Med. 2011, 365, 601. 
3. Rasko, D.A., et al.: N.Engl. J. Med. 2011, 365, 709. 
4. Rohde, H., et al.: N.Engl. J. Med. 2011, 365, 718. 
5. http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/E/EHEC/ehec__Studien-Frageboegen.html 
6. Buchholz, U., et al.: N. Engl. J.Med. 2011, 365,1763. 

Schlagworte zum Artikel:

Akutes Nierenversagen, Diarrhö, Durchfall, E. coli, EHEC,Enterohämorrhagische E. coli, Enterokolitis, Erdnüsse, Hämolytisch-urämisches Syndrom, HUS, Niereninsuffizienz, Nierenversagen, Salmonellose, Sprossen,

Verlässliche Daten zu Arzneimitteln

DER ARZNEIMITTELBRIEF informiert seit 1967 Ärzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angehörige anderer Heilberufe über Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.

DER ARZNEIMITTELBRIEF erscheint als unabhängige Zeitschrift ohne Werbeanzeigen der Pharmaindustrie. Er wird ausschließlich durch seine Leserinnen und Leser, d. h. durch die Abonnenten, finanziert.  Wir bitten Sie deshalb um Verständnis, dass wir aktuelle Artikel nur auszugsweise veröffentlichen können.

Salmonellenausbruch

Salmonellenausbruch

*Akutes Nierenversagen, hämolytisch-urämisches Syndrom, enterohämorrhagische E. coli, Epidemie 2011, Sprossen die Infektionsquelle *Diarrhö, Epidemie 2011 durch enterohämorrhagische E. coli mit hämolytisch-urämischem Syndrom, Sprossen die Infektionsquelle *Durchfall, Epidemie 2011 durch enterohämorrhagische E. coli mit hämolytisch-urämischem Syndrom, Sprossen die Infektionsquelle *E. coli, enterohämorrhagische, Epidemie 2011 mit hämolytisch-urämischem Syndrom, Sprossen die Infektionsquelle *EHEC, Epidemie 2011 mit hämolytisch-urämischem Syndrom, Sprossen die Infektionsquelle Salmonellenausbruch *Enterohämorrhagische E. coli, Epidemie 2011 mit hämolytisch-urämischem Syndrom, Sprossen die Infektionsquelle Salmonellenausbruch*Enterokolitis, Epidemie 2011 durch enterohämorrhagische E. coli mit hämolytisch-urämischem Syndrom, Sprossen die Infektionsquelle *Erdnüsse, Ausbruch von Salmonellosen durch Erdnussprodukte in den USA, Entdecken der Infektionsquelle Salmonellenausbruch*Hämolytisch-urämisches Syndrom, hämolytisch-urämisches Syndrom, enterohämorrhagische E. coli, Epidemie 2011, Sprossen die Infektionsquelle *HUS, hämolytisch-urämisches Syndrom, enterohämorrhagische E. coli, Epidemie 2011, Sprossen die Infektionsquelle *Niereninsuffizienz, hämolytisch-urämisches Syndrom, enterohämorrhagische E. coli, Epidemie 2011, Sprossen die Infektionsquelle *Nierenversagen, hämolytisch-urämisches Syndrom, enterohämorrhagische E. coli, Epidemie 2011, Sprossen die Infektionsquelle Salmonellenausbruch *Salmonellose, Ausbruch durch Erdnussprodukte in den USA, Entdecken der Infektionsquelle *Sprossen, enterohämorrhagische E. coli, Epidemie 2011, Sprossen die Infektionsquelle

The post Salmonellenausbruch durch Erdnussprodukte in den USA appeared first on Der Arzneimittelbrief.

