AMB 2017, 51, 49 

Therapie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung anhand der GOLD-Klassifikation 2017

Zusammenfassung: Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease) ist eine Erkrankung mit stark zunehmender Inzidenz. Sie wird am häufigsten durch schädliche Partikel und Gase, vorwiegend Tabakrauch, verursacht. Leitsymptom ist die Dyspnoe durch bronchiale Obstruktion. Im aktuellen GOLD-Report (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) wird der Schweregrad der COPD mittels einer neuen Klassifikation ermittelt. Sie basiert auf der Kombination vom Schweregrad der spirometrischen Einschränkung des forcierten exspiratorischen Volumens (FEV₁/FVC < 0,7; als Nachweis der Obstruktion), dem individuellen Exazerbationsrisiko (Zahl der Exazerbationen im Jahr zuvor) und dem Schweregrad der Symptome, ermittelt aus zwei Fragebögen (1). Aus der Einstufung ergeben sich Therapieempfehlungen für die stabile Erkrankung. Inhalative Glukokortikosteroide haben für die COPD wegen erhöhter Pneumoniegefahr an Bedeutung verloren. In der Prävention und Stabilisierung einer COPD bleibt Tabakkarenz die wichtigste Maßnahme. Eine pneumologische Rehabilitation wird empfohlen. Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Therapie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung anhand der GOLD-Klassifikation 2017 2017, 51, 49

Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung neuer Arzneimittel 2016, 50, 48

Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung neuer Arzneimittel 2016, 50, 31b

Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung neuer Arzneimittel 2015, 49, 79b

Beschlüsse des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln 2015, 49, 15b

Erratum 2014, 48, 80

Erratum 2014, 48, 80

Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Nutzenbewertung von Arzneimitteln 2014, 48, 70

Kombinationsbehandlung der COPD mit langwirkenden Bronchodilatatoren 2014, 48, 65

Kombinationsbehandlung der COPD mit langwirkenden Bronchodilatatoren 2014, 48, 65

Kortikosteroide bei akuter Exazerbation einer COPD: die REDUCE-Studie 2013, 47, 44b

Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung neuer Arzneimittel 2013, 47, 30b

Verbessert Akupunktur die Lebensqualität von Patienten mit COPD? 2012, 46, 62b

Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen 2010 2012, 46, 01

Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen 2010 2012, 46, 01

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung: Azithromycin zur Prävention von Exazerbationen? 2011, 45, 76

Betablocker bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung. Vielleicht eine falsche Kontraindikation? 2011, 45, 59b

Roflumilast zur Kombinationstherapie der Chronisch obstruktiven Lungenerkrankung. Ist das ein Fortschritt? 2011, 45, 12

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Alte und neue Therapieansätze 2009, 43, 33

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Alte und neue Therapieansätze 2009, 43, 33

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Alte und neue Therapieansätze 2009, 43, 33

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Alte und neue Therapieansätze 2009, 43, 33

Roflumilast bei Chronisch obstruktiver Lungenerkrankung 2005, 39, 69b

N-Acetylcystein verhindert nicht die Abnahme der FEV₁ bei Chronisch obstruktiver Lungenerkrankung. Die BRONCUS-Studie 2005, 39, 52

Die Behandlung der Rechtsherzinsuffizienz bei chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) 2004, 38, 65

Fixe Kombination von Salmeterol und Fluticason bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung? Die TRISTAN-Studie 2003, 37, 45a

Therapie der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) 2003, 37, 17

Therapie der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) 2003, 37, 17

Therapie der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD). 2003, 37, 09

Therapie der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD). 2003, 37, 09

Nochmals: Orale Mukolytika 2002, 36, 15a

Systematischer Review: Orale Mukolytika vermindern akute Rezidive bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung 2001, 35, 62a

Die „Nichtraucherpille“ Bupropion zur Raucherentwöhnung bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung? 2001, 35, 43

Systemische Steroide bei exazerbierter chronisch obstruktiver Lungenerkrankung? 1999, 33, 76

Chronische Steroidinhalation bei aktiven Rauchern mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung nützlich? 1999, 33, 70

Hochdosierte inhalierte Kortikosteroide erhöhen das Glaukomrisiko bei über 65jährigen Patienten 1997, 31, 72a

Katarakte als Nebenwirkung inhalierter Kortikosteroide 1997, 31, 71b

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Tiotropiumbromid bei Asthma?

