Fazit: In einer großen retrospektiven Kohortenstudie zeigte sich bei Patienten mit einer leichten Hypertonie (RR: 140/90-159/99 mm Hg) ohne weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren zwischen antihypertensiv Behandelten und Unbehandelten kein Unterschied in der Gesamtsterblichkeit und bei kardiovaskulären Ereignissen. Es traten bei behandelten Patienten jedoch vermehrt Nebenwirkungen auf. Wie in der Leitlinie europäischer Fachgesellschaften beschrieben, sollte diesen Patienten primär eine Änderung des Lebensstils empfohlen werden, die insbesondere jüngere Patienten möglicherweise auch einer langjährigen Arzneimitteltherapie vorziehen. bitte Artikel Abonnieren==>>

Alle Artikel zum Schlagwort: Hypertonie,

Patienten mit leichter Hypertonie ohne weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren: Zweifel am Nutzen einer medikamentösen Therapie 2018, 52, 93a 
Neue Leitlinie europäischer Fachgesellschaften zur arteriellen Hypertonie 2018, 52, 76
Kardiovaskuläre Ereignisse und Tod als Funktion von fünf Risikofaktoren bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus 2018, 52, 68
Comeback der renalen Denervierung? 2018, 52, 59
Sind ACE-Hemmer bei Hypertonie inzwischen obsolet? 2018, 52, 51
Hypertoniebehandlung beim Herrenfriseur 2018, 52, 40DB01
Die neue US-amerikanische Leitlinie zur arteriellen Hypertonie 2017, 51, 89Kardiovaskuläre Nebenwirkungen und Komplikationen bei onkologischen Therapien 2016, 50, 89
Angioplastie arteriosklerotischer Nierenarterienstenosen bei Hypertonie versus medikamentöse Therapie 2016, 50, 79
Kochsalzkonsum und kardiovaskuläre Morbidität – Ergebnisse einer großen weltweiten Studie bei Teilnehmern mit und ohne Hypertonie 2016, 50, 48DB01
Body-Mass-Index (BMI) und körperliche Fitness bei 18-Jährigen sind wichtige Determinanten für die Höhe des Blutdrucks im Erwachsenenalter 2016, 50, 40DB01
Eine weitere Metaanalyse zum optimalen Ausmaß der Blutdrucksenkung bei Hypertonikern (mit Diabetes mellitus) 2016, 50, 27
Eine weitere Metaanalyse zum optimalen Ausmaß der Blutdrucksenkung bei Hypertonikern (mit Diabetes mellitus) 2016, 50, 27Haben RAAS-Hemmer bei hypertensiven Diabetikern Vorteile gegenüber anderen Antihypertensiva in der Prävention von Gefäßkomplikationen? 2016, 50, 19
Änderungen der Leitlinien zur Therapie der Hypertonie sind zu erwarten 2016, 50, 04
Intensive Blutdrucksenkung bei älteren hypertensiven Risikopatienten ohne Diabetes – die SPRINT-Studie 2015, 49, 89
„Therapieresistente“ Hypertonie: Spironolacton als Zusatztherapie gut wirksam 2015, 49, 73
Niedriger Blutdruck unter antihypertensiver Therapie fördert weiteren kognitiven Verlust bei dementen Senior(inn)en 2015, 49, 39

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DER ARZNEIMITTELBRIEF informiert seit 1967 Ärzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angehörige anderer Heilberufe über Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.

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Fazit: Neue, von den Herstellern der Ablationskatheter finanzierte Studien weisen darauf hin, dass die interventionelle renale Sympathikus-Denervierung (RSD) bei arterieller Hypertonie wahrscheinlich doch mehr als nur ein Plazeboeingriff ist. Durch die RSD wird der Blutdruck bei leichten und mittelgradigen Hochdruckformen etwa im Ausmaß der Wirkung eines einzelnen Antihypertensivums gesenkt. Ob dieser Effekt länger als 6 Monate anhält und ob dadurch auch klinisch relevante Endpunkte positiv beeinflusst werden, ist völlig offen. Es handelt sich bei der RSD also weiterhin um ein experimentelles Verfahren, das nur im Rahmen von Studien angewendet werden sollte. Mehr Grundlagenforschung und vor allem unabhängige Studien mit Langzeitdaten und patientenrelevanten Endpunkten sind notwendig, um die RSD hinsichtlich ihres Nutzens bewerten zu können. Vermehrte Anstrengungen zur Verbesserung der ungenügenden Adhärenz zur antihypertensiven Therapie (Lebensstil und Medikamente) dürften weit sinnvoller und auch kosteneffizienter sein. Bitte Artikel abonnieren==>

 Alle Artikel zum Schlagwort: Denervierung

Comeback der renalen Denervierung? 2018, 52, 59

Renale Sympathikusdenervierung: teures Plazebo? 2014, 48, 16

Renale Sympathikusdenervierung bei refraktärer arterieller Hypertonie 2012, 46, 33

