AMB 2017, 51, 36 

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Leserbrief: IMPROVE-IT: Wirklich eine Verbesserung durch Ezetimib?

Antwort: >> Über die mit großer Verzögerung und nach fünffacher Abänderung des ursprünglichen Protokolls (einschließlich der Patientenzahl) abgeschlossene IMPROVE-IT-Studie haben wir ausnahmsweise vorab berichtet (1), denn zum damaligen Zeitpunkt war eine Publikation nicht abzusehen. Diese liegt nun vor (2).

Hier nochmals eine kurze Zusammenfassung der Studie mit einer Präzisierung der Ergebnisse: 18.144 Patienten wurden innerhalb von zehn Tagen nach einem akuten Koronarsyndrom (ACS) randomisiert und sekundärprophylaktisch mit dem Cholesterin-Absorptionshemmer Ezetimib plus Simvastatin (9.067 Patienten) vs. Plazebo plus Simvastatin (9.077 Patienten) behandelt. Nach sieben Jahren wurde der primäre Endpunkt (kardiovaskuläre Letalität, Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris, koronare Revaskularisation) von 32,7% vs. 34,7% der Patienten erreicht (Hazard ratio = HR: 0,936; 95%-Konfidenzintervall = CI: 0,89-0,99; p = 0,016)….

Fazit: Wir glauben nicht, dass die sehr moderaten Wirkungen von Ezetimib es rechtfertigen, mit diesem verhältnismäßig teuren Arzneimittel den Serum-LDL-Spiegel auf besonders niedrige (Ziel-)Werte zu senken. << Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –> 

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IMPROVE-IT-Studie, Cholesterin, Cholesterinsynthese-Hemmer, CSE-Hemmer, Ezetimib, HMG-CoA-Reduktase-Hemmer, Hypercholesterinämie, Lipidsenker, Simvastatin, Statine,

Alle Artikel zum Schlagwort: IMPROVE-IT-Studie,  Ezetimib

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Hohe Statindosen erhöhen das Risiko für eine Verschlechterung der Nierenfunktion

Hinweise für eine Verschlechterung der Nierenfunktion unter Rosuvastatin ergaben sich bereits aus der JUPITER-Studie (1). Die Auswertung der an die FDA gemeldeten Fälle ergab eine – allerdings nicht signifikante – Erhöhung des Risikos für eine akute Verschlechterung der Nierenfunktion von 19% (2). Legte man eine Verdopplung des Serum-Kreatinins als Maß für die Verschlechterung der Nierenfunktion zu Grunde, erhöhte sich das Risiko auf 35% (2). Eine große Bevölkerungs-basierte Kohorte mit > 2 Millionen Patienten aus Wales im UK ergab, dass Statine dosisabhängig mit einer > 50%igen Risikosteigerung für eine Verschlechterung der Nierenfunktion assoziiert sind (3). Aufgrund dieser Hinweise wurden nun in Kanada Daten eines Netzwerks zur Erfassung von Arzneimittelwirkungen und -nebenwirkungen genutzt und > 2 Millionen Patienten hinsichtlich des Effekts von niedrigen und hohen Dosen Statinen auf die Nierenfunktion überprüft (4).

Es handelt sich um eine retrospektive Beobachtungsstudie, basierend auf neun Kohorten (sieben kanadische Provinzen sowie eine aus USA und UK). Die Auswertungen wurden in jeder Kohorte einzeln und mit „Nested”-Fall-Kontroll-Studien überprüft. Dabei wurden verschiedene Einflussgrößen berücksichtigt und durch mathematische Modelle eingerechnet. Am Ende wurden Methoden der Meta-Analyse angewendet, um die Effekte aus allen Kohorten zu ermitteln.

Insgesamt gingen 2.067.639 Patienten (Alter ≥ 40 Jahre) in die Studie ein, bei denen eine Statin-Therapie zwischen dem 1.1.1997 und 30.4.2008 begonnen wurde. Davon waren 2.008.003 nierengesund und 59.636 hatten eine chronische Nierenerkrankung. Jedem Patienten, der wegen akuter Verschlechterung der Nierenfunktion stationär aufgenommen werden musste, wurden ca. zehn Kontrollen zugeordnet. Hohe Statin-Dosen wurden definiert: ≥ 10 mg/d Rosuvastin, ≥ 20 mg/d Atorvastatin, ≥ 40 mg/d Simvastatin.

Innerhalb der ersten 120 Tage der Therapie mit Statinen wurden 4.691 zuvor nierengesunde Patienten wegen akuter Verschlechterung der Nierenfunktion stationär aufgenommen; aus der Gruppe mit zuvor bestehender Nierenerkrankung waren es 1.896. Bei zuvor Nierengesunden, die mit hohen Dosen Statinen behandelt wurden, war das Risiko für eine Krankenhausaufnahme wegen akuter Verschlechterung der Nierenfunktion innerhalb der ersten 120 Tage der Therapie um 34% gegenüber der Gruppe mit niedrigen Statin-Dosen erhöht (Fixed effect rate ratio 1,34; 95%-Konfidenzintervall: 1,25-1,43; s. Abb. 1). Dieser Unterschied war geringer bei Patienten, bei denen zu Beginn der Behandlung eine chronische Nierenerkrankung bestand. Auch bei Analysen mit Berücksichtigung von Einflussgrößen (potenziell nephrotoxische Medikamente, Herzklappenfehler, Gefäßerkrankungen, Alter, Geschlecht und Diabetes mellitus) blieb es bei dieser unerwünschten Arzneimittelwirkung hochdosierter Statine, ein Befund, der – allerdings geringer ausgeprägt – noch zwei Jahre nach Beginn der Statin-Therapie nachzuweisen war.

Die Gründe für die Verschlechterung der Nierenfunktion unter hochdosierten Statinen konnten in dieser Arbeit nicht geklärt werden. Diskutiert wird u.a. ein erhöhtes Risiko für Rhabdomyolyse (vgl. 5). Auch bleibt die Frage offen, warum Patienten mit vorbestehender chronischer Nierenerkrankung vergleichsweise seltener wegen einer Verschlechterung der Nierenfunktion ins Krankenhaus kamen.

Fazit: Hochdosierte Statine sind nach dieser Analyse bei Nierengesunden mit erhöhtem Risiko für eine Krankenhausaufnahme wegen akuter Verschlechterung der Nierenfunktion assoziiert, besonders in den ersten 120 Tagen der Therapie.

Literatur

1. Ridker, P.M., et al. (Justificationfor the Use of statins in Prevention: an Intervention TrialEvaluating Rosuvastatin): N. Engl. J. Med. 2008, 359,2195 . Vgl. AMB2009, 43, 04.
2. Roberts,M.D., et al.: .
3. Hippisley-Cox.J., und Coupland, C.: BMJ 2010, 340, c2197.
4. Dormuth, C.R., et al. (CNODES = Canadian Network forObservational Drug Effect Studies): BMJ: 2013, 346, f880.
5. AMB 2009, 43, 91.

Schlagworte zum Artikel:

Cholesterin, Cholesterinsynthese-Hemmer, CNODES-Studie, CSE-Hemmer, HMG-CoA-Reduktase-Hemmer, Hypercholesterinämie, Lipidsenker, Simvastatin, Statine,

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Statine für alle über 50 Jahre?