Die nach i.v. Gabe eines Röntgen-KM möglicherweise auftretende Nephropathie (KMNP) wird von vielen Autoren definiert als Anstieg des Serumkreatinins um mindestens 0,5 mg/dl oder um mindestens 25% des Ausgangswerts innerhalb von 24-72 Stunden. In der Regel sinkt der Kreatininwert in den folgenden zwei Wochen wieder auf den Ausgangswert. Machmal erholt sich die verschlechterte Nierenfunktion jedoch nicht vollständig oder es kommt sogar zum dialysepflichtigen Nierenversagen. Ein erhöhtes Risiko für eine KMNP besteht nach den Ergebnissen älterer Studien bei dehydrierten und älteren Patienten, bei bereits eingeschränkter Nierenfunktion, Diabetes mellitus, Plasmozytom sowie bei Verwendung größerer KM-Mengen. Durch die KMNP steigen Morbidität und Letalität, und oft verlängert sich der Krankenhausaufenthalt (1).

I.v. gegebene KM verschlechtern die Nierenfunktion, indem sie zu lokalen Ischämien in der Niere führen bzw. direkt toxisch auf die Tubuluszellen wirken, was u.a. auf eine vermehrte Freisetzung von Radikalen („oxidativer Streß“) zurückgeführt wird. Dies zeigt sich z.B. auch in einer erhöhten Ausscheidung tubulärer Enzyme im Urin. Durch verschiedene pharmakologische Interventionen sowie mit einer Steigerung der KM-Elimination durch Hämodialyse bzw. Hämofiltration bei bereits niereninsuffizienten Patienten wurde in den letzten Jahren versucht, die Häufigkeit der KMNP zu verringern.

1994 konnte eine vorbeugende Wirkung durch i.v. Gabe 0,45%iger NaCl-Lösung (1 ml/kg/h) über einen Zeitraum von 12 Stunden vor und nach KM-Exposition belegt werden (2). In einer nachfolgenden Studie mit 1620 Patienten hat sich die 0,9%ige NaCl-Lösung der 0,45%igen als überlegen gezeigt (3). Auch Theophyllin, ein Adenosin-Rezeptor-Antagonist mit durchblutungssteigernder Wirkung, hat sich nach oraler Gabe als protektiv erwiesen; möglicherweise ist der Effekt aber nicht additiv zur alleinigen Gabe von 0,9%iger NaCl-Lösung (4). Fenoldopam, ein neuartiges, i.v. zu gebendes Antihypertensivum, das selektiv auf die peripheren Dopamin-A1-Rezeptoren wirkt, zeigte in kleinen Studien eine prophylaktische Wirkung (5, 6, 14), nicht jedoch in einer neuen, großen Untersuchung (23). Die Gabe von KM mit niedriger Osmolarität soll ebenfalls seltener zu einer KMNP führen (7, 8).

Besonders häufig wurde Acetylcystein (ACC), das den oxidativen Streß und somit theoretisch die toxischen Effekte des KM auf die Nierentubuli reduzieren kann, untersucht. In einer kleinen Studie aus dem Jahre 2000 wurde erstmals ein nephroprotektiver Effekt gezeigt (9; s.a. Tab. 1). Tepel et al. führten eine Computertomographie mit 75 ml Iopromid (Ultravist^®), einem niedrigosmolaren, nichtionischen KM, durch und analysierten die Serumkreatininwerte von 83 Patienten mit einem Ausgangskreatinin von > 1,2 mg/dl bzw. einer Kreatininclearance von < 50 ml/min. Die Patienten der Verum- und der Plazebo-Gruppe wurden 12 h vor und 12 h nach der Untersuchung mit 0,45%iger Kochsalzlösung (1ml/kg KG/h) hydriert. In der Gruppe, die zweimal täglich 600 mg ACC oral am Tag vor und am Tag der Untersuchung erhielt, fiel das Serumkreatinin im Mittel von 2,5 auf 2,1 mg/dl ab; in der Kontroll-Gruppe stieg es dagegen leicht von 2,4 auf 2,6 mg/dl an.

