AMB 2017, 51, 49 

Therapie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung anhand der GOLD-Klassifikation 2017

Zusammenfassung: Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease) ist eine Erkrankung mit stark zunehmender Inzidenz. Sie wird am häufigsten durch schädliche Partikel und Gase, vorwiegend Tabakrauch, verursacht. Leitsymptom ist die Dyspnoe durch bronchiale Obstruktion. Im aktuellen GOLD-Report (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) wird der Schweregrad der COPD mittels einer neuen Klassifikation ermittelt. Sie basiert auf der Kombination vom Schweregrad der spirometrischen Einschränkung des forcierten exspiratorischen Volumens (FEV₁/FVC < 0,7; als Nachweis der Obstruktion), dem individuellen Exazerbationsrisiko (Zahl der Exazerbationen im Jahr zuvor) und dem Schweregrad der Symptome, ermittelt aus zwei Fragebögen (1). Aus der Einstufung ergeben sich Therapieempfehlungen für die stabile Erkrankung. Inhalative Glukokortikosteroide haben für die COPD wegen erhöhter Pneumoniegefahr an Bedeutung verloren. In der Prävention und Stabilisierung einer COPD bleibt Tabakkarenz die wichtigste Maßnahme. Eine pneumologische Rehabilitation wird empfohlen. Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

Alle Artikel zum Schlagwort: Chronisch obstruktive Lungenerkrankung,

Therapie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung anhand der GOLD-Klassifikation 2017 2017, 51, 49

Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung neuer Arzneimittel 2016, 50, 48

Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung neuer Arzneimittel 2016, 50, 31b

Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung neuer Arzneimittel 2015, 49, 79b

Beschlüsse des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln 2015, 49, 15b

Erratum 2014, 48, 80

Erratum 2014, 48, 80

Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Nutzenbewertung von Arzneimitteln 2014, 48, 70

Kombinationsbehandlung der COPD mit langwirkenden Bronchodilatatoren 2014, 48, 65

Kombinationsbehandlung der COPD mit langwirkenden Bronchodilatatoren 2014, 48, 65

Kortikosteroide bei akuter Exazerbation einer COPD: die REDUCE-Studie 2013, 47, 44b

Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung neuer Arzneimittel 2013, 47, 30b

Verbessert Akupunktur die Lebensqualität von Patienten mit COPD? 2012, 46, 62b

Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen 2010 2012, 46, 01

Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen 2010 2012, 46, 01

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung: Azithromycin zur Prävention von Exazerbationen? 2011, 45, 76

Betablocker bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung. Vielleicht eine falsche Kontraindikation? 2011, 45, 59b

Roflumilast zur Kombinationstherapie der Chronisch obstruktiven Lungenerkrankung. Ist das ein Fortschritt? 2011, 45, 12

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Alte und neue Therapieansätze 2009, 43, 33

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Alte und neue Therapieansätze 2009, 43, 33

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Alte und neue Therapieansätze 2009, 43, 33

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Alte und neue Therapieansätze 2009, 43, 33

Roflumilast bei Chronisch obstruktiver Lungenerkrankung 2005, 39, 69b

N-Acetylcystein verhindert nicht die Abnahme der FEV₁ bei Chronisch obstruktiver Lungenerkrankung. Die BRONCUS-Studie 2005, 39, 52

Die Behandlung der Rechtsherzinsuffizienz bei chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) 2004, 38, 65

Fixe Kombination von Salmeterol und Fluticason bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung? Die TRISTAN-Studie 2003, 37, 45a

Therapie der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) 2003, 37, 17

Therapie der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) 2003, 37, 17

Therapie der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD). 2003, 37, 09

Therapie der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD). 2003, 37, 09

Nochmals: Orale Mukolytika 2002, 36, 15a

Systematischer Review: Orale Mukolytika vermindern akute Rezidive bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung 2001, 35, 62a

Die „Nichtraucherpille“ Bupropion zur Raucherentwöhnung bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung? 2001, 35, 43

Systemische Steroide bei exazerbierter chronisch obstruktiver Lungenerkrankung? 1999, 33, 76

Chronische Steroidinhalation bei aktiven Rauchern mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung nützlich? 1999, 33, 70

Hochdosierte inhalierte Kortikosteroide erhöhen das Glaukomrisiko bei über 65jährigen Patienten 1997, 31, 72a

Katarakte als Nebenwirkung inhalierter Kortikosteroide 1997, 31, 71b

Verlässliche Daten zu Arzneimitteln

DER ARZNEIMITTELBRIEF informiert seit 1967 Ärzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angehörige anderer Heilberufe über Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.