Zusammenfassung: In einer Metaanalyse der Cholesterol Treatment Trialists wurden die Ergebnisse 27 randomisierter Studien zur Wirkung von Statinen neu ausgewertet. In 22 Studien (134.537 Patienten) war Statin gegen Plazebo getestet worden und in fünf Studien (39.612 Patienten) die Wirkung einer höheren Dosierung im Vergleich zur Standard-Dosierung. Untersucht wurde die jährliche Rate kardiovaskulärer Komplikationen sowie die kardiale und nicht-kardiale Letalität (Tab. 1). Es zeigte sich, dass in allen Risikogruppen die Häufigkeit der Komplikationen pro mmol/l Senkung des LDL-Cholesterins um etwa 20% abnahm, auch in den Gruppen mit niedrigem Risiko. Die praktische Bedeutung dieser Befunde wird diskutiert. Signifikant bedeutet nicht unbedingt relevant.

Einleitung: Im Mai 2012 ist die 3. Auflage der Therapieempfehlungen „Fettstoffwechselstörungen” der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft erschienen (1). Die Therapieempfehlungen sind Leitlinien, die die aktuelle wissenschaftliche Evidenz für Therapieverfahren so aufbereiten, dass sie praktisch besser anwendbar wird. Die Texte werden in einer Arbeitsgruppe unabhängiger Fachleute einschließlich Allgemeinmedizinern anhand der Primärliteratur und der schon existierenden Leitlinien diskutiert, verabschiedet und vor der Veröffentlichung mit den wissenschaftlichen Fachgesellschaften abgestimmt.

Die Indikation zur Behandlung mit Statinen wird darin folgendermaßen beschrieben:

• Primärprävention in der Standard-Dosis bei einem Gesamtrisiko > 20%, während der nächsten 10 Jahre einen Herzinfarkt zu erleiden (s. PROCAM-Tabellen; 2).
• Sekundäre Prävention bei allen Patienten mit kardialer, zerebraler und peripherer arterieller Verschlusskrankheit.

Das ist ein einfacher Algorithmus, der individuell angepasst werden muss. Er wird ähnlich auch in anderen Leitlinien empfohlen (3, 4, 5).

Auch im Mai 2012 erschien eine neue große Metaanalyse zur Wirkung der Statine (6). In diese wurden auch Patienten mit niedrigem Risiko (< 20% kardiovaskuläre Ereignisse/10 Jahre) einbezogen. Für diese Gruppe gab es bisher keine Indikation zur medikamentösen Therapie (vgl. z.B.1, 7). Die neue Metaanalyse wurde von den Cholesterol Treatment Trialists (CTT) vorgelegt, die sich in Oxford und Sydney seit Jahren mit diesem Thema beschäftigen. Aufgenommen wurden die individuellen Daten von Patienten aus 27 randomisierten Studien. In 22 Studien (134.537 Patienten) wurde die Therapie mit Plazebo verglichen und in fünf Studien (39.612 Patienten) eine höhere Statin-Dosis mit einer niedrigeren. Endpunkte waren: tödlicher und nicht-tödlicher Herzinfarkt, koronare Revaskularisation, Schlaganfall und nicht-kardiovaskulärer Tod. Die Ergebnisse wurden bezogen auf die Senkung des LDL-Cholesterins um 1 mmol/l (1 mmol/l = 38,67 mg/dl). Die Patienten wurden eingeteilt in solche mit kardiovaskulären Krankheiten in der Anamnese (sekundäre Prävention) und solche ohne kardiovaskuläre Krankheiten (primäre Prävention). Zusätzlich wurden entsprechend der festgestellten Risikofaktoren Gruppen gebildet mit unterschiedlichem Risiko für ein bedeutsames kardiovaskuläres Ereignis in den nächsten 5 Jahren. Ein Risiko > 10% bedeutet, dass zwei von hundert Patienten/Jahr eine ernste kardiovaskuläre Komplikation zu erwarten haben. Das ist nach breiter Übereinkunft zurzeit die Indikation zu einer (medikamentösen) Prävention, in der Regel mit Statinen. Meist, z.B. auch in Deutschland, wird das Risiko allerdings auf 10 Jahre bezogen. Dann ist ein Gesamtrisiko von 20%/10 Jahre die Grenze, oberhalb der eine primäre Prävention empfohlen wird (s.o.). Für Menschen mit niedrigerem Risiko, d.h. < 10%/5 Jahre bzw. < 20%/10 Jahre, war der Nutzen bisher nicht nachgewiesen.

Ergebnisse: Die CTT-Metaanalyse bestätigt erwartungsgemäß, dass mit der Senkung des LDL-Cholesterins auch die Zahl der relevanten Endpunkte zurückgeht, und zwar sowohl bei primärer als auch bei sekundärer Prävention (s. Tab. 1). Kardiovaskuläre Komplikationen sind Herzinfarkt, ischämischer Schlaganfall und kardiale Revaskularisation. Aber auch die kardiovaskuläre Letalität nimmt ab, in allen Gruppen um etwa 20%/mmol/l Senkung des LDL-Cholesterins. Ein neues Ergebnis dieser Metaanalyse ist, dass diese Reduktion auch bei initial niedrigem Gesamtrisiko signifikant ist. In der niedrigsten aufgeführten Risikoklasse (≥ 5% bis < 10%) war sie sogar am deutlichsten (relativ 34% = RR: 0,66; absolut 0,51%), allerdings bezüglich der kardiovaskulären Letalität nicht signifikant, wohl wegen der geringen Zahl der Ereignisse. Ähnliche Risikoreduktionen finden sich auch bei Diabetikern und Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion. Die Effekte der Dosissteigerung des Statins bei nicht ausreichender Wirkung der Standard-Dosis sind pro mmol/l zusätzlicher Senkung des LDL-Cholesterins ebenfalls ähnlich.

Die nicht-kardiovaskuläre Letalität ist bei behandelten Patienten gleich hoch, sicher aber nicht höher als bei den unbehandelten (s. Tab. 1). Nicht-gefäßbedingte lebensbedrohliche Ereignisse sind also unter Behandlung mit Statinen nicht häufiger, auch nicht die Prävalenz von Karzinomen. Darauf weisen die Autoren gesondert hin. Andere unerwünschte Wirkungen wurden nicht systematisch erfasst, z.B. Myopathie, hämorrhagischer Schlaganfall, Induktion von Diabetes mellitus Typ 2 sowie Arzneimittelinteraktionen. Auch die subjektive Belästigung durch die meist lebenslange Einnahme der Arzneimittel ist bedenkenswert.