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Kardiovaskuläre Nebenwirkungen und Komplikationen bei onkologischen Therapien

Zusammenfassung: Neben den bekannten toxischen Wirkungen von Anthrazyklinen und Trastuzumab auf die Funktion des linken Ventrikels werden in der Onkologie sowohl Medikamente als auch Radiotherapien angewendet, die Schäden an Herzklappen und Arterien (koronar, zerebral, peripher) und dem Myokard sowie thromboembolische Komplikationen verursachen können. Außer den heute nur teilweise bekannten Nebenwirkungen neuer onkologischer Wirkstoffe (z.B. „zielgerichtete“ Therapien, Immuntherapien) sind vor allem Spätfolgen traditioneller Zytostatika- und/oder der Radiotherapien von großer Bedeutung für Patienten. Kardiovaskuläre Nebenwirkungen können – je nach Art, Dosis und Dauer einer onkologischen Therapie – akut, unmittelbar nach Beginn oder aber erst spät, mitunter sogar Jahrzehnte nach der Therapie auftreten. … Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

Schlagworte zum Artikel

Gefitinib, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Herzklappenerkrankungen, Herzrhythmusstörungen, Hirninfarkt, Angina pectoris, 5-Fluorouracil, Hypertonie, Ibrutinib, Idarubicin, Imatinib, Anthrazykline, Ipilimumab, Kardiotoxizität, Karzinome, Koronare Herzkrankheit, Krebs, Lapatinib, Lenvatinib, Long-QT-Syndrom, Lungenembolie, Lungenembolie, Malignome, Medikamente, Mitoxantron, Apoplektischer Insult, Myokardinfarkt, Nebenwirkungen, Nilotinib, Nivolumab, Onkologie, Arteriosklerose, Arzneimittel, Pazopanib, Pembrolizumab, Ponatinib, Proteasom-Hemmer, Proteasom-Inhibitoren, Pulmonale Hypertonie, QT-Zeit-Verlängerung, Radiotherapie, Axitinib, Regorafenib, Beinvenenthrombose, Rhythmusstörungen, Ruxolitinib, Schlaganfall, Afatinib, Blutdruck, Bosutinib, Cabozantinib, Capecitabin, Sorafenib, Carfilzomib, Strahlentherapie, Checkpoint-Inhibitoren, Chemotherapeutika, Chemotherapie, Sunitinib, Taxane, Thromboembolie, Thrombose, Trastuzumab, Tumore, Tyrosinkinase-Hemmer, Tyrosinkinase-Inhibitoren, UAW, Cisplatin, Akutes Koronarsyndrom, Unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Vandetanib, Vascular endothelial growth factor-Inhibitoren, VEGF-Inhibitoren, Venenthrombose, Clofarabin, Crizotinib, Cyclophosphamid, Dasatinib, Daunorubicin, Dexrazoxan, Zytostatika, Zytostatische Therapie, Alkylanzien, Docetaxel, Doxorubicin, Epirubicin, Erlotinib,

Alle Artikel zum Schlagwort: Onkologie,

Häufigkeit finanzieller Interessenkonflikte bei Autoren U.S.-amerikanischer Leitlinien zu soliden Tumoren 2016, 50, 88DB01

Preisunterschiede bei onkologischen Arzneimitteln – neue Instrumente zur Preisregulierung sind gefragt 2016, 50, 01

Neue onkologische Arzneimittel: Rechtfertigt der Nutzen die exorbitanten Preise? 2015, 49, 40DB01

„Primum non nocere“ und Profitstreben der pharmazeutischen Industrie – ein unauflösbarer Widerspruch in der Onkologie? 2013, 47, 33

Klinische Krebsregister: wichtige Quelle zuverlässiger Informationen über die Qualität der onkologischen Versorgung 2013, 47, 01

Vorschläge zur Planung und Durchführung randomisierter kontrollierter Studien am Beispiel Onkologie 2009, 43, 47b

Off-Label-Use von Arzneimitteln: Hintergründe und Lösungsansätze eines vielschichtigen Problems 2008, 42, 81

Die Publikation randomisierter onkologischer Studien als Abstracts nach der Präsentation als Vorträge 2003, 37, 87a

Unerfreuliches vom Arzneimittelmarkt: Ethyol und Ethik in der Onkologie 1998, 32, 07b

Außenseitermethoden in der Onkologie: Eine permanente Herausforderung 1997, 31, 33

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Die Höhe des Blutdrucks ist bereits bei 18-jährigen Männern ein Prädiktor der kardiovaskulären Letalität

Bluthochdruck ist bei Erwachsenen der wichtigste Risikofaktor für vorzeitigen Tod (1), der systolische Blutdruck ist bei älteren Menschen ein wichtigerer Risikofaktor als der diastolische. Er steigt mit zunehmendem Alter im Durchschnitt kontinuierlich an, während der diastolische sein Maximum bereits im mittleren Lebensalter erreicht (2).