Die Anticholinergika Tiotropiumbromid (Spiriva^®) und Ipratropiumbromid (Atrovent^®, Itrop^®) sind zur Bronchodilatation bei Chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) eingeführt neben Salmeterol (Aeromax^®, Serevent^®) und Formoterol (Foradil^® u.a. und Generika) und gegebenenfalls Theophyllin (Afolinum^® u.a., Generika) und Roflumilast (Daxas^®; 1, 2). Im Fazit einer Nutzenbewertung von Tiotropium (Tio) schreibt das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) im August 2012 (3): „Es gibt einen Beleg für einen Nutzen von Tio für den Zeitraum von bis zu einem Jahr hinsichtlich der Häufigkeit von Exazerbationen. Für Patienten mit mittlerem und schwerem COPD-Schweregrad ergibt sich dieser Beleg auch über diesen Zeitraum hinaus”.

Auch beim Asthma bronchiale werden im anfallsfreien Intervall Bronchodilatatoren eingesetzt. Anticholinergika wurden bisher in dieser Indikation aber nicht systematisch untersucht. Im N. Engl. J. Med. wurde jetzt eine randomisierte, plazebokontrollierte, multizentrische Untersuchung von Asthmapatienten veröffentlicht, die mit Standardtherapie nicht ausreichend einstellbar waren (4). Boehringer Ingelheim und Pfizer sind die Sponsoren. Mehrere Autoren sind Mitarbeiter von Boehringer Ingelheim. Die Liste aller Interessenkonflikte ist ungewöhnlich lang: 50 Zeilen im Petit-Druck!

Eingeschlossen wurden 912 Patienten mit Asthma bronchiale unter Behandlung mit langwirkenden Bronchodilatatoren und Kortikosteroiden, die im letzten Jahr mindestens eine Exazerbation gehabt hatten. Raucher und Patienten mit schwerwiegenden Komorbiditäten, z.B. von Herz oder Kreislauf sowie solche, die mit Anticholinergika vorbehandelt waren, wurden nicht eingeschlossen. Die Verum-Gruppe erhielt zusätzlich zur Dauertherapie 5 µg Tio/d (ein Sprühstoß täglich) 48 Wochen lang mit dem Respimat^® Inhaler, der besonders kleine Wirkstoffpartikel erzeugt. Die Plazebo-Gruppe bekam eine entsprechende Applikation. Primäre Endpunkte waren die Veränderungen des forcierten exspiratorischen Volumens (FEV₁) sowie die Zeit bis zur ersten Exazerbation.

Ergebnisse: Der mittlere Ausgangswert des FEV₁ war 62% vom Normalwert. Nach 24 und 48 Wochen war es sowohl vor der Applikation als auch drei Stunden nach der Applikation in der Verum-Gruppe signifikant etwa 100 ml höher, also besser, als in der Plazebo-Gruppe. Die Absolutwerte des FEV₁ und des FEV sind nicht angegeben. Ob die Signifikanz klinisch relevant ist, bleibt daher zweifelhaft. Die Zeit bis zur ersten Exazerbation war in der Verum-Gruppe 282 Tage, unter Plazebo 226 Tage. Die Differenz, 56 Tage, ist gerade statistisch signifikant (Hazard ratio: 0,79; p = 0,03).

Es gab insgesamt 37 (8,1%) bedrohliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen in der Verum- und 40 (8,8%) in der Plazebo-Gruppe. Davon ereigneten sich zwei (0,4%) kardiale UAW unter Tio und eine (0,1%) unter Plazebo. Keine dieser UAW war tödlich. Die Ergebnisse werden von den Autoren folgendermaßen zusammengefasst: „Die zusätzliche Gabe von Tio verlängerte signifikant die Zeit bis zum ersten Auftreten einer schweren Exazerbation und führte zu einer anhaltenden moderaten Bronchodilatation”.