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Gleichzeitig erschien im Lancet die TRISTAN-Studie, die Grundlage einer breit angelegten Werbekampagne der unterstützenden Herstellerfirma GlaxoSmithKline geworden ist (4). 1465 Patienten wurden multizentrisch in 25 Ländern randomisiert inhalativ entweder mit Fluticason, Salmeterol oder kombiniert oder mit Plazebo behandelt. Nach zwölf Monaten wurde die Lungenfunktion (Sekundenkapazität und Vitalkapazität) erneut gemessen (primärer Endpunkt) und die Symptomatik während des Jahres mit geeigneter Methodik erfaßt (sekundäre Endpunkte). Es zeigte sich, daß alle Behandlungen erfolgreich waren, am erfolgreichsten aber die kombinierte.

Ein Editorial von S.I. Rennard, Omaha, USA, im gleichen Heft (5) begrüßt den therapeutischen Optimismus, der sich aus dieser und anderen Studien für die Behandlung der COPD-Patienten ableiten läßt. Die scheinbare Überlegenheit der Kombinationstherapie über die Behandlung mit den Einzelkomponenten wird aber mit Skepsis betrachtet. Denn es waren 50% der Patienten bis 14 Tage vor der Randomisation mit Steroiden behandelt worden. Es könnten daher zum Teil auch Entzugssymptome gewesen sein, die sich mit Steroiden und mit der Kombination gebessert haben. Der mögliche Einfluß dieser Vorbehandlung auf das Ergebnis wird nicht mitgeteilt. Darüber hinaus hatten 50% der mit Plazebo behandelten Patienten während des Behandlungsjahres keine Exazerbation. Häufige Exazerbationen waren aber eigentlich ein Einschlußkriterium für die Studie. Die Symptome hatten sich also auch in der Plazebo-Gruppe gebessert.

Fazit: Es gibt einige Schwachpunkte und Ungereimtheiten in dieser Studie. Es kann bei den meisten COPD-Patienten bei der initialen Therapie mit den Einzelkomponenten bleiben.

Literatur

1. AMB 2003, 37, 9 und 17.
2. Worth, H., et al.: Leitlinien der Deutschen Atemwegsliga. Pneumologie 2002, 56, 704.
3. Pauwels, R.A., et al. (GOLD = Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease): Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001, 163, 1256.
4. Calverley, P., et al. (TRISTAN = TRial of Inhaled STeroids ANd long-acting beta₂-agonists): Lancet 2003, 361, 449.
5. Rennard, S.I.: Lancet 2003, 361, 444.

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A.J. Drake et al. aus Bristol and Plymouth (UK) berichten im Brit. Med. J. (2002, 324, 1081) über insgesamt vier Kinder im Alter von in 3 Fällen 8 und in einem Fall 4 Jahren, die wegen Asthma über längere Zeit zwischen 500 und 1500 µg Fluticason/d inhaliert hatten, und die wegen akuter Bewußtlosigkeit oder wiederholten epileptischen Anfällen stationär behandelt werden mußten. In allen Fällen stellte sich heraus, daß die bedrohlichen Symptome durch Hypoglykämien (zwischen 0,6 und 1,7 mmol/l; normaler Blutzucker: 2,8-6,5 mmol/l) verursacht waren. Alle Kinder hatten erniedrigtes basales Serum-Kortisol und einen völlig unzureichenden Kortisol-Anstieg im ACTH (Synacthen)-Kurztest. Die vier Kinder erholten sich nach Gabe von Glukose und Hydrokortison, und nach Reduzierung der Fluticason-Dosis auf 200 µg/d oder weniger traten hypoglykämische Reaktionen oder epileptische Krämpfe (als Hauptsymptom der Hypoglykämie in diesem Fall) nicht mehr auf.

Die Autoren warnen vor einer hochdosierten inhalativen Kortikoidtherapie, die bei drei der vier Kinder mit Hypoglykämien auch schon zu leichten Wachstumsverzögerungen geführt hatte. Keines der Kinder wies jedoch „cushingoide“ Züge auf. Wenn das Asthma mit 200 µg Fluticason/d nicht beherrschbar sei, sollte eher eine Kombinationstherapie mit anderen Pharmaka (z.B. Beta-2-Agonisten, Leukotrienrezeptor-Antagonisten) angestrebt als eine Dosiserhöhung des Kortikosteroids versucht werden. Nach Reduktion der Fluticason-Dosis verschwindet die Nebenniereninsuffizienz jedoch nicht sofort. Die Kinder müssen für einige Zeit mit oral verabreichtem Hydrokortison in niedriger Dosierung behandelt werden, bis sich die Nebennierenfunktion (hier belegt durch Normalisierung des Synacthen-Tests) erholt hat. Andernfalls können erneut Hypoglykämien eintreten, oder die Kinder können in Streßsituationen eine schwere Nebennieren-Krise erleiden.

Fazit: Eine hoch dosierte inhalative Glukokortikoid-Therapie kann, ähnlich wie eine supraphysiologisch dosierte orale Therapie, zur sekundären Nebennieren-Insuffizienz führen. Bei Kindern wird diese wahrscheinlich überwiegend durch Hypoglykämien manifest. Durch Einhalten der Dosierungsrichtlinien können diese schweren Komplikationen vermieden werden.

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