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Infektionen in der Schwangerschaft

Fazit: Vor Entdeckung der Antibiotika waren Schwangere bis kurz nach der Geburt des Kindes einem deutlich erhöhten Risiko ausgesetzt, an einer Infektion zu sterben. Zu schweren Komplikationen kam es zum Beispiel bei Pneumokokken-Pneumonien oder, nach der Geburt, auch im Rahmen anderer bakterieller Infektionen, die unter den Begriffen Kindbett- oder Wochenbettfieber (Puerperalfieber) zusammengefasst wurden und nicht selten zu einer Puerperalsepsis führten.…

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Alle Artikel zum Schlagwort: Infektionen

Infektionen in der Schwangerschaft 2014, 48, 89

Im Krankenhaus erworbene Infektionen 2014, 48, 47b

Infektionen mit Antibiotika-resistenten Gram-negativen Bakterien nehmen zu – die Rolle der Umwelt 2013, 47, 17

Periphere venöse Katheter bei Erwachsenen: routinemäßiger Wechsel oder nur bei klinischer Indikation? 2012, 46, 78a

Neu eingeführte Arzneimittel 2006 2008, 42, 01

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Infektionen erhöhen das Risiko für Myokardinfarkt oder Schlaganfall, Impfungen dagegen nicht 2005, 39, 84a

Komplikationen des zentralen Venenkatheters 2003, 37, 45b

Verlässliche Daten zu Arzneimitteln

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Diabetisches Fußsyndrom in der Praxis

Zusammenfassung: Das Diabetische Fußsyndrom (DFS) ist häufig und wird bei der zunehmenden Prävalenz des Diabetes mellitus noch häufiger werden. Die Therapie ist nur multidisziplinär sinnvoll. Sie kann Amputationen verringern. Eine enge Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung ist notwendig. Es gibt viele etablierte Vorgehensweisen, jedoch recht wenig Evidenz. Dennoch lassen sich einige praktisch wichtige Kernsätze plakativ formulieren:

1. Zeigt her eure Füße: Risiken frühzeitig erkennen und Füße regelmäßig kontrollieren.
2. Kontrolle der Schuhe: Den Diabetikern mit peripherer Neuropathie passt subjektiv jeder Schuh.
3. Das vermeintlich oberflächliche Ulkus muss sondiert werden, um die wahre Tiefe und Ausdehnung zu erfassen.
4. Was auf die Wunde kommt, ist nicht entscheidend. Druckentlastung des Fußes ist sehr wichtig. Maßschuhe anpassen!
5. Eine nichtinfizierte Wunde braucht kein Antibiotikum.
6. Immer die Durchblutung prüfen und gegebenenfalls revaskularisieren!
7. Was ab ist, ist ab. Die Indikation zur Amputation muss eindeutig sein. Lieber eine zweite Meinung einholen.
8. Das DFS ist ein Hinweis, dass der Patient auch sehr wahrscheinlich kardiovaskulär krank ist.

Wegen der zunehmenden Inzidenz des Typ-2-Diabetes werden auch die Diabeteskomplikationen, wie das DFS, in der Primärbetreuung an Bedeutung gewinnen (1-3).

Es wird geschätzt, dass etwa 15% der Patienten mit Diabetes im Laufe ihrer Erkrankung ein DFS entwickeln (4). Bedenklich ist, dass in den letzten Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts die Häufigkeit von Amputationen, insbesondere von Major-Amputationen (Amputationen proximal des Sprunggelenks), gleich geblieben ist. Erfreulicherweise hat in Deutschland in den ersten Jahren dieses Jahrhunderts das relative Risiko für eine Amputation nach Ergebnissen eines Krankenkassenregisters von zuvor ca. 20 auf ca. 7 abgenommen (5). D.h., heute ist eine Amputation bei Diabetikern „nur” noch sieben mal häufiger als bei Nichtdiabetikern. Dies ist das Resultat der intensiven Anstrengungen, eine bessere Versorgungsstruktur mit Schwerpunktpraxen und Netzwerken zu schaffen. Meist fällt das DFS in der primärärztlich-hausärztlichen Versorgung auf. Sie nimmt damit eine Schlüsselstellung in der Koordination und bei Entscheidungen der Versorgung ein: was ist ambulant zu behandeln, wann muss der Patient überwiesen oder wann stationär eingewiesen werden. Dazu sind Kenntnisse über die multimodale Therapie notwendig.

