The post Infektion des Magens mit Helicobacter pylori: Was bringt ein Wismut-Präparat in der Kombinationstherapie aus heutiger Sicht? appeared first on Der Arzneimittelbrief.

Chan et al. führten eine randomisierte Studie an 100 Arthritispatienten durch, die unter Dyspepsie-Beschwerden litten oder früher Ulzera gehabt hatten und die aus einer Gesamtzahl von 210 Patienten aufgrund eines H.p.-positiven Atemtests ausgewählt worden waren. Sie erhielten entweder eine einwöchige Eradikations-Tripel-Therapie mit Omeprazol und Antibiotika (Gruppe 1) oder Omeprazol plus Plazebo (Gruppe 2). Alle Patienten waren vor der Studie NSAID-frei, bedurften aber einer längerfristigen NSAID-Therapie und erhielten daher in der Studie 6 Monate lang 100 mg Diclofenac/d („Slow release“).

Nach dieser Zeit oder wenn starke Dyspepsie oder eine obere gastrointestinale Blutung eintraten, wurden die Patienten gastro/duodenoskopiert. 5 der 51 (12,1%) eradizierten und 15 der 49 (34,4 %) mit Plazebo behandelten Patienten hatten Ulzera (p = 0,0085). Die Rate komplizierter Ulzera war 4,2% bzw. 27% in den Gruppen 1 bzw. 2 (p = 0,0026).

Die Metaanalyse von Huang et al. erfolgte aus 25 methodisch validen Publikationen, die aus insgesamt 463 Artikeln herausgefiltert worden waren. Bei 1625 NSAID-Benutzern waren unkomplizierte Ulzera, wenn sie H.p.-positiv waren, signifikant häufiger (41,7%) als bei H.p.-Nagativen (25,9%). Insgesamt erhöhte H.p.-Positivität die Inzidenz von Ulzera bei chronischem NSAID-Gebrauch um den Faktor 3,5, während andererseits NSAID-Gebrauch bei H.p.-Positiven die Ulkushäufigkeit um den Faktor 3,55 steigert. Es wurde errechnet, daß die Wahrscheinlichkeit von Ulzera bei H.p.-Positiven, die auch NSAID nehmen, um den Faktor 61 größer ist als bei bisher gesunden H.p.-Negativen, die keine NSAID benutzen.

Die Ergebnnisse werden von R.E. Pounder im Hinblick auf Konsequenzen für die Praxis kommentiert (3). Er empfiehlt, Patienten, die einer Langzeittherapie mit NSAID sicher bedürfen, von Anfang an parallel mit Protonenpumpen-Hemmern oder Misoprostol zu behandeln und einen H.p.-Test zu machen. Bei Positivität sollten die Patienten sicherheitshalber eine Eradikationstherapie erhalten, aber auch bei H.p.-Negativität weiterhin eine säurereduzierende Therapie durchführen. Alternativ empfiehlt er einen Versuch mit den neuen COX-2-selektiven NSAID, wenn sie für den Patienten bezahlbar sind.

Fazit: H.p.-Infektion der Magenschleimhaut und chronischer NSAID-Gebrauch sind additive oder sogar superadditive Risikofaktoren für unkomplizierte und komplizierte Magen/Duodenal-Ulzera. Die Indikation zur Langzeittherapie mit NSAID, auch Azetylsalizylsäure, sollte deshalb mit großer Zurückhaltung gestellt und bei deren Unvermeidbarkeit eine Ulkusprophylaxe durchgeführt werden.

Literatur

1. Chan, F.K.L., et al.: Lancet 2002, 359, 9.
2. Huang, J.-Q., et al.: Lancet 2002, 359, 14.
3. Pounder, R.E.: Lancet 2002, 359, 3.

The post Potenziertes Risiko für peptische Ulzera durch Helicobacter pylori und nicht steroidale Antiphlogistika appeared first on Der Arzneimittelbrief.

Endoskopisch findet man bei Ulkusblutungen (evtl. pulssynchron) spritzende, arrodierte Arterien oder Sicker-Hämorrhagien am Grund oder am Rand des Geschwürs. Etwa 70% der Ulkusblutungen sistieren spontan. Dann haften auf dem Ulkus bzw. auf einem Gefäßstumpf Koagula oder ein hämatinverfärbter Fibrinbelag.

Die endoskopische Blutstillung hat sich als Notfallmaßnahme der ersten Wahl durchgesetzt. Für die Blutstillung sind verschiedene Verfahren etabliert. Injektions- und mechanische Methoden werden favorisiert. Injiziert werden verdünnte Adrenalinlösung, hypertone Kochsalzlösung oder Fibrin neben bzw. unter die Blutungsquelle. Die entstandene Quaddel bzw. der „Clot“ tamponieren das blutende Gefäß. Adrenalin wirkt zusätzlich vorübergehend lokal vasokonstriktorisch. Vom Fibrin wird über die Induktion einer Fibrolasten-Proliferation auch eine Beschleunigung der Ulkusheilung erhofft. Als Vorteil der endoskopisch zu plazierenden Metall-Clips gelten neben hoher Effektivität die günstigen Kosten. In aller Regel ist die endoskopische Blutstillung erfolgreich. Nur ausnahmsweise muß bei nicht zu lokalisierenden, nicht zugänglichen oder nicht zu beherrschenden Blutungen operiert werden. Bei 15 bis 20% der Patienten ist nach primärer endoskopischer Blutstillung mit einem frühen Blutungsrezidiv zu rechnen.

Daß auch bei erneuter Ulkusblutung ein wiederholtes endoskopisches Vorgehen eine vorteilhafte Alternative zur Operation sein kann, berichten J.Y.W. Lau et al. (N. Engl. J. Med. 1999, 340, 751). Etwa ein Drittel der wegen blutender peptischer Ulzera zugewiesenen Patienten mußten sich primär einer endoskopischen Blutstillung unterziehen. Bei 8,7% (100 Patienten) kam es zum Blutungsrezidiv. 48 dieser Patienten wurden für eine endoskopische Nachbehandlung, 44 für eine Operation als Zweitmaßnahme randomisiert. Bei 35 der 48 erneut endoskopisch Behandelten (73%) wurde eine langfristige Stillung der Blutung erreicht; 13 mußten notoperiert werden, davon 11 wegen fortbestehender Blutung und zwei wegen einer Komplikation der endoskopischen Therapie (Perforation infolge Thermokoagulation). Innerhalb von 30 Tagen starben 10% der wiederholt endoskopisch therapierten, hingegen 18% der bei dem Blutungsrezidiv operierten Patienten (p = 0,37). Zu verschiedenen Komplikationen kam es bei 7 Patienten (15%) aus der Endoskopie-Gruppe (darunter 6 Notoperierte), verglichen mit 16 Patienten (36%) aus der für die Operation randomisierten Gruppe (p = 0,03).

