Fazit: Die Zahl der Patienten mit implantierten Herzschrittmachern wird durch die demographische Entwicklung in den kommenden Jahrzehnten deutlich zunehmen. Es ist davon auszugehen, dass parallel dazu auch die Schrittmachersysteme komplexer werden. Ethische Aspekte reichen von (fehlenden) Handlungsanweisungen für Situationen am Lebensende über vielschichtige Interessenkonflikte und Probleme, die sich beispielsweise aus dem raschen technologischen Fortschritt im Bereich implantierbarer elektronischer Medizinprodukte ergeben. Hinzu kommt in unterprivilegierten Regionen und Ländern die immer größer werdende Diskrepanz zwischen industrieseitig angebotener High-Tech-Medizin einerseits und der für Patienten und Gesundheitssysteme erschwinglichen und verfügbaren Versorgung andererseits. Die daraus entstehenden Herausforderungen werden nicht nur Ärzte sowie Patienten und deren Angehörige zunehmend betreffen, sondern auch Hersteller und regulatorische Behörden. bitte Artikel Abonnieren==>>

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Cardioverter-Defibrillator zur Primärprophlaxe bei nicht-ischämischer Herzinsuffizienz 2016, 50, 69
Komplikationen bei nahezu jeder zehnten Implantation eines Herzschrittmachers 2014, 48, 63
Nochmals: Mängel bei der Zulassung medizintechnischer Produkte 2014, 48, 30b
Leserbrief: Funktionsdauer der Batterien bei Herzschrittmachern und ICD 2012, 46, 40
Herzschrittmacher-assoziierte Infektionen mit Endokarditis – Ergebnisse einer prospektiven Kohortenstudie 2012, 46, 37a
ICD-Austausch sollte immer gut überlegt sein 2012, 46, 22a
Kardiovaskuläre Implantate – Qualität ihrer Zulassungsstudien und Evidenz der Ergebnisse 2010, 44, 09
Kardiale Resynchronisationstherapie 2005, 39, 89
Herzschrittmacher bei neurokardiogenen Synkopen unwirksam 2005, 39, 03
Therapie mit Herzschrittmachern bei schwerer Herzinsuffizienz 2001, 35, 36b
Leserbrief – Nochmals: Einfluß des Stimulationsmodus auf Letalität und Morbidität bei Schrittmacherpatienten 2001, 35, 24b
Therapie bei Vorhofflimmern – mit Kanonen auf Spatzen? 2000, 34, 89
Einfluß des Stimulationsmodus auf kardiovaskuläre Letalität und Morbidität bei Schrittmacher-Patienten 2000, 34, 66
Antibiotikaprophylaxe bei Schrittmacherimplantation? 1998, 32, 45a

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Cardioverter-Defibrillator zur Primärprophlaxe bei nicht-ischämischer Herzinsuffizienz

Fazit: Erstmals wurde in einer Studie randomisiert und kontrolliert die Wirksamkeit der primärprophylaktischen ICD-Implantation bei nicht-ischämischer Herzinsuffizienz mit einer Standardtherapie allein verglichen. Es fand sich kein Vorteil beim primären Endpunkt Gesamtletalität. Das Ergebnis widerspricht aktuellen Leitlinien, die in dieser klinischen Situation generell eine ICD-Implantation empfehlen. Die Ergebnisse beim sekundären Endpunkt Plötzlicher Herztod und in einer Subgruppe (Alter < 60 Jahre) deuten aber darauf hin, dass spezielle Patienten (z.B. „jüngere“ mit wenig Komorbiditäten und hohem Arrhythmierisiko) doch profitieren und bestätigen die an vielen Zentren ohnehin bereits geübte Praxis… Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Kardioverter, Automatischer, implantierbarer Kardioverter-Defibrillator ICD, AICD, Herzinsuffizienz, DANISH-Studie, Herzschrittmacher, Schrittmacher,

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Nochmals: Mängel bei der Zulassung medizintechnischer Produkte 2014, 48, 30b

Die Zulassung von Medizinprodukten in Europa – wer will, der kann 2012, 46, 88DB01

Leserbrief: Funktionsdauer der Batterien bei Herzschrittmachern und ICD 2012, 46, 40

ICD-Austausch sollte immer gut überlegt sein 2012, 46, 22a

Kardiovaskuläre Implantate – Qualität ihrer Zulassungsstudien und Evidenz der Ergebnisse 2010, 44, 09

Kardiale Resynchronisationstherapie 2005, 39, 89

Primärprävention des Plötzlichen Herztods mit dem implantierbaren Kardioverter/Defibrillator 2003, 37, 33

Prävention des Plötzlichen Herztods. Medikamentöse und nicht-medikamentöse antiarrhythmische Therapie 2001, 35, 57

Neue Aspekte bei der Behandlung ventrikulärer Tachykardien 1998, 32, 27

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Leserbrief: Funktionsdauer der Batterien bei Herzschrittmachern und ICD

Fragen von Frau Dr. W.F. aus Bad Kissingen: >> Ich beziehe mich auf Ihren Artikel zum Austausch implantierbarer Kardioverter-Defibrillatoren (ICD; 1). Batterien haben ja keine feste Lebensdauer. Wie lange sie halten, hängt auch davon ab, wie häufig sie benutzt wurden. Ist das bei ICD nicht genauso? Falls ja, für wie viele tatsächliche Schockabgaben ist die Recommended Replacement Time (RRT) berechnet, nach der das Aggregat ausgetauscht werden muss? Ist die RRT gekommen, können dann ICD, die keine oder nur sehr wenige Schocks abgegeben haben, eventuell noch Jahre halten? Bei normalen Herzschrittmachern gibt es meines Wissens keine festen Austauschzeiten, sondern halbjährliche Kontrolluntersuchungen. Wenn bei dieser Untersuchung Hinweise auf Batterieerschöpfung gefunden werden, wird der Austausch empfohlen. Ist dieses Vorgehen auch bei ICD sinnvoll? <<

Antwort: >> Auch die ICD werden nach der Implantation regelmäßig kontrolliert, um den Zustand der Batterien zu überprüfen. Sie können tatsächlich auch nach der RRT noch lange halten. Die Ärzte, die implantiert haben, führen auch die Kontrollen durch. Sie kennen daher, anders als in USA, auch den Krankheitsverlauf der Patienten. Die technischen Einzelheiten sind in der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kreislaufforschung zu lesen (2). Die Lebensdauer eines ICD-Aggregats hängt, wie Sie schreiben, davon ab, wie häufig Impulse abgegeben werden und ist daher von Patient zu Patient sehr variabel. Der Energieverbrauch ist dann am geringsten und damit die Funktionsdauer des ICD am längsten, wenn weder antibradykardes Pacing noch Schocks notwendig sind, d.h. dann wenn der Patient den ICD gar nicht benötigt hat.