Diskussion: Die Senkung der Konzentration des LDL-Cholesterins um 1 mmol/l (~ 40 mg/dl) ist assoziiert mit einer Abnahme der kardiovaskulären Ereignisse um etwa 20%, auch bei Menschen mit einem Gesamtrisiko < 10%/5 Jahre bzw. 20%/10 Jahre. Sie ist statistisch signifikant. Damit ist nicht gesagt, dass diese statistische Signifikanz auch klinisch relevant ist und dass eine solche Therapie in die Praxis umgesetzt werden sollte. Die Zahl der Ereignisse in den Gruppen mit niedrigem Risiko ist klein. Daher sind die Ergebnisse nicht überzeugend. Zudem ist die Senkung des Risikos (Risiko-Differenz) absolut gering: etwa 0,5%/Jahr. Das bedeutet, dass 200 Menschen ein Jahr lang ein Statin einnehmen müssen, um bei einem ein Ereignis zu verhindern: Number needed to treat = NNT: 200 (NNT = 100/Differenz der absoluten Risiken). Ihren Kommentar zu dem CTT-Artikel in derselben Ausgabe des Lancet (8) überschreiben S. Ebrahim und J.P. Casas: ”Statine für alle über fünfzig Jahre?” Sie führen dann aus, in England müssten, wenn schon ein Gesamtrisiko von ≥ 10%/10 Jahre eine Indikation zur Therapie mit einem Statin sei, 83% der Männer > 50 Jahre und 56% der Frauen > 60 Jahre behandelt werden. Bei einer so weiten Indikation würden die unerwünschten Wirkungen bedeutsam, auch selten auftretende. Darüber hinaus sei es sehr fraglich, ob der Bevölkerung wirklich geholfen sei, wenn ein Lifestyle-Problem pharmakologisch angegangen werde. Ähnliche Effekte seien auch risikolos mit einfachen Änderungen der Ernährung zu erreichen ohne ganze Jahrgänge zu medikalisieren. Dazu sei allerdings politischer Wille notwendig, der auch den Gedanken an das Wohlergehen der Bevölkerung in die Entscheidung einbeziehe und nicht nur ökonomische Gesichtspunkte. Aber das sei in den reicheren Ländern oder bei multinationalen Herstellern nicht auf der Agenda. Dieser Meinung schließen wir uns an.

Es gab schon vor einigen Jahren Überlegungen, ob es nicht am einfachsten sei, allen Patienten mit etwas erhöhtem kardiovaskulären Gesamtrisiko eine Tablette mit mehreren Wirkstoffen („Polypill”; 9) zu geben, z.B. mit Antihypertensivum + Statin + Betablocker + ASS + Folsäure. Ein anderer Vorschlag war, jeweils zu fettreichen Mahlzeiten (z.B. Hamburger) gleichzeitig ein Statin einzunehmen. Wir haben über diese abstrusen Gedanken karikierend berichtet (10). Sie könnten durch die Ergebnisse dieser Metaanalyse wiederbelebt werden. Der letzte Satz des Artikels der Cholesterol Treatment Trialists lautet nämlich: „die Ergebnisse legen nahe, dass die Leitlinien neu überdacht werden könnten”. Eine neue Empfehlung wie z.B. ”Statine für alle über 50 Jahre” wäre zwar auf signifikante Ergebnisse gestützt, aber trotzdem nach unserer Meinung in dieser Generalisierung nicht sinnvoll. Signifikant ist nicht automatisch gleich relevant. Die Leitlinien müssen nicht neu geschrieben werden.

Literatur

1. Arzneiverordnung in der Praxis. Empfehlungenzur Therapie von Fettstoffwechselstörungen, 3. Aufl. 2012.
2. http://www.assmann-stiftung.de/stiftungsinstitut/ procam-tests/procam-schnelltest-score/
3. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm
4. http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/Dyslipidemias.aspx
5. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG67NICEguideline.pdf
6. Cholesterol TreatmentTrialists’s (CTT) Collaborators: Lancet 2012, 380, 581.
7. AMB 2011, 45,25.
8. Ebrahim, S., undCasas, J.P.: Lancet 2012, 380, 545.
9. AMB 2004, 38,68a.  AMB 2005, 39, 62b.
10. AMB 2010, 44, 86.

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Akutes Koronarsyndrom, Angina pectoris, Apoplektischer Insult, Arteriosklerose, Atorvastatin, Cholesterin, Cholesterinsynthese-Hemmer, CSE-Hemmer, CTT-Studie, Fluvastatin, Herzinfarkt, Hirninfarkt, HMG-CoA-Reduktase-Hemmer, Hypercholesterinämie, Koronare Herzkrankheit, Lipidsenker, Lovastatin, Myokardinfarkt, PCI, Perkutane Koronarintervention, Perkutane transluminale koronare Angioplastie, Pravastatin, PROCAM-Tabellen, PTCA, Rosuvastatin, Schlaganfall, Simvastatin, Statine,

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Statine sind bei Frauen und Männern kardiovaskulär gleich stark protektiv wirksam

Fazit: Nach den Ergebnissen dieser Studie sind Statine bei Frauen und Männern gleich stark wirksam sowohl in der primären wie in der sekundären Prävention großer vaskulärer Ereignisse. Dies gilt für den gesamten Bereich des errechneten individuellen kardiovaskulären Risikos. Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Senken Statine kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz?

Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (CNI) im Vor-Dialyse-Stadium haben ein etwa gleich hohes Risiko für arteriosklerotische kardiovaskuläre (kv) Ereignisse wie gleich alte Patienten mit gesicherter Koronarer Herzkrankheit (1). Bei Dialyse-Patienten ist das kv Risiko im Vergleich mit Nierengesunden um ein Vielfaches erhöht (2). Unabhängig von der Konzentration der Lipide im Blut werden deshalb viele Patienten mit CNI – obwohl die Evidenz gering ist – mit Statinen oder anderen Lipidsenkern behandelt. In den Ann. Intern. Med. erschienen jetzt gleich zwei neue Metaanalysen (3, 4) zur Effizienz dieser Therapie.

S.C. Palmer und eine internationale Gruppe von Autoren (3) werteten insgesamt 80 randomisierte Studien aus, in denen die Effekte einer Statin-Therapie bei 51.099 CNI-Patienten (Stadium bzw. mittlere Kreatinin-Clearance nicht näher angegeben) mit Plazebo oder keiner lipidsenkenden Therapie verglichen wurden. In den Studien wurden folgende Statine angewendet: Atorva-, Fluva-, Lova-, Prava-, Simva-, Rosuvastatin sowie Simvastatin plus Ezetimib. Die Interventionsdauer betrug 0,5-6 Jahre. Der Endpunkt „Größere kv Ereignisse“ wurde ebenfalls nicht genauer definiert. Weitere Endpunkte waren Letalität allgemein, kv Letalität sowie tödliche oder nicht-tödliche Myokardinfarkte oder Schlaganfälle. Die Ergebnisse werden als Relatives Risiko = RR (95%-Konfidenzintervall) unter Statinen im Vergleich mit den Kontroll-Gruppen mitgeteilt.

Bei Patienten mit CNI ohne Dialyse wurden durch Statine folgende Endpunkte der Studie günstig beeinflusst:

• Kv Ereignisse allgemein: RR 0,76 (0,73-0,80),
• Kv Letalität: RR 0,78 (0,68-0,89),
• Allgemeine Letalität: RR 0,81 (0,74-0,88).

Diese Ergebnisse waren hoch-signifikant. Das Schlaganfall-Risiko und der Verlauf der CNI wurden hingegen nicht signifikant beeinflusst.

Bei Dialysepatienten lagen die RR-Werte bei den genannten Endpunkten zwischen 0,94 und 0,96, wobei allerdings die Konfidenzintervalle den Wert von 1,0 jeweils überschritten, so dass die Effekte nicht signifikant waren. Zuverlässige Ergebnisse von nierentransplantierten Patienten ließen sich nicht ermitteln.