Die Dauer und die Intensität der stationären Behandlung sowie die Anzahl erforderlicher Transfusionen waren in beiden Gruppen gleich. Hypotonie bei der Randomisierung (p = 0,01) und eine Ulkusgröße von mindestens 2 cm (p = 0,03) erwiesen sich im übrigen als unabhängige Faktoren, die auf ein Versagen der endoskopischen Nachbehandlung hindeuteten.

Fazit: Die endoskopische Blutstillung gilt als Behandlungsmethode der ersten Wahl bei Blutungen aus (peptischen) Geschwüren des Magens und des Duodenums. Auch bei rekurrenten Ulkusblutungen nach endoskopischer Initialbehandlung verringert ein wiederholtes endoskopisches Vorgehen die Notwendigkeit von Operation und die Komplikationsrate, ohne die Letalität zu erhöhen.

The post Endoskopische Therapie rekurrenter Ulkusblutungen appeared first on Der Arzneimittelbrief.

Nicht-steroidale Antiphlogistika (NSAID) führen in 20-40% zu gastrointestinalen (GI) Nebenwirkungen. Das Ausmaß dieser – zu speziell – auch als NSAID-Gastropathie bezeichneten Erkrankungen variiert stark: von asymptomatischen, nur endoskopisch nachzuweisenden Mukosaschäden, Magenschmerzen, Sodbrennen, Dyspepsie bis zu bedrohlich blutenden Magen- oder Duodenalulzera. Dabei korrelieren Anamnese, Symptome und endoskopische Befunde allerdings nur mäßig (3). Bei mehr als der Hälfte der Patienten sind schwere GI-Komplikationen sogar die erste Manifestation der NSAID-Gastropathie (4).

In Kurzzeit-Studien (wenige Wochen) finden sich initial asymptomatische Mukosaschäden nach NSAID bei bis zu 80% der Patienten (5); die Inzidenz ernster GI-Komplikationen liegt bei 1-2%/Jahr (6). Unerwünschte Wirkungen im unteren Intestinal-Trakt (Blutungen, Perforationen, Strikturen) sind seltener (7). Etwa 10-20% der mit NSAID behandelten Patienten klagen über dyspeptische Beschwerden (8). Ca. 10% brechen wegen dieser Nebenwirkungen die Behandlung innerhalb eines halben Jahres ab (1). Unter kontinuierlicher NSAID-Einnahme bekommen 15-20% der Behandelten ein Ulkus (6, 7), und 1-3% müssen bei einer Dauertherapie wegen einer GI-Blutung oder Perforation im Krankenhaus behandelt werden. In einer Metaanalyse wurde ein relatives Risiko für ernste GI-Komplikationen von 2,7 berechnet; die Odds ratio für eine chirurgische Intervention beträgt 7,8 (9, 10). In einer Studie, die auf Daten der großen amerikanischen Datenbank ARAMIS basiert, war das Risiko einer schweren GI-Komplikation durch eine NSAID-Therapie 5,5fach erhöht (1). Etwa 10% der deswegen stationär aufgenommenen Patienten sterben (11); die jährliche Sterberate wurde mit 0,2% berechnet (1).

Charakteristika NSAID-bedingter Ulzera: Pathogenetisch und klinisch können NSAID-vermittelte von peptischen Ulzera unterschieden werden (s. Tab. 1).
Verschiedene Studien haben folgende Risikofaktoren für GI-Nebenwirkungen unter einer Therapie mit NSAID identifiziert, die man zum Teil für die Planung einer Prophylaxe heranziehen kann:

• gleichzeitige Kortikosteroid-Therapie
• frühere GI-Nebenwirkungen
• hohe Dosierung und lange Dauer der NSAID-Therapie
• höheres Lebensalter
• Behinderungen
• gleichzeitige Antikoagulanzien-Therapie

Vergleich der Nebenwirkungen verschiedener NSAID: Die verschiedenen Substanzklassen der NSAID sind in unterschiedlichem Ausmaß mit GI-Nebenwirkungen korreliert. Ein grundsätzliches Problem solcher Studien ist jedoch die Vergleichbarkeit der verwendeten Dosierungen. An Hand verschiedener Studien kann man davon ausgehen, daß die GI-Nebenwirkungen der NSAID in der Reihenfolge Ibuprofen < Diclofenac < Naproxen < Piroxicam < Indometacin < Ketoprofen zunehmen (1). Bei den niedrigen Dosierungen, die diesem Vergleich zugrunde liegen, steht bei Ibuprofen (ähnlich wie bei Azetylsalizylsäure) allerdings die analgetische und nicht die antiphlogistische Wirkung im Vordergrund. Meloxicam, das erst kürzlich eingeführt wurde, ist in dieser Liste noch nicht enthalten, gehört aber nach Ergebnissen mehrerer Studien zu den weniger GI-toxischen NSAID. Dies gilt vor allem für die niedrige Dosierung von 7,5 mg, die ähnlich effektiv wie 100 mg Diclofenac oder 20 mg Piroxicam zu sein scheint (16-18). Eine höhere Dosierung (15 mg/d) führt zu deutlich mehr GI-Nebenwirkungen. Größere vergleichende Studien wurden soeben publiziert (16, 17). In der MELISSA-Studie (16) wurden fast 10000 Patienten entweder mit 7,5 mg Meloxicam/d oder 100 mg Diclofenac/d 4 Wochen lang behandelt. Zu unerwünschten Nebenwirkungen im GI-Trakt kam es bei 19% (incl. 4 Ulzera) in der Diclofenac- vs. 13% in der Meloxicam-Gruppe (kein Ulkus). Bei älteren Patienten waren die Unterschiede etwas deutlicher. 6,1% der Patienten in der Diclofenac- und 3,0% in der Meloxicam-Gruppe brachen die Therapie ab. Diese Unterschiede waren bei der großen Fallzahl signifikant (p < 0,001). Auch in der SELECT-Studie (17) wurden viele Patienten untersucht (n = 8656). Innerhalb von 4 Wochen hatten bei gleicher Effektivität 15% in der mit Piroxicam (20 mg/d) behandelten Subgruppe älterer Patienten (> 65 Jahre) vs. 9% in der Meloxicam-Gruppe (7,5 mg/d) GI-Nebenwirkungen. In der Meloxicam-Gruppe brachen 3,8%, in der Piroxicam-Gruppe 5,3% die Behandlung ab. Auch diese Unterschiede waren statistisch signifikant. In einer anderen ebenfalls multizentrischen Studie an 473 Patienten mit ankylosierender Spondylitis, wurde Meloxicam (15 mg/d) gegen Piroxicam (20 mg/d) geprüft (18). Während eines Jahres kam es bei 23% der Patienten in der Meloxicam- und bei 31% in der Piroxicam-Gruppe zu GI-Nebenwirkungen; Ulzera fanden sich bei 4 bzw. einem Patienten. Die Effektivität war gleich; eine höhere Dosierung von Meloxicam (22,5 mg/d) war nicht überlegen. Ob die Ergebnisse dieser relativ kurzen Studien auch bei längeren Behandlungszeiten und im Hinblick auf ernstere GI-Komplikationen Bestand haben, ist unklar.