Bei den Kontrollen wird der Zustand der Batterien telemetrisch erfasst. Daraus kann ein Hinweis zum Austausch abgeleitet werden. Immer muss es eine zeitlich ausgiebige Sicherheitsmarge geben. Bei Erschöpfung der Batterien fallen die ICD-Aggregate jedoch nicht plötzlich aus, sondern wechseln zunächst in einen Energiesparmodus, in dem die Patienten jedenfalls noch antibradykard geschützt sind.

Die Batterien können sich bei häufigen Schockabgaben, z.B bei rezidivierenden Kammertachykardien, innerhalb sehr kurzer Zeit erschöpfen. Moderne ICD haben akustische Alarme, die den Patienten diese Probleme signalisieren, so dass sie rechtzeitig zur Kontrolle das Krankenhaus aufsuchen können. Patienten mit rezidivierenden Kammertachykardien sind aber ohnehin meist in stationärer Behandlung.

Bei den Kontrolluntersuchungen geht es jedoch nicht nur um den Zustand der Batterien, sondern auch um die Gesamtsituation des Patienten. Es können sich seit der Implantation klinisch schwerwiegende neue Gesichtspunkte ergeben haben. Darauf gehen die Autoren des von uns referierten Artikels (3) ein, und auch in der deutschen Literatur wird das Problem angesprochen.

Eine Arbeit von D. Bänsch und K.-H. Kuck hat z.B. die Überschrift „ICD: Austauschen oder nicht austauschen, das ist die Frage” (4). Darin wird diskutiert, bei Patienten mit geringer Lebenserwartung, z.B. Tumorleiden im fortgeschrittenen Stadium, das Aggregat umzuprogrammieren, so dass es nur noch als Defibrillator tätig wird mit einem Interventionsintervall von 15 Sekunden. Das würde den Stromverbrauch verringern und die Lebensdauer der Batterien deutlich verlängern. Eine Studie sollte die praktische Bedeutung klären. Das war aber nicht durchsetzbar, weil konkurrierende Firmen den Markt beherrschten.

Im vorigen Jahr haben Palliativmediziner daran erinnert, dass ICD-Entladungen eine quälende Komplikation des Sterbevorgangs sein können (5-7). In der letzten Phase des Lebens müsse daher der Defibrillator deaktiviert sein. Patienten mit einem ICD sollten ein Patiententestament haben, in dem dieser Wunsch geäußert ist. Das Beispiel zeigt mit überzeugender Deutlichkeit, dass die Indikation zur Deaktivierung bzw. zum Austausch von der Gesamtsituation abhängig ist.

Fazit: Austausch oder Nicht-Austausch eines ICD ist eine Frage, die nicht erst am Ende der Funktionszeit der Batterien bedacht werden muss. Bei allen Kontrolluntersuchungen wird der bisherige Verlauf der Krankheit, der Wille des Patienten sowie die Meinung der behandelnden Ärzte und Angehörigen erfragt. Nicht allein die „recommended replacement time” oder der Funktionszustand der Batterien beeinflussen also die Indikation zum Austausch oder auch zur Deaktivierung des Aggregats. In der nächsten Auflage der Leitlinien (2) sollte zu diesen Fragen Stellung genommen werden. <<

Literatur

1. AMB 2012, 46,22a.
2. Jung, W., et al.; DeutscheGesellschaft für Kardiologie und Kreislaufforschung. Leitlinien für dieImplantation von Defibrillatoren: Clin. Res. Cardiol 2006, 95, 696.
3. Kramer, D.B., et al.: N.Engl. J. Med. 2012, 366, 291.
4. Bänsch, D., und Kuck, K.-H.: Herz2005, 30, 630.
5. Gaertner, J., et al.: Dtsch. Arztebl. 2011, 108, 686.
6. Trappe, H.-J.: Dtsch. Arztebl.2011, 108, 686.
7. Kramer, D.B., et al.:Am. J. Cardiol. 2011 ,107,1071.

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AICD, Automatischer, implantierbarer Kardioverter-Defibrillator, Herzrhythmusstörungen, Herzschrittmacher, Implantierbarer Defibrillator, Kammerflimmern, Plötzlicher Herztod, Rhythmusstörungen, Schrittmacher, Tachykardien, Ventrikuläre Tachykardien,

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Komplikationen bei nahezu jeder zehnten Implantation eines Herzschrittmachers 2014, 48, 63

Leserbrief: Funktionsdauer der Batterien bei Herzschrittmachern und ICD 2012, 46, 40

Herzschrittmacher-assoziierte Infektionen mit Endokarditis – Ergebnisse einer prospektiven Kohortenstudie 2012, 46, 37a

ICD-Austausch sollte immer gut überlegt sein 2012, 46, 22a

Kardiovaskuläre Implantate – Qualität ihrer Zulassungsstudien und Evidenz der Ergebnisse 2010, 44, 09

Kardiale Resynchronisationstherapie 2005, 39, 89

Herzschrittmacher bei neurokardiogenen Synkopen unwirksam 2005, 39, 03

Therapie mit Herzschrittmachern bei schwerer Herzinsuffizienz 2001, 35, 36b

Leserbrief – Nochmals: Einfluß des Stimulationsmodus auf Letalität und Morbidität bei Schrittmacherpatienten 2001, 35, 24b

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Antibiotikaprophylaxe bei Schrittmacherimplantation? 1998, 32, 45a

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Die Implantation eines automatischen Kardioverter-Defibrillators (ICD; Studien: MADIT, MADIT II, MUSTT) mit oder ohne kardiale Resynchronisationstherapie (CRT; Studien: COMPANION, Care-HF) hat sich als Standardmaßnahme zur Sekundär- aber auch zur Primärprophylaxe des plötzlichen Herztods durch ventrikuläre Tachykardien bei Herzinsuffizienz etabliert. Wir haben mehrfach darüber berichtet und die sich aus der Evidenzlage ergebende Ausweitung der Indikation kritisch beleuchtet (1-3). In Anbetracht der hohen Kosten und der durchaus häufigen unerwünschten Nebeneffekte hat es sich bewährt – wie bei anderen Implantaten auch – die Indikation individuell und genau zu stellen, um die Effektivität dieser Methode im Sinne einer Lebensverlängerung und besseren Lebensqualität zu optimieren.

Ein Artikel im N. Engl. J. Med. setzt sich mit einem wichtigen Aspekt der ICD-Therapie auseinander. Er wurde bisher nur wenig beachtet und ist auch forensisch problematisch – nämlich der Austausch des Aggregats, wenn der empfohlene Zeitpunkt (Recommended Replacement Time = RRT) wegen Ablauf der Batterielebensdauer erreicht ist (4). Nach Daten aus den USA machen diese Re-Implantationen zurzeit etwa 25% aller ICD-Implantationen aus, und die Häufigkeit schwerwiegender Komplikationen beträgt dabei etwa 5%.

