Über eine Verwechslung

AMB 2020, 54, 16DB01 

Eine ängstliche 85-Jährige Patientin stellt sich wegen Palpitationen und einer hypertensiven Entgleisung bei ihrem Internisten vor. Eine Ursache für diesen ungewöhnlichen Blutdruckanstieg ist zunächst nicht erkennbar. Es werden Blutuntersuchungen und ein Langzeit-EKG veranlasst. Bei der nächsten Konsultation ist die Patientin ganz aufgelöst. Mittlerweile hat sie festgestellt, dass sie einen Monat lang anstelle eines Betablockers ein Schilddrüsenhormon eingenommen hatte. Sie hat die Arzneimittelpackungen verwechselt und versehentlich die Tabletten ihres Ehemannes eingenommen. Die beiden mitgebrachten Packungen belegen, dass sie von derselben Firma stammen und sich in Größe, Schriftbild und Farbgestaltung sehr ähnlich sind. Da die Patientin eine feuchte Makuladegeneration mit stark eingeschränktem Visus hat, ist die Verwechslung verständlich. Schon zwei Tage nachdem sie den Betablocker wieder eingenommen hat, geht es ihr besser. Sie ist total verunsichert, weil sie das Gefühl hat, einen „dummen Fehler“ begangen zu haben. Der behandelnde Arzt ist ratlos, weil er nicht weiß, wie solch ein Versehen bei dieser Patientin und anderen verhindert werden kann…..bitte Artikel abonnieren

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