Prophylaxe der NSAID-Gastropathie: GI-Nebenwirkungen der NSAID können nicht vermieden werden, indem man die Substanzen als Suppositorien bzw. i.m. oder i.v. gibt, da die Prostaglandinhemmung im Magen vorwiegend systemisch erfolgt (19). Verschiedene vorbeugende medikamentöse Maßnahmen zur Verhinderung einer NSAID-Gastropathie sind inzwischen in prospektiven Studien untersucht. Beim Vergleich der Studienergebnisse muß jedoch der Stellenwert der Nebenwirkungen beachtet werden. Bei Patienten steht zunächst die subjektive Verträglichkeit des Medikaments im Vordergrund. Aus ärztlicher Sicht gilt es darüber hinaus, ernste, möglicherweise sogar tödliche GI-Komplikationen zu verhindern.

Antazida und H₂-Antagonisten können zwar recht gut subjektive Beschwerden lindern, jedoch schwere GI-Komplikationen nicht verhindern. In einer prospektiven Studie an 1921 Patienten mit rheumatoider Arthritis (6) mußten asymptomatische Patienten, die prophylaktisch Antazida oder H₂-Antagonisten erhielten, sogar häufiger wegen GI-Komplikationen stationär aufgenommen werden als diejenigen ohne Prophylaxe (3,7% vs. 1,4%).

Demgegenüber können durch das synthetische Prostaglandin-E₁-Analogon Misoprostol bei 4-6wöchiger Prophylaxe nicht nur asymptomatische Läsionen um 90% reduziert werden (20), sondern, wie in der MUCOSA-Studie (21) gezeigt, auch Ulkusblutungen um 40% vermindert werden. In dieser Studie erhielten insgesamt 8843 Patienten mit rheumatoider Arthritis (mittleres Alter 67,6 Jahre) 6 Monate lang entweder 4 mal 200 µg Misoprostol/d oder Plazebo unter weiterlaufender NSAID-Behandlung. In der mit Misoprostol behandelten Gruppe mußten 14, in der Plazebo-Gruppe 28 stationär behandelt und 7 bzw. 16 sogar operiert werden.

Eine umfangreiche Kosten/Nutzen-Analyse zur Prophylaxe der NSAID-Gastropathie mit Misoprostol auf der Basis der MUCOSA-Studie ergab, daß diese Prophylaxe nur bei Hochrisiko-Patienten eindeutig zu empfehlen ist (22). Hierbei wurde zunächst ein Risikoprofil erstellt (Tab. 2), bei dem allerdings eine gleichzeitige Kortikosteroid-Medikation nicht erfaßt wurde. Danach wurden die durchschnittlichen Kosten berechnet, die bei verschiedenen Behandlungen einer GI-Komplikation entstehen. In Tab. 2 ist abzulesen, wieviel die Verhinderung einer GI-Komplikation kostet, wenn alle Patienten bzw. solche mit höherem Risiko prophylaktisch behandelt würden. Unter Berücksichtigung der Tatsache, daß ein vergleichsweise geringer Prozentsatz der Patienten (etwa 10%) eine schwere GI-Komplikation nicht überlebt, erscheint eine generelle Prophylaxe nicht vernünftig und ökonomisch nicht vertretbar. Bei Hochrisikopatienten (Alter > 75 Jahre bzw. mit Ulkusanamnese) erscheint diese jedoch gerechtfertigt. Leider sind unerwünschte Wirkungen von Misoprostol aber häufig und die Abbruchrate hoch. Bereits bestehede GI-Beschwerden werden durch Misoprostol nicht gebessert. Die Tageskosten dieser Prophylaxe (4 mal 200 µg) betragen 3,45 DM.

Präparate mit fixer Kombination eines NSAID plus Misoprostol (z.B. Misoprostol/Diclofenac = Arthotec überzeugen nicht, weil Änderungen der Dosierung erschwert werden. Außerdem werden die Symptome nicht gebessert und die Nebenwirkungen zum Teil vermehrt, was die Compliance behindert (23).

Fortführen der NSAID-Medikation bei NSAID-Gastropathie oder Ulkus: Der Protonenpumpenhemmer Omeprazol war in zwei großen Vergleichsstudien Misoprostol und Ranitidin überlegen (24, 25). Beide Studien wurden von Astra unterstützt. Es wurde die Wirksamkeit von Omeprazol (20 mg bzw. 40 mg/d) vs Ranitidin (2 mal 150 mg/d; ASTRONAUT-Studie, 24) bzw. vs. Misoprostol (4 mal 200 µg/d; OMNIUM-Studie, 21) bei Patienten untersucht, die wegen chronischer Arthritis unter einer Dauerbehandlung mit mindestens 50 mg Diclofenac/d oder 50 mg Indometacin, 100 mg Ketoprofen/d bzw. 500 mg Naproxen/d standen und gastroskopisch duodenale oder gastrale Ulzera > 3 mm bzw. mehr als 10 Erosionen hatten. In diesen multizentrischen Studie wurden 541 bzw. 935 rheumatologische Patienten zunächst 4 oder (je nach Erfolg) 8 Wochen doppelblind und randomisiert mit einem der beiden Säuresekretionshemmer bzw. Misoprostol behandelt, wobei die ca. 50% Helicobacter-positiven Patienten keine Eradikationstherapie erhielten. Der Therapieerfolg war definiert als Abwesenheit eines Ulkus bzw. Präsenz von < 5 Erosionen und allenfalls "milde Dyspepsie". Zwischen den beiden Omeprazol-Dosierungen wurde kein signifikanter Unterschied gefunden. Die wichtigsten Ergebnisse sind in Tab. 5 und 6 wiedergegeben. Omeprazol ist offenbar kurzfristig das wirksamste Medikament zur Behandlung von NSAID-Nebenwirkungen, wenn es um Magen- und Duodenalulzera geht. Auch Misoprostol und Ranitidin sind zur Ulkusprophylaxe deutlich wirksamer als Plazebo. Die Omeprazol-Dosis von 20 mg/d ist optimal und eine Dosissteigerung nicht sinnvoll. Omeprazol ist auch unter Fortführung der NSAID-Behandlung meist wirksam, wenn bereits eine NSAID-Gastropathie und sogar ein Ulkus vorliegt. Es ist noch ungeklärt, ob unter Omeprazol oder Ranitidin längerfristig- wie es für Misoprostol belegt ist, auch schwere GI-Komplikationen und Todesfälle verhindert werden. Wahrscheinlich haben andere Protonenpumpenhemmer eine dem Omeprazol vergleichbare Wirksamkeit; dies ist aber bisher nicht durch Studien gesichert. Zwei Faktoren, die das Auftreten und den Verlauf von GI-Komplikationen einer NSAID-Therapie wesentlich beeinflussen, wurden kürzlich in einer großen epidemiologischen Studie mit 112 Hausärzten in Kanada untersucht (26). Ihnen wurden typische Patienten mit chronischen Hüftgelenkschmerzen bzw. NSAID-Gastropathie vorgestellt. Es ergab sich, daß bei > 40% der Patienten NSAID unnötigerweise verschrieben wurden. Eine NSAID-Gastropathie wurde zu 93% korrekt diagnostiziert, aber nur in 77% akzeptabel behandelt. Nicht-Beachten von Kontraindikationen und kurze Visitenzeiten erhöhten das Risiko für einen Behandlungsfehler. In diesen Rahmen paßt auch die kürzlich von A. Herxheimer publizierte Feststellung, daß Patienten, denen NSAID verschrieben werden, nicht ausreichend über Symptome einer möglichen GI-Komplikation (Oberbauchschmerzen, Teerstuhl u.a.) aufgeklärt werden. Sie setzen daher häufig bei solchen Nebenwirkungen das Medikament nicht rechtzeitig ab oder stellen sich zu spät beim Arzt vor (27).