Die klinische Praxis zeigt, dass es gewichtige Gründe gibt, bei einzelnen Patienten den ICD nicht auszuwechseln:

• Neuimplantationen von ICD betreffen häufig Patienten, die hinsichtlich Alter, Grunderkrankung und Komorbiditäten seit der Erstimplantation so weit fortgeschritten sind, dass man in dieser Situation keine Erstimplantation durchführen würde. Umgekehrt kann sich bei manchen Patienten die linksventrikuläre Funktion in der Zwischenzeit so gebessert haben, dass die Indikation für eine Erstimplantation nicht mehr gegeben wäre.
• Bei einem beträchtlichen Teil der Patienten kommt es nach Implantation des ICD bis zum Erreichen der RRT (das sind oft viele Jahre) nie zu einer Abgabe adäquater elektrischer Schocks im Rahmen ventrikulärer Tachykardien, so dass das Risiko als deutlich geringer eingeschätzt werden muss als bei der Indikation zur ICD-Erstimplantation.
• Der Wille des Patienten kann sich durch das Erleben von Komplikationen (inadäquate Schocks, frühe und späte Komplikationen durch Aggregat und Sonden), die Notwendigkeit des Wechsels an sich sowie Progredienz der Grunderkrankung und Komorbiditäten dahingehend geändert haben, dass eine Einwilligung zur Neuimplantation nicht erteilt wird.

Die Entscheidung, einen ICD nicht auszutauschen, wird problematisch durch folgende Aspekte bzw. Situationen:

• Einen ICD bei Erreichen des RRT nicht mehr (oder bei schrittmacherabhängigen Patienten nur durch einen einfachen antibradykarden Schrittmacher) zu ersetzen, kommt einer aktiven elektiven Beendigung einer potenziell lebensrettenden Therapie gleich und ist ethisch und juristisch bedenklich – obwohl diesbezüglich ein gegenteiliger Expertenkonsens vorliegt (5).
• Die Zersplitterung der Betreuung des Patienten auf zahlreiche Versorgungsebenen (Rhythmologe, Spezialist für Herzinsuffizienz, Allgemeinkardiologe, Internist, Geriater, Hausarzt) und häufig auch noch andere Spezialitäten (Pulmologe, Onkologe, Nephrologe) führt auch zu einer Zersplitterung der Verantwortlichkeiten. Oft fühlt sich niemand zuständig, eine ICD-Neuimplantation in Frage zu stellen.
• Finanzielle Aspekte und die Angst, zuweisende Kollegen zu verlieren, können die Entscheidung beeinflussen.
• Es fehlen Daten aus kontrollierten randomisierten Studien zu diesen Fragen.

Fazit: In Anlehnung an die Autoren empfehlen wir folgende Maßnahmen, um die akuten Entscheidungen bei einem anstehenden ICD-Austausch, z.B. wegen Ende der Batterielebensdauer, zu erleichtern:

• Es sollte frühzeitig, d.h. bereits bei der Erstimplantation, mit dem Patienten und seinen Angehörigen darüber gesprochen werden, dass ein Austausch des Aggregats nicht obligatorisch ist.
• Bei Erreichen des empfohlenen Austauschzeitpunkts sollte – wie auch bei der Erstimplantation – eine interdisziplinäre Diskussion über das therapeutische Gesamtkonzept für den Patienten stattfinden – idealer Weise zusammen mit dem Hausarzt und den Angehörigen des Patienten.
• Ist der empfohlene Austauschzeitpunkt erreicht, sollte erneut der Wunsch des Patienten erfragt und berücksichtigt werden.

Literatur

1. AMB2003, 37, 33.
2. AMB2005, 39, 89.
3. AMB2010, 44, 09.
4. Kramer,D.B., et al.: N. Engl. J. Med. 2012, 366, 291.
5. Lampert,R., et al.: HeartRhythm 2010, 7, 1008.

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Komplikationen bei nahezu jeder zehnten Implantation eines Herzschrittmachers 2014, 48, 63

Nochmals: Mängel bei der Zulassung medizintechnischer Produkte 2014, 48, 30b

Diagnostik und Therapie der Herzinsuffizienz 2012. Aktualisierte europäische Leitlinie 2012, 46, 73

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ICD-Austausch sollte immer gut überlegt sein 2012, 46, 22a

Kardiovaskuläre Implantate – Qualität ihrer Zulassungsstudien und Evidenz der Ergebnisse 2010, 44, 09

Kardiale Resynchronisationstherapie 2005, 39, 89

Primärprävention des Plötzlichen Herztods mit dem implantierbaren Kardioverter/Defibrillator 2003, 37, 33

Prävention des Plötzlichen Herztods. Medikamentöse und nicht-medikamentöse antiarrhythmische Therapie 2001, 35, 57

Prävention des Plötzlichen Herztods. Medikamentöse und nicht-medikamentöse antiarrhythmische Therapie 2001, 35, 57

Neue Aspekte bei der Behandlung ventrikulärer Tachykardien 1998, 32, 27

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Komplikationen bei nahezu jeder zehnten Implantation eines Herzschrittmachers

Fazit: Nach einem nationalen dänischen Register sind Herzschrittmacher-Operationen mit einem viel höheren Komplikationsrisiko verbunden als bislang angenommen (4,2% Minor- und 5,5% Major-Komplikationen). Besonders die Implantation komplexer Schrittmachersysteme sowie weniger erfahrene Operateure sind mit häufigeren Komplikationen assoziiert. Diese Beobachtungen unterstreichen, dass unabhängige nationale und regionale Qualitätsregister nötig sind. Die Ergebnisqualität muss öffentlich zugänglich sein, damit Patienten und zuweisende Ärzte sich entscheiden können. Generell ist auf eine sehr sorgsame Indikation zu achten, insbesondere bei komplexen Schrittmachersystemen. Im deutschen Herzschrittmacher-Register fehlen leider systematisch erhobene Daten zur Häufigkeit von Komplikationen im Verlauf (3).