J. Sundström et al. aus Stockholm und Uppsala untersuchten die statistische Beziehung zwischen dem sorgfältig gemessenen Blutdruck bei der Musterung von 1.207.141 schwedischen Rekruten im mittleren Alter von 18,4 Jahren (zwischen 1969 und 1995) und der Letalität. Die mittlere Nachbeobachtung betrug 24 Jahre. Die Daten wurden einem zentralen schwedischen Register entnommen und nach kardiovaskulärer und nicht-kardiovaskulärer Todesursache getrennt (3).

28.934 (2,4%) Männer starben in dem angegebenen Zeitraum. Die Beziehung zwischen systolischem Blutdruck und allgemeiner Letalität hatte eine U-Form mit der niedrigsten Letalität bei einem systolischen Druck von 130 mm Hg. Die erhöhte Letalität bei sehr niedrigen systolischen Blutdruckwerten war mit nicht-kardiovaskulären Ursachen assoziiert. Dagegen nahm mit steigendem systolischen Druck die kardiovaskuläre Letalität kontinuierlich zu (s. Abb. 1).

Die Beziehung zwischen dem diastolischem Druck und der Letalität war nicht U-förmig. Mit steigendem diastolischen Druck stieg das kardiovaskuläre Letalitätsrisiko, und zwar deutlicher als bei hohen systolischen Blutdruckwerten. Im Vergleich mit jungen Männern mit Blutdruckwerten um 120-130/60-70 mm Hg verdoppelte sich das kardiovaskuläre Letalitätsrisiko etwa ab einem systolischen Druck von 160 mm Hg und ab einem diastolischen Druck von 90 mm Hg. Nach Elimination aller diastolischen Blutdrucke über 90 mm Hg war die Beziehung zwischen dem Blutdruck und der Letalität nicht mehr signifikant, während bei diastolischen Druckwerten über 90 mm Hg das Risiko steil anstieg. Nach Berücksichtigung von Raucher-/Nichtraucher-Status und Body-Mass-Index ergab sich keine wesentlich andere Beziehung zwischen Blutdruck und Letalität als ohne Berücksichtigung dieser Faktoren.

In dieser Altersgruppe mit einer Nachbeobachtungszeit von 24 Jahren ist das absolute Risiko für kardiovaskulären Tod selbstverständlich sehr klein. Nur 12,4% der Gesamtletalität war kardiovaskulär bedingt (3.178 Ereignisse), wobei die Ursachen nicht im Einzelnen aufgelistet wurden. Die meisten nicht-kardiovaskulären Todesfälle ereigneten sich durch Traumata, Suizide und maligne Erkrankungen. Da der Blutdruck bei Jugendlichen eine steigende Tendenz hat (4) und der Blutdruck in der Jugend mit dem im Erwachsenenalter korreliert, muss der von Sundström et al. ermittelten Beziehung zwischen Blutdruck und kardiovaskulärer Letalität Beachtung geschenkt werden. Die Autoren gehen davon aus, dass die pathophysiologischen Mechanismen, die einen frühen Tod bei jungen Hypertonikern vermitteln, die gleichen sind wie bei älteren Hypertonikern: Linksherzhypertrophie, Förderung von Arteriosklerose und Nierenschäden. Nach bestätigter Messung „hoch-normaler” oder erhöhter Blutdruckwerte bei Jugendlichen muss neben dem Versuch, Verhaltensänderungen zu erzielen (z.B. Ernährungsumstellung und mehr Bewegung bei Adipositas) mitunter schon früh mit einer antihypertensiven Therapie begonnen werden.

In einem Kommentar stellt B. Williams aus Leicester, UK, allerdings fest, dass es für den richtigen Zeitpunkt der medikamentösen Intervention bei Jugendlichen mit leichter Hypertonie keine gesicherten Richtlinien gibt (5). Wie in vielen anderen Situationen auch, muss individuell entschieden werden. Wir empfehlen bei solchen Jugendlichen häufige Selbstmessungen des Blutdrucks am Oberarm und Notierung der Werte in einem Heft, so dass Messwerte über einen längeren Zeitraum als Entscheidungsbasis zur Verfügung stehen.

Fazit: Bei schwedischen Rekruten waren erhöhte diastolische Blutdruckwerte, stärker als erhöhte systolische Werte, ein signifikanter Prädiktor für kardiovaskulären Tod in den nächsten 24 Jahren. Bei erhöhtem Blutdruck Jugendlicher sollten häufig Kontrollmessungen erfolgen. Neben Korrektur einer ungesunden Lebensweise muss eventuell schon früh mit einer antihypertensiven Therapie begonnen werden. Vermutlich lassen sich hierdurch kardiovaskuläre Risiken – wie bei älteren Hypertonikern – senken.