Das Problem, ob trotz NSAID-Gastropathie bzw. Ulkus die Therapie mit NSAID fortgeführt werden soll oder darf, ist bei Patienten mit rheumatoider Arthritis oder ankylosierender Spondylitis nicht selten; gerade diese Patienten sind häufig auf NSAID angewiesen, weil andere Analgetika (z.B. Opiate) nicht vergleichbar gut wirken. Bei dem für Spondylarthropathien typischen „entzündlichen Rückenschmerz“ (meist durch Sakroiliitis) hat ein gutes Ansprechen auf NSAID auch differentialdiagnostische Bedeutung; zudem müssen manchmal sehr hohe Dosen NSAID eingesetzt werden (Übersicht bei 28).

Das Absetzen der NSAID bereitet in solchen Situationen oft erhebliche therapeutische Probleme. Nach den Ergebnissen der OMNIUM-Studie ist nun davon auszugehen, daß selbst bei bereits bestehenden Ulzera durch eine Behandlung mit 20 mg Omeprazol/d bei 76% der Patienten eine Remission zu erreichen ist (25). Dies war auch mit 4 mal 200 µg Misoprostol/d bei 71% der Patienten möglich; allerdings waren die Nebenwirkungen unter Misoprostol deutlich häufiger (Diarrhö 11,4% vs. 4,5%; Bauchschmerzen 8% vs. 1,9%) und die Abbruchrate größer (17% vs. 10%). Die Remission (Beobachtungszeitraum 6 Monate) blieb unter 20 mg Omeprazol/d bei 61% der Patienten erhalten vs. 48% unter 2 mal 200 µg Misoprostol/d (p = 0,001) und bei nur 27% unter Plazebo. Bei einem großen Teil der Patienten, die auf eine regelmäßige NSAID-Medikation angewiesen sind aber ein Ulkus haben, kann unter Omeprazol trotz Weiterbehandlung mit NSAID das Ulkus heilen. Bei blutenden Ulzera muß man jedoch wie bisher das NSAID absetzen. Wie lange dies erforderlich ist, wurde noch nicht systematisch untersucht.

NSAID-Medikation und Nachweis von Helicobacter pylori (Hp): Möglicherweise haben Hp-positive Patienten unter NSAID häufiger dyspeptische Beschwerden (29). Ob diese Patienten auch häufiger Ulzera bekommen, ist aber bislang unklar (30). In einer großen amerikanischen Studie konnte keine Synergie zwischen NSAID-Gebrauch und Hp-Status gefunden werden (31). Die Hypothese, daß bei einer Hp-Infektion die Synthese von Mukosa-Prostaglandinen stimuliert wird, war zusammen mit der Beobachtung, daß bei einer HP-Infektion unter Omeprazol-Therapie höhere intragastrale pH-Werte gemessen werden, Grundlage der OMNIUM- und ASTRONAUT-Studie (24, 25). Es wurde in diesen Studien bei Hp-Infektion auf eine systematische Eradikation verzichtet. Beim der Evaluierung nach 6 Monaten erwies es sich bei den mit Omeprazol Behandelten sogar als Vorteil, wenn Hp nicht eradiziert worden war (83% vs. 73% Heilung); dies war dagegen in der Misoprostol-Gruppe nicht der Fall (69% vs. 74%). Es ist jedoch nicht auszuschließen, daß hierfür eine Patientenselektion verantwortlich ist.

Es ist gut etabliert, daß Patienten mit Hp-positivem Ulkus nach einer antibiotischen Eradikationstherapie in Kombination mit einem Protonenpumpenhemmer weniger Rezidive innerhalb des nächsten Jahres erleiden. Ob Patienten, die so behandelt wurden und danach NSAID einnehmen, seltener oder gar häufiger GI-Nebenwirkungen durch NSAID oder Rezidive bekommen, ist nicht bekannt (30). Auch ist bislang sehr fraglich, ob eine Eradikationstherapie bei Hp-positiven Patienten ohne Ulkus die dyspeptischen Symptome vermindert (46-48). Wegen dieser Unsicherheiten wurde eine routinemäßige Abklärung des Hp-Status vor Beginn einer NSAID-Therapie als grundsätzlich nicht erforderlich angesehen (30). Dem stehen allerdings Ergebnisse einer prospektiven Studie entgegen, in der 100 Hp-positive Patienten vor Beginn einer NSAID-Therapie (750 mg Naproxen/d) randomisiert doppeltblind ein einwöchiges Tripel-Eradikationsregime (4 mal 500 mg Tetracyclin, 4 mal 120 mg Wismutzitrat, 4 mal 400 mg Metronidazol/d) oder Plazebo erhielten (28). Nach acht Wochen hatten 26% in der Plazebo- und 7% in der Verum-Gruppe ein Ulkus entwickelt (p = 0,01).

Für die derzeitige Praxis bietet sich an, Patienten, die unter NSAID-Therapie anhaltend Oberbauchsymptome haben, zu endoskopieren und bei Hp-Nachweis eine Eradikationsbehandlung durchzuführen. Eine prinzipielle Hp-Diagnostik bei symptomfreien Patienten vor oder unter NSAID-Therapie ist aber abzulehnen.