Pathogenese: Beim DFS sind zwei wesentliche pathogenetische Einflüsse zu nennen: die sensible diabetische Polyneuropathie (PNP) und die arteriosklerotisch bedingte Ischämie (pAVK; 6, 7). Am Anfang des DFS steht das Ulkus, meist mechanisch durch ungeeignetes Schuhwerk verursacht. Das Ulkus und das gesamte DFS können rein neuropathisch, gemischt neuropathisch-ischämisch oder rein ischämisch bedingt und zusätzlich infiziert sein. Die Ausdehnung der ulzerösen Läsion in die Tiefe sowie die Bildung von Nekrosen wird nach Wagner und Armstrong klassifiziert (8, 9, 29; s. Tab. 1).

Diagnostik: Die Inspektion des Fußes steht an erster Stelle. Dabei ist auf die Hautbeschaffenheit, die Temperatur, die Schweißbildung etc. sowie auf Deformitäten und Atrophien zu achten. Eine Neuropathie sollte durch den Stimmgabeltest diagnostiziert werden (10). Zur pAVK-Diagnostik sollte eine Verschlussdruck-Messung von A. tibialis posterior und A. dorsalis pedis mit Bestimmung des Knöchel-Arm-Indexes erfolgen. Bei einem Fußulkus muss immer die Tiefe festgestellt werden. Hierzu wird das Ulkus mit Pinzette oder Knopfsonde sondiert, wobei nicht selten in der Tiefe Höhlen mit Sekret oder Eiter unter scheinbar geschlossenen Druckstellen entdeckt werden. Bei der Sondierung ist auch festzustellen, ob das Ulkus bereits Knochen- oder Gelenkanteile erreicht hat. Knochendestruktionen sind in fortgeschritteneren Stadien konventionell-radiologisch erkennbar, frühe Veränderungen mittels MRT.

Therapie: Die Therapie des DFS ruht auf vier Säulen (11, 12):

1.      Druckentlastung,

2.      Lokale Wundbehandlung mit Débridement,

3.      Infektionsbehandlung,

4.      Revaskularisation.

Im Folgenden wird überwiegend auf die lokale Wundbehandlung mit Débridement und die Behandlung infizierter Ulzera eingegangen.

Débridement und lokale Wundbehandlung haben sich über Jahrzehnte in der chirurgischen und primärärztlichen Wundversorgung entwickelt und etabliert. Die Evidenz für den Nutzen dieser Maßnahmen beim DFS ist jedoch sehr spärlich. Dies ist verständlich, da das Design randomisierter kontrollierter Studien wegen der zahlreichen pathogenetischen Einflüsse sehr schwierig ist.

Das Débridement, also das Entfernen avitalen oder infizierten Gewebes im Bereich eines Ulkus, kann mit dem Skalpell oder anderen Instrumenten erfolgen. Es gibt nur eine kontrollierte Untersuchung (13). Dennoch erscheint diese Maßnahme als Vorbereitung zur weiteren Wundversorgung sinnvoll, denn es können Sekrethöhlen oder Abszesse aufgespürt, eröffnet und drainiert werden. Somit sind Sondierung, Festlegung des Ulkusstadiums, Débridement und gegebenenfalls die Drainage ein Arbeitsgang. Neben diesen eher kleinen chirurgischen Maßnahmen können bei ausgedehnten Wunden auch große Eingriffe (mit anfänglich großen Defekten am Fuß durch Teil-Resektionen) notwendig werden und plastische Deckung sowie rekonstruktive orthopädische Operationen nach sich ziehen. Ein solches Konzept ist immer vorzuziehen, wenn dadurch Major-Amputationen vermieden werden können.