Zu dem positiven Ausgang der Studie gibt es ein sehr kritisches Editorial (5). Danach bestehe an den positiven Wirkungen bei den untersuchten Patienten zwar kein Zweifel. Zu bedenken sei aber, dass die Applikation von Tio bzw. Plazebo in der Studie genau überwacht worden sei, nicht aber die der Standardtherapie. Dies könnte möglicherweise zu einer relativen Unterversorgung der Plazebo-Gruppe geführt haben. Darüber hinaus hätten offenbar viele Patienten auch eine COPD gehabt, denn auch im Intervall sei das FEV₁ eingeschränkt gewesen. Bei solchen Patienten sei die Wirksamkeit von Tio bereits nachgewiesen. Schließlich verweist die Autorin des Editorials auf eine Metaanalyse von Singh et al. (6), in der eine signifikant höhere Letalität bei mit Tio behandelten Patienten gefunden wurde. Diese Hinweise seien sehr ernst und ein Grund zur Vorsicht. Die Warnung wird vom Deutschen Ärzteblatt aufgenommen (7). Der Abschlussbericht der Nutzenbewertung des IQWiG (3) unterstützt sie nicht. Die Diskussion ist aber noch nicht abgeschlossen. Daher ist Tio in den USA selbst zur Behandlung der COPD noch nicht zugelassen. Zusätzliche Daten zu den UAW sind erforderlich.

Fazit: In der hier referierten multizentrischen Studie wurde Tiotropiumbromid als Zusatz zur Standardtherapie bei Asthma bronchiale untersucht. Die positiven Ergebnisse, Besserung des FEV₁ und Verlängerung des Exazerbationsintervalls, sind wegen einiger methodischer Schwächen kritisch zu sehen. Tiotropiumbromid ist anhand dieser Studie nicht als Bestandteil der Standardtherapie bei Patienten mit Asthma bronchiale zu sehen, die im Intervall kein erniedrigtes FEV₁ haben.

Literatur

1. AMB2009, 43, 33.
2. http://www.copd.versorgungsleitlinien.de
3. https://www.iqwig.de/a05-18-tiotropiumbromid-bei-copd…
4. Kerstjens, H.A., etal.: N. Engl. J. Med. 2012.DOI: 10.1056/NEJMoa1208606.
5. Bel, E.H.: N. Engl. J.Med, 2012..DOI:10.1056/NEJMe1209381.
6. Singh, S., et al.: BMJ2011, 342, DOI:10.1136/bmj/d3215.
7. Dtsch. Arztebl. 2011:

Schlagworte zum Artikel:

Asthma bronchiale, Tiotropium, Tiotropiumbromid,

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Verordnungen und Preise einiger im AMB besprochenen Arzneimittel, basierend auf dem Arzneiverordnungs-Report 2012, Datenbasis des Jahres 2011: GKV-Arzneimittelindex im WIdO. Preisstand 1. November 2012. 2012, 46, 88DB02

Leserbrief: Tiotropium bei Asthma 2012, 46, 88b

Tiotropiumbromid bei Asthma? 2012, 46, 68

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Alte und neue Therapieansätze 2009, 43, 33

Therapie der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD). 2003, 37, 09

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DER ARZNEIMITTELBRIEF informiert seit 1967 Ärzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angehörige anderer Heilberufe über Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.

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Leserbrief: Tiotropium bei Asthma

Boehringer Ingelheim, Anbieter von Tiotropiumbromid, schreibt (gekürzt) zu unserem Artikel „Tiotropiumbromid bei Asthma” (1): >> 1. Es fehlt ein Hinweis darauf, dass der Wirkstoff Tiotropiumbromid aktuell nicht zur Behandlung von Patienten mit Asthma bronchiale zugelassen ist … 2. Die Dosierung von Tiotropiumbromid in den zitierten Studien wird fälschlich mit 5 µg Tio/d (ein Sprühstoß täglich) angegeben … 3. Schließlich enthält der Artikel die unzutreffende Information: „Daher ist Tio in den USA selbst zur Behandlung der COPD noch nicht zugelassen”. Der Wirkstoff Tiotropiumbromid ist jedoch in den USA seit 2004 in der Darreichungsform aus dem Trockenpulverinhalator HandiHaler^® (18 Mikrogramm, Kapseln zur Inhalation) zur Behandlung der COPD zugelassen. Lediglich für die Darreichungsform aus dem Respimat^® Soft Mist^® Inhalator liegt bislang noch keine Zulassung vor. <<