Neue NSAID ohne gastrointestinale Nebenwirkungen? Seit 1971 ist bekannt, daß NSAID durch Hemmung der Zyklooxygenase (COX) zu einer Reduktion proinflammatorischer Prostaglandine führen. Dieser Wirkmechanismus erklärt einerseits die analgetischen und antiphlogistischen Effekte, andererseits aber auch die unerwünschten Wirkungen, vor allem im GI-Trakt und in der Niere, wo sich die NSAID aufgrund ihres Säurecharakters anreichern. In den letzten Jahren wurde gefunden, daß es zwei Isoformen der COX gibt, die unterschiedlich in Geweben verteilt und reguliert sind (33, 34). Während die COX-1 physiologische Funktionen u.a. in Niere und Magen hat und Adaptationsvorgänge reguliert, wird die COX-2 im Rahmen von Entzündungen und anderen Gewebsschädigungen exprimiert (35). Diese Befunde haben eine intensive Suche nach selektiven COX-2-Hemmern ausgelöst. Die verwendeten Testsysteme erwiesen sich jedoch als problematisch (36). Keines der in Deutschland zugelassenen NSAID erwies sich als COX-2-selektiv (34,37). Das stark beworbene Meloxicam (38, 49) und auch das am häufigsten verschriebene Diclofenac hemmen die COX-2 aber immerhin präferentiell.

Die Kristallstruktur der beiden COX-Isoformen ist inzwischen aufgeklärt (39, 40). Der selektive COX-2-Hemmer Celecoxib (SC-58635) befindet sich bereits in der Spätphase klinischer Studien (41). Ob bei diesen Substanzen der Vorteil seltenerer GI-Nebenwirkungen nicht durch den Nachteil geringerer antiphlogistischer Wirksamkeit erkauft wird, bleibt abzuwarten. Darüber hinaus ist keineswegs klar, ob die COX-Selektivitäts-Hypothese allgemeine Gültigkeit hat, da tierexperimentelle Untersuchungen viele Fragen aufwerfen (42, 43). Eine kanadische Arbeitsgruppe fand im Tierexperiment, daß auch die COX-1 wesentlich zur Entzündungsreaktion beiträgt und daß eine Entzündungshemmung mit verschiedenen NSAID nur in einem Dosisbereich zu erzielen war, in dem auch die COX-1 gehemmt wurde (44). Das hat mögliche Implikationen für das Nebenwirkungsspektrum neuer selektiver COX-2-Hemmer. Substanzen, wie das kürzlich in Science publizierte o-(acetoxyphenyl)hept-2-ynyl-Sulfid (APHS), das 100mal selektiver als Azetylsalizylsäure die COX-2 hemmt, lassen natürlich hoffen (45).

Literatur

1. Singh, G., und Ramey, D. R.: J. Rheumatol. X2000, 356, 1219.
2. Blum, A.L., et al.: Dt. Ärztebl. 1998, 95, A-348.
3. Graham, D.Y., und Smith, J.L.: Am. J. Gastroenterol. 1988, 83, 1081.
4. Lichtenstein, D.R., et al.: Arthritis Rheum. 1995, 38, 5.
5. Ehsanullah, R.S., et al.: Brit. Med. J. 1988, 297, 1017.
6. Singh, G., et al.: Arch. Intern. Med. 1996, 156, 1530.
7. Brooks, P.M. und Day, R. O.: N. Engl. J. Med. 1991, 324, 1716.
8. Hardin, J.G., und Longenecker, G.L.: Handbook of drug therapy in rheumatic disease. Pharmacologic and clinical aspects. Little, Brown and Co., Boston, 1992.
9. Gabriel, S.E., et al.: Ann. Intern. Med. 1991, 115, 787.
10. Garcia Rodriguez, L.A., und Jick, H.: Lancet 1994, 343, 769.
11. Fries, F.J.: J. Rheumatol. 1991, 28 Suppl., 6.
12. Piper, J.M., et al.: Ann. Intern. Med. 1991, 114, 735.
13. Hochain, P., et al.: Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1995, 7, 419.
14. Kirwan, J., et al.: N. Engl. J. Med. 1995, 333, 142.
15. AMB 1993, 27, 60 und 1998, 32, 49.
16. Hawkey, C., et al. (MEloxicam Large-scale International Study Safety Assessment = MELISSA) Br. J. Rheumatol. 1998, 37, 937.
17. Dequeker, J., et al. (Safety and Efficacy Large-scale Evaluation of COX-ihibiting Therapies = SELECT): Br. J. Rheumatol. 1998, 37, 946.
18. Dougados, M., et al.: Poster, 3. APLAR-Kongreß, Januar 1998.
19. Hansen, T.M., et al.: J. Rheumatol. 1984, 11, 484.
20. Graham, D.J., et al.: Ann. Intern. Med. 1993, 119, 257.
21. Silverstein, F.E., et al. (Misoprostol Ulcer Complications Outcome Safety Assessment study = MUCOSA): Ann. Intern. Med. 1995, 123, 241.
22. Maetzel, A., et al.: Arthritis Rheum. 1998, 41, 16.
23. McKenna, F.: J. Rheumatol. 1998, 25 Suppl., 21.
24. Yeomans, N.D., et al. (Acid Suppression Trial: Ranitidine versus Omeprazole for NSAID-Associated Ulcer Treatment study = ASTRONAUT): N. Engl. J. Med. 1998, 338, 719.
25. Hawkey, C.J., et al. (Omeprazole versus Misoprostol for NSAID-Induced Ulcer Management = OMNIUM): N. Engl. J. Med. 1998, 338, 727.
26. Tamblyn, R., et al.: Ann. Intern. Med. 1997, 127, 429.
27. Herxheimer, A.: Brit. Med. J. 1998, 316, 492.
28. Braun, J., und Sieper, J.: Curr. Opin. Rheumatol. 1996, 8, 275.
29. Hawkey, C.J.: In: Helicobacter pylori: basic research to clinical cure. Hunt, R.H., und Tytgat, G.N.J. (Hrsg.). Kluwer Academic, London, 1996.
30. Veldhuyzen van Zanten, S.J.O.: Gastroenterology 1997, 113,S90.
31. Schubert, T.T., et al.: Am. J. Med. 1993, 94, 413.
32. Chan, F.K.L., et al.: Lancet 1997, 350, 975.
33. Vane, J.: Nature 1994, 367, 215.
34. Brune, K., und Hinz, B.: Dt. Ärztebl 1998, 95, A-343.
35. Siegle, I., et al.: Arthritis Rheum. 1998, 41, 122.
36. Patrignani, P., et al.: J. Pharmacol. Exp. Ther. 1994, 271, 1705.
37. Cryer, B., und Feldman, M.: Am. J. Med. 1998, 104, 413.
38. Distel, M., et al.: Brit. J. Rheumatol. 1996, 35, 68.
39. Picot, D., et al.: Nature 1994, 367, 243.
40. Luong, C., et al.: Nature Struct. Biol. 1996, 3, 927.
41. Hubbard, R.C., et al.: Arthritis Rheum. 1996, 39 Suppl., 1188.
42. Dinchuk, J.E., et al.: Nature 1995, 378, 406.
43. Langenbach, R., et al.: Cell 1995, 83, 483.
44. Wallace, J.L., et al.: Gastroenterology 1998, 115, 101.
45. Kalkutgar, A.S., et al.: Science 1998, 280, 1268.
46. McColl, K., et al.: N. Engl. J.Med. 1998, 339, 1869.
47. Blum, A.L., et al.: N. Engl. J. Med. 1998, 339, 1875.
48. Friedman, L.S.: N. Engl. J. Med. 1998, 339, 1928.
49. AMB 1998, 32, 39b.