Eine andere Möglichkeit, avitales Gewebe zu entfernen, die sich auch in Studien bewährt hat, ist das Débridement mit Fliegenlarven (14). Die Wunde wird dabei durch die proteolytischen Eigenschaften des Madensekrets gesäubert und gleichzeitig werden Fibroblasten stimuliert. Die Maden sind in einem feinporigen Netzsäckchen unterschiedlicher Größe erhältlich und werden in die Wunde gelegt. Der Verband muss mit physiologischer Kochsalzlösung feucht gehalten werden. Nach 2-3 Tagen wird das Madensäckchen ausgetauscht. Biochemisches (Enzyme) oder chemisches (Antiseptika) Débridement konnten in wissenschaftlichen Untersuchungen nicht überzeugen. Hingegen konnten drei kontrollierte Studien zum autolytischen Débridement mit Hydrogelen einen günstigen Effekt nachweisen (15).

Hydrogele bewirken ein Débridement, werden aber auch generell in der Wundbehandlung des DFS verwendet, genauso wie Hydrokolloide, Alginate, Schaumverbände etc. Es existiert neben der konventionellen Gaze-Wundauflage eine unübersichtlich große Zahl von Produkten, die zur DFS-Wundversorgung angeboten werden. Das Prinzip ist generell, das Ulkus feucht zu halten. Ausnahme ist die trockene Nekrose bei chronischer Ischämie. Je nach Stadium der Wundheilung, der Wundtiefe oder der Sekretionsaktivität kann aus dem großen Sortiment ausgewählt werden. Es gibt jedoch keine kontrollierten Studien, die eine Überlegenheit eines bestimmten Produkts im Hinblick auf Wundheilung und Verminderung von Amputationen valide belegen (15, 16). Dies hat auch die Nationale Versorgungsleitlinie „Typ-2-Diabetes-Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen” beeinflusst, in der betont wird, dass die Evidenz für den besonders günstigen Effekt einer bestimmten Wundauflage fehlt (17). Deshalb müssen ökonomische Überlegungen bei der Wahl der Wundauflage berücksichtigt werden. Diese unzureichende Datenlage findet sich auch z.B. für Produkte zur Wundbehandlung chronischer venöser Beingeschwüre. Wir haben darüber berichtet (18). Die Behandlung infizierter Wunden beim DFS mit silberhaltigen Wundauflagen kann ebenso wenig empfohlen werden wie z.B. Wachstumsfaktoren, „Bioengineered Tissues” oder Anderes (15). Die Vakuumtherapie, eine Behandlung mit einem speziellen Unterdruck erzeugenden System, kann die Wundheilung aber offenbar fördern, insbesondere postoperativ (19).

Behandlung von Infektionen: Die Empfehlungen zur Behandlung von Infektionen beim DFS beruhen ebenfalls nicht auf randomisierten kontrollierten Studien, sondern auf Konsensusempfehlungen und Erfahrungen. Nichtinfizierte Wunden sollten nicht antibiotisch behandelt werden, denn die Heilung wird dadurch nicht beschleunigt (20). Eine positive bakterielle Kultur vom Wundabstrich ist nicht gleichzusetzen mit einer infizierten Wunde, da das Ulkus häufig nur oberflächlich und dazu polymikrobiell besiedelt ist. Tiefe Wundabstriche nach Débridement sind aussagekräftiger und sollten zusammen mit den klinischen Entzündungszeichen beurteilt werden. Ein Patient mit infiziertem Ulkus beim DFS ist nach den Empfehlungen der NICE guidelines als Notfall anzusehen (21).

Vor Beginn einer antibiotischen Therapie sollte, besonders bei vorbehandelten Patienten, eine mikrobiologische Diagnostik mit Resistenztestung erfolgen (22). Das Keimspektrum ändert sich im klinischen Verlauf eines Ulkus. Üblicherweise sind frische oberflächliche Ulzera mit Gram-positiven aeroben Erregern infiziert. Komplizierte, tiefe und länger bestehende und damit meist antimikrobiell vorbehandelte Wunden haben häufiger ein Gram-negatives und auch anaerobes Keimspektrum (23, 24). Nur wenige Antibiotika, wie Piperacillin/Tazobactam (Tazobac^® und Generika), Ertapenem (Invanz^®), Linezolid (Zyvoxid^®), sind für die Indikation DFS zugelassen, die anderen verwendeten haben eine Zulassung für Haut-, Weichteil- und Knocheninfektionen. Auch die Dauer der Therapie ist nicht klar festgelegt. Es ist nicht evidenzbasiert, aber in der Leitlinie vermerkt, leichtere Infektionen ohne Knochenbeteiligung oral und schwerere Infektionen mit systemischen Symptomen i.v. zu behandeln. Die Therapiedauer bewegt sich zwischen einer und vier Wochen (17).