Angeblich hatten Statine keinen oder nur einen geringen Effekt auf die Inzidenz von Karzinomen, die Leberfunktion und auch auf die bekannte unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW) erhöhte CK/Myalgie. Gerade die letzte Aussage lässt erhebliche Zweifel an der Präzision der Datenerhebung aufkommen; allerdings wurden die UAW bei nur etwa der Hälfte der Studien systematisch erfasst.

A. Upadhyay et al. aus Boston und Würzburg (4) werteten in ihrer Metaanalyse nur 18 randomisierte, kontrollierte Studien zur Statin-Therapie aus (alle o.g. Statine betreffend), davon zwei Studien, in denen Simvastatin mit Ezetimib kombiniert war. Fünf Studien betrafen ausschließlich Patienten mit CNI (Stadium 3-5), und 13 größere Studien erfassten CNI-Patienten als Untergruppen der Allgemeinbevölkerung. Die Dauer der Studien betrug 2-5 Jahre. Die Ergebnisse werden hier nicht nach dem Schweregrad der CNI (d.h. nicht mit oder ohne Dialysepflichtigkeit) mitgeteilt.

Die Ergebnisse sind wie folgt:

• Kv Ereignisse: RR 0,78 (0,71-0,86); p < 0,001. Wurden aus diesem Endpunkt die „kv Interventionen“ herausgenommen, dann war der Effekt von Statinen nicht mehr signifikant.
• Myokardinfarkt: RR 0,74 (0,67-0,81),
• Kardiale Letalität: RR 0,82 (0,74-0,91).

Zur Gesamtletalität werden wegen der Heterogenität der Ergebnisse und der Studien keine numerischen Aussagen gemacht. Wie in der anderen Metaanalyse wurde der Verlauf der CNI durch Statine nicht beeinflusst. Aussagen zu UAW sind in beiden Metaanalysen ähnlich spärlich und von zweifelhaftem Aussagewert.

Die Autoren dieser Arbeit heben hervor, dass sich der Effekt von Statinen offenbar auf die Reduzierung solcher kv Ereignisse beschränkt, die durch Athero-/Arteriosklerose verursacht werden, während günstige Effekte auf Gefäßverkalkungen und auf Kardiomyopathien, die bei lange bestehender Niereninsuffizienz häufig sind, nicht zu erwarten sind.

Fazit: Zwei Metaanalysen mit unterschiedlicher Auswertung jeweils recht heterogener Studien kommen zu folgenden Ergebnissen: Statine scheinen das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (außer für Schlaganfälle) und die kardiovaskuläre Letalität auch bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz vor dem Dialysestadium zu reduzieren. Bei Dialysepatienten sind die Effekte offenbar deutlich geringer. Die Daten zur Statin-Therapie bei Patienten nach Nierentransplantation konnten nicht beurteilt werden. Insgesamt sind die Aussagen dieser beiden Metaanalysen nicht sehr verlässlich, weil die berücksichtigten Studien in Methodik (Definition der Endpunkte) und Ergebnissen sehr heterogen waren.

Literatur

1. Foley, R.N., et al.:Am. J. Kidney Dis. 1998, 32, S112.
2. de Jager, D.J., et al.: JAMA2009, 302, 1782.
3. Palmer, S.C., et al.: Ann.Intern. Med. 2012, 157,263.
4. Upadhyay, A., et al.:Ann. Intern. Med. 2012, 157, 251. 

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Akutes Koronarsyndrom, Angina pectoris, Apoplektischer Insult, Arteriosklerose, Cholesterin, Cholesterinsynthese-Hemmer, CSE-Hemmer, Dialysepatienten, Fluvastatin, Herzinfarkt, Hirninfarkt, HMG-CoA-Reduktase-Hemmer, Hypercholesterinämie, Koronare Herzkrankheit, Lipidsenker, Lovastatin, Myokardinfarkt, Niereninsuffizienz, Pravastatin, Rosuvastatin, Schlaganfall, Simvastatin, Statine,

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Statine scheinen das Risiko für Pankreatitis zu reduzieren

Statine, weniger Fibrate, werden für die Sekundärprophylaxe kardiovaskulärer Ereignisse empfohlen. Beide Arzneimittelgruppen sind in Einzel-Veröffentlichungen in Verdacht geraten, eine akute Pankreatitis auslösen zu können (1-3). Der Nachweis wird dadurch kompliziert, dass eine ausgeprägte Hypertriglyzeridämie ein unabhängiger Risikofaktor für akute Pankreatitis ist.

Zur Klärung der Frage, ob die Anwendung von Statinen mit der Inzidenz akuter oder chronischer Pankreatitiden assoziiert ist, führten D. Preiss et al. aus Glasgow/UK eine Metaanalyse durch (4). Sie werteten 13 Plazebo- und drei Standard-care-kontrollierte randomisierte prospektive Studien mit insgesamt 113.000 Patienten aus. Die mittlere Laufzeit der Studien war 4,1 Jahre. Die Verum-Gruppen erhielten verschiedene Dosen von Pravastatin, Atorvastatin, Simvastatin oder Rosuvastatin. Primäre Endpunkte aller Studien waren kardiovaskuläre Ereignisse. Pankreatitiden wurden nur als Nebeneffekt protokolliert. Die Patienten hatten nur leicht erhöhte oder normale Triglyzeridwerte. Bei fast gleichen Gruppengrößen der mit Statinen bzw. Plazebo-Standard-care behandelten Patienten entwickelten 134 Verum- und 175 Kontroll-Patienten eine Pankreatitis. Das Relative Risiko (RR) für eine Pankreatitis war unter Statinen signifikant geringer als bei den Kontrollen (RR: 0,77; 95%-Konfidenzintervall = CI: 0,62-0,97; p = 0,03).

In fünf weiteren Studien wurde niedrig dosiertes mit hoch dosiertem Statin verglichen (39.614 Patienten; mittlere Laufzeit der Studien 4,8 Jahre). Unter hoher Dosis ereigneten sich 70, unter niedriger Dosis 86 Pankreatitiden (RR: 0,82; CI: 0,59-1,12; p = 0,21). Das Ergebnis ist nicht signifikant zugunsten der höheren Dosen. Die gemeinsame Auswertung der 21 Studien ergab ein RR von 0,79 (CI: 0,65-0,95; p = 0,01 zugunsten Statin oder höherer Statin-Dosis.

In sieben Fibrat-Studien mit insgesamt 40.162 Patienten mit mäßiger, nicht exzessiver Hypertriglyzeridämie ereigneten sich 84 Pankreatitiden in den Verum- und 60 in den Plazebo-Gruppen (RR: 1,39; CI: 1,0-1,95; p = 0,053), also grenzwertig signifikant mehr in den Fibrat-Gruppen.