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Komplikationen bei nahezu jeder zehnten Implantation eines Herzschrittmachers 2014, 48, 63

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Kardiale Resynchronisationstherapie 2005, 39, 89

Herzschrittmacher bei neurokardiogenen Synkopen unwirksam 2005, 39, 03

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Einfluß des Stimulationsmodus auf kardiovaskuläre Letalität und Morbidität bei Schrittmacher-Patienten 2000, 34, 66

Antibiotikaprophylaxe bei Schrittmacherimplantation? 1998, 32, 45a

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*AICD, Häufigkeit von Komplikationen bei und nach Implantation *Automatischer, implantierbarer Kardioverter-Defibrillator Häufigkeit von Komplikationen bei und nach Implantation *BiVAD, Häufigkeit von Komplikationen bei und nach Implantation *CRT, Häufigkeit von Komplikationen bei und nach Implantation *Herzrhythmusstörungen, Häufigkeit von Komplikationen bei und nach Implantation von Herzschrittmachern *Herzschrittmacher, Häufigkeit von Komplikationen bei und nach Implantation *ICD, Häufigkeit von Komplikationen bei und nach Implantation *Implantierbarer Defibrillator, Häufigkeit von Komplikationen bei und nach Implantation *Kardiale Resynchronisationstherapie, Häufigkeit von Komplikationen bei und nach Implantation von Herzschrittmachern *LVAD, Häufigkeit von Komplikationen bei und nach Implantation *Plötzlicher Herztod, Häufigkeit von Komplikationen bei und nach Implantation von Herzschrittmachern *Rhythmusstörungen, Häufigkeit von Komplikationen bei und nach Implantation von Herzschrittmachern *Schrittmacher, Häufigkeit von Komplikationen bei und nach Implantation

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Rezidivierende neurokardiogene Synkopen sind physisch wie psychisch traumatisierend und verunsichern auch die behandelnden Ärzte, besonders dann, wenn die Synkope mit längerer Asystolie einhergeht (s.a. 1). Daher werden bei solchen Patienten immer wieder Herzschrittmacher implantiert, obwohl es nur wenige und nicht-plazebokontrollierte kleine Studien mit überwiegend negativem Ergebnis für diese Indikation gibt.

Eine führende europäische Synkopen-Arbeitsgruppe um M. Brignole hat nun eine plazebokontrollierte Doppelblindstudie zum Wert der Schrittmachertherapie bei neurokardiogenen Synkopen vorgelegt (2). Dabei wurden 29 Patienten eingeschlossen (mittleres Alter 53 Jahre, 65% Frauen). Ursprünglich war der Einschluß von 50 Patienten geplant. Wegen der für die Schrittmachertherapie negativen Ergebnisse einer vergleichbaren amerikanischen Untersuchung (3) wurde die Studie aber aus ethischen Bedenken vorzeitig abgebrochen.

Die SYNPACE-Patienten mußten mindestens sechs Synkopen in ihrem Leben erlitten haben (Median: 12), die letzte innerhalb von sechs Monaten vor dem Einschluß in die Studie. Rein kardiale oder andere Ursachen der Synkopen mußten ausgeschlossen sein, und die typische Synkope mußte auf dem Kipptisch reproduzierbar sein. Nach dem Kipptisch-Ergebnis wurden die Synkopen wie folgt klassifiziert: 1. asystoler Typ mit mindestens drei Sekunden Asystolie; 2. vasodepressorischer Typ mit starkem Blutdruckabfall ohne simultanen Abfall der Herzfrequenz; 3. gemischter Typ mit Bradykardie (< 60/Min.) für mindestens zehn Schläge.

Nur Patienten mit einer Synkope vom asystolen oder gemischten Typ kamen für die Studie in Frage. Multizentrisch wurden 1600 Patienten mit unerklärter Synkope gesammelt. Bis zum vorzeitigen Abbruch der Studie erfüllten aber nur 37 (2,3%) alle Einschlußkriterien und nur 29 (1,8%) gaben ihr Einverständnis, an der Studie teilzunehmen. Diese erhielten alle einen Zwei-Kammer-Herzschrittmacher. Die Randomisierung erfolgte danach. Bei der inaktiven Gruppe (Plazebo-Gruppe; n = 13) wurde der Schrittmacher ausgeschaltet (000-Modus) und bei der aktiven Gruppe (n = 16) auf einen DDD-Modus mit „Rate-Drop-Response” (DDD-RDR) programmiert. Die behandelnden Ärzte und die Patienten wurden über die Art der Programmierung nicht informiert.

Ergebnis: Die Beobachtung betrug minimal vier Monate (median 715 Tage). Alle Patienten beendeten die Studie. Insgesamt kam es zu einem Synkopen-Rezidiv (primärer Endpunkt) bei 13/29 Patienten (45%), unabhängig von der Klassifikation der Synkope (asystoler bzw. gemischter Typ). Die Rezidivhäufigkeit war bei „Intention-to-treat”-Analyse in beiden Studiengruppen gleich (aktive Gruppe 50%, Plazebo-Gruppe 38%), wobei das erste Rezidiv in der aktiven Gruppe später auftrat (97 vs. 20 Tage) und somit die Quote Rezidiv/Monat in der aktiven Gruppe etwa halb so groß war (0,04 vs. 0,08). Zugleich wurden in der aktiven Gruppe aber mehr präsynkopale Zustände erfaßt (75% vs. 38%). Fünf Patienten wechselten nach dem ersten Rezidiv aus der Plazebo-Gruppe in den aktiven Modus. Aber auch diese synkopierten weiterhin, so daß die „On-treatment”-Analyse ebenfalls keine Vorteile beim primären Endpunkt Resynkope ergab.

Der Physikstudent erhielt keinen Herzschrittmacher. Er wurde umfassend über das Krankheitsbild aufgeklärt und betreibt nun regelmäßig ein Stehtraining. Zudem hat er mit Sport begonnen und wurde über geeignete Gegenmaßnahmen beim Auftreten von präsynkopalen Zuständen geschult. Er ist nun seit sechs Monaten synkopenfrei.

Fazit: Patienten mit neurokardiogenen Synkopen mit Asystolien oder signifikanten Bradykardien profitieren nicht wesentlich von einer Schrittmacher-Implantation. Die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs wird durch einen Schrittmacher nicht vermindert. Lediglich die Zeit bis zum Rezidiv wird verlängert, was eventuell zu einer Verbesserung der „Lebensqualität” führen könnte. Diese wurde aber in der Studie nicht gemessen.

Literatur

1. AMB 2000, 34, 33.
2. Raviele, A., et al. (SYNPACE = Vasovagal SYNcope and PACing trial): Eur. Heart J. 2004, 25, 1741.
3. Conolly, S.J., et al. (VPS II = Second Vasovagal Pacemaker Study): JAMA 2003, 289, 2224.