Antwort: >> Zu 1: Die Krankheiten, für die ein Arzneimittel nicht zugelassen ist, werden in der Regel bei seiner Beschreibung nicht erwähnt. Die Formulierung „Tiotropium ist nicht als Standardtherapie bei Patienten mit Asthma bronchiale zu sehen” bedeutet nicht, dass die Anwendung zugelassen ist. Zu 2: Zur Methodik wird in der referierten Arbeit u.a. geschrieben: ”we compared the effect on lung function and exacerbations of adding tiotropium (a total dose of 5 μg) or placebo, both delivered by a soft-mist inhaler once daily for 48 weeks” (2). Zu 3: Die Klarstellung ist berechtigt. Allerdings ist auch in den USA das akute Asthma bronchiale keine zugelassene Indikation. <<

Literatur

1. AMB2012, 46, 68.
2. Kerstjens,H.A.M., et al.: N. Engl. J. Med. 2012, 367, 1198.

Schlagworte zum Artikel:

Asthma bronchiale, Tiotropium, Tiotropiumbromid,

Alle Artikel zum Schlagwort: Tiotropium

Verordnungen und Preise einiger im AMB besprochenen Arzneimittel, basierend auf dem Arzneiverordnungs-Report 2012, Datenbasis des Jahres 2011: GKV-Arzneimittelindex im WIdO. Preisstand 1. November 2012. 2012, 46, 88DB02

Leserbrief: Tiotropium bei Asthma 2012, 46, 88b

Tiotropiumbromid bei Asthma? 2012, 46, 68

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Zusammenfassung: Die Pharmakotherapie der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) orientiert sich am klinischen Schweregrad und erfolgt nach einem Stufenschema. Kurz- und langwirksame Beta₂-Mimetika, Anticholinergika und Theophyllin sind die primär anzuwendenden Bronchodilatatoren. Inhalative Glukokortikosteroide haben nur bei Patienten mit höhergradig eingeschränkter Lungenfunktion einen Langzeiteffekt. Systemisch werden Steroide nur bei Exazerbationen und dann maximal zwei Wochen lang gegeben. Antibiotika sollten nur bei einer durch einen bakteriellen Infekt verursachten Exazerbation kalkuliert eingesetzt werden. Die potentiell schweren Nebenwirkungen der genannten Substanzgruppen und die Probleme einer richtigen Inhalationstherapie sind bei der Planung der Therapie zu bedenken. (Thema eines Vortrags vor der Berliner Medizinischen Gesellschaft im Oktober 2002).

Einleitung: Die Therapie der COPD umfaßt pharmakologische, ergänzende nicht-pharmakologische und prophylaktische Maßnahmen. Dabei muß zwischen stabilen Erkrankungsformen und Exazerbationen unterschieden werden, da Indikation und Effizienz der jeweiligen Therapie davon abhängen.

Pharmakotherapie der stabilen COPD: Die Pharmakotherapie wird mit zunehmendem Schweregrad der Erkrankung intensiviert (s. Tab. 1). Die medikamentöse Behandlung verhindert dennoch nicht, daß sich die Lungenfunktion im Laufe von Jahren verschlechtert. Deshalb dient sie primär dazu, die Symptome zu lindern, typische COPD-Komplikationen zu bessern und Exazerbationen zu vermeiden. Bronchodilatierende Medikamente – entweder bei Bedarf oder dauerhaft eingesetzt – sind die Basis dieser Pharmakotherapie. Dazu gehören kurz- und langwirksame Beta-2-Agonisten, Anticholinergika und Theophyllin. Risikopatienten (klinische Zeichen einer chronischen Bronchitis, Risikofaktoren wie z.B. Rauchen) ohne nachgewiesene Atemwegsobstruktion bedürfen keiner Pharmakotherapie. Das Vermeiden von Risikofaktoren, insbesondere die Abstinenz vom Rauchen, verbessert nicht nur die Lungenfunktion, sondern senkt auch die Letalität.

Stufentherapieplan (s. Tab. 1 und auch 22, 25)

· Stufe I: Patienten mit milder Erkrankungsform (FEV₁ ≥ 80% des Sollwerts, FEV₁/VC < 70%, mit und ohne Symptome) werden mit inhalativen kurzwirksamen Bronchodilatatoren bei Bedarf therapiert.