Im vergangenen Jahr erschien im J. Am. Coll. Cardiol. eine Studie mit 121 Patienten mit erheblich eingeschränkter Nierenfunktion, die koronarangiographiert wurden (10). Das mittlere Ausgangskreatinin lag bei 2,8 mg/dl. Neben einer Hydrierung mit 0,45%iger NaCl-Lösung erhielten die Patienten für zwei Tage Plazebo oder zweimal 400 mg ACC/d oral. In der Verum-Gruppe kam es bei nur zwei von 60 Patienten zu einem Kreatininanstieg von über 0,5 mg/dl im Vergleich zu 15 von 61 Patienten aus der Plazebo-Gruppe (p < 0,001).

Eine weitere Untersuchung an 183 Patienten, die neben der üblichen i.v. Hydrierung zweimal 600 mg ACC oder Plazebo oral vor und nach einer Angiographie erhielten, stellten die Autoren bei 6,5% der Patienten in der Verum-Gruppe und bei 11% in der Plazebo-Gruppe eine KMNP fest (p < 0,22; 11). Signifikant war der Vorteil für ACC nur bei KM-Mengen unter 140 ml.

Durham et al. änderten die Dosis und die Applikationsintervalle von ACC (12). Sie hydrierten die Patienten und gaben 1200 mg ACC oder Plazebo eine Stunde vor und drei Stunden nach der KM-Untersuchung. Es fanden sich keine signifikanten Unterschiede im Hinblick auf die Verschlechterung der Nierenfunktion in beiden Gruppen. Tendenziell schnitt die Verum-Gruppe sogar schlechter ab.

Im JAMA wurden in diesem Jahr die Ergebnisse einer prospektiven, randomisierten, plazebokontrollierten Doppeltblindstudie vorgestellt zum Effekt von ACC auf die Serumkreatininkonzentration von 200 koronarangiographierten Patienten (13). Einschlußkriterium war eine chronische Niereninsuffizienz mit einem Serumkreatinin > 1,2 mg/dl oder mit einer Kreatininclearance < 60 ml/Min. Im Mittel lag der Kreatininwert bei 1,36 mg/dl. Die Patienten der beiden Gruppen unterschieden sich nicht hinsichtlich Alter, Geschlecht, Grunderkrankung, Begleitmedikation und Grad der Niereninsuffizienz. Die Kreatininclearance wurde mittels der Cockcroft-Gault-Formel (22; Tab. 1) geschätzt und mit einer Messung des 24-Stunden-Sammelurins verifiziert. Vor der Koronarangiographie, die überwiegend zusammen mit einer Ventrikulografie und in ungefähr 30% der Fälle mit einer PTCA durchgeführt wurde, erhielten alle Patienten über einen Zeitraum von 12 Stunden vor und 6 Stunden nach der Untersuchung i.v. 1 ml isotone Kochsalzlösung/kg KG/h. Zudem forderte man die Studienteilnehmer auf, reichlich zu trinken. In der Verum-Gruppe wurde den Patienten im Abstand von jeweils 12 Stunden dreimal 600 mg ACC vor und einmal 600 mg nach der Untersuchung per os verabreicht und in der Kontroll-Gruppe entsprechend Plazebo. Alle Patienten wurden mit durchschnittlich 140 ml Iopamidol (Solutrast, Unilux), einem parenteralen KM niedriger Osmolarität, untersucht. In definierten Zeitabständen wurden bis zu 7 Tage nach der Untersuchung die Serumkreatininwerte gemessen. In der ACC-Gruppe sank das mittlere Serumkreatinin von anfangs 1,35 auf 1,22 mg/dl, in der Plazebo-Gruppe stieg der Mittelwert leicht auf 1,38 mg/dl. Jedoch kam es bei 12 Patienten in der Plazebo-Gruppe zu einem Anstieg des Kreatininwertes von über 25% im Vergleich zu 4 Patienten in der Verum-Gruppe (p < 0,05). Nicht signifikant entwickelten mehr Patienten in der Kontroll-Gruppe einen Kreatininanstieg > 50% bzw. eine Oligurie (zwei versus null bzw. drei versus einem Patienten). Die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus war in der ACC-Gruppe signifikant kürzer. In Subanalysen profitierten vor allem Diabetiker und Patienten, die größere KM-Mengen erhielten, von ACC.