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Da herzinsuffiziente Patienten häufig einen Linksschenkelblock haben, ist die Kammerkontraktion und -relaxation asynchron und dadurch die Pumpleistung vermindert. Durch eine multifokale sequentielle Elektrostimulation mit drei Elektroden im rechten Vorhof, in der Spitze der rechten Kammer und an der lateralen Wand des linken Ventrikels, kann eine Synchronisation der Kammeraktionen erzielt werden. Durch die biventrikuläre Stimulation kommt es zu einer Überbrückung des Schenkelblocks und somit zu einer Angleichung an die physiologischen Verhältnisse und zumindest kurzfristig zu einer Steigerung der Pumpleistung.

In der multizentrischen europäischen MUSTlC-Studie wurde nun untersucht, ob diese spezielle Schrittmachertherapie zu einer mittelfristigen Verbesserung der klinischen Parameter führt (Cazeau, S., et al. (MUSTIC = MUltisite STimulation In Cardiomyopathies): N. Engl. J. Med. 2001, 344, 873). 64 Patienten mit schwerer ischämischer oder myopathischer Herzinsuffizienz (NYHA III, EF< 30%) sollte hierzu ein solches Schrittmachersystem implantiert werden. Die Patienten wurden 12 Wochen lang atrio-biventrikulär stimuliert (aktiver Modus). Als Kontrolle diente eine 12-wöchige inaktive Schrittmachertherapie bei denselben Patienten. Während dieser Zeit wurde der Schrittmacher auf einen VVI-Modus mit 40 Schlägen/Minute programmiert. Den Patienten wurde der jeweilige Stimulationsmodus nicht mitgeteilt (einfache Blindung). Zur Beurteilung der Effektivität dienten klinische Endpunkte (6-Minuten-Gehtest, Fragebogen zur Lebensqualität, Krankenhausaufnahmen). Ergebnisse: Von den 67 ursprünglich ausgewählten Patienten wurden 9 nicht in die Studie eingeschlossen, weil vor der Implantation eine Verschlechterung der Herzinsuffizienz eintrat oder keine zufriedenstellende Positionierung der Elektroden gelang. Von den 58 verbliebenen Patienten beendeten 10 das Studienprotokoll nicht, und bei 2 Patienten kam es zu einer Schrittmacher-Dysfunktion. Bei 5 Patienten trat im Studienverlauf eine schwere kardiale Dekompensation auf (viermal im inaktiven Modus, einmal im aktiven Modus); 3 Patienten starben, davon 2 plötzlich während der aktiven Stimulation. Ein Patient starb an einem Herzinfarkt.

Bei den schließlich ausgewerteten 46 Patienten (68% der primär eingeschlossenen Patienten) nahm während der aktiven Schrittmacherstimulation die 6-Minuten-Gehstrecke signifikant um 23% zu (von 325 m auf 399 m), und der Minnesota-Score zur Lebensqualität fiel um 32% (von 43 auf 29 Punkte), wobei eine niedrige Punktzahl für eine höhere Lebensqualität steht. Auch die maximale Sauerstoffaufnahme in der Spiroergometrie stieg im aktiven Modus signifikant an, und es waren weniger Krankenhausaufnahmen erforderlich (3 vs. 9).

Fazit: Die biventrikuläre Herzschrittmacher-Therapie bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz muß zum gegenwärtigen Zeitpunkt als experimentelle Maßnahme angesehen werden. Die meisten Patienten fühlen sich mit der biventrikulären Stimulation besser und sind leistungsfähiger. Es liegen jedoch keine ausreichenden Daten zur Beurteilung des Langzeitnutzens und zur Sicherheit vor. Die Programmiertechnik ist außerdem kompliziert. Die zwei plötzlichen Todesfälle während der aktiven Stimulation in der MUSTlC-Studie mahnen zur Vorsicht.

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• Wenn überhaupt, dann sind im Licht prospektiv randomisierter Studien physiologische gegenüber rein ventrikulären Schrittmachersystemen weniger überlegen, als dies nach früheren Untersuchungen vermutet wurde.

• Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als drei Jahren profitieren am wenigsten. Umgekehrt sind bei jüngeren Patienten (jünger als 75 Jahre) mit AV-Block und hohem Stimulationsanteil von der physiologischen Stimulation am ehesten Überlebensvorteile und präventive Effekte gegenüber einem Schlaganfall zu erwarten.

• Die Vorteile der AAl-Stimulation bei Sinusknoten-Syndrom werden zu wenig genutzt.

1. Andersen, H.R., et al.: Lancet 1994, 344, 1523.
2. Lamas, G.A., et al.: N. Engl. J. Med. 1998, 338, 1097.
3. Connolly, S.J., et al.: N. EngI. J. Med. 2000, 342, 1385.

Antwort: >> Die Analyse der drei Studien kommt zu einem Urteil, das dem Tenor unseres Referates entspricht. Gemessen daran, scheint uns die Häufigkeit der Implantation komplexer Schrittmachersysteme zu hoch zu sein. Die Komplikationsrate der Implantation von VVI-Schrittmachern ist darüber hinaus heute bei der üblichen Praxis eher niedriger als in den Studien: der Stimulationsanteil wird systematisch niedrig gehalten, weil die Schrittmacher auf eine möglichst niedrige Interventionsfrequenz programmiert und alle Patienten mit Vorhofflimmern prophylaktisch mit Azetylsalizylsäure bzw. Antikoagulanzien versorgt werden.

Der als Frage formulierte Hinweis, daß Entgelt-Systeme Einfluß auf die Indikation zu verschiedenen Therapiemöglichkeiten nehmen können, ist – im Hinblick auf die Therapie mit Herzschrittmachern – nicht belegt. Wir in der Redaktion des AMB sind aber überzeugt, daß Entgelt-Systeme in der Tat entscheidenden Einfluß haben auf die wirtschaftliche und medizinische Qualität und auch auf die Indikationen. Es wäre gut, wenn es über diesen Zusammenhang gerade jetzt, wo über die Höhe der Fallkosten-Pauschalen im Krankenhaus verhandelt wird, eine intensive öffentliche Diskussion gäbe. <<

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Die Therapie mit antiarrhythmisch wirksamen Medikamenten ist problematisch. Bei Patienten mit Koronarer Herzkrankheit ist nach Gabe von Gruppe-I-Antiarrhythmika der Plötzliche Herztod häufiger, auch wenn die Extrasystolen im Langzeit-EKG abnehmen (6). In einer Metaanalyse zeigte sich, daß durch die Gabe von Chinidin bei Patienten mit Vorhofflimmern zwar häufiger ein Sinusrhythmus erhalten werden kann, die Sterblichkeit aber ansteigt (7). Daten der SPAF-Studie deuten auf eine erhöhte Sterblichkeit unter Gruppe-I-Antiarrhythmika bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern hin (9). Das Risiko proarrhythmischer Effekte ist allerdings bei Patienten ohne Herzinsuffizienz (d.h. mit guter linksventrikulärer Funktion) und ohne Koronare Herzkrankheit gering (9). Trotzdem finden sich in den meisten, oft kleinen Kardioversions-Studien auch bei Patienten ohne diese Risikofaktoren in 0,5-5% maligne proarrhythmische Effekte unter Antiarrhythmika (19, 20, 22). Wenn die Patienten nicht so gut wie in den meisten Studien überwacht sind, können darüber hinaus Elektrolytstörungen, Kumulation der Antiarrhythmika bei Niereninsuffizienz (z.B. Sotalol) oder zusätzlich verabreichte, QT-Zeit-verlängernde Medikamente (Antidepressiva, Antihistaminika, Prokinetika, Makrolid-Antibiotika u.a.) maligne Rhythmusstörungen induzieren.