Literatur

1. Lopez, A.D.,et al.: Lancet 2006, 367, 1747.
2. Franklin, S.S., etal. (FHS = FraminghamHeart Study): Circulation 1997, 96, 308.
3. Sundström,J., et al.: BMJ 2011, 342, d643.
4. Din-Dzietham,R., et al.: Circulation 2007, 116, 1488.
5. Williams,B.: BMJ 2011, 342, d1104.

Schlagworte zum Artikel:

Akutes Koronarsyndrom, Angina pectoris, Arteriosklerose, Blutdruck, Herzinfarkt, Hypertonie, Koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt,

Alle Artikel zum Schlagwort: Blutdruck

Die Höhe des Blutdrucks ist bereits bei 18-jährigen Männern ein Prädiktor der kardiovaskulären Letalität 2011, 45, 28

Fördert Alkohol die Gesundheit? 1999, 33, 17

Blutdrucksenkung durch modifizierte Ernährung. Die DASH-Studie 1997, 31, 53a

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Die Höhe des Blutdrucks ist bereits bei 18-jährigen Männern ein Prädiktor der kardiovaskulären Letalität

Bluthochdruck ist bei Erwachsenen der wichtigste Risikofaktor für vorzeitigen Tod (1). Der systolische Blutdruck ist bei älteren Menschen ein wichtigerer Risikofaktor als der diastolische. Er steigt mit zunehmendem Alter im Durchschnitt kontinuierlich an, während der diastolische sein Maximum bereits im mittleren Lebensalter erreicht (2).

J. Sundström et al. aus Stockholm und Uppsala untersuchten die statistische Beziehung zwischen dem sorgfältig gemessenen Blutdruck bei der Musterung von 1.207.141 schwedischen Rekruten im mittleren Alter von 18,4 Jahren (zwischen 1969 und 1995) und der Letalität. Die mittlere Nachbeobachtung betrug 24 Jahre. Die Daten wurden einem zentralen schwedischen Register entnommen und nach kardiovaskulärer und nicht-kardiovaskulärer Todesursache getrennt (3).

28.934 (2,4%) Männer starben in dem angegebenen Zeitraum. Die Beziehung zwischensystolischem Blutdruck und allgemeiner Letalität hatte eine U-Form mit der niedrigsten Letalität bei einem systolischen Druck von 130 mm Hg. Die erhöhte Letalität bei sehr niedrigen systolischen Blutdruckwerten war mit nicht-kardiovaskulären Ursachen assoziiert. Dagegen nahm mit steigendem systolischen Druck die kardiovaskuläre Letalität kontinuierlich zu (s. Abb. 1).

Die Beziehung zwischen dem diastolischem Druck und der Letalität war nicht U-förmig. Mit steigendem diastolischen Druck stieg das kardiovaskuläre Letalitätsrisiko, und zwar deutlicher als bei hohen systolischen Blutdruckwerten. Im Vergleich mit jungen Männern mit Blutdruckwerten um 120-130/60-70 mm Hg verdoppelte sich das kardiovaskuläre Letalitätsrisiko etwa ab einem systolischen Druck von 160 mm Hg und ab einem diastolischen Druck von 90 mm Hg. Nach Elimination aller diastolischen Blutdrucke über 90 mm Hg war die Beziehung zwischen dem Blutdruck und der Letalität nicht mehr signifikant, während bei diastolischen Druckwerten über 90 mm Hg das Risiko steil anstieg. Nach Berücksichtigung von Raucher-/Nichtraucher-Status und Body-Mass-Index ergab sich keine wesentlich andere Beziehung zwischen Blutdruck und Letalität als ohne Berücksichtigung dieser Faktoren.

In dieser Altersgruppe mit einer Nachbeobachtungszeit von 24 Jahren ist das absolute Risiko für kardiovaskulären Tod selbstverständlich sehr klein. Nur 12,4% der Gesamtletalität war kardiovaskulär bedingt (3.178 Ereignisse), wobei die Ursachen nicht im Einzelnen aufgelistet wurden. Die meisten nicht-kardiovaskulären Todesfälle ereigneten sich durch Traumata, Suizide und maligne Erkrankungen. Da der Blutdruck bei Jugendlichen eine steigende Tendenz hat (4) und der Blutdruck in der Jugend mit dem im Erwachsenenalter korreliert, muss der von Sundström et al. ermittelten Beziehung zwischen Blutdruck und kardiovaskulärer Letalität Beachtung geschenkt werden. Die Autoren gehen davon aus, dass die pathophysiologischen Mechanismen, die einen frühen Tod bei jungen Hypertonikern vermitteln, die gleichen sind wie bei älteren Hypertonikern: Linksherzhypertrophie, Förderung von Arteriosklerose und Nierenschäden. Nach bestätigter Messung „hoch-normaler” oder erhöhter Blutdruckwerte bei Jugendlichen muss neben dem Versuch, Verhaltensänderungen zu erzielen (z.B. Ernährungsumstellung und mehr Bewegung bei Adipositas) mitunter schon früh mit einer antihypertensiven Therapie begonnen werden.

