Fazit: In einer randomisierten kontrollierten Studie mit > 8.000 Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand außerhalb des Krankenhauses fand sich eine sehr niedrige Überlebensrate (im Mittel 2,8% nach 30 Tagen). Die Injektion von Adrenalin – im Mittel 22 Minuten nach dem Notruf – führte zu einer signifikant höheren Überlebensrate nach 30 Tagen verglichen mit Plazebo (3,2% vs. 2,4%). Allerdings hatten mehr Überlebende in der Adrenalin-Gruppe schwere neurologische Beeinträchtigungen (31% vs. 17,8%). Diese Ergebnisse unterstreichen, dass die Injektion von Adrenalin sehr wahrscheinlich keine Maßnahme mit hoher Priorität ist und eine kardiopulmonale Wiederbelebung und zeitgerechte Defibrillation keinesfalls verzögern sollte. Wir empfehlen, den aktuellen ALS-Leitlinien zurzeit weiter zu folgen und die nächste Überarbeitung abzuwarten. Möglicherweise ist bis dahin bereits klarer, welche Untergruppen von Adrenalin nicht profitieren. Bitte Artikel abonnieren==>

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Time is brain: Injektion von Adrenalin bei Reanimation von Patienten mit Herzrhythmusstörungen, die elektrisch nicht behandelbar sind

Fazit: Daten aus einem US-amerikanischen Register bestätigen erneut, dass der Erfolg einer Reanimation ein Wettlauf mit der Zeit ist und dass Patienten mit Asystolie eine extrem schlechte Prognose haben, selbst bei einem Kreislaufstillstand in einer Klinik. Während eine frühere Studie keinen Überlebensvorteil durch Injektion von Adrenalin im Rahmen der Reanimation gezeigt hat, fand eine neue Registerstudie zumindest einen Vorteil bei Patienten mit Asystolie oder pulsloser elektrischer kardialer Aktivität. Die erste Dosis Adrenalin sollte bei diesen Patienten so schnell wie möglich injiziert werden, um die Chance wahrzunehmen, das neurologische Defizit zu minimieren.

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Vasopressin, Adrenalin, Defibrillation, Epinephrin, Herzdruckmassage, Herz-Kreislauf-Stillstand, Herzrhythmusstörungen, Herzstillstand, Mund-zu-Mund-Beatmung, Reanimation, Rhythmusstörungen, Wiederbelebung,

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Adrenalin-Injektionen

Zweifel am Wert von Adrenalin-Injektionen bei kardiopulmonaler Wiederbelebung

Die Injektion von 1 mg Adrenalin (Epinephrin) i.v., einmal oder wiederholt, gehört zur kardiopulmonalen Wiederbelebung (CPR). Die Empfehlung ist nicht evidenzbasiert (1, 2). Es gibt viele Hinweise darauf, dass Adrenalin das Langzeit-Überleben der so behandelten Patienten nicht verbessert, sondern sogar beeinträchtigt. Das injizierte Adrenalin steigert über alpha-adrenerge Rezeptoren den Blutdruck und den koronaren Perfusionsdruck, beeinträchtigt aber die Mikrozirkulation im Gehirn und ist pro-arrhythmogen (3).

Um den Nutzen der Adrenalin-Injektionen im Rahmen der CPR zu überprüfen, führte eine Gruppe japanischer Autoren eine landesweite Untersuchung durch, an der zwischen 2005 und 2008 prospektiv mehrere hundert Notarzt-/Feuerwehr-Stationen mit ärztlichen und spezialisierten Pflegeteams beteiligt waren (4). Die Akut-Interventionen bei der CPR, einschließlich Adrenalin-Applikationen, wurden prospektiv genau dokumentiert. Die Injektion von Adrenalin erfolgte aber aus ethischen Gründen nicht randomisiert, sondern nach Ermessen des Einsatzteams. Alle Patienten, ob mit oder ohne Wiederherstellung eines Spontankreislaufs, wurden in ein Krankenhaus eingeliefert.

Als Endpunkte wurden das Überleben einen Monat nach CPR und bei den Überlebenden zwei Bewertungsskalen der Hirnleistung und allgemeiner neurologischer Funktionen, nämlich die „Cerebral Performance Category” (CPC) und die „Overall Performance Category” (OPC) evaluiert. In beiden Skalen, die von 1 bis 5 reichen, bedeutet Stufe 1 gute oder kaum beeinträchtigte zerebrale/neurologische Leistung, Stufe 2 moderate (mäßige) Leistung, Stufe 3 ist bereits schwere Behinderung, 4 Koma und 5 Tod.