Das Prozedere bei infizierten Knochen ist ebenfalls umstritten. Bereits die Diagnose einer Osteomyelitis ist schwierig. Goldstandard ist die mikrobiologische und histologische Untersuchung eines Knochenbiopsats oder eines Sequesters (25). Das Ertasten des Knochens mit Sonde oder Pinzette bzw. radiologische Zeichen geben Hinweise auf eine Infektion, sind jedoch nicht beweisend. Bei einer Osteomyelitis muss häufig das chirurgische Vorgehen mit einer antibiotischen Therapie kombiniert werden. Die Dauer der Antibiotikatherapie bei Osteomyelitis ist länger als bei den meisten anderen Infektionen und sollte je nach Situation 3-12 Monate lang durchgeführt werden. Dies birgt die Risiken Antibiotika-assoziierter Komplikationen, z.B. Clostridien-Infektionen. Auch die Compliance kann ein Problem werden. Eine Alternative ist die Resektion des infizierten Knochenanteils. Betrifft die Infektion bei einem chronischen Ulkus die Köpfchen der Metatarsalia, kann sie durch Resektion beseitigt werden. Ein Nachteil dieses infektiologisch sinnvollen Vorgehens kann jedoch sein, dass durch die operativ veränderte Statik unterhalb der verbliebenen Metatarsal-Köpfchen plantare Transfer-Ulzera entstehen (26). Ein großes Problem – therapeutisch wie auch logistisch – sind multiresistente Keime (27). Eine Kolonisation kann praktisch nur durch Abheilung des Ulkus beseitigt werden. Bei komplizierten Infektionen durch multiresistente Staphylokokken (MRSA) sollte neben dem chirurgischen Vorgehen eine Therapie mit Vancomycin i.v. erfolgen. Bei Vancomycin-Resistenz können Linezolid (Zyvoxid^®) oder Daptomycin (Cubicin^®) erwogen werden.

Druckentlastung des Fußes und Revaskularisationsmaßnahmen sind die beiden anderen Säulen der Therapie. Die Druckentlastung des Ulkus kann durch spezielle Entlastungsschuhe, durch Gips- bzw. Cast-Versorgung bis hin zur Immobilisation mit Rollstuhl oder Bettruhe erzielt werden. Welche Maßnahme verordnet wird, hängt vom Befund und entscheidend von der Mitarbeit des Patienten ab. Es muss diesen Patienten immer wieder vermittelt werden, dass bereits einzelne Schritte mit Belastung des Fußes die Abheilung des Ulkus gefährden.

Bei jedem DFS – besonders vor einer geplanten Amputation – muss die Durchblutung geklärt werden. Bei Hinweisen auf eine relevante pAVK (pathologische Verschlussdrücke) ist eine weiterführende bildgebende Diagnostik erforderlich. Die intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie (DSA) ist der Goldstandard, besonders zur Darstellung der Fußgefäße. Sie hat den Vorteil, dass dabei auch interveniert werden kann. Eine erfolgreiche Revaskularisation kann die Abheilung von Ulzera ermöglichen sowie Major-Amputationen und Letalität reduzieren (28). Daher sollte eine Revaskularisation auch frühzeitig erfolgen. Ob endoluminale (radiologisch-interventionelle) oder chirurgische Techniken angewandt werden, sollte je nach Möglichkeiten vor Ort und im Team besprochen werden.