· Stufe II: Moderat erkrankte Patienten (FEV₁ < 80% des Sollwerts bis ≥ 30%, FEV₁/VC < 70% mit und ohne Symptome) werden intensiviert mit einem oder mehreren Bronchodilatatoren (kurz-/langwirksame Beta-2-Agonisten, Anticholinergika, Theophyllin) behandelt. Ergänzend sind rehabilitative Maßnahmen in den Stufen II und III indiziert (1). Inhalative Glukokortikosteroide können in den Stufen II und III eingesetzt werden, wenn dadurch individuell die klinischen Symptome (z.B. alle 3 Monate überprüft), die Parameter bei der Lungenfunktionsprüfung, die Lebensqualität oder die physische Leistungsfähigkeit gebessert werden können (2, 3). Inhalative Steroide haben auch bei langjährigem Einsatz nur einen geringen Effekt auf die sich typischerweise verschlechternde Lungenfunktion (4-8). In vielen Therapieempfehlungen wird eine orale Kortikosteroidtherapie zur Identifizierung von "Steroid-Respondern" vorgeschlagen; sie wurde in den GOLD-Empfehlungen jedoch verlassen, da das Ergebnis eines solchen Steroid-Stoß-Tests in der ISOLDE-Studie keinen prädiktiven Wert für das Ansprechen einer inhalativen Steroidtherapie hatte (4). Dennoch ist der Steroid-Stoßtest in den britischen COPD-Empfehlungen enthalten (9). Der klinische Wert der Methylxanthine (Theophyllin) wird, obwohl ihre bronchodilatierende Wirksamkeit bewiesen ist, wegen der häufigen Nebenwirkungen (Tachykardie, Unruhe, Zittern) als gering eingeschätzt (1). Eine systemische Langzeit-Steroid-Therapie wird nicht empfohlen (10).

· Stufe III: Bei schwer erkrankten COPD-Patienten (FEV₁ < 30% des Sollwerts, mit/ohne respiratorische Insuffizienz, mit/ohne Cor pulmonale) wird die Pharmakotherapie der Stufe II bei Hypoxämie durch eine Sauerstoff-Langzeittherapie und durch entsprechend symptomatische Maßnahmen, z.B. Behandlung des Cor pulmonale (Diuretika, Digitalis, Antikoagulanzien), ergänzt (Tab. 1).

Merksätze zur Inhalationstherapie: Wesentliches Element der COPD-Therapie ist die inhalative Therapie. Wegen der vielen auf dem Markt befindlichen Inhalationssysteme sind folgende Grundsätze zu beachten:

· Bei kombinierter Inhalationstherapie mit mehreren Präparaten sollte der gleiche Inhalationsgerätetyp verwendet werden, um Anwendungsfehler zu vermeiden und um die Compliance zu optimieren.

· Bei der Wahl des Inhalationsgeräts (Dosieraerosol mit und ohne Spacer, Trockenpulver-Inhalationssystem, Druckluftvernebler) müssen die Fähigkeiten des Patienten berücksichtigt und das Gerät von ihm akzeptiert werden.

· Der Patient muß die Anwendung des Inhalationsgeräts technisch verstanden haben und den korrekten Umgang auch demonstrieren können, da es viele Anwendungsfehler gibt, die den Therapieerfolg einschränken können.

· Bis auf eine Ausnahme (Autohaler) kann mit Trockenpulver-Inhalationssystemen die beste pulmonale Deposition der Substanz erreicht werden (bei Gesunden gemessen; vgl. 26).

Exazerbation der COPD: Bei schweren Verlaufs- und Erkrankungsformen der COPD treten oft Exazerbationen auf. Häufig wird eine solche Exazerbation durch einen intrabronchialen oder pulmonalen Infekt oder durch exogene Faktoren (z.B. Emissionen) ausgelöst. Häufige Exazerbationen verschlechtern den Verlauf der COPD. Es ist daher wichtig, die Diagnose einer Exazerbation schnell zu stellen und differentialdiagnostisch abzuklären, die Ursachen zu finden und das Ausmaß abzuschätzen, um schnell und effektiv behandeln zu können. Eine Exazerbation wird diagnostiziert, wenn zunehmender Husten mit mukopurulentem Auswurf und einem der folgenden Symptome vergesellschaftet ist: Allgemeines Krankheitsgefühl, Fieber > 38°C, zunehmende Atemnot, vermehrt Auswurf, schwierigere Expektoration, erhöhte BSG, Leukozytose, Pneumonie (22, 25).