Ein Nachteil dieser Metaanalyse ist, dass das Ereignis Pankreatitis kein eigentlicher Endpunkt der ausgewerteten Studien war. Auch waren individuelle Daten der Patienten mit Pankreatitis nicht zugänglich und die Primärdaten nicht geeignet, die Beziehung zwischen individuellen Serum-Triglyzerid-Konzentrationen und dem Risiko für Pankreatitis zu evaluieren. Eine mögliche protektive Wirkung von Statinen hinsichtlich Pankreatitis wird durch die Beobachtung gestützt, dass bei hohen Dosierungen weniger Pankreatitiden auftraten als bei niedrigen.

2010 und 2011 haben wir über einen anderen kollateralen Effekt von Statinen berichtet: Sie erhöhen – verglichen mit Plazebo – bei älteren Menschen etwas die Inzidenz von Diabetes mellitus Typ 2, und bei hoher Dosierung ist das signifikant häufiger der Fall als bei niedriger Dosis (5, 6).

Fazit: Statine reduzieren das Risiko für Pankreatitis signifikant aber wenig relevant, während Fibrate das Risiko eher erhöhen.

Literatur

1. Singh, S., und Loke, Y.K.: DrugSaf. 2006, 29, 1123.
2. Badalov, N., et al.:Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007, 5, 648.
3. Keech, A., et al.(FIELD = Fenofibrate Intervention and Event Loweringin Diabetes: Lancet 2005, 366, 1849.  Erratum:Lancet 2006, 368 1415 und 1420.
4. Preiss, D., et al.: JAMA 2012, 308,804.
5. AMB 2010, 44,31.
6. AMB 2011, 45,52a.

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Atorvastatin, Cholesterinsynthese-Hemmer, CSE-Hemmer, Fluvastatin, HMG-CoA-Reduktase-Hemmer, Hypercholesterinämie, Lipidsenker, Lovastatin, Pravastatin, Rosuvastatin, Simvastatin, Statine,

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Hohe Statindosen erhöhen das Risiko für eine Verschlechterung der Nierenfunktion 2013, 47, 38b

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Ezetimib: Blockbuster nach zwölf Jahren immer noch ohne überzeugenden Nutzen

Fazit: Kurz vor Ablauf des Patentschutzes für Ezetimib (Ezetrol^®, in Kombination mit Simvastatin in Inegy^®) liegen nun erstmals klinische Endpunktdaten vor. Sie zeigen nur einen geringen Effekt in einer Hochrisikogruppe von KHK-Patienten ohne bei ihnen die Letalität zu senken. Wir sehen – wie bisher – Ezetimib nur als Reservemittel bei familiärer Hypercholesterinämie und bei echter Unverträglichkeit von Statinen. Es ist aus unserer Sicht unverständlich, dass dieser Arzneistoff seit zehn Jahren unter den umsatzstärksten Arzneimitteln rangiert.  Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

Schlagworte zum Artikel:

Ezetimib, Simvastatin, Cholesterin, Cholesterinsynthese-Hemmer, CSE-Hemmer, HMG-CoA-Reduktase-Hemmer, Hypercholesterinämie, Lipidsenker, Statine, IMPROVE-IT-Studie,

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*Ezetimib, kein überzeugender Zusatznutzen der Kombination Simvastatin plus Ezetimib vs. Simvastatin allein, IMPROVE-IT-Studie *Simvastatin, kein überzeugender Zusatznutzen der Kombination Simvastatin plus Ezetimib vs. Simvastatin allein, IMPROVE-IT-Studie *Cholesterin, kein überzeugender Zusatznutzen der Kombination Simvastatin plus Ezetimib vs. Simvastatin allein, IMPROVE-IT-Studie *Cholesterinsynthese-Hemmer, kein überzeugender Zusatznutzen der Kombination Simvastatin plus Ezetimib vs. Simvastatin allein, IMPROVE-IT-Studie *CSE-Hemmer, kein überzeugender Zusatznutzen der Kombination Simvastatin plus Ezetimib vs. Simvastatin allein, IMPROVE-IT-Studie *HMG-CoA-Reduktase-Hemmer, kein überzeugender Zusatznutzen der Kombination Simvastatin plus Ezetimib vs. Simvastatin allein, IMPROVE-IT-Studie *Hypercholesterinämie, kein überzeugender Zusatznutzen der Kombination Simvastatin plus Ezetimib vs. Simvastatin allein, IMPROVE-IT-Studie *Lipidsenker, kein überzeugender Zusatznutzen der Kombination Simvastatin plus Ezetimib vs. Simvastatin allein, IMPROVE-IT-Studie *Statine, kein überzeugender Zusatznutzen der Kombination Simvastatin plus Ezetimib vs. Simvastatin allein, IMPROVE-IT-Studie *IMPROVE-IT-Studie, kein überzeugender Zusatznutzen der Kombination Simvastatin plus Ezetimib vs. Simvastatin allein

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Statine für alle über 50 Jahre?

Zusammenfassung: In einer Metaanalyse der Cholesterol Treatment Trialists wurden die Ergebnisse 27 randomisierter Studien zur Wirkung von Statinen neu ausgewertet. In 22 Studien (134.537 Patienten) war Statin gegen Plazebo getestet worden und in fünf Studien (39.612 Patienten) die Wirkung einer höheren Dosierung im Vergleich zur Standard-Dosierung. Untersucht wurde die jährliche Rate kardiovaskulärer Komplikationen sowie die kardiale und nicht-kardiale Letalität (Tab. 1). Es zeigte sich, dass in allen Risikogruppen die Häufigkeit der Komplikationen pro mmol/l Senkung des LDL-Cholesterins um etwa 20% abnahm, auch in den Gruppen mit niedrigem Risiko. Die praktische Bedeutung dieser Befunde wird diskutiert. Signifikant bedeutet nicht unbedingt relevant.

Einleitung: Im Mai 2012 ist die 3. Auflage der Therapieempfehlungen „Fettstoffwechselstörungen” der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft erschienen (1). Die Therapieempfehlungen sind Leitlinien, die die aktuelle wissenschaftliche Evidenz für Therapieverfahren so aufbereiten, dass sie praktisch besser anwendbar wird. Die Texte werden in einer Arbeitsgruppe unabhängiger Fachleute einschließlich Allgemeinmedizinern anhand der Primärliteratur und der schon existierenden Leitlinien diskutiert, verabschiedet und vor der Veröffentlichung mit den wissenschaftlichen Fachgesellschaften abgestimmt.

Die Indikation zur Behandlung mit Statinen wird darin folgendermaßen beschrieben:

• Primärprävention in der Standard-Dosis bei einem Gesamtrisiko > 20%, während der nächsten 10 Jahre einen Herzinfarkt zu erleiden (s. PROCAM-Tabellen; 2).
• Sekundäre Prävention bei allen Patienten mit kardialer, zerebraler und peripherer arterieller Verschlusskrankheit.

Das ist ein einfacher Algorithmus, der individuell angepasst werden muss. Er wird ähnlich auch in anderen Leitlinien empfohlen (3, 4, 5).