In einem Kommentar stellt B. Williams aus Leicester, UK, allerdings fest, dass es für den richtigen Zeitpunkt der medikamentösen Intervention bei Jugendlichen mit leichter Hypertonie keine gesicherten Richtlinien gibt (5). Wie in vielen anderen Situationen auch, muss individuell entschieden werden. Wir empfehlen bei solchen Jugendlichen häufige Selbstmessungen des Blutdrucks am Oberarm und Notierung der Werte in einem Heft, so dass Messwerte über einen längeren Zeitraum als Entscheidungsbasis zur Verfügung stehen.

Fazit: Bei schwedischen Rekruten waren erhöhte diastolische Blutdruckwerte, stärker als erhöhte systolische Werte, ein signifikanter Prädiktor für kardiovaskulären Tod in den nächsten 24 Jahren. Bei erhöhtem Blutdruck Jugendlicher sollten häufig Kontrollmessungen erfolgen. Neben Korrektur einer ungesunden Lebensweise muss eventuell schon früh mit einer antihypertensiven Therapie begonnen werden. Vermutlich lassen sich hierdurch kardiovaskuläre Risiken – wie bei älteren Hypertonikern – senken.

Literatur

1. Lopez, A.D.,et al.: Lancet 2006, 367, 1747. 
2. Franklin, S.S., etal. (FHS = FraminghamHeart Study): Circulation 1997, 96, 308. 
3. Sundström,J., et al.: BMJ 2011, 342, d643. 
4. Din-Dzietham,R., et al.: Circulation 2007, 116, 1488. 
5. Williams,B.: BMJ 2011, 342, d1104. 

Schlagworte zum Artikel:

Akutes Koronarsyndrom, Angina pectoris, Arteriosklerose, Blutdruck,Herzinfarkt, Hypertonie, Koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt,

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*Akutes Koronarsyndrom, Blutdruck im Alter von 18 Jahren ist ein Prädiktor für kardiovaskuläre Letalität 24 Jahre später *Angina pectoris, Blutdruck im Alter von 18 Jahren ist ein Prädiktor für kardiovaskuläre Letalität 24 Jahre später *Arteriosklerose, Blutdruck im Alter von 18 Jahren ist ein Prädiktor für kardiovaskuläre Letalität 24 Jahre später *Blutdruck, im Alter von 18 Jahren ist ein Prädiktor für kardiovaskuläre Letalität 24 Jahre später *Herzinfarkt, Blutdruck im Alter von 18 Jahren ist ein Prädiktor für kardiovaskuläre Letalität 24 Jahre später *Hypertonie, im Alter von 18 Jahren ist ein Prädiktor für kardiovaskuläre Letalität 24 Jahre später *Koronare Herzkrankheit, Blutdruck im Alter von 18 Jahren ist ein Prädiktor für kardiovaskuläre Letalität 24 Jahre später *Myokardinfarkt, Blutdruck im Alter von 18 Jahren ist ein Prädiktor für kardiovaskuläre Letalität 24 Jahre später

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Um nun zu sehen, ob die Ergebnisse der LIFE-Studie durch einen besonders guten Effekt des Angiotensin-II-Rezeptor-Blockers Losartan oder durch ein protektives Defizit von Atenolol zu erklären sind, führten B. Carlberg et al. (4) eine Metaanalyse aller methodisch brauchbaren Studien durch, die Atenolol mit Plazebo oder keiner Behandlung bzw. Atenolol mit anderen Antihypertensiva bei Hypertonikern verglichen haben.

In den vier Studien Atenolol versus Plazebo oder keine Behandlung (insgesamt 6825 Patienten; im Mittel 4,6 Jahre beobachtet) senkte Atenolol zwar den Blutdruck um 4-18 mm Hg systolisch und um 3-11 mm Hg diastolisch. Trotzdem reduzierte Atenolol nicht die Gesamtletalität und die kardiovaskuläre Letalität (RR: 1,01 bzw. 0,99), die Häufigkeit von Herzinfarkten (RR: 0,99), wohl aber grenzwertig signifikant die Zahl der Schlaganfälle (RR: 0,85; CI: 0,72-1,01).