Zur Pharmakotherapie der Exazerbationen eignen sich die schon genannten Substanzen. Kortikosteroide – im Notfall hochdosiert i.v. oder oral gegeben – besserten signifikant rascher die Lungenfunktion im Vergleich mit Plazebo. Dieser positive Effekt der Steroide findet sich besonders bei Patienten mit schlechter Lungenfunktion (FEV₁ < 50% des Sollwerts; s. Tab. 2a und 2b). Empfohlen werden Dosen von ca. 40 mg Prednisolon/d (max. 100 mg/d) über einen Zeitraum von 10-14 Tagen (1, 9). Eine noch länger dauernde Therapie war nicht günstiger im Hinblick auf die Besserung der Lungenfunktion oder die Häufigkeit von Exazerbationen (11, 12).

Bei bakteriell verursachten Exazerbationen werden überwiegend folgende Keime isoliert: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis (13). Bei schlechterer Lungenfunktion sind gram-negative Erreger häufiger (13). Ein purulentes Sputum korreliert signifikant mit höherer Keimzahl und erhöhten Entzündungsparametern. Der Erfolg einer Antibiotikatherapie ist an der klinischen Besserung, der Besserung der Lungenfunktion und der Blutgasanalyse und an der Normalisierung der Entzündungsparameter (C-reaktives Protein, BSG, Leukozytose, Linksverschiebung im Differentialblutbild) zu erkennen und ist mit der Eradikation des bakteriellen Erregers assoziiert (14). Eine Antibiotikatherapie ist nur bei klinischem Verdacht auf eine bakterielle Infektion indiziert. Er ergibt sich aus den drei Symptomen der Exazerbation: vermehrt Luftnot, vermehrtes Sputumvolumen und Purulenz. Dann erfolgt eine nach dem Schweregrad der Erkrankung kalkulierte Antibiotikatherapie. In den frühen Stadien (kurze Anamnese, wenig veränderte Lungenfunktion) steht Amoxicillin im Vordergrund, nach Meinung mancher Spezialisten auch Doxycyclin oder Trimethoprim-Sulfamethoxazol (25). Bei schwereren Erkrankungen (häufigere Exazerbationen, längere Anamnese, veränderte Lungenfunktion) müssen die Gram-negativen Erreger bei der Auswahl des Antibiotikums mit bedacht werden. Dann ist gelegentlich eine Erreger- und Resistenzbestimmung angezeigt (15-20).

Anxiolytika und Sedativa können bei schweren Exazerbationen, wie bei allen schweren Erkrankungen, unter Beachten und Abwägen der UAW und guter klinischer Beobachtung der Patienten eingesetzt werden.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW): Bei Beta₂-Mimetika können folgende UAW auftreten: Herzrhythmusstörungen (Vorhofflattern, ventrikuläre Extrasystolie, supraventrikuläre Tachykardien), selten Angina pectoris sowie Palpitationen. Eine chronische Hypoxämie verstärkt diese potentiellen UAW. Beta₂-Mimetika können auch zu Hypokaliämien führen. Deshalb sollten Patienten mit Herzinsuffizienz, Koronarer Herzkrankheit oder Herzrhythmusstörungen bei Therapie mit Beta₂-Mimetika zu Therapiebeginn engmaschiger kontrolliert werden.

Wesentliche UAW der Anticholinergika ist Mundtrockenheit, die der inhalativ verwendeten Glukokortikosteroide Mund- und Rachensoor und (vorübergehende) Heiserkeit.

Die therapeutische Breite der Theophyllin-Präparate ist durch häufige UAW (Übelkeit, Schlafstörungen, Tachykardie), durch Interferenzen mit der Theophyllin-Clearance (Tabakrauchen, diverse Medikamente, z.B. Antibiotika) und durch den geringen bronchodilatierenden Effekt limitiert. In den Empfehlungen der schwedischen Arzneimittelbehörde ist daher Theophyllin als Routine-Medikation nicht mehr enthalten (25). Die Theophyllin-Blutspiegel sollten gelegentlich bestimmt werden, um die Compliance der Patienten zu prüfen und um die Therapie zu optimieren. Die Spiegel sollten zwischen 10 und 15 mg/l liegen.

Neuere Pharmaka: Tiotropiumbromid (eine Weiterentwicklung von Ipratropiumbromid) wurde 2002 als inhalatives Anticholinergikum zur Therapie der COPD in Deutschland zugelassen (Spiriva). Tiotropiumbromid hat eine stärkere bronchodilatierende Wirkung als Ipratropiumbromid (Atrovent) und muß nur einmal am Tag (18 µg/Hub) mittels eines Pulverinhalators appliziert werden (21). Als häufigste UAW wurde Mundtrockenheit beschrieben.