Literatur

1. http://www.diabetesatlas.org/map 
2. Patterson,C.C., et al. (EURODIAB): Lancet 2009, 373, 2027 19481249. 
3. Sämann, A. et al.: Diabet. Med. 2008, 25, 557 18346154. 
4. Cheer, K., etal.: BMJ 2009, 339, b4905 19955124. 
5. Icks, A., et al.: Exp. Clin.Endocrinol. Diabetes 2009, 117, 500 19629934. 
6. Boulton, A.J.: Diabet. Med.1996, 13 Suppl.1, S12 8741822. 
7. McNeely, M.J.: Diabetes Care1995, 18, 216 7729300. 
8. Wagner, F.W.: Foot Ankle 1981,2, 64 7319435.
9. Oyibo, S.O., et al.: DiabetesCare 2001, 24, 84 11194247. 
10. Kästenbauer, T., et al.: Diabet. Med. 2004, 21, 563 15154940. 
11. Lobmann, R.:Internist 2011, 52, 428 21461845. 
12. AmericanDiabetes Association: Diabetes Care, 1999, 22, 1354 10480782. 
13. Saap, L.J., und Falanga, V.: Wound RepairRegen. 2002, 10, 354 12453138. 
14. Armstrong, D.G., et al.: J. Am. Podiatr.Med. Assoc. 2005, 95, 254 15901812. 
15. Hinchliffe, R.J. et al.: Diabetes Metab. Res. Rev, 2008, 24 Suppl.1, S118 18442188. 
16. Mason, J., et al.: Diabet. Med. 1999,16, 889 10588519. 
17. http://www.diabetes.versorgungsleitlinien.de/
18. AMB 2008, 42,38. 
19. Armstrong,D.G., et al.: Lancet 2005, 366, 1704 16291063. 
20. Chantelau, E., et al.: Diabet. Med. 1996,13, 156 8641121. 
21. NationalInstitute for health and Clinical Excellence. Type 2 diabetes: prevention andmanagement of foot problems. 2004. 
22. Liu, C., et al.: Clin. Infect. Dis. 2011,52, e18 21208910. 
23. Citron, D.M.,et al.: J. Clin. Microbiol. 2007, 45, 2819 17609322. 
24. Cunha, B.A.: J. Foot Ankle Surg. 2000, 39,253 10949806. 
25. Ertugrul, M., et al.: Diabet. Med. 2006, 23,649 16759307. 
26. Valabhji, J., et al.: Diabet. Med. 2009, 26,1127 19929991. 
27. Yates, C., et al.: Diabetes Care 2009, 32,1907 19587371. 
28. Faglia, E., et al.: Diabetes Care 2009, 32,822 19223609. 
29. Armstrong,D.G., et al.: Diabetes Care 1998, 21, 855. 

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Amputation, Antibiotika, Daptomycin,Débridement, Diabetes mellitus, Diabetisches Fußsyndrom,
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Vancomycin, Wundauflagen, Wundverbände,

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Antimikrobielle Medikamente (Antibiotika, Virostatika, Antimykotika, Tuberkulostatika) werden sehr häufig nicht alleine, sondern in Kombination mit mehreren anderen Arzneimitteln verabreicht. Dies geschieht wegen Polymorbidität insbesondere bei hospitalisierten und älteren Patienten. Von den meisten antimikrobiellen Substanzen sind zahlreiche, klinisch sehr relevante Interaktionen mit anderen Arzneimitteln bekannt. Da sie jedoch bei der Behandlung nicht immer bedacht werden, können nicht nur differentialdiagnostisch schwierige Situationen, sondern auch gravierende Arzneimittelschäden entstehen. Die folgende tabellarische Zusammenstellung (Tab. 1) soll helfen, zumindest die wichtigsten Interaktionen von Einzelsubstanzen bewußter zu machen. Sie kann und soll die ärztliche Pflicht, sich über die aufgeführten Interaktionen genauer zu informieren, nicht ersetzen.

In dieser Zusammenstellung sind nicht enthalten:

• Komplexe Interaktionen bei gleichzeitiger Gabe mehrerer Arzneimittel
• Eine genaue Quantifizierung pharmakologischer Interaktionen bei diversen Vertretern einer Antibiotikaklasse (z.B. Makrolid-Antibiotika oder Fluorochinolone)
• Physikalische oder chemische Inkompatibilitäten von Infusions- oder Injektionslösungen bei unvorschriftsmäßiger Applikation (z.B. als Mischinfusionen)
• Die multiplen Interaktionsmöglichkeiten antiviraler Substanzen, vor allem der Proteinaseinhibitoren, die im Rahmen der Kombinationstherapie bei HIV-Infektion eingesetzt werden. Diese finden Sie bei Rana,K., und Dudley,M.N.: Pharmacother. 1999, 19, 35 und im Internet: www.zct-berlin.de/interaktion/protease3.html.
• Antimikrobielle Substanzen, die sehr selten bzw. nur bei Ausnahmeindikationen eingesetzt werden (z.B. Antimalariamittel)
• Interaktionen mit Substanzen, die im Jahr 2000 neu zugelassen wurden