Auch im Mai 2012 erschien eine neue große Metaanalyse zur Wirkung der Statine (6). In diese wurden auch Patienten mit niedrigem Risiko (< 20% kardiovaskuläre Ereignisse/10 Jahre) einbezogen. Für diese Gruppe gab es bisher keine Indikation zur medikamentösen Therapie (vgl. z.B.1, 7). Die neue Metaanalyse wurde von den Cholesterol Treatment Trialists (CTT) vorgelegt, die sich in Oxford und Sydney seit Jahren mit diesem Thema beschäftigen. Aufgenommen wurden die individuellen Daten von Patienten aus 27 randomisierten Studien. In 22 Studien (134.537 Patienten) wurde die Therapie mit Plazebo verglichen und in fünf Studien (39.612 Patienten) eine höhere Statin-Dosis mit einer niedrigeren. Endpunkte waren: tödlicher und nicht-tödlicher Herzinfarkt, koronare Revaskularisation, Schlaganfall und nicht-kardiovaskulärer Tod. Die Ergebnisse wurden bezogen auf die Senkung des LDL-Cholesterins um 1 mmol/l (1 mmol/l = 38,67 mg/dl). Die Patienten wurden eingeteilt in solche mit kardiovaskulären Krankheiten in der Anamnese (sekundäre Prävention) und solche ohne kardiovaskuläre Krankheiten (primäre Prävention). Zusätzlich wurden entsprechend der festgestellten Risikofaktoren Gruppen gebildet mit unterschiedlichem Risiko für ein bedeutsames kardiovaskuläres Ereignis in den nächsten 5 Jahren. Ein Risiko > 10% bedeutet, dass zwei von hundert Patienten/Jahr eine ernste kardiovaskuläre Komplikation zu erwarten haben. Das ist nach breiter Übereinkunft zurzeit die Indikation zu einer (medikamentösen) Prävention, in der Regel mit Statinen. Meist, z.B. auch in Deutschland, wird das Risiko allerdings auf 10 Jahre bezogen. Dann ist ein Gesamtrisiko von 20%/10 Jahre die Grenze, oberhalb der eine primäre Prävention empfohlen wird (s.o.). Für Menschen mit niedrigerem Risiko, d.h. < 10%/5 Jahre bzw. < 20%/10 Jahre, war der Nutzen bisher nicht nachgewiesen.

Ergebnisse: Die CTT-Metaanalyse bestätigt erwartungsgemäß, dass mit der Senkung des LDL-Cholesterins auch die Zahl der relevanten Endpunkte zurückgeht, und zwar sowohl bei primärer als auch bei sekundärer Prävention (s. Tab. 1). Kardiovaskuläre Komplikationen sind Herzinfarkt, ischämischer Schlaganfall und kardiale Revaskularisation. Aber auch die kardiovaskuläre Letalität nimmt ab, in allen Gruppen um etwa 20%/mmol/l Senkung des LDL-Cholesterins. Ein neues Ergebnis dieser Metaanalyse ist, dass diese Reduktion auch bei initial niedrigem Gesamtrisiko signifikant ist. In der niedrigsten aufgeführten Risikoklasse (≥ 5% bis < 10%) war sie sogar am deutlichsten (relativ 34% = RR: 0,66; absolut 0,51%), allerdings bezüglich der kardiovaskulären Letalität nicht signifikant, wohl wegen der geringen Zahl der Ereignisse. Ähnliche Risikoreduktionen finden sich auch bei Diabetikern und Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion. Die Effekte der Dosissteigerung des Statins bei nicht ausreichender Wirkung der Standard-Dosis sind pro mmol/l zusätzlicher Senkung des LDL-Cholesterins ebenfalls ähnlich.

Die nicht-kardiovaskuläre Letalität ist bei behandelten Patienten gleich hoch, sicher aber nicht höher als bei den unbehandelten (s. Tab. 1). Nicht-gefäßbedingte lebensbedrohliche Ereignisse sind also unter Behandlung mit Statinen nicht häufiger, auch nicht die Prävalenz von Karzinomen. Darauf weisen die Autoren gesondert hin. Andere unerwünschte Wirkungen wurden nicht systematisch erfasst, z.B. Myopathie, hämorrhagischer Schlaganfall, Induktion von Diabetes mellitus Typ 2 sowie Arzneimittelinteraktionen. Auch die subjektive Belästigung durch die meist lebenslange Einnahme der Arzneimittel ist bedenkenswert.

Diskussion: Die Senkung der Konzentration des LDL-Cholesterins um 1 mmol/l (~ 40 mg/dl) ist assoziiert mit einer Abnahme der kardiovaskulären Ereignisse um etwa 20%, auch bei Menschen mit einem Gesamtrisiko < 10%/5 Jahre bzw. 20%/10 Jahre. Sie ist statistisch signifikant. Damit ist nicht gesagt, dass diese statistische Signifikanz auch klinisch relevant ist und dass eine solche Therapie in die Praxis umgesetzt werden sollte. Die Zahl der Ereignisse in den Gruppen mit niedrigem Risiko ist klein. Daher sind die Ergebnisse nicht überzeugend. Zudem ist die Senkung des Risikos (Risiko-Differenz) absolut gering: etwa 0,5%/Jahr. Das bedeutet, dass 200 Menschen ein Jahr lang ein Statin einnehmen müssen, um bei einem ein Ereignis zu verhindern: Number needed to treat = NNT: 200 (NNT = 100/Differenz der absoluten Risiken). Ihren Kommentar zu dem CTT-Artikel in derselben Ausgabe des Lancet (8) überschreiben S. Ebrahim und J.P. Casas: ”Statine für alle über fünfzig Jahre?” Sie führen dann aus, in England müssten, wenn schon ein Gesamtrisiko von ≥ 10%/10 Jahre eine Indikation zur Therapie mit einem Statin sei, 83% der Männer > 50 Jahre und 56% der Frauen > 60 Jahre behandelt werden. Bei einer so weiten Indikation würden die unerwünschten Wirkungen bedeutsam, auch selten auftretende. Darüber hinaus sei es sehr fraglich, ob der Bevölkerung wirklich geholfen sei, wenn ein Lifestyle-Problem pharmakologisch angegangen werde. Ähnliche Effekte seien auch risikolos mit einfachen Änderungen der Ernährung zu erreichen ohne ganze Jahrgänge zu medikalisieren. Dazu sei allerdings politischer Wille notwendig, der auch den Gedanken an das Wohlergehen der Bevölkerung in die Entscheidung einbeziehe und nicht nur ökonomische Gesichtspunkte. Aber das sei in den reicheren Ländern oder bei multinationalen Herstellern nicht auf der Agenda. Dieser Meinung schließen wir uns an.

Es gab schon vor einigen Jahren Überlegungen, ob es nicht am einfachsten sei, allen Patienten mit etwas erhöhtem kardiovaskulären Gesamtrisiko eine Tablette mit mehreren Wirkstoffen („Polypill”; 9) zu geben, z.B. mit Antihypertensivum + Statin + Betablocker + ASS + Folsäure. Ein anderer Vorschlag war, jeweils zu fettreichen Mahlzeiten (z.B. Hamburger) gleichzeitig ein Statin einzunehmen. Wir haben über diese abstrusen Gedanken karikierend berichtet (10). Sie könnten durch die Ergebnisse dieser Metaanalyse wiederbelebt werden. Der letzte Satz des Artikels der Cholesterol Treatment Trialists lautet nämlich: „die Ergebnisse legen nahe, dass die Leitlinien neu überdacht werden könnten”. Eine neue Empfehlung wie z.B. ”Statine für alle über 50 Jahre” wäre zwar auf signifikante Ergebnisse gestützt, aber trotzdem nach unserer Meinung in dieser Generalisierung nicht sinnvoll. Signifikant ist nicht automatisch gleich relevant. Die Leitlinien müssen nicht neu geschrieben werden.