Eine weitere Arbeit verglich den nephroprotektiven Effekt von 0,45%iger NaCl-Lösung mit dem von zusätzlich gegebenem ACC oral bzw. Fenoldopam bei 123 Patienten, die koronarangiographiert wurden. Dabei ergab sich für beide Substanzen kein zusätzlicher Vorteil im Vergleich mit der Kochsalzlösung (14).

In der APART-Studie wurden 54 relativ alte Patienten (mittleres Alter 73 Jahre), die elektiv kardial katheterisiert wurden und dazu im Mittel 184 ml Ioxilan erhielten, untersucht (15). Die Kontroll-Gruppe erhielt 0,45%ige NaCl-Lösung 2-12h vor und 12 h nach der Untersuchung, die Verum-Gruppe zusätzlich einmal 600 mg ACC vor und dreimal 600 mg ACC nach der Prozedur. Eine KMNP trat bei 13 von 29 Patienten (45%) in der Kontroll- und bei 2 von 25 Patienten (8%) in der ACC-Gruppe auf. Kein Patient wurde dialysepflichtig.

In einer sehr sorgfältigen und kritischen Metaanalyse dieser 7 genannten Publikationen (9-15) mit den etwas heterogenen Ergebnissen kommen Birck et al. (16; s.a. Tab. 2) zu dem Schluß, daß oral gegebenes ACC im Vergleich zur alleinigen Hydratation mit NaCl-Lösung zusätzlich vor einer KMNP schützt. Schwer zu erkären ist allerdings der Befund, daß das Relative Risiko der in diesen Studien beobachteten KMNP unabhängig war vom Grad der vorbestehenden Niereninsuffizienz und von der applizierten KM-Menge.

Häufig bleibt vor dringlichen KM-Untersuchungen bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion nicht genug Zeit für eine längere Hydrierung mit oraler Gabe von ACC. Deshalb wurden die Effekte einer kurzfristigen i.v. ACC-Gabe in der RAPPID-Studie untersucht (17). 80 Patienten mit einem mittleren Serumkreatinin von 1,8 mg/dl wurden randomisiert und in zwei Gruppen eingeteilt. Die Patienten der Verum-Gruppe erhielten 30 Min. vor der Untersuchung 150 mg ACC/kg KG in 500 ml 0,9%iger NaCl-Lösung i.v. Nach der KM-Exposition wurden 50 mg ACC/kg in 500 ml 0,9 %iger Kochsalzlösung über einen Zeitraum von 4 Stunden infundiert. In der Plazebo-Gruppe wurde 1 ml/kg KG/h isotone Kochsalzlösung über 12 Stunden vor und nach der Prozedur verabreicht. Als KM applizierten die Untersucher durchschnittlich 230 ml isoosmolares, nichtionisches Iodixanol (Visipaque^®). In der Kontrollgruppe stieg im Mittel der Kreatininwert 48 bzw. 96 Stunden nach KM-Applikation von 1,75 mg/dl auf 1,81 bzw. 1,80 mg/dl und sank dagegen in der Verum-Gruppe von 1,85 mg/dl auf 1,77 bzw. 1,79 mg/dl (p < 0,02 bzw. p < 0,03). Eine KMNP trat bei acht Patienten in der Kontroll- und bei zwei Patienten in der ACC-Gruppe auf (p < 0,05). Kein Patient wurde dialysepflichtig. In beiden Gruppen entwickelten jeweils zwei Patienten ein Lungenödem. Deshalb sollte man sich vor einer Flüssigkeitsgabe stets einer guten linksventrikulären Funktion versichern. Sechs Patienten der Verum-Gruppe klagten über Juckreiz und Exantheme im Sinne einer milden anaphylaktischen Reaktion; bei drei Patienten mußte die i.v. Gabe nach dem ACC-Bolus abgebrochen werden. Diese unerwünschten Arzneimittelwirkungen und die geringe prophylaktische Wirksamkeit des kurzfristig i.v. verabreichten ACC lassen dieses Regime als unverhältnismäßig riskant erscheinen.