Erfasst wurden insgesamt 417.188 CPR außerhalb von Krankenhäusern. Ca 55% der Kreislaufstillstände wurden als primär kardial verursacht eingestuft, der Rest als nicht-primär kardial. Insgesamt wurde nur bei ca. 15.000 Patienten Adrenalin eingesetzt (Gruppe A), bei der großen Mehrheit der Patienten jedoch nicht (Gruppe B). Die Verwendung von Adrenalin nahm jedoch stetig zu, von 190 Anwendungen in 2005 auf 8.124 im Jahr 2008.

Bei den Patienten der Gruppe A trat vor Einlieferung ins Krankenhaus bei 18,5% spontan wieder eine Zirkulation auf (Karotispulse tastbar), aber nur bei 5,7% der großen Gruppe B (p < 0,001). Überlebt hatten nach einem Monat 5,4% in Gruppe A und 4,7% in Gruppe B, jedoch hatten nur 1,4% (Gruppe A) vs. 2,2% (Gruppe B) der Patienten einen relativ milden Hirnschaden (Kategorie 1 und 2) nach der CPC-Skala und ebenso in der OPC-Skala.

Um die mit und ohne Adrenalin Wiederbelebten besser vergleichbar zu machen, wurde für jeden Patienten der Gruppe A ein nach Alter und Diagnosen retrospektiv passender Patient der Gruppe B (ohne Berücksichtigung von Überleben etc.) herausgesucht (propensity-matched patients). Hierbei ergab sich mit ähnlichem Trend wie im Gesamtkollektiv in Gruppe A doppelt so häufig wie in Gruppe B eine Wiederherstellung des Kreislaufs vor Einlieferung ins Krankenhaus (Odds Ratio gegenüber Gruppe B: 2,01; CI: 1,83-2,21), aber ein geringeres Überleben nach einem Monat (Odds Ratio: 0,71; CI: 0,62-0,81). Die Unterschiede in den CPC-/OPC-Skalen Stufe 1 und 2 waren in Gruppe A in dieser Auswertung noch ungünstiger als in Gruppe B (Odds Ratios: 0,41 bzw. 0,43). Alle diese Unterschiede sind hoch signifikant. In der Studie wurden Variablen der Behandlung nach Einlieferung der Patienten in Krankenhäuser nicht berücksichtigt.

Obwohl also bei Patienten mit akutem Herz-Kreislauf-Stillstand die Injektion von Adrenalin in der Akutsituation öfter zu einer Wiederherstellung des Kreislaufs führte, war die Prognose dieser Gruppe bis zu einem Monat danach signifikant schlechter. Ursachen hierfür könnten u.a. eine Zunahme des myokardialen Sauerstoffverbrauchs und vermehrte ventrikuläre Rhythmusstörungen nach der Wiederbelebung sein.

Die Ergebnisse werden ausführlich von C.W. Callaway aus Pittsburgh, USA, kommentiert (3). Der Autor bewundert die große logistische Leistung der japanischen Autoren und hält die Zeit für eine umfangreiche prospektive randomisierte kontrollierte Studie für gekommen. Die Autoren zweier weniger umfangreicher vergleichender Studien (Adrenalin ja oder nein), die beide keinen Überlebensvorteil nach Adrenalin gefunden hatten (5, 6), waren nach Aussagen von Callaway heftig für ihr angeblich unethisches Verhalten kritisiert worden. Die hier referierte Studie zeigt, dass die Anwendung von Adrenalin bei der CPR mehr schaden als nutzen könnte, so dass es kein Tabu sein dürfte, diese seit vielen Jahren geübte Praxis infrage zu stellen.

Fazit: Eine umfangreiche prospektive nicht-randomisierte Studie aus Japan zeigt, dass der Einsatz von Adrenalin bei akuten kardiopulmonalen Wiederbelebungsversuchen außerhalb von Krankenhäusern durch trainierte Teams zwar häufiger zu einer Wiederherstellung des Kreislaufs führt, aber die Prognose hinsichtlich Überleben und zerebraler Funktion nach einem Monat verschlechtert. Für den Reanimationserfolg ist und bleibt entscheidend: Alarmieren, Komprimieren, Defibrillieren (7, 8).