Zunehmend werden auch feste Kombinationen – bestehend aus einem inhalativen Glukokortikosteroid und einem langwirksamen Beta₂-Mimetikum – angeboten. Zur Initialtherapie können sie nicht empfohlen werden. Am Anfang steht die Therapie mit Einzelsubstanzen und der Nachweis, daß sie helfen. Danach kommt eventuell die Therapie mit Kombinationen, und dann kann eine fixe Kombination gewählt werden, um die Compliance für die Daueranwendung zu unterstützen.

Beurteilung des Verlaufs: Die COPD ist eine progrediente Erkrankung, wobei sich die Lungenfunktion im Laufe der Jahre unabhängig von der Therapie individuell unterschiedlich schnell verschlechtern kann. In Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung sind Verlaufskontrollen zu empfehlen. Dazu gehören die Anamnese (mit Einschätzung der „Lebensqualität“ und der physischen Belastbarkeit), der Verlauf der Symptome und die Kontrolle der Lungenfunktion (mindestens eine Spirometrie; 22). Bei einem FEV₁ < 40% des Sollwerts werden zusätzlich in regelmäßigen Abständen (z.B. alle 3 oder 6 Monate) Blutgasanalysen empfohlen. Da COPD-Patienten individuell sehr unterschiedlich auf die Pharmakotherapie ansprechen, muß sie im Hinblick auf Effektivität und UAW überprüft und entsprechend angepaßt werden. Dies betrifft insbesondere die Therapie mit Glukokortikoiden. Ein wichtiges Maß für den therapeutischen Erfolg ist die Häufigkeit von Exazerbationen, der Verlauf von Dyspnoe, Husten und Auswurf, die körperliche Leistungsfähigkeit und das Eintreten von Sekundärkomplikationen (Lungenemphysem, respiratorische Insuffizienz und Cor pulmonale; 9, 22-25).

Literatur

1. Pauwels, R.A., et al. (GOLD = Global initiative (NHLBI/WHO) for chronic Obstructive Lung Disease workshop summary): Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001, 163, 1256.
2. Burge, P.S.: Thorax 1999, 54, 287.
3. Gillissen, A.: Aerosole in der Inhalationstherapie V (Hrsg.: G. Scheuch) Vol. 5, S. 34-43. Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle, München-Deisenhofen, 2001.
4. Burge, P.S., et al. (ISOLDE = Inhaled Steroids in Obstructive Lung Disease in Europe): Brit. Med. J. 2000, 320, 1297.
5. Pauwels, R.A., et al.: N. Engl. J. Med. 1999, 340, 1948; s.a. AMB 1999, 33, 70.
6. Paggiaro, P.L., et al.: Lancet 1998, 351, 773.
7. van Grunsven, P.M., et al.: Thorax 1999, 54, 7.
8. Vestbo, J., et al.: Lancet 1999, 353, 1819.
9. British Thoracic Society: Thorax 1997, 52 Suppl.5, S1.
10. Barnes, P.J.: Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000, 161, 342.
11. Bullard, M.J., et al.: Am. J. Emerg. Med. 1996, 14, 139.
12. Keatings, V.M., et al.: Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997, 155, 542.
13. Eller, J., et al.: Chest 1998, 113, 1542.
14. Gompertz, S., et al.: Eur. Respir. J. 2001, 17, 1112.
15. Worth, H., et al.: Med. Klinik 1997, 92, 699.
16. Ewig, S., et al.: Atemw.-Lungenkrkh. 1998, 24, 18.
17. Schaberg, T., et al.: Pneumologie 1998, 52, 450.
18. Schäfer, H., et al.: Intensivmed. 2000, 37, 176.
19. Soler, N., et al.: Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998, 157, 1498.
20. Vogel, F., et al.: Chemotherapie J. 2000, 9, 3.
21. Casaburi, R., et al.: Eur. Respir. J. 2002, 19, 217.
22. Worth, H., et al.: Leitlinien der Deutschen Atemwegsliga. Pneumologie 2002, 56, 704.
23. American Thoracic Society: Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995 152, S77.
24. Gillissen, A.: Atemw.-Lungenkrkh. 2002, 28, 487.
25. Information fran läkemedelsverket 2002, 13, 8.
26. AMB 2002, 36, 4a.

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