Unter der Vorstellung, daß eine raschere und schnellere Elimination des KM nephroprotektiv wirken könnte (18), wurden mehrere Studien mit Hämodialyse (19, 20) und eine neuere mit kontinuierlicher venovenöser Hämofiltration (21) bei bereits niereninsuffizienten Patienten initiiert. Eine Hämodialysebehandlung nach KM-Untersuchung kann zwar zusätzlich KM eliminieren, scheint jedoch eine KMNP nicht verhindern zu können oder sogar nachteilig zu sein (19, 20). Dies wird darauf zurückgeführt, daß die Behandlung offenbar zu spät kommt, d.h. die renale Schädigung bereits eingesetzt hat, und daß möglicherweise hämodynamische Veränderungen unter der Hämodialyse die Nierenfunktion verschlechtern. Recht positiv sind dagegen erste Ergebnisse mit kontinuierlicher venovenöser Hämofiltration, die bereits 4-6 h vor der Kontastmitteluntersuchung begonnen und direkt danach 18-24 h lang weiter durchgeführt wurde (21). Diese Ergebnisse sollten durch andere Arbeitsgruppen überprüft werden.

Literatur

1. Levy, E.M., et al.: JAMA 1996, 275, 1489.
2. Solomon, R., et al.: N. Engl. J. Med. 1994, 331, 1416.
3. Mueller, C., et al.: Arch. Intern. Med. 2002, 162, 329.
4. Erley, C.M., et al.: Nephrol. Dial. Transplant. 1999, 14, 1146.
5. Madyoon, H., et al.: Catheter Cardiovasc. Interv. 2001, 53, 341.
6. Tumlin, J.A., et al.: Am. Heart J. 2002, 143,894.
7. Barrett, B.J., und Carlisle, E.J.: Radiology 1993, 188, 171.
8. Rudnick, M.R.S., et al.: Kidney Int. 1995, 47, 254.
9. Tepel, M., et al.: N. Engl. J. Med. 2000, 343, 180.
10. Shyu, K.G., et al.: J. Am. Coll. Cardiol. 2002, 40, 1383.
11. Briguori, C., et al.: J. Am. Coll. Cardiol. 2002, 40, 298.
12. Durham, J.D., et al.: Kidney Int. 2002, 62, 2202.
13. Kay, J., et al.: JAMA 2003, 289, 553.
14. Allaqaband, S., et al.: Catheter Cardiovasc. Interv. 2002, 57, 279.
15. Diaz-Sandoval, L.J., et al. (APART = Acetylcysteine to Prevent Angiography-related Renal Tissue injury): Am.J.Cardiol. 2002, 89, 356.
16. Birck, R., et al.: Lancet 2003, 362, 598.
17. Baker, C.S., et al. (RAPPID = RApid Protocol for the Prevention of contrast-Induced renal Dysfunction): J. Am. Coll. Cardiol. 2003, 41, 2114.
18. Schindler, R., et al.: Nephrol. Dial. Transplant. 2001, 16, 1471.
19. Berger, E.D., et al.: Dtsch. Med. Wochenschr. 2001, 126, 162.
20. Vogt, B., et al.: Am. J. Med. 2001, 111, 692.
21. Marenzi, G., et al.: N. Engl. J. Med. 2003, 349, 1333.
22. Cockroft, D.W., und Gault, M.H.: Nephron 1976, 16, 31.
23. Stone, G.W., et al. (CONTRAST-Studie): JAMA 2003, 290,2284.