Literatur

1. Wenzel, V., et al.: N.Engl. J. Med. 2004, 350, 105. 
2. European ResuscitationCouncil Guidelines: Resuscitation 2010, 81, 1219. 
3. Callaway, C.W.: JAMA2012, 307, 1198. 
4. Hagihara,A. et al.: JAMA2012, 307, 1161. 
5. Olasveengen, T.M. et al.,JAMA 2009, 302, 2222. 
6. Olasveengen, T.M., etal.: Resuscitation 2012, 83, 327. 
7. AMB 2008, 42, 33. 
8. http://dgk.org/news/neue-pocket-leitlinie-zur-kardiopulmonalen-reanimation 

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Adrenalin, CPR, Epinephrin, Herzstillstand, Kammerflimmern, Reanimation, Wiederbelebung, 

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*Adrenalin, Zweifel am Wert von Adrenalin-Injektionen bei kardiopulmonaler Wiederbelebung *CPR, Zweifel am Wert von Adrenalin-Injektionen bei kardiopulmonaler Wiederbelebung *Epinephrin, Zweifel am Wert von Adrenalin-Injektionen bei kardiopulmonaler Wiederbelebung *Herzstillstand, Zweifel am Wert von Adrenalin-Injektionen bei kardiopulmonaler Wiederbelebung *Kammerflimmern, Zweifel am Wert von Adrenalin-Injektionen bei kardiopulmonaler Wiederbelebung *Reanimation, Zweifel am Wert von Adrenalin-Injektionen bei kardiopulmonaler Wiederbelebung *Wiederbelebung, kardiopulmonale, Zweifel am Wert von Adrenalin-Injektionen

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Als pressorisch wirksames Katecholamin wird für Reanimationen 1 mg Adrenalin empfohlen, ggf. mehrfach (2, 3). Katecholamine mit spezifischer Wirkung auf die Alpha-Rezeptoren und auch Vasopressin sind nur in Tierversuchen und in kleinen klinischen Serien untersucht worden, mit positiven Ergebnissen.

Die Autoren organisierten daher die multizentrische, randomisierte, doppeltblinde Untersuchung, in die Patienten mit Herz-/Kreislauf-Stillstand eingeschlossen wurden, die bei Eintreffen der Rettungsmannschaft entweder eine Asystolie oder eine elektromechanische Entkopplung erkennen ließen, oder Patienten mit Kammerflimmern, bei denen drei Defibrillationsversuche erfolglos geblieben waren. Diese Patienten erhielten im Rahmen der weiteren Reanimation entweder zweimal 1 mg Adrenalin oder zweimal eine Ampulle mit 40 I.U. Vasopressin i.v. (zur Zeit in Deutschland nicht auf dem Markt). War der Kreislauf drei Minuten danach nicht wieder hergestellt, erhielten sie eine zusätzliche Injektion Adrenalin. Die Ergebnisse sind in Tab. 1 dargestellt. Patienten, die wegen Kammerflimmerns reanimiert worden waren, wurden am häufigsten wieder aus dem Krankenhaus entlassen (etwa 19%), am seltensten solche mit Asystolie (3%). Die deutlichsten Unterschiede bei der Entlassungsrate fanden sich in der Asystoliegruppe: 5% nach der Behandlung mit Vasopressin, 1,5% nach Adrenalin. Zwar wurden in der Vasopressingruppe mehr Patienten entlassen, aber die Anzahl der mit guter Hirnfunktion entlassenen war praktisch gleich (15 bzw. 16 von jeweils 46 Entlassenen, bei denen die Hirnfunktion quantifiziert wurde).

Ein größerer Unterschied in den Ergebnissen fand sich bei den Patienten, die auf die Studienmedikation (Vasopressin oder Adrenalin) zunächst nicht angesprochen und die daher im weiteren Verlauf Adrenalin erhalten hatten. Adrenalin war nach Vorbehandlung mit Vasopressin deutlich wirksamer als nach Vorbehandlung mit Adrenalin. Sechs von 359 Patienten in der Adrenalingruppe und 23 von 373 Patienten in der Vasopressingruppe wurden entlassen. 40% der entlassenen Patienten hatten eine gute Hirnfunktion. Hier sind die Zahlen allerdings so klein (s. Tab. 1), daß eine Bewertung kaum möglich ist.