Aufgrund der vorliegenden Daten sollten Antiarrhythmika bei Vorhofflimmern zurückhaltend und differenziert gegeben werden. Eine Indikation zur Kardioversions-Behandlung ergibt sich in erster Linie aus den Symptomen des Patienten, wenn sie trotz adäquater Senkung der Herzfrequenz weiterbestehen (s. Abb. 1). Ein Vorschlag zum Vorgehen bei Patienten mit anhaltendem Vorhofflimmern ist in Abb. 2 dargestellt. Die elektrische Kardioversion sollte bevorzugt werden, weil hierbei der Herzrhythmus mit Monitor kontrolliert wird und hohe Dosen von Antiarrhythmika, wie sie zur medikamentösen Kardioversion oft erforderlich sind, vermieden werden. Nach neueren Daten kann sowohl durch eine Vorbehandlung mit den Gruppe-III-Antiarrhythmika Ibutilid (17) oder Sotalol (Sotalex u.v.a.; 16) i.v. als auch durch orale Aufsättigung mit Amiodaron (Cordarex u.a.; 3) die Chance erhöht werden, durch elektrische Kardioversionsbehandlung einen Sinusrhythmus zu erreichen. Nach erfolgreicher Kardioversion muß über die Notwendigkeit einer antiarrhythmischen Rezidivprophylaxe individuell endschieden werden (s.a. Tab. 1). Bei reversiblen Ursachen (Hyperthyreose, postoperativ, Alkoholentzug oder akute Alkoholintoxikation, Elektrolytstörungen, Infekte u.a.) kann hierzu ein reiner Betarezeptoren-Blocker ausreichend sein. Die prophylaktische Wirkung der Beta-Blocker hinsichtlich des Auftretens von Vorhofflimmern ist jedoch bisher nur für die Situation nach Herzoperationen ausreichend belegt (2). Ohne eine antiarrhythmische Prophylaxe erleiden innerhalb des nächsten Jahres etwa 75% der Patienten ein Rezidiv (7). Ist also der Aufwand und der Versuch einer Kardioversion erfolgreich, muß in der Regel eine Rezidiv-Prophylaxe mit Antiarrhythmika zumindest über einen gewissen Zeitraum (bis zum Eintritt des Vorhof-Remodelings?) durchgeführt werden.

Patienten mit intermittierendem Vorhofflimmern sind gesondert zu betrachten, da meist nach einigen Stunden spontan wieder Sinusrhythmus auftritt. Viele dieser Patienten haben trotz frequenzsenkender Medikamente weiterhin Symptome, und mit Antiarrhythmika kann oft nur die Häufigkeit der Anfälle gesenkt werden (21). Bei einzelnen Patienten, bei denen die übliche Therapie versagt und die während der intermittierenden Anfälle schwer beeinträchtigt sind, können die Beschwerden durch Kombination von Schrittmacher-Implantation und AV-Knoten-Ablation erheblich gebessert werden (s. Abb. 3). Neuerdings gibt es auch Schrittmacher-Aggregate, die in besonders hartnäckigen Fällen zur Prophylaxe (und Therapie) des Vorhofflimmerns eingesetzt werden können. Sie stimulieren, z.B. nach einer supraventrikulären Extrasystole, die häufig dem Vorhofflimmern vorausgeht, mit übernormaler Frequenz den Vorhof und lassen so das Vorhofflimmern gar nicht erst entstehen. Sie können sogar durch komplexe Impulse trotzdem entstandenes Vorhofflimmern wieder unterbrechen. Leider gibt es aber noch keine größeren Erfahrungen mit dieser neuen Methode. Skepsis ist angezeigt.

Bei Herzgesunden (keine erkennbare Koronare Herzkrankheit, gute linksventrikuläre Funktion) kann man zur Rezidivprophylaxe von Vorhofflimmern zwischen verschiedenen Antiarrhythmika mit nahezu identischer Wirksamkeit (13, 19) auswählen. Gruppe-IA-Antiarrhythmika werden wegen extrakardialer Nebenwirkungen (Disopyramid = Rythmodul u.a., Chinidin = Chinidin-Duriles) und häufigerem Auftreten von Torsaden (Chinidin) nur noch selten verordnet. Je nach begleitenden Erkrankungen (z.B. Hypertonie, obstruktive Lungenerkrankung) werden heute in erster Linie Sotalol, Flecainid (Tambocor) oder Propafenon (Rytmonorm u.v.a.) zur Rezidivprophylaxe eingesetzt. Nach klinischen Kriterien und an Hand von Ruhe-EKG-Kontrollen kann bei etwa 50% der Patienten ein beständiger Sinusrhythmus über 6-12 Monate erreicht werden (7, 22). Wenn auch bei Patienten, die keine erkennbaren zusätzlichen Herzerkrankungen haben, proarrhythmische Effekte selten sind, so muß doch auf begleitende Elektrolytstörungen, auf QT-Zeit-Verlängerung im EKG und auf die Begleitmedikation (eventuell Einfluß auf die QT-Zeit) geachtet werden. Nach Beginn der antiarrhythmischen Therapie sollten in den ersten drei Tagen 12-Kanal-EKG-Registrierungen (Messen der QT-Zeit) sowie frühzeitig eine Langzeit-EKG-Kontrolle zum Ausschluß bzw. Nachweis proarrhythmischer Effekte durchgeführt werden.