In den fünf Studien, in denen Atenolol als Hauptmedikament mit anderen Antihypertensiva (Hydrochlorothiazid, Captopril, Losartan, Lacidipin) verglichen wurde, war die Blutdrucksenkung in den Vergleichsgruppen fast identisch. Bei den 17671 für im Mittel 4,6 Jahre lang beobachteten Patienten war unter Atenolol-Therapie die Gesamtletalität signifikant höher als bei Verwendung anderer Medikamente (RR: 1,13; CI: 1,02-1,25). Auch die kardiovaskuläre Letalität war höher und Schlaganfälle häufiger unter Atenolol als unter der Vergleichstherapie. Die Patientenzahl der mitausgewerteten LIFE-Studie war sehr groß, aber tendenziell fanden sich in anderen, weniger umfangreichen Studien gleich gerichtete Ergebnisse.

Die Autoren fragen sich, ob es sich hier um einen negativen Klasseneffekt der Betablocker handelt, zitieren jedoch eine Metaanalyse, die zeigte, daß Metoprolol, Timolol und Propranolol die Langzeit-Letalität nach Herzinfarkt senken, während dies bei Atenolol-Therapie nicht der Fall war (5). Atenolol sei relativ hydrophil und dringe kaum ins Gehirn ein. Außerdem reduziere Atenolol, wie auch andere Betablocker, trotz guter Blutdrucksenkung die Linksherzhypertrophie relativ wenig und habe offenbar keinen protektiven Effekt an Gefäßendothelien.

Fazit: Diese Metaanalyse und die eingeschlossene umfangreiche LIFE-Studie (Vergleich von Atenolol mit Losartan bei Hypertonikern) zeigen, daß Atenolol trotz effektiver Blutdrucksenkung kardiovaskuläre Ereignisse und Letalität nicht günstig beeinflußt. Anderen Antihypertensiva (z.B. Diuretika) bzw. anderen Betablockern sollte in der Therapie der Hypertonie der Vorzug gegeben werden.

Literatur

1. Dahlöf, B., et al. (LIFE = Losartan Intervention For Endpoints reduction in hypertension): Lancet 2002, 359, 995; s.a. AMB 2001, 35, 73 und 2003, 37, 51.
2. Devereux, R.B., et al. (LIFE = Losartan Intervention For Endpoints reduction in hypertension): Circulation 2004, 110, 1456.
3. Ibsen, H., et al. (LIFE substudy): J. Hypertens. 2004, 22, 1805.
4. Carlberg, B., et al.: Lancet 2004, 364, 1684.
5. Freemantle, N., et al.: Brit. Med. J. 1999, 318, 1730.

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Fazit: Bevacizumab ist ein humanisierter moAk gegen VEGF, der vermutlich durch Beeinflussung der Angiogenese in einer Phase-III-Studie in Kombination mit Chemotherapie zu einer Verbesserung der Therapieergebnisse bei Patienten mit metastasiertem kolorektalen Karzinom geführt hat. Die in dieser Studie für IFL plus Bevacizumab mitgeteilte Wirksamkeit in Bezug auf Ansprechrate und medianes Überleben der Patienten entspricht den Ergebnissen der in Europa verbreiteten palliativen Erstlinien-Therapieschemata ohne Bevacizumab. In der Monotherapie hat der moAk keine antitumoröse Wirksamkeit. Die z.T. schweren UAW (arterielle Hypertonie, thromboembolische Ereignisse) von Bevacizumab müssen nach Zulassung durch die EMEA bei der Behandlung größerer Patientenkollektive unbedingt sorgfältig analysiert und dokumentiert werden. Der in der Laienpresse vielfach gefeierte Durchbruch in der Krebstherapie ist für uns nicht zu erkennen.

Literatur

1. Saltz, L.B., et al.: N. Engl. J. Med. 2000, 343, 905.
2. Tournigand, C., et al.: J. Clin. Oncol. 2004, 22, 229.
3. Goldberg, R.M., et al.: J. Clin. Oncol. 2004, 22, 23.
4. Grothey, A., et al.: Proc. ASCO 2002, 21, Abstr. 512.
5. Köhne, C.H., et al.: Proc. ASCO 2003, 22, Abstr. 1018.
6. Ferrara, N., et al.: Nat. Rev. Drug Discov. 2004, 3, 391.
7. Kabbinavar, F., et al.: J. Clin. Oncol. 2003, 21, 60.
8. Johnson, D.H., et al.: J. Clin. Oncol. 2004, 22, 2184.
9. Hurwitz, H., et al.: N. Engl. J. Med. 2004, 350, 2335.
10. www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2004/avastin_deardoc_mod.pdf
11. AMB 2002, 36, 3.
12. AMB 2003, 37, 70a.
13. AMB 2004, 38, 70.