Literatur

1. Arzneiverordnung in der Praxis. Empfehlungenzur Therapie von Fettstoffwechselstörungen, 3. Aufl. 2012.
2. http://www.assmann-stiftung.de/stiftungsinstitut/ procam-tests/procam-schnelltest-score/
3. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm
4. http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/Dyslipidemias.aspx
5. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG67NICEguideline.pdf
6. Cholesterol TreatmentTrialists’s (CTT) Collaborators: Lancet 2012, 380, 581.
7. AMB 2011, 45,25.
8. Ebrahim, S., undCasas, J.P.: Lancet 2012, 380, 545.
9. AMB 2004, 38,68a.  AMB 2005, 39, 62b.
10. AMB 2010, 44, 86.

Schlagworte zum Artikel:

Akutes Koronarsyndrom, Angina pectoris, Apoplektischer Insult, Arteriosklerose, Cholesterin, Cholesterinsynthese-Hemmer, CSE-Hemmer, CTT-Studie, Fluvastatin, Herzinfarkt, Hirninfarkt, HMG-CoA-Reduktase-Hemmer, Hypercholesterinämie, Koronare Herzkrankheit, Lipidsenker, Lovastatin, Myokardinfarkt, PCI, Perkutane Koronarintervention, Perkutane transluminale koronare Angioplastie, Pravastatin, PROCAM-Tabellen, PTCA, PTCA, Rosuvastatin, Schlaganfall, Simvastatin, Statine,

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ACCORD-BP- und ACCORD-Lipid-Studie: Intensiver heißt nicht immer erfolgreicher behandeln

Über die Ergebnisse der ACCORD-Studie bei Patienten mit unterschiedlich strenger Blutzuckereinstellung bei Diabetes mellitus Typ 2 (DM2) haben wir 2008 berichtet (1, 2). Die Studie wurde nach einer medianen Beobachtungsdauer von 3,4 Jahren vorzeitig beendet, da die Sterblichkeit der intensiver behandelten Patienten (Ziel-HbA_1c: < 6%) gegenüber der Standardbehandlung (Ziel-HbA_1c: 7-7,9%) signifikant höher war.

ACCORD ist eine Studie, in der neben dem Einfluss einer unterschiedlichen Blutzuckersenkung zusätzlich auch die Senkung von Blutdruck und Blutlipiden untersucht wurde. Nach einer mittleren Beobachtungsdauer von 4,7 Jahren wurden jetzt die Ergebnisse der ACCORD-BP-Studie und der ACCORD-Lipid-Studie zeitgleich auf der wissenschaftlichen Tagung des American College of Cardiology vorgestellt und im N. Engl. J. Med. veröffentlicht (3, 4).

Die ACCORD-Lipid-Studie verglich die Kombination Simvastatin plus Fenofibrat (K) mit einer Simvastatin-Monotherapie (M) bei Patienten mit DM2. Die Simvastatin-Dosis wurde abhängig von der LDL-Cholesterinkonzentration im Serum und vom kardiovaskulären Erkrankungsstatus festgelegt. Nach mehrmaliger Änderung des Studienprotokolls erhielten etwa 80% der Teilnehmer 20-40 mg/d. In der K-Gruppe bekamen etwa 80% das Fibrat in voller oder reduzierter Dosis (160 mg/d oder 54 mg/d). Der Grund für die reduzierte Dosis und dafür, dass ein Teil der Patienten kein Fibrat erhielt, war eine eingeschränkte oder abnehmende Nierenfunktion.

Primärer Endpunkt war das erste Ereignis eines nicht-tödlichen Myokardinfarkts, eines nicht-tödlichen Schlaganfalls oder kardiovaskulärer Tod. Das Behandlungsergebnis war in beiden Gruppen fast identisch. Auch bei den sekundären Endpunkten (u.a. nicht-tödlicher Myokardinfarkt, Apoplex und Gesamtletalität) fand sich kein signifikanter Unterschied (s. Tab. 1).

In der K-Gruppe stieg die mittlere Serum-Kreatinin-Konzentration signifikant stärker an als in der M-Gruppe. Wegen der Abnahme der Nierenfunktion wurde die Studienmedikation (Fenofibrat oder Plazebo) bei 2,4% der Patienten in der K-Gruppe und bei 1,1% in der M-Gruppe beendet.

Bereits im Protokoll definierte Subgruppen zeigten insgesamt bei Männern unter Fenofibrat bessere Ergebnisse als bei Frauen und einen Hinweis (p = 0,06) auf einen Vorteil für Patienten mit HDL-Cholesterin ≤ 24 mg/dl und Triglyzeriden ≥ 204 mg/dl. Eine Interaktion zur Blutzuckersenkung fand sich nicht.

Für die unverblindete ACCORD-BP-Studie waren die Einschlusskriterien ein systolischer Blutdruck zwischen 130 und 180 mm Hg (unter bis zu drei Antihypertensiva) und eine Protein-Ausscheidung < 1 g/d. Die Randomisierung erfolgte entweder zu einer Gruppe mit systolischem Zielblutdruck < 120 mm Hg (Intensivtherapie = I) oder < 140 mm Hg (Standardtherapie = S). Das antihypertensive Therapieregime war nicht vorgegeben. Die am häufigsten verwendeten Antihypertensiva zum Ende der Studie waren ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker (etwa 85%), Diuretika (80% bei I bzw. 56% bei S) und Betarezeptoren-Blocker (61% bei I bzw. ca. 43% bei S). Die mediane Zahl der Antihypertensiva war drei bei I und zwei bei S.

Auch hier waren die Behandlungsergebnisse in beiden Gruppen nicht wesentlich unterschiedlich. Zwar wurden in der I-Gruppe pro Jahr 0,2% weniger Schlaganfälle registriert (s. Tab. 2), und diese geringe Differenz ist statistisch signifikant, aber sie ist nicht relevant. Auch die Inzidenz der Makroalbuminurie war in der I-Gruppe signifikant geringer, ansonsten ergaben sich Nachteile der intensiveren Therapie, hauptsächlich hinsichtlich Hypotonie, Hyper-/Hypokaliämie, Bradykardie/Arrhythmie, und Verschlechterung der Nierenfunktion. Patienten, bei denen ein HbA_1c von 7,0-7,9% (Standard-Arm in der Blutzucker-Studie; s. 1, 2) angestrebt wurde, profitierten eher von einer intensiven Blutdrucksenkung.

Fazit: Im bereits zuvor publizierten Teil der ACCORD-Studie fand sich keine Reduktion des primären Endpunkts durch eine strengere Blutzuckereinstellung, sondern eine erhöhte Letalität (s. 1, 2). Auch bei strengerer Blutdruckeinstellung (Ziel < 120 mm Hg vs. < 140 mm Hg) und intensiverer Therapie der Lipidwerte zeigte sich keine positive Beeinflussung des primären Endpunkts. Bei Patienten mit DM2 bedeutet also „intensiver behandelt” oder „niedriger eingestellt” nicht unbedingt „auf lange Sicht erfolgreicher” behandelt. Solche Ergebnisse, die therapeutische Indikationen präzisieren, d.h. auch gelegentlich einschränken, sind wichtig. Therapiekritische Arbeiten werden aber nur selten veröffentlicht.