Bei Patienten mit kardialer Grundkrankheit ist die Wahl des Antiarrhythmikums schwierig. Gruppe-IC-Antiarrhythmika (Flecainid und auch Propafenon) erhalten zwar häufiger den Sinusrhythmus (1, 19, 22), sollten aber wegen des statistisch häufigeren Plötzlichen Herztodes nicht mehr gegeben werden (6, 15). Auch unter D-Sotalol waren bei Patienten nach Myokardinfarkt die Todesfälle durch Herzrhythmusstörungen häufiger (23). Mit zusätzlicher Betablocker-Wirkung (Gabe von DL-Sotalol) wurden in einer alten Studie die proarrhythmischen Effekte von D-Sotalol zwar neutralisiert (11); allerdings waren auch die sonst üblichen positiven Effekte der Betablocker-Therapie nach Myokardinfarkt nicht mehr nachweisbar. Entschließt man sich bei dieser Patientengruppe zur Kardioversion mit anschließender Gabe von Antiarrhythmika, sollte die Initialphase mittels Monitor (Telemetrie) überwacht werden. Bei den meisten Patienten mit organischer Herzerkrankung oder bei Herzgesunden mit Rezidiv, bei denen ein erneuter Kardioversionsversuch unumgänglich erscheint, sollte Amiodaron als Antiarrhythmikum der ersten Wahl gelten. So konnte in der CTAF-Studie (20) unter Amiodaron bei 67% der Patienten über 1,5 Jahre ein Sinusrhythmus erhalten werden, während dies nur bei 27% unter Sotalol/Propafenon gelang. Bei langsamer oraler Aufsättigung ist die Therapie mit Amiodaron selbst unter ambulanten Bedingungen sicher (4, 12, 20). Jedoch wurden in alle Studien nur stabile Patienten eingeschlossen. Die Sicherheit dieser Therapie ist aber nicht bei allen Patientengruppen gegeben. So wurden im Verlauf der letzten beiden Jahre zwei Patienten mit Tachyarrhythmie-induzierter Kardiomyopathie gesehen, die unter oraler Aufsättigung mit Amiodaron wegen Kammerflimmerns reanimiert werden mußten (8). Bei beiden Patienten waren auch nach dem Absetzen des Medikaments noch tagelang ventrikuläre Torsaden zu beobachten. In den mehrere Jahre dauernden Studien wurde Amiodaron (Dosis = 200 mg/d) trotz häufiger, aber eher geringfügiger Nebenwirkungen (Photosensitivität, Sehstörungen und zentralnervöse Auffälligkeiten) meist recht gut toleriert. Schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkungen, wie Störungen der Schilddrüsenfunktion, Lungenfibrose und Polyneuropathie treten aber in einer Größenordnung von 2-3% pro Jahr auf (4, 5, 12, 18, 20). Insbesondere die durch Amiodaron induzierte Hyperthyreose und Lungenfibrose mit wahrscheinlich immunologischer Genese sind wegen der langen Halbwertszeit des Medikaments schwer zu therapieren.

Ob neuere Gruppe-III-Antiarrhythmika mit geringeren extrakardialen Nebenwirkungen insgesamt Vorteile haben, ist zur Zeit nicht klar. Erste Daten zu Dofetilid zeigen hohe Raten ventrikulärer Torsaden (21). Zusätzlich bestehen erhebliche Interaktionen mit anderen Medikamenten sowie eine Kumulation bei Niereninsuffizienz.

Literatur

1. Anderson, J.L., et al.: Circulation 1989, 80, 1557.
2. Andrews, T., et al.: Circulation 1991, 84 Suppl. III, III-236.
3. Capucci, A., et al.: Eur. Heart J. 2000, 21, 66.
4. Cairns, J.A., et al.: Lancet 1997, 349, 675.
5. CASCADE Investigators (Cardiac Arrest in Seattle: Conventional vs. Amiodarone Drug Evaluation study): Am. J. Cardiol. 1993, 72, 280. (s.a. AMB 1994, 28, 92 und 1995, 29, 46).
6. CAST Investigators (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial): N. Engl. J. Med. 1989, 321, 406. (s.a. AMB 1989, 23, 46; 69; 91).
7. Coplen, S.E., et al.: Circulation 1990, 82, 1106.
8. Dißmann, R.: persönliche Mitteilung.
9. Flaker, G.C., et al. (SPAF = Stroke Prevention in Atrial Fibrillation): J. Am. Coll. Cardiol. 1992, 20, 527.
10. Hart, R.G., et al.: Ann. Int. Med. 1999, 131, 492.
11. Julian, D.G., et al.: Lancet 1982, I, 1142.
12. Julian, D.G., et al.: Lancet 1997, 349, 667.
13. Juul-Moller, S., et al.: Circulation 1990, 82, 1932.
14. Kannel, W.B., et al.: N. Engl. J. Med. 1982, 306, 1018.
15. Kuck, K.H., et al.: PACE 1993, 16, 552.
16. Lai, L.-P., et al.: J. Am. Coll. Cardiol. 2000, 35, 1434.
17. Oral. H., et al.: N. Engl. J. Med. 1999, 340, 1849.
18. Reiffel, J.A.: Am. J. Cardiol. 2000, 85, 12D.
19. Reimold, S.C., et al.: Am. J. Cardiol. 1993, 71, 558.
20. Roy, D., et al. (CTAF = Canadian Trial of Atrial Fibrillation): N. Engl. J. Med. 2000, 342, 913.
21. Torp-Pedersen, C., et al.: N. Engl. J. Med. 1999, 341, 857.
22. UK Propafenone PSVT Study Group: Circulation 1995, 92, 2550.
23. Waldo, A.L., et al. (SWORD = Survival With ORal D-Sotalol): Lancet 1996, 348, 7. (s.a. AMB 1995, 29, 46).
24. Hohnloser, S.H., et al. (PIAF = Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation): Lancet 2000, 356, 1789.

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Den Einfluß der Stimulationsart auf das Risiko von Schlaganfall und Tod durch kardiale Ursachen haben S.J. Connolly et al. nun in einer prospektiven, randomisierten Studie erneut untersucht (4). Insgesamt wurden 2568 Patienten eingeschlossen, die wegen einer symptomatischen Bradykardie einen Schrittmacher erhalten sollten. 1474 Patienten wurde ein ventrikelstimulierender Schrittmacher implantiert und 1094 Patienten wurden mit einem „physiologisch“ stimulierenden System versorgt. Die Patienten wurden im Durchschnitt drei Jahre nachbeobachtet. Primäre Endpunkte waren Schlaganfall oder Tod aus kardialer Ursache. Sekundäre Endpunkte waren Tod aus allen anderen Ursachen, Vorhofflimmern oder Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz.