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Verantwortlich für die Medikamenten-induzierte Thrombozytopenie ist meistens ein verstärkter peripherer Abbau von Thrombozyten, der durch Medikamenten-abhängige Antikörper ausgelöst wird. Häufig kommt es zu einer reversiblen Bindung des Medikamentes an ein Glykoprotein (Gp) auf der Oberfläche von Thrombozyten (z.B. Gp Ib-IX oder Gp IIb-IIIa) und infolgedessen zu einer Konformationsänderung des Glykoproteins, das dann als Neoepitop die Bildung von Antikörpern auslöst. Alternativ kann das Arzneimittel nach Bindung an Thrombozyten auch selber als neues antigenes Epitop fungieren. Interessanterweise können Medikamenten-abhängige Antikörper nicht nur eine Spezifität für das verabreichte Medikament, sondern auch für dessen Metabolite haben.

Die unmittelbar nach erstmaliger Gabe neuer Antithrombotika, wie z.B. dem Gp-IIb-IIIa-Rezeptor-Antagonisten Abciximab (ReoPro), auftretende Thrombozytopenie wird vermutlich durch bereits zuvor gebildete, „natürlich vorkommende“ Antikörper ausgelöst. Veränderungen der Konformation des Gp-IIb-IIIa-Komplexes infolge Plättchenaktivierung oder Gabe von Gp-IIb-IIIa-Rezeptor-Antagonisten führen zur Exposition von Neoantigenen, an die diese Antikörper binden. Die Angaben zur Häufigkeit präexistierender, Abciximab-abhängiger Antikörper variieren zwischen 0,8% und 10% (1).

Die Tab. 1 ist einem Artikel im „Education Program Book“ der diesjährigen Tagung der American Society of Hematology (ASH) entnommen (3) und basiert auf Angaben der 1998 publizierten Analyse der Kasuistiken zur Medikamenten-induzierten Thrombozytopenie (2). Artikel zur Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT), der häufigsten medikamentös-induzierten Thrombozytopenie (vgl. AMB 1998, 32, 25; 1997, 31, 16; 1996, 30, 85), wurden für diese Auswertung nicht berücksichtigt. Weitere Angaben zu Thrombozytopenien auslösenden Medikamenten finden sich im Internet in einer Datei der Universität von Oklahoma, die jährlich aktualisiert wird (4).

Literatur

1. Rizvi, M.A., et al.: Curr. Opin. Hematol. 1999, 6, 349.
2. George, J.N., et al.: Ann. Intern. Med. 1998, 129, 886.
3. George, J.N., et al.: Hematology 1999. Schechtler, G.P., et al. (Hrsg.). American Society of Hematology, S. 371.
4. http://moon.ouhsc.edu/jgeorge

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In der Ausgabe vom 11. Juni 1997 wurden in JAMA (Dajani, A.S., et al.: 1997, 277, 1794) die Empfehlungen der American Heart Association zu diesem Problem veröffentlicht. Sie stimmen in den wesentlichen Grundsätzen mit den deutschen Empfehlungen überein. Es kommt bei unserem kurzen Referat dieser Darstellung nicht so sehr darauf an, die Unterschiede herauszuarbeiten, sondern die Notwendigkeit zur Prophylaxe zu unterstreichen und daran zu erinnern, daß für gefährdete Patienten eine schriftliche Anweisung für die praktische Durchführung der Endokarditisprophylaxe mit Antibiotika ausgegeben werden muß. An der amerikanischen Empfehlung waren alle betroffenen Berufsverbände beteiligt. Das Konzept wurde nach einer Analyse der gesamten Literatur erstellt und dann zusätzlich auswärtigen Gutachtern zur Redaktion vorgelegt, bevor es schließlich verabschiedet und der medizinischen Öffentlichkeit vorgestellt wurde.