The post Gastrointestinale Nebenwirkungen nicht-steroidaler Antiphlogistika. Neues zur Prophylaxe und Behandlung appeared first on Der Arzneimittelbrief.

In die Studie von Yeomans, N.D., et al. wurden 541 Patienten eingeschlossen, die unter kontinuierlicher Einnahme von Diclofenac, Indometacin oder Naproxen Magen/Duodenalulzera und/oder mindestens je 10 Erosionen im Magen und/oder Duodenum entwickelt hatten. Die Patienten wurden randomisiert 4 oder 8 Wochen lang mit 20 mg Omeprazol/d (Gruppe 1), 40 mg Omeprazol/d (Gruppe 2) oder 150 mg Ranitidin 2 mal/d (Gruppe 3) behandelt. Die Therapie war in 79%, 80% bzw. 63% in den Gruppen 1, 2 und 3 erfolgreich (p < 0,001 zwischen den Omeprazol-Gruppen einerseits und Gruppe 3 andererseits). Erfolgreich behandelte Patienten wurden dann erneut randomisiert und 6 Monate lang mit 20 mg Omeprazol/d oder 2mal 150 mg Ranitidin/d behandelt. Mit Omeprazol ließ sich bei fortlaufender NSAID-Einnahme die Ulkus/Erosionsremission in 72% der Fälle, mit Ranitidin in 59% erhalten. Insgesamt war Omeprazol in dieser Studie dem H₂-Rezeptoren-Blocker überlegen bei gleich guter Verträglichkeit.

In die Studie von Hawkey, C.J., et al. wurden 935 Patienten mit kontinuierlicher NSAID-Einnahme und Magen/Duodenal-Ulzera/Erosionen aufgenommen. Sie wurden randomisiert 4 oder 8 Wochen lang mit 20 mg (Gruppe 4) oder 40 mg Omeprazol/d (Gruppe 5) oder mit 2mal 200 µg Misoprostol/d (Gruppe 6) behandelt. Die Therapie war in den Gruppen 4, 5 und 6 in 75%, 76% bzw. 71% erfolgreich. Die Unterschiede waren nicht signifikant.

Anschließend wurden erfolgreich behandelte Patienten erneut für eine Behandlung mit 20 mg Omeprazol/d, 2mal 200 µg Misoprostol/d oder Plazebo für weitere 6 Monate randomisiert. Die Ulkus/Erosionsremission ließ sich bei Gabe von Omeprazol in 61%, bei Gabe von Misoprostol in 48% (p < 0,001) und unter Plazebo in 27% erhalten. Misoprostol-Einnahme führte signifikant häufiger zu unangenehmen Nebenwirkungen (besonders Diarrhö und Bauchschmerzen) als Omeprazol und Plazebo. Fazit: Für die Therapie von Magen/Duodenal-Ulzera/Erosionen unter notwendiger fortgesetzter NSAID-Behandlung scheint Omeprazol dem Ranitidin bei gleich guter Verträglichkeit überlegen zu sein. Die Kurzzeiterfolge mit Omeprazol gleichen denen mit Misoprostol bei besserer Langzeitwirkung und Verträglichkeit von Omeprazol (bis zur nächsten Studie?).

Literatur

1. Yeomans, N.D., et al. (ASTRONAUT = Acid Suppression Trial: Ranitidine versus Omeprazole for NSAID-Associated UIcer Treatment Study): N. Engl. J. Med. 1998, 338, 719.
2. Hawkey, C.J., et al. (OMNIUM = Omeprazole versus Misoprostol for NSAID-Induced UIcer Management): N. Engl. J. Med. 1998, 338, 727.

The post Vergleich der Wirkung von Omeprazol, Ranitidin und Misoprostol bei gastroduodenalen Ulzera unter NSAID-Behandlung appeared first on Der Arzneimittelbrief.

Fazit: Die wiederholte Behandlung blutender Magen- und Duodenalulzera mit Fibrinkleber scheint der in den meisten Fällen nur einmal möglichen Sklerosierungstherapie mit Polidocanol hinsichtlich der Verhinderung von Rezidivblutungen und notwendig werdender chirurgischer Eingriffe überlegen zu sein.

The post Vergleich von Sklerosierungstherapie und Fibrinkleber beim blutenden peptischen Ulkus appeared first on Der Arzneimittelbrief.

Unter ökonomischen Gesichtspunkten ist also ein Austausch von Clarithromycin durch Roxithromycin nur sinnvoll, wenn die Eradikationswahrscheinlichkeit des alternativen „Schemas“ über 70% liegt; das ist jedoch nicht erwiesen.

Clarithromycin ist ein Makrolid-Antibiotikum, das durch Interaktionen mit bakteriellen Ribosomen stark bakterizid wirkt. Sowohl Clarithromycin selbst als auch sein 14-OH-Metabolit sind in vitro gegen H. pylori hochwirksam. Prätherapeutische Resistenzen sind in Deutschland bisher relativ selten (2 bis 3%), werden aber in anderen Ländern, in denen Makrolide häufiger eingesetzt werden, häufiger beobachtet. Nach oraler Aufnahme erreicht Clarithromycin (über den Blutweg) den Magen und wird im Gewebe stark angereichert. Hieraus resultieren Gewebskonzentrationen, die deutlich über den minimalen Hemmkonzentrationen liegen. Andere Makrolide, wie Erythromycin, Roxithromycin und Azithromycin, sind in vitro und in vivo geringer wirksam als Clarithromycin. So wurden in einer als Kurzmitteilung publizierten, randomisierten Studie (Hammer, J., et al.: Gastroenterology 1995, 108, A 107) für die Kombinationsbehandlung von verschiedenen Makroliden plus Omeprazol folgende Eradikationsraten beschrieben (Tab. 2).