The post Prophylaxe der Röntgenkontrastmittel-Nephropathie appeared first on Der Arzneimittelbrief.

Die Ergebnisse einer derartigen Untersuchung, durchgeführt von der Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group, wurden nun im Lancet publiziert (Lancet 2000, 356, 2139). Multizentrisch eingeschlossen wurden hierbei 328 intensivmedizinisch behandelte Patienten mit beginnendem Multiorganversagen bzw. Sepsis und mindestens einem Indikator für eine neu aufgetretene Verschlechterung der Nierenfunktion (Serumkreatinin > 150 µmol/l oder Anstieg des Serumkreatinins > 80 µmol/l innerhalb von 24 h oder eingeschränkte Urinproduktion von < 0,5 ml/kg/h über mindestens 4 h ). Nach Randomisierung erhielten die Patienten über einen zentralvenösen Zugang eine lnfusion mit niedrig dosiertem Dopamin (2 µg/kg/min) oder Plazebo. Die Dopamin- bzw. Plazebo-Infusion erfolgte bis zur Verlegung von der lntensivstation oder bis zur Normalisierung der Nierenfunktion über mindestens 24 Stunden. Hauptzielkriterium der Studie war die maximale Konzentration des Serumkreatinins während der Therapie; Nebenzielkriterien waren die Dauer der intensivmedizinischen bzw. gesamten stationären Behandlung, der künstlichen Beatmung sowie das Auftreten von Arrhythmien und die Letalität. Die Ausgangsdaten beider Gruppen waren gleich. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 62 Jahre, 85% der Patienten waren bei Einschluß beatmet, chirurgische und internistische Aufnahmediagnosen waren etwa gleich häufig. Die Studieninfusion erfolgte über eine mittlere Zeitdauer von etwa 5 Tagen. Es fanden sich in den beiden Gruppen zeigten keinen signifikanten Unterschiede in Haupt- oder Nebenendpunkten. Die maximale Kreatininkonzentration betrug im Mittel 245 µmol/l unter Dopamin und 249 µmol/l unter Plazebo. Auch der Anstieg der Konzentrationen von Kreatinin und Harnstoff sowie die Urinproduktion unterschieden sich nicht zwischen den Gruppen. Eine Nierenersatz-Therapie war bei 35 Patienten unter Dopamin und bei 40 Patienten unter Plazebo erforderlich (n.s.). Die mittlere Liegedauer auf der Intensivstation betrug 13 bzw. 14 Tage, die Dauer der Beatmung 10 bzw. 11 Tage. 53 Patienten unter Dopamin und 54 Patienten unter Plazebo hatten Arrhythmien, am häufigsten war Vorhofflimmern. Es starben 69 Patienten in der Dopamin- und 66 Patienten in der Plazebo-Gruppe (n.s.). Insgesamt ließ sich somit keine nephroprotektive Wirkung von niedrig dosiertem Dopamin bei den untersuchten Patienten mit bereits beginnender Einschränkung der Nierenfunktion nachweisen. Ob Dopamin bei Patienten mit initial normaler Nierenfunktion prophylaktisch wirksam ist, bleibt offen, erscheint aber nach Ansicht der Autoren unwahrscheinlich. In einem begleitenden Editorial von H.F. Galley (Lancet 2000, 365, 2112) wird auf die zahlreichen potentiellen Nebenwirkungen von Dopamin hingewiesen und ein endgültiger Stop für die Praxis des „Nierendosis-Dopamins“ gefordert („Will the message now get through?“).

Fazit: Niedrig dosiertes Dopamin zeigt bei Intensiv-Patienten mit beginnender Einschränkung der Nierenfunktion keine nephroprotektive Wirkung. Die Gabe von Dopamin in „Nierendosis“ zur Prophylaxe des akuten Nierenversagens ist somit nicht gerechtfertigt.

The post Dopamin in „Nierendosis“ ist nicht nephroprotektiv appeared first on Der Arzneimittelbrief.