Bei den ventrikelstimulierenden Schrittmachern betrug die jährliche Schlaganfall- und Todesrate 5,5%, bei den „physiologischen“ Systemen 4,9% (p = 0,33). Gering, aber signifikant niedriger, war auch die jährliche Rate an Vorhofflimmern bei Patienten mit „physiologischen“ Schrittmachern (5,3% vs. 6,6%; p = 0,05%). Die geringere Inzidenz von Vorhofflimmern unter „physiologischer“ Stimulation zeigte sich erst zwei Jahre nach der Implantation. Ein – allerdings nicht signifikanter – Unterschied ergab sich auch beim Endpunkt Tod aus nicht kardialer Ursache (6,6% bei ventrikulärer vs. 6,3% bei „physiologischer“ Stimulation) und der Häufigkeit einer stationären Behandlung wegen Herzinsuffizienz (3,5% vs. 3,1%). Bei den „physiologischen“ Systemen kam es allerdings signifikant häufiger zu perioperativen Komplikationen (9,0% vs. 3,8%). Die Autoren ziehen hieraus den Schluß, daß die teuere und aufwendige „physiologische“ Stimulation in Bezug auf die Prävention von Schlaganfällen und Tod aus kardialer Ursache nur wenige Vorteile gegenüber der ventrikulären Stimulation hat. Vielleicht wären die Unterschiede noch geringer gewesen, wenn eine unphysiologisch niedrige Interventionsfrequenz von 50/min bei der VVI-Stimulation gewählt worden wäre. (Stimulation nur bei bedrohlicher Bradykardie. Anm. d. Red.).

Zu einem ähnlichen Ergebnis, d.h. kaum ein Unterschied zwischen „physiologischer“ und Einkammer-Stimulation, kamen auch schon Lamas et al. mit einer Studie zu Lebensqualität und klinischem Ergebnis bei älteren Patienten mit Einkammer-Schrittmachern im Vergleich zu Zweikammer-Schrittmachern (5). Die Autoren konnten zwar zeigen, daß sich die „Lebensqualität“ der Patienten nach der Implantation eines Herzschrittmachers signifikant bessert; dieser Zugewinn an „Lebensqualität“ war aber unabhängig von der Art des implantierten Schrittmachers. In Bezug auf die klinischen Endpunkte wie Tod oder Schlaganfall, Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz, Auftreten von Vorhofflimmern war ebenfalls kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Stimulationsmodi festzustellen. Bei dieser Studie ist allerdings auf die hohe „Cross-over-Rate“ zwischen den Untersuchungsgruppen hinzuweisen. So wurde bei 26% der Patienten, deren Schrittmacher für eine VVI-Stimulation randomisiert wurde, der Schrittmacher in einen DDD-Modus umprogrammiert.

Vor diesem Hintergrund und dem weiterhin steigenden Einsatz teurer „physiologischer“ Schrittmachersysteme bei Patienten mit bradykarden Herzrhythmusstörungen, erscheint es uns angemessen, noch einmal auf die Zahlen der Berliner Schrittmacherstudie (BESS) hinzuweisen, die multizentrisch, prospektiv an 15 Berliner Kliniken durchgeführt wurde und deren Resultate bisher nur auf den Kongressen vorgestellt wurden. Vom 1. Juni 1991 bis 30. Mai 1992 wurden 762 Patienten, bei denen erstmals ein Herzschrittmacher implantiert wurde, eingeschlossen. Die Auswahl des Stimulationsmodus lag beim behandelnden Arzt. 600 Patienten (79%) wurden mit einen VVI-Schrittmacher versorgt, 146 (19%) erhielten einen DDD-Schrittmacher und 16 (2%) einen AAI-Schrittmacher. Die multivariate Analyse ergab, daß die Ventrikelstimulation kein unabhängiger Risikofaktor für einen kardialen Tod ist. Auch die Häufigkeit von Vorhofflimmern wurde in dieser Untersuchung durch die Verwendung von ventrikelstimulierenden Systemen nicht negativ beeinflußt, möglicherweise wegen der bedarfsadaptierten, überwiegend niedrigen Stimulationsfrequenz.

Obwohl die oben dargestellten neueren Untersuchungen aus den Jahren 1998 und 2000 die Ergebnisse der Berliner Schrittmacher-Studie im Grunde bestätigt haben, hat sich das Implantationsverhalten in Berlin in den letzten Jahren deutlich verändert: Es werden immer häufiger teure, „physiologisch“ stimulierende Aggregate verwendet, obwohl deren Nutzen nicht nachgewiesen ist (6). In Berlin erhalten z.B. zur Zeit 4% einen AAI(R)- (R = Frequenz wird an die körperliche Belastung angepaßt), 44% einen VVI(R)-, 45% einen DDD(R)- und 5,6% einen VDD-Schrittmacher. Somit werden zur Zeit in den Berliner Kliniken 56,5% aller schrittmacherpflichtigen Patienten mit „physiologischen“ Systemen versorgt.

Dieses Vorgehen entspricht den Richtlinien der Deutschen Kardiologischen Gesellschaft; sie möchte den Einsatz von ventrikulär stimulierenden Schrittmachern auf die Behandlung der Bradyarrhythmie beschränkt sehen, mit der Ausnahme, daß Patienten mit dem Syndrom des Kranken Sinusknotens mit nur seltenen asystolischen Pausen auch mit einen VVI-Schrittmacher zum Synkopenschutz versorgt werden können; dessen Frequenz sollte auf 45/min. programmiert sein. Bei allen anderen Patienten gilt die Versorgung mit einen DDD/R- oder AAI/R-Schrittmacher als optimal. Das Implantationsverhalten der Berliner Kliniken entspricht somit den Empfehlungen der Fachgesellschaften, die jedoch nicht ausreichend evidenzbasiert sind. Den Patienten geht es jedenfalls oft genauso gut, wenn sie mit Einkammer-stimulierenden Aggregaten versorgt werden, die ansprechen, wenn die Herzfrequenz unter 50/min. sinkt. Möglicherweise können in den nächsten Jahren neue große Schrittmacher-Register einen weiteren Beitrag zur Frage der richtigen Schrittmachertherapie leisten.

Fazit: Nicht nur in der Pharmakotherapie gibt es unnötig unwirtschaftliche Entscheidungen. Auch bei der Therapie mit Herzschrittmachern ist der therapeutische Nutzen der teureren komplexen Systeme bei vielen Indikationen, bei denen sie heute immer häufiger eingesetzt werden, nicht belegt. Hat das etwas mit den Sonderentgelten zu tun?

Literatur

1. Rosenquist, M.: Am. Heart J. 1988, 116, 16.
2. Hesselson, A.B.: J. Am. Coll. Cardiol. 1992, 19, 1542.
3. Andersen, H.R.: Lancet 1994, 344, 1523.
4. Connolly, S.J., et al.: N. Engl. J. Med. 2000, 342, 1385.
5. Lamas, G.A., et al.: N. Engl. J. Med. 1998, 338, 1097.
6. Stern, R.: Z. Kardiol. 1995, 84 Suppl.1, 42 und 70.
7. Thimme, W., und Thombansen, E.: Lancet 1995, 345, 733.

The post Einfluß des Stimulationsmodus auf kardiovaskuläre Letalität und Morbidität bei Schrittmacher-Patienten appeared first on Der Arzneimittelbrief.