Sechs Punkte charakterisieren diese Empfehlungen gegenüber früheren Ausgaben. 1. Es wird herausgestellt, daß die meisten Fälle von Endokarditis nicht auf einen ärztlichen Eingriff zurückzuführen sind. 2. Die Herzkrankheiten werden in verschiedene Risikogruppen eingeordnet. 3. Die Maßnahmen, die Bakteriämie erzeugen können und bei denen eine Prophylaxe erforderlich ist, werden präziser definiert. 4. Die Indikation zur Prophylaxe bei Mitralklappenprolaps wird gesondert bearbeitet. 5. Für Zahn- und Mundoperationen wird die initiale Amoxicillindosis auf 2 g reduziert. Erythromycin wird nicht mehr empfohlen bei Penicillinallergie, sondern Clindamycin und weitere Alternativen. 6. Bei gastrointestinalen oder urogenitalen Eingriffen wird die Prophylaxe vereinfacht.

In Tab. 1 sind die kardialen Situationen mit erhöhtem Endokarditisrisiko aufgeführt. Eine Endokarditisprophylaxe ist nicht erforderlich bei einem isolierten Septum-secundum-Defekt, nach Operation von Vorhofseptumdefekt, Ventrikelseptumdefekt oder Ductus arteriosus Botalli, bei Mitralklappenprolaps ohne lnsuffizienz, bei funktionellen Herzgeräuschen nach aortokoronaren Bypassoperationen oder nach Implantation eines Schrittmachers oder Defibrillators.

In Tab. 2 sind die Indikationen zur Endokarditisprophylaxe bei gefährdeten Patienten erwähnt: Immer dann, wenn es durch den Eingriff zu Schleimhautblutungen kommen kann. Der Empfehlung liegen Angaben aus der Literatur über die Häufigkeit von Bakteriämien nach den Eingriffen zugrunde. Das Literaturverzeichnis umfaßt 66 Zitate. Es wird auch erwähnt, bei welchen Maßnahmen aller Wahrscheinlichkeit nach keine Bakteriämie zu erwarten ist, z.B.: Wiederherstellung des Gebisses durch Füllungen, Kronen und Prothesen, Anfertigung von Zahnabdrücken oder Röntgenbildern, Anpassen von kieferorthopädischen Behandlungsgeräten, endotracheale Intubation oder Bronchoskopie mit flexiblem Bronchoskop, andere Endoskopien, normale Geburt oder Sektio oder andere Operationen in nicht infiziertem Gebiet, Herzkatheterismus und Schrittmacherimplantation.

Die Tab. 3 und 4 führen die Antibiotika auf, die zur Prophylaxe verwandt werden sollen.

Bei Eingriffen an den Zähnen, dem Ösophagus oder dem Respirationstrakt ist Streptococcus viridans gewöhnlich der die Bakteriämie auslösende Erreger. Daher kann mit einer einzelnen Dosis von Amoxicillin die Prophylaxe durchgeführt werden. In neueren Arbeiten hat sich ergeben, daß 2 g bei Erwachsenen einen ausreichend hohen Spiegel erzeugen und weniger gastrointestinale Nebenwirkungen haben als die früher (auch in Deutschland) empfohlenen 3 g. Bei Penicillinallergie wird Clindamycin empfohlen und auch Cefalosporine (Cefalexin, Cefadroxil), die wir in Tab. 3 wegen der gelegentlichen Kreuzallergie allerdings nicht aufgenommen haben. Azithromycin und Clarithromycin kommen ebenfalls bei Penicillinallergie in Frage. Erythrocin wird nicht erwähnt, weil gastrointestinale Komplikationen so häufig sind und die Pharmakokinetik so kompliziert ist.

Bei Eingriffen am Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt ist Enterococcus faecalis am häufigsten der pathogene Erreger. Daher muß vor allem bei Patienten, die zur Hochrisikogruppe gehören, eine Prophylaxe mit zwei Antibiotika durchgeführt werden, und zwar intravenös oder intramuskulär. Im Text der Empfehlungen werden noch speziell die Eingriffe an besonders infiziertem Gewebe (Osteomyelitis, bakterielle Arthritis) und an der Haut erwähnt. Hier soll vor dem Eingriff eine Prophylaxe erfolgen, die gegen den Erreger gerichtet ist, der die Infektion wahrscheinlich verursacht hat. Der Erreger ist meistens bekannt (z.B. Staphylococcus aureus).

Auch der perioperativen Prophylaxe bei Herzoperationen ist ein Abschnitt gewidmet. Sie wird empfohlen und soll in der Regel vor allem gegen Staphylokokken gerichtet sein.

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