Ampicillin ist ein a-Aminobenzyl-Penicillin, das zu 30 bis 40% nach oraler Gabe resorbiert wird. Die Resorptionsrate von Amoxicillin, einem Hydroxyderivat des Ampicillins, beträgt mehr als 90%; die Resorption wird durch die Nahrungsaufnahme nicht gestört. Nach oraler Gabe wird Amoxicillin rasch in die Antrummukosa aufgenommen. Amoxicillin wird im Gegensatz zu Ampicillin aktiv in die Mukusschicht und in den Magensaft sezerniert (van Zanten, S.J.O., et al.: J. Clin. Path. 1992, 45, 225), wobei die gemessenen Konzentrationen im Verhältnis zu den Plasmaspiegeln gering sind, bei gleichzeitiger Gabe eines PPI ansteigen und oberhalb der minimalen Hemmkonzentrationen liegen. Amoxicillin ist nur in einem pH-Bereich von 5,5 bis 7,5 antibakteriell wirksam. Bezüglich ihrer Therapieeffektivität bei der H.-pylori-Infektion sind Amoxicillin und Ampicillin nicht systematisch miteinander verglichen worden. Für die Kombinationsbehandlung von Amoxicillin mit einem PPI können Eradikationsraten von 60 bis 80% angenommen werden. In einer Untersuchung ergaben sich hingegen für die Dreifachtherapie mit Ampicillin, Wismut und Metronidazol Eradikationsraten von lediglich 30% (Paipilla Monroy, S.H., et al.: J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1994, 19, A351), die sich wahrscheinlich aus der schlechteren Resorption von Ampicillin nach oraler Gabe erklären.

Die antiinfektive Therapie des Ulkusleidens ist ein wesentlicher Fortschritt. Von geprüften Schemata sollte nicht abgewichen werden. In unserer Übersicht konnten nicht alle Schemata erwähnt werden. Ob die Eradikationstherapie zu einer Senkung der Inzidenz des Magenkarzinoms führt, muß abgewartet werden. Deshalb wurde die Eradikation auch nicht als generelle Karzinomprophylaxe empfohlen. <<

The post Leserbrief: Eradikation von Helicobacter pylori appeared first on Der Arzneimittelbrief.

Ein gestörtes Gleichgewicht zwischen defensiven und aggressiven Faktoren in der Mukosa soll die Ursache von Ulcus ventriculi und duodeni sein. Allgemein wird akzeptiert, daß eine chronische Infektion mit Helicobacter pylori (HP) wesentlich an der Ulkusentstehung im Magen (bei ca. 70-80% der Patienten) und Duodenum (bei ca. 80-90% der Patienten) beteiligt ist. Daneben wird die HP-Infektion auch für andere Erkrankungen (z.B. Gastritis, Dyspepsie, Magenkarzinom, MALT-Lymphom) mitverantwortlich gemacht. Die als ”Eradikation“ bezeichnete Eliminierung von HP wird von verschiedenen Fachverbänden als Standardtherapie bei den in Tab. 1 aufgeführten Erkrankungen angesehen (1).

Zur Eradikation von HP hat sich eine Dreifachtherapie (sogenannte Tripeltherapie) etabliert, die aus einem Protonenpumpeninhibitor (PPI), kombiniert mit Clarithromycin plus Amoxicillin (nicht Ampicillin) oder Metronidazol (bzw. Tinidazol) besteht (Tab. 2; s.a. AMB 1993, 27, 28; 1994, 28, 59; 1995, 29, 67 und 1996, 30, 13). Für diese Therapieform spricht die gute Wirksamkeit, die kurze Therapiedauer und die meist tolerablen Nebenwirkungen, die nur selten zum Therapieabbruch führen. Bei konsequenter Durchführung dieser Therapie wurden in klinischen Studien Eradikationsraten von über 90% erreicht (Übersicht bei 1, 2). Der wesentliche therapeutische Fortschritt besteht darin, daß mit der Eradikation oft eine langdauernde Heilung der Ulkuskrankkeit erreicht werden kann. Eine Zweifachtherapie (Omeprazol plus Amoxicillin oder Clarithromycin) ist trotz niedriger Kosten und etwas geringerer Nebenwirkungen wegen signifikant niedrigerer Erfolgsrate und der damit verbundenen Notwendigkeit einer erneuten Therapie mit erneuten Kosten nicht zu empfehlen (1).

Überprüfung des Behandlungserfolges: Grundsätzlich muß nach einer Eradikationstherapie bei Patienten mit kompliziertem Ulkus (z.B. blutendes Ulcus duodeni), Ulcus ventriculi oder MALT-Lymphom der Behandlungserfolg überprüft werden. Bei Patienten, bei denen eine Eradikation aus anderer Indikation durchgeführt wurde, ist eine Kontrolle des Therapieerfolges ratsam, aber nicht obligat. Der richtige Zeitpunkt ist wichtig. Wird unmittelbar im Anschluß an eine Eradikationstherapie überprüft, besteht eine Fehlerquelle darin, daß, obwohl noch Erreger vorhanden sind, ihre Zahl durch Säuresuppression und Antibiose unterhalb der Nachweisgrenze liegt.

Weder die Bestimmung der Ureaseaktivität durch Schnell- oder Atemtest noch die Histologie ergeben dann korrekte Befunde (3). Mit der Therapiekontrolle sollte daher mindestens vier, besser sechs bis acht Wochen gewartet werden. Zu diesem Zeitpunkt ist sowohl der ¹³C-Harnstoff-Atemtest wie auch die erneute endoskopische Untersuchung mit Biopsie zum Nachweis von HP geeignet. Der Vorteil der endoskopischen Untersuchung ist, daß mit ihr zusätzlich ein makroskopisch-mikroskopischer Befund (z.B. Malignomausschluß beim Ulcus ventriculi zur Verfügung steht. Die Sensitivität des Ureaseschnelltests kann gesteigert werden, wenn zwei separate Biopsien aus Korpus und Antrum entnommen werden. Der ¹³C-Harnstoff-Atemtest hat neben den niedrigeren Kosten den Vorteil, daß mit ihm eine fokale Besiedlung des Magens mit HP besser erfaßt wird. Die Bestimmung von HP-IgG-Antikörpern (serologische Untersuchung) eignet sich zwar in epidemiologischen Studien als nicht-invasive diagnostische Methode zum Nachweis einer HP-Infektion. Sie eignet sich aber nicht zur Beurteilung des Therapieerfolgs, da auch nach einer erfolgreichen Eradikation der Titer in der Regel erst nach vier bis sechs Wochen signifikant abfällt. Darüber hinaus kann bei einer einzelnen Bestimmung des Titers nicht zwischen einer aktiven und stattgehabten Infektion unterschieden werden.

Faktoren, die den Erfolg einer Eradikationstherapie negativ beeinflussen: Bei 10-20% der Patienten wird im Rahmen der Überprüfung erneut HP nachgewiesen. Die Ursachen für das Versagen der Eradikationstherapie sind in Tab. 3 aufgeführt. Multivarianzanalysen belegen, daß die Compliance der Patienten der wichtigste Faktor für den Therapieerfolg ist (4). Nimmt der Patient mehr als 60% der vorgesehenen Tabletten ein, wird der Eradikationsversuch nicht negativ beeinflußt. Werden weniger als 60% der Tabletten eingenommen, verringert sich der Eradikationserfolg drastisch. Die Patienten müssen also über die Notwendigkeit einer möglichst vollständigen Tabletteneinnahme aufgeklärt werden. Eventuell ist eine ”Kombinationspackung“, die allerdings bisher von der Pharmaindustrie noch nicht angeboten wird, hilfreich.