Vasopressin oder eine Kombination aus Vasopressin und Adrenalin sind nach dieser Untersuchung in der Lage, bei mehr Patienten mit hartnäckigem Kammerflimmern oder Asystolie den Kreislauf wieder herzustellen, so daß sie entlassen oder verlegt werden können. Der Anteil der Patienten, die mit guter Hirnfunktion entlassen werden können, ist nicht unterschiedlich. Adrenalin verliert seine Wirkung bei ausgeprägter metabolischer Azidose. Das macht die überlegene Wirksamkeit von Vasopressin bei Asystolie verständlich. Bei Patienten, die mit Asystolie aufgefunden werden, ist die Zeit vom Beginn des Kreislaufstillstands bis zum Eintreffen der Rettungsmannschaften in der Regel länger und die metabolische Azidose daher weiter fortgeschritten.

Ein Editorial in derselben Nummer des N. Engl. J. Med. (4) vertritt die Meinung, daß die Leitlinien zur Pharmakotherapie bei Reanimationen umgeschrieben werden müssen. Auch reine Vasopressoren scheinen einen Platz im Medikamentenkoffer des Notarztes zu haben. Die Effektivität der Reanimation (5) ist besser als die vieler anderer kardiologischer Eingriffe, von denen nicht nachgewiesen ist, daß sie lebensrettend wirken können. Auch wenn die Studie wegen Begrenzung der Fördermittel nicht zu Ende geführt werden konnte und die Zahl der Geretteten gering ist und damit die statistische Aussagekraft, kann zumindest eine Konsequenz gezogen werden: Die wissenschaftliche Bearbeitung der Reanimation muß weitergeführt werden. Die Laienpresse hat das Thema mit Enthusiasmus und Bewunderung für die Konsequenz der Autoren aufgegriffen (6).

Fazit: In dieser Studie waren zweimal 40 I.E. Vasopressin wirksamer als zweimal 1 mg Adrenalin bei Patienten, die mit Asystolie von den Rettungsmannschaften aufgefunden und reanimiert wurden oder bei denen Kammerflimmern nicht durch Defibrillierung beseitigt werden konnte. Im zweiten Therapieschritt war Adrenalin nach vorheriger Gabe von Vasopressin wirksamer als eine Monotherapie mit Adrenalin.

Literatur

1. Wenzel, V., et al.: N. Engl. J. Med. 2004, 350, 105.
2. Robertson, C., et al.: Resuscitation 1998, 37, 81.
3. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation: Circulation 2000, 102 Suppl. 8, I-1-I-384.
4. McIntyre, K.M.: N. Engl. J. Med. 2004, 350, 179.
5. Nichol, G., et al.: Circulation 2003, 108, 697.
6. DIE ZEIT 2004, Nr.8, 29 (u.a.).

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Antwort: >> Durch Verzögerung der lokalen Resorption können Vasopressoren die Wirkdauer von Lokalanästhetika verlängern und die Toxizität reduzieren. Ornipressin bzw. POR 8 ist ein synthetisches Vasopressin, das häufig als Vasopressorzusatz für Lokalanästhetika verwendet wurde. Wegen ungeklärter Todesfälle nach Verwendung von POR 8 sollte eine Höchstdosis von 2,5 IE POR 8 pro Patient nicht überschritten werden. Bei kardiovaskulären Risikopatienten war POR 8 kontraindiziert.

Die am häufigsten verwendeten Vasopressoren sind Adrenalin und Phenylephrin. Sie unterliegen ähnlichen Anwendungsbeschränkungen wie POR 8. Adrenalin wird in einer Verdünnung von 1:200000 (bzw. 1:100000 für Lidocain) zugesetzt. Eine Gesamtdosis von 200-250 µg sollte nicht überschritten werden. Phenylephrin wird als 1%ige Lösung in einer Standarddosis von 0,5 ml als Zusatz für die lnfiltrationsanästhesie verwendet. Typische, aber seltene unerwünschte Wirkungen sind Hypertension, Brady- und Tachykardie sowie andere kardiale Arrhythmien.

Bei Kontraindikationen gegen Katecholamine (Hypertonie, Hyperthyreose) steht noch ein weiteres synthetisches Vasopressin zur Verfügung: Felypressin. Bis zu 0,18 IE können Lokalanästhetika beigemischt werden, ohne daß es zu Effekten auf Koronarperfusion und Diurese kommen soll (Sunada, K., et al.: Anesth. Prog. 1996, 43, 108). Dies würde 6 ml der handelsüblichen Lösung Xylonest 3% mit Octapressin (AstraZeneca) entsprechen. Die Zulassung ist in Deutschland auf die Anwendung zur zahnärztlichen lnfiltrations- bzw. Leitungsanästhesie beschränkt. <<

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