G. Bjelakovic et al. aus Dänemark und Italien (5) überprüften jetzt in einem Review mit Metaanalysen den Effekt verschiedener Antioxidanzien bzw. deren Kombinationen auf Inzidenz von und Letalität durch GI-Karzinome. Von 197 bereits hinsichtlich Doppelpublikationen etc. bereinigten Referenzen eigneten sich am Ende nur 14 plazebokontrollierte Studien von 1-12 Jahren Interventionsdauer mit akzeptabler Methodologie nach den Cochrane-Kriterien zur Auswertung. Von diesen wiederum wurde nur die Hälfte für methodisch hochwertig gehalten. Die Studien betrafen zusammen 170525 Personen.

Die Metaanalysen wurden nach der Methode „Fixed effect” und „Random effect” durchgeführt. Weder die eine noch die andere Methode ergab für Betacaroten, Vitamine A, C, E und Selen allein oder in Kombination, einen signifikanten Effekt auf die Inzidenz von Ösophagus-, Magen-, Pankreas-, Leber- und kolorektalen Karzinomen. In den sieben Studien mit hoher methodischer Qualität und mit 131727 Probanden war nach einem statistischen Modell die Letalität an Karzinomen signifikant, wenn auch gering, erhöht (RR: 1,06; CI: 1,02-1,10), nicht aber nach einem anderen Modell (RR: 1,06; CI: 0,98-1,15). Kombinationen von Betacaroten mit Vitamin A oder Vitamin E erhöhten die Letalität, nicht aber Betacaroten allein. In vier Studien mit Selen als alleinigem Antioxidans (davon drei mit relativ schlechter Methodologie) und 6077 Teilnehmern senkte Selen im Vergleich mit Plazebo signifikant die Inzidenz von GI-Tumoren (RR: 0,49; CI: 0,36-0,67). In der Selen-Studie mit hoher Qualität und 1312 Teilnehmern war das RR = 0,46 (CI: 0,23-0,94). Die Berechnung beruht auf 12 versus 24 Karzinomen in den Selen- bzw. Plazebo-Gruppen. Dieser Effekt sollte in größeren randomisierten Studien untersucht werden.

Die Autoren weisen darauf hin, daß viele Studien mit sehr hohen Vitamindosen (dem Vielfachen der empfohlenen Menge pro Tag) durchgeführt wurden und daß manche Antioxidanzien in hoher Dosierung auch pro-oxidative und die Apoptose hemmende Eigenschaften (z.B. an Tumorzellen) haben können. Bei Interventionsstudien mit relativ kurzer Dauer bedürfe es einer sehr großen Teilnehmerzahl, um eine ausreichende statistische „Power” hinsichtlich möglicherweise unterschiedlicher Inzidenz von oder Letalität an Karzinomen zu erreichen.

Fazit: Besonders die Kombination von Betacaroten mit Vitamin A oder E in hoher Dosierung könnte das Risiko für GI-Tumore erhöhen. Auf der Titelseite des Lancet-Heftes mit diesem Artikel steht: „The prospect that vitamin pills may not only do no good but also kill their consumers is a scary speculation given the vast quantities that are used in certain communities”.

Literatur

1. Michels, K.B., et al.: J. Natl. Cancer Inst. 2000, 92, 1740.
2. Botterweck, A.A., et al.: Am. J. Epidemiol. 1998, 148, 842.
3. Omenn, G.S., et al. (CARET = Beta-Carotene And Retinol Efficacy Trial): N. Engl. J. Med. 1996, 334, 1150; s.a. AMB 2003, 37, 70b.
4. ATBC = Alpha-Tocopherol, Beta Caroten cancer prevention study group: N. Engl. J. Med. 1994, 330, 1029; s.a. AMB 2003, 37, 70b und 1996, 30, 53.
5. Bjelakovic, G.: Lancet 2004, 364, 1219.

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Die Hälfte der Patienten erhielt 40 mg Simvastatin/d, die andere Hälfte Plazebo. Unabhängig von dieser Zuordnung erhielt eine weitere Gruppe täglich 600 mg Vitamin E, 250 mg Vitamin C und 20 mg Beta-Carotin bzw. Plazebo. Die Studiendauer betrug 5 Jahre.

Ergebnisse: Die wichtigsten Ergebnisse sind in Tab. 1 dargestellt. Die Gesamtletalität verminderte sich von 14,7% auf 12,9%; das bedeutet, daß 277 Patienten ein Jahr lang behandelt werden müssen, um einem Patienten das Leben zu retten (Number needed to treat = NNT/1Jahr). Die koronaren Todesfälle verminderten sich von 6,9% auf 5,7%, alle „Gefäßereignisse“ von 25,2% auf 19,8%. Es müssen also, wenn die Einschlußkriterien so wie in dieser Studie gewählt werden, ”nur” 93 Patienten ein Jahr lang behandelt werden, um bei einem Patienten ein solches Ereignis zu verhindern. Eine Risikoreduktion fand sich in allen untersuchten Untergruppen, bei Männern stärker als bei Frauen, bei älteren und auch bei jüngeren Patienten, bei solchen mit hohem und niedrigem Gesamt-Cholesterin und mit bzw. ohne andere prophylaktisch wirksame Medikamente (Betarezeptoren-Blocker, ACE-Hemmer, Azetylsalizylsäure). Es wird wahrscheinlich zu einer erheblichen Ausweitung der Indikation zur Statin-Therapie kommen – auch bei Frauen. Dabei war die Nebenwirkungsrate gering. Weder die ”Muskelenzyme” noch die ”Leberenzyme” waren unter der Therapie häufiger erhöht als unter Plazebo.

Im zweiten Teil der Studie zeigte sich, daß die o.g. Vitamintherapie keinen Einfluß auf die Prognose hatte.

Fazit und Diskussion: Die Ergebnisse der HPS-Studie zeigen, daß durch 40 mg Simvastatin/d das Risiko für Gefäßkomplikationen bei allen Patienten mit Arteriosklerose gesenkt werden kann. Wir werden uns daher mit der Kosteneffektivität der Prophylaxe bzw. Therapie mit Statinen intensiv beschäftigen müssen (s.a. Lauterbach, K.W., et al.: Dtsch. Med. Wschr. 2002, 127, 1210). Welche Kosten entstehen für ein gewonnenes Lebensjahr? Welche Kosten werden durch ausgebliebene Komplikationen vermieden? Die Prophylaxe ist offenbar am effektivsten und die Number needed to treat (NNT) am niedrigsten, wenn das individuelle Risiko für Gefäßkomplikationen am höchsten ist (s. Tab. 1). Mit diesen und ähnlichen Informationen könnten und müßten die verfügbaren Ressourcen verteilt werden. Es ist zusätzlich zu bedenken, daß der Patentschutz für Lovastatin bereits abgelaufen ist und für Simvastatin in Europa Mitte 2003 ablaufen wird.

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