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M.R. Law et al., Experten für Präventive Medizin in London, haben im vorigen Jahr eine Metaanalyse der Kombinationstherapie der Hypertonie vorgenommen (7). Sie bezog sich auf Blutdruckreduktion, UAW, Risikoreduktion für Schlaganfall und ischämische Herzerkrankung bei Behandlung mit unterschiedlichen Dosierungen und Kombinationen von fünf antihypertensiven Substanzgruppen (Diuretika, Betablocker, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker). 354 Studien mit insgesamt 56000 Patienten wurden eingeschlossen. Es ergab sich, daß alle Antihypertensiva in der Standarddosierung etwa dieselbe Wirkung hatten. Sie senkten den arteriellen Blutdruck um 10 mm Hg und bei halber Standarddosis um etwa 8 mm Hg. Mit der Halbierung der Standarddosis verschwinden aber die UAW, speziell der Diuretika, fast völlig.

Die Kombinationsbehandlung der Hypertonie, meist mit einem Diuretikum, wird daher in den aktuellen Behandlungsleitlinien (8-10) bei mittelschweren und schweren Formen schon als initiale Therapie empfohlen oder wenn die initiale Monotherapie nicht ausreichend wirksam ist.

Das größte Problem bei der Risikoreduktion durch antihypertensive Therapie ist jedoch nicht, den Blutdruck zu senken, sondern die Menschen mit insgesamt erhöhtem Risiko vollständig zu erfassen und ausreichend zu behandeln. Epidemiologische Erhebungen haben gezeigt, daß nur etwa 50% der Betroffenen erkannt, 20% behandelt und 10% erfolgreich behandelt werden (11). Dasselbe gilt wahrscheinlich auch für andere Risikofaktoren, z.B. Hypercholesterinämie, Thrombozytenaggregation und Hyperhomozysteinämie.

N.J. Wald und M.R. Law schlugen daher im Brit. Med. J. (12) ein radikales Konzept vor: Alle Menschen über 55 Jahre, zumindest die mit Zustand nach Herzinfarkt oder Schlaganfall, sollten eine Tablette einnehmen, die drei Antihypertensiva in niedriger Dosierung, ein Statin, niedrig dosierte ASS und Folsäure enthalten, die „Polypill”. Sie begründen ihren Vorschlag damit, daß die Wirksamkeit aller genannten Substanzen evidenzbasiert und addierbar sei. Nach kritischer quantitativer Betrachtung der vorliegenden Metaanalysen kommen sie zu dem Schluß, daß sich die Inzidenz von Herzinfarkt und Schlaganfall um mindestens 80% reduzieren lassen müßte. Eine vorherige Messung der Risikofaktoren sei nicht erforderlich, da die Medikamente in jedem Bereich wirksam seien. Der wichtigste Risikofaktor sei ohnehin das Alter, und das sei bei der Indikation berücksichtigt. Das Konzept habe den Vorteil, daß es einfach und daher leicht effektiv umzusetzen sei. UAW seien zu berücksichtigen aber unbedeutend, da alle Medikamente niedrig dosiert seien. Trotzdem seien die Kontraindikationen (z.B. für Betablocker oder ACE-Hemmer) zu berücksichtigen. Das Konzept sei sehr kostengünstig, weil nur preiswerte Substanzen in der „Polypill” verwendet würden und viele Untersuchungen wegfielen, niedrigere Krankheitskosten nicht gerechnet (weniger Schlaganfälle, weniger Herzinfarkte). Ein Editorial im selben Heft unterstrich die wegweisende Bedeutung der Berechnungen (13).

Die Arbeit hat eine Flut von Leserbriefen und wissenschaftlichen Diskussionen ausgelöst; 150 werden im Brit. Med. J. bis Mai 2004 erwähnt. Skepsis und Ablehnung überwogen: Das Wirkungs- und UAW-Spektrum der „Polypill” sei in keiner randomisierten Studie untersucht; sie sei das Ende der Individualmedizin; die Ableitung der Häufigkeiten von Wirkungen und UAW aus Metaanalysen sei unzulässig und in einzelnen Fällen falsch; das Journal habe seinem Ruf mit dieser Veröffentlichung geschadet. Es gab aber auch Diskutanden, die von der Arbeit ebenso fasziniert waren wie die Autoren. Sie wolle provozieren, darüber nachzudenken, wie man das epidemiologisch nachgewiesene Behandlungsdefizit (s.o.) verringern und wie man besser in die Praxis umsetzen könne, was aus den großen Studien bekannt sei. Die Industrie würde keinen Gefallen an dem Vorschlag finden, aber die Ärzte hätten mehr Zeit (und Geld), sich den edukativen Aspekten ihres Berufs zu widmen.

Fazit: Bei der Kombinationsbehandlung der arteriellen Hypertonie mit niedriger Dosierung der Kombinationspartner ist die Addition der Wirkungen deutlicher und bedeutender als die der UAW. Sie wird daher in den neueren Leitlinien aufgewertet. Ob die kombinierte Behandlung aller wichtigen Risikofaktoren durch eine Tablette, die mehrere entsprechende Wirkstoffe enthält („Polypill”), eine Zukunft hat, wird sich zeigen. Manches spricht sogar dafür, denn die Risikofaktoren kommen häufig kombiniert vor und sollten jeweils behandelt werden.