Die Resistenz von HP kann gegenüber vielen gebräuchlichen Antibiotika bestehen. Während Resistenz gegen Metronidazol mit etwa 20-30% in Europa relativ häufig ist, besteht sie gegen Clarithromycin in unseren Breiten mit ca. 2-3% selten (5, 6). Vermutlich beeinflußt eine Resistenz gegen Metronidazol die Wirkung der Therapie weniger als die gegen Clarithromycin (1, 7). Eine erneute Verwendung eines clarithromycinhaltigen Schemas scheint daher problematisch. Von einigen Autoren wird dennoch empfohlen, daß nach primärem Versagen einer Therapie mit Protonenpumpeninhibitor, Clarithromycin und Metronidazol (”Italienische Tripeltherapie“) ein Therapieversuch mit Protonenpumpeninhibitor (vierfache Standarddosis), Clarithromycin und Amoxicillin (”Französische Tripeltherapie“) gemacht wird. Alternativ wird eine Vierfachtherapie (”Quadrupeltherapie“; Tab. 4) empfohlen, die allerdings bei bis zu 80% der Patienten zu Nebenwirkungen führt und somit eine Reservetherapie ist (Tab. 5). Diese Therapie ist auch bei Resistenz gegen Metronidazol erfolgreich, allerdings nur dann, wenn auch eine Behandlung mit einem Protonenpumpeninhibitor durchgeführt wird (1).

Die Vierfachtherapie führt, soweit beurteilbar, zur höchsten bisher erreichten Eradikationsrate (1, 8, 9). Tetracyclin sollte nicht durch Abkömmlinge ersetzt werden; so ist z.B. für Doxycyclin ein geringerer Erfolg beschrieben (10). Von einigen Arbeitsgruppen wird bereits bei nicht gelungener Eradikation nach Ersttherapie (trotz gesicherter Compliance) die Anzucht des Keimes aus einer Biopsie des Antrums und Corpus ventriculi mit Erstellung eines Antibiogramms empfohlen. Anhand der (bisher leider noch nicht vollständig standardisierten) Ergebnisse ist dann eine Kombinationstherapie aus mindestens zwei der als wirksam ausgetesteten Antibiotika in Kombination mit einem Protonenpumpeninhibitor und eventuell Wismut auszuwählen (1).

Als ein weiterer Faktor, der den Erfolg einer Eradikationstherapie verringern kann, gilt nach verschiedenen Studien die Vorbehandlung mit säurehemmenden Medikamenten, besonders Protonenpumpeninhibitoren. So fanden u.a. Labenz, J., et al., daß nach einer Vorbehandlung mit Omeprazol (mindestens 40 mg/d sieben Tage lang) die HP-Eradikationsrate nach einer siebentägigen Zweifachtherapie (Omeprazol/Amoxicillin) nur noch 29% beträgt (11). Es wird angenommen, daß die Vorbehandlung mit Omeprazol einen der antimikrobiellen Therapie nicht zugänglichen Status der Bakterien (”kokkoide Persistenzform“) induziert. Andere Autoren haben diesen negativen Effekt einer Vorbehandlung mit Protonenpumpeninhibitoren nicht bestätigen können. Er ist angesichts der guten Wirksamkeit der neuen Eradikationsschemata (Tab. 2) möglicherweise auch nicht entscheidend für den Therapieerfolg.

Rauchen und Alkoholkonsum können den Erfolg der Eradikationstherapie vermindern. Dabei zeigen Multivarianzanalysen, daß der Einfluß von Rauchen und Alkohol auf die Eradikationsrate unabhängig von der Compliance der Patienten ist (z.B. Eradikationsraten Nichtraucher vs. Raucher nach Omeprazol/Amoxicillin-Zweifachtherapie: 83% vs. 68%; 4). Die Gründe sind nicht klar Es wird vermutet, daß die Transitzeit des Magens verkürzt wird und eine verminderte antisekretorische Wirkung zu suboptimalen pH-Werten und Konzentrationen von Amoxicillin führt.

Beim erneuten Nachweis von HP nach Eradikationstherapie muß zwischen Therapieversagen und erneuter Besiedlung des Magens mit dem Bakterium unterschieden werden. Die Reinfektion tritt meistens im ersten bis zweiten Jahr nach der Eradikation auf. Molekularbiologische Untersuchungen zeigten eine Übereinstimmung der neuen Stämme mit den zuvor behandelten (12). Möglicherweise infiziert sich die erfolgreich behandelte Person erneut bei anderen Personen, z.B. beim gemeinsamen Haushalt. Studien belegen, daß die HP-Stämme bei Familienangehörigen sehr oft identisch sind. In diesem Fall kann das Therapieschema, das initial erfolgreich war, wiederum angewandt werden. Insgesamt ist die Reinfektionsrate mit maximal 1%/Jahr sehr niedrig (13).

Zur Rezidivtherapie stehen die Daten größerer prospektiver Studien noch aus, so daß jede Therapie zur Zeit als experimentell anzusehen ist. Eine Erfolgskontrolle ist dringend anzuraten. Gelingt trotz guter Compliance die Eradikation nicht, bleibt in ausgewählten Fällen nach Abwägung von Nutzen und Risiko die Dauertherapie mit einem säurehemmenden Wirkstoff.

Literatur

1. Caspary, W.F., et al.: Z. Gastroenterol. 1996, 34, 392.
2. Teiber, G.: Am. J. Gastroenterol. 1996, 91, 246.
3. Xia, H.-X., et al.: Gut 1995, 37, 30.
4. Labenz, J., et al.: Scand. J. Gastroenterol. 1994, 29, 1070.
5. Vakil, N., und Fennerty, M.B.: Am. J. Gastroenterol. 1996, 91, 239.
6. Anonymous: Eur. J. Microbiol. lnfect. Dis. 1992, 11, 777.
7. Graham, D.Y.: Gastroenterology 1992, 102, 493.
8. de Boer, W.A., et al.: Am. J. Gastroenterol. 1994, 89, 1993.
9. Soll, A.H.: JAMA 1996, 275, 622.
10. Borody, D.J., et al.: Scand. J. Gastroenterol. 1992, 27, 281.
11. Labenz, J., et al.: Am. J. Gastroenterol. 1993, 88, 491.
12. Xia, H.-X., et al.: Gut 1995, 37, 30.
13. Graham, D.Y., et al.: Gastroenterology 1991, 100, 1495.

The post Helicobacter-pylori-Infektion. Diagnostik, primäre und erneute Therapie appeared first on Der Arzneimittelbrief.