Literatur

1. AMB 2008, 42, 27.
2. AMB 2008, 42, 59.
3. Ginsberg, H.N., et al. (ACCORD Lipid = Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes Lipid): N. Engl. J. Med. 2010, 362, 1563 . Erratum: N. Engl. J. Med. 2010, 362, 1748.
4. Cushman, W.C., et al. (ACCORD BP = Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes Blood Pressure): N. Engl. J. Med. 2010, 362, 1575.

Schlagworte zum Artikel:

ACCORD-Lipid-Studie, Antihypertensiva, Apoplektischer Insult, Apoplektischer Insult, Cholesterinsynthese-Hemmer, CSE-Hemmer, Diabetes mellitus Typ 2, Diabetes mellitus Typ 2, Fenofibrat, Herzinfarkt, Herzinfarkt, Hirninfarkt, Hirninfarkt, HMG-CoA-Reduktase-Hemmer, Hypercholesterinämie, Hypertonie, Koronare Herzkrankheit, Koronare Herzkrankheit, Lipidsenker, Myokardinfarkt, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Schlaganfall, Simvastatin, Statine,

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*ACCORD-Lipid-Studie, Einfluss von Simvastatin bzw. Simvastatin plus Fenofibrat auf kardio- und zerebrovaskuläre Folgekrankheiten bei Diabetes mellitus Typ 2 *Antihypertensiva, Einfluss unterschiedlich starker Blutdrucksenkung auf kardio- und zerebrovaskuläre Folgekrankheiten bei Diabetes mellitus Typ 2, ACCORD-BP-Studie *Apoplektischer Insult, Einfluss unterschiedlich starker Blutdrucksenkung auf kardio- und zerebrovaskuläre Folgekrankheiten bei Diabetes mellitus Typ 2, ACCORD-BP-Studie *Apoplektischer Insult, Einfluss von Simvastatin bzw. Simvastatin plus Fenofibrat auf kardio- und zerebrovaskuläre Folgekrankheiten bei Diabetes mellitus Typ 2, ACCORD-Lipid-Studie *Cholesterinsynthese-Hemmer, Einfluss von Simvastatin bzw. Simvastatin plus Fenofibrat auf kardio- und zerebrovaskuläre Folgekrankheiten bei Diabetes mellitus Typ 2, ACCORD-Lipid-Studie *CSE-Hemmer, Einfluss von Simvastatin bzw. Simvastatin plus Fenofibrat auf kardio- und zerebrovaskuläre Folgekrankheiten bei Diabetes mellitus Typ 2, ACCORD-Lipid-Studie *Diabetes mellitus Typ 2, Einfluss unterschiedlich starker Blutdrucksenkung auf kardio- und zerebrovaskuläre Folgekrankheiten, ACCORD-BP-Studie *Diabetes mellitus Typ 2, Einfluss von Simvastatin bzw. Simvastatin plus Fenofibrat auf kardio- und zerebrovaskuläre Folgekrankheiten, ACCORD-Lipid-Studie *Fenofibrat, Einfluss von Simvastatin bzw. Simvastatin plus Fenofibrat auf kardio- und zerebrovaskuläre Folgekrankheiten bei Diabetes mellitus Typ 2, ACCORD-Lipid-Studie *Herzinfarkt, Einfluss unterschiedlich starker Blutdrucksenkung auf kardio- und zerebrovaskuläre Folgekrankheiten bei Diabetes mellitus Typ 2, ACCORD-BP-Studie *Herzinfarkt, Einfluss von Simvastatin bzw. Simvastatin plus Fenofibrat auf kardio- und zerebrovaskuläre Folgekrankheiten bei Diabetes mellitus Typ 2, ACCORD-Lipid-Studie *Hirninfarkt, Einfluss unterschiedlich starker Blutdrucksenkung auf kardio- und zerebrovaskuläre Folgekrankheiten bei Diabetes mellitus Typ 2, ACCORD-BP-Studie *Hirninfarkt, Einfluss von Simvastatin bzw. Simvastatin plus Fenofibrat auf kardio- und zerebrovaskuläre Folgekrankheiten bei Diabetes mellitus Typ 2, ACCORD-Lipid-Studie *HMG-CoA-Reduktase-Hemmer, Einfluss von Simvastatin bzw. Simvastatin plus Fenofibrat auf kardio- und zerebrovaskuläre Folgekrankheiten bei Diabetes mellitus Typ 2, ACCORD-Lipid-Studie *Hypercholesterinämie, Einfluss von Simvastatin bzw. Simvastatin plus Fenofibrat auf kardio- und zerebrovaskuläre Folgekrankheiten bei Diabetes mellitus Typ 2, ACCORD-Lipid-Studie *Hypertonie, Einfluss unterschiedlich starker Blutdrucksenkung auf kardio- und zerebrovaskuläre Folgekrankheiten bei Diabetes mellitus Typ 2, ACCORD-BP-Studie *Koronare Herzkrankheit, Einfluss unterschiedlich starker Blutdrucksenkung auf kardio- und zerebrovaskuläre Folgekrankheiten bei Diabetes mellitus Typ 2, ACCORD-BP-Studie *Koronare Herzkrankheit, Einfluss von Simvastatin bzw. Simvastatin plus Fenofibrat auf kardio- und zerebrovaskuläre Folgekrankheiten bei Diabetes mellitus Typ 2, ACCORD-Lipid-Studie *Lipidsenker, Einfluss von Simvastatin bzw. Simvastatin plus Fenofibrat auf kardio- und zerebrovaskuläre Folgekrankheiten bei Diabetes mellitus Typ 2, ACCORD-Lipid-Studie *Myokardinfarkt, Einfluss unterschiedlich starker Blutdrucksenkung auf kardio- und zerebrovaskuläre Folgekrankheiten bei Diabetes mellitus Typ 2, ACCORD-BP-Studie *Myokardinfarkt, Einfluss von Simvastatin bzw. Simvastatin plus Fenofibrat auf kardio- und zerebrovaskuläre Folgekrankheiten bei Diabetes mellitus Typ 2, ACCORD-Lipid-Studie *Schlaganfall, Einfluss unterschiedlich starker Blutdrucksenkung auf kardio- und zerebrovaskuläre Folgekrankheiten bei Diabetes mellitus Typ 2, ACCORD-BP-Studie *Schlaganfall, Einfluss von Simvastatin bzw. Simvastatin plus Fenofibrat auf kardio- und zerebrovaskuläre Folgekrankheiten bei Diabetes mellitus Typ 2, ACCORD-Lipid-Studie *Simvastatin, Einfluss von Simvastatin bzw. Simvastatin plus Fenofibrat auf kardio- und zerebrovaskuläre Folgekrankheiten bei Diabetes mellitus Typ 2, ACCORD-Lipid-Studie *Statine, Einfluss von Simvastatin bzw. Simvastatin plus Fenofibrat auf kardio- und zerebrovaskuläre Folgekrankheiten bei Diabetes mellitus Typ 2, ACCORD-Lipid-Studie

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