Literatur

1. Julius, S., et al. (VALUE = Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation): Lancet 2004, 363, 2022; s.a. AMB 2001, 35, 73 und 2004, 38, 67.
2. ALLHAT (= Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial): JAMA 2002, 288, 2981; s.a. AMB 2003, 37, 12.
3. Dahlöf, B., et al. (LIFE = Losartan Intervention For Endpoints reduction in hypertension): Lancet 2002, 359, 995; s.a. AMB 2003, 37, 51.
4. Black, H.R., et al. (CONVINCE = Controlled-ONset Verapamil INvestigation of Cardiovascular Endpoints): JAMA 2003, 289, 2073; s.a. AMB 2003, 37, 51.
5. Pepine, C.J., et al. (INVEST = INternational VErapamil SR Trandolapril study): JAMA 2003, 290, 2805; s.a. AMB 2004, 38, 5.
6. Wing, L.M.H., et al. (ANBP2 = Second Australian National Blood Pressure study): N. Engl. J. Med. 2003, 348, 583.
7. Law, M.R., et al.: Brit. Med. J. 2003, 326, 1427.
8. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: JAMA 2003, 289, 2560; s.a. AMB 2003, 37, 51.
9. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Therapieempfehlung Arterielle Hypertonie, 2. Aufl. 2004.
10. Williams, B., et al.: Brit. Med. J. 2004, 328, 634; s.a.AMB 2004, 38, 45.
11. Gasse, C., et al. MONICA = MONitoring trends and determinants In CArdiovascular disease): J. Hum. Hypertens. 2001, 15, 27.
12. Wald, N.J., und Law, M.R.: Brit. Med. J. 2003, 326, 1419.
13. Rodgers, A.: Brit. Med. J. 2003, 326, 1407.

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Auch diese Studie bestätigt erneut die Erkenntnis der letzten Jahre, daß die älteren Antihypertensiva, hier ein Kalziumantagonist (Amlodipin), den modernen gleichwertig sind. Auch für Verapamil ist das erwiesen (5, 6). Die Blutdrucksenkung ist entscheidend zur Minderung des Risikos kardiovaskulärer Schäden, nicht die Art des Antihypertensivums. In den ersten Monaten, als die Blutdruckunterschiede beider Gruppen am deutlichsten waren, war auch die Ereignisrate am deutlichsten unterschiedlich. Das ist wichtig für die Praxis.

In der LIFE-Studie war ein anderer AT-II-Antagonist (Losartan = Lorzaar^®) mit Atenolol verglichen worden (3). Hier war bei dem moderneren Antihypertensivum Losartan die Ereignisrate, speziell von Schlaganfällen, geringer. Die Ergebnisse von LIFE passen nicht in das Bild von der Gleichwertigkeit älterer und neuerer Antihypertensiva. Der Autor eines Editorials im Lancet (4) meint, das könne eine Spezialität der verwendeten Substanzen sein. Zur endgültigen Klärung sei eine vergleichende Studie zwischen einzelnen Sartanen und Betablockern erforderlich. Er meint aber – sicher zu Recht – auch, daß man darauf lange werde warten müssen. Bis dahin wird man von der Gleichwertigkeit der Substanzgruppen ausgehen. Damit gewinnt der Preis der Medikation einen wichtigen Einfluß auf die Auswahl.

Fazit: Es findet sich bei gleicher Blutdrucksenkung kein Wirkungsunterschied zwischen Valsartan und Amlodipin (und anderen Antihypertensiva) in der Prophylaxe kardiovaskulärer Ereignisse. Der Zielblutdruck sollte zügig (Wochen bis Monate) angestrebt werden. Der Preis ist bei der Auswahl der Mittel ein wichtiges Entscheidungskriterium.

Literatur

1. Julius, S., et al. (VALUE = Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation): Lancet 2004, 363, 2022; s.a. AMB 2001, 35, 73.
2. ALLHAT (= Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial): JAMA 2002, 288, 2981; s.a. AMB 2003, 37, 12.
3. Dahlöf, B., et al. (LIFE = Losartan Intervention For Endpoints reduction in hypertension): Lancet 2002, 359, 995; s.a. AMB 2001, 35, 73 und 2003, 37, 51.
4. Lindholm, L.H.: Lancet 2004, 363, 2010.
5. Pepine, C.J., et al. (INVEST = INternational VErapamil SR Trandolapril study): JAMA 2003, 290, 2805; s.a. AMB 2004, 38, 5.
6. Black, H.R., et al. (CONVINCE = Controlled-ONset Verapamil INvestigation of Cardiovascular Endpoints): JAMA 2003, 289, 2073; s.a. AMB 2003, 37, 51.

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