AMB 2017, 51, 53 

Fazit: Eine norwegische Studie zeigt, dass Patienten, die im Rahmen zugelassener Indikationen mit dem TNF-α-Hemmer Infliximab behandelt wurden, bei der Umstellung auf das preisgünstigere Biosimilar CT-P13 hinsichtlich Wirksamkeit und Nebenwirkungen keine Nachteile hatten. Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Infliximab versus Biosimilar CT-P13 2017, 51, 53

Der Arzneiverordnungs-Report 2014 2014, 48, 78b

Verordnungen und Kosten von Arzneimitteln in Deutschland 2012 2013, 47, 72DB01

Biosimilars aus China und Indien 2012, 46, 05

Erythropoese-stimulierende Wirkstoffe: Wie ähnlich sind Biosimilars ihren Referenzsubstanzen? 2009, 43, 09

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Mehrfache Stuhltransplantationen bei akutem Schub der Colitis ulcerosa

Fazit: Die Stuhltransplantation ist ein neuer Ansatz, akute Schübe bei Colitis ulcerosa zu behandeln und offenbar ist dies bei einem Teil der Patienten auch wirksam. Bestimmte Bakterienarten scheinen dabei unterschiedliche Rollen in protektiver und in pathogener Hinsicht zu spielen und müssten genauer definiert werden. Derzeit ist über die komplexen Zusammenhänge der Mikrobiota insgesamt noch zu wenig bekannt. Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

Schlagworte zum Artikel

Stuhltransplantation, Colitis ulcerosa, Kolitis,

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Chronisch entzündliche Darmerkrankungen: Infektionsrisiken bei Therapie mit Antagonisten des Tumor-Nekrose-Faktors alpha 2015, 49, 68a

Beschlüsse des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln 2015, 49, 15b

Purin-Analoga in der Therapie der Colitis ulcerosa und das Risiko für Lymphome 2013, 47, 86

Infektionsrisiken bei Behandlung von Autoimmunerkrankungen mit Tumor-Nekrose-Faktor-Antagonisten 2012, 46, 21

Schweinegrippe-Impfstoff Pandemrix^® – Hinweis auf Aktivierung entzündlicher Darmerkrankungen 2011, 45, 86b

Häufigkeit von Thrombosen bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen 2010, 44, 23a

Die Rolle von Probiotika in der Behandlung und in der Remissionserhaltung der Colitis ulcerosa 2005, 39, 53a

E. coli Nissle zur Behandlung, Remissionsinduktion und Rezidivprophylaxe bei Colitis ulcerosa 2000, 34, 06a

Enterale Ernährung: Substrate, Applikationstechnik, Indikationen, Komplikationen 1999, 33, 89

Sicherheit und Nebenwirkungen von Azathioprin bei Kindern mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen 1999, 33, 13a

Rezidivprophylaxe mit E. coli Nissle bei Colitis ulcerosa? 1998, 32, 54

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Chronisch entzündliche Darmerkrankungen: Infektionsrisiken bei Therapie mit Antagonisten des Tumor-Nekrose-Faktors alpha

Fazit: Die Behandlung von Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen mit einem Tumor-Nekrose-Faktor-alpha-Antagonisten ist in den ersten 90 Tagen mit einem erhöhten Infektionsrisiko assoziiert. Danach nimmt es wieder ab. Während der ersten Monate einer solchen Therapie ist also besonders auf Infektionen zu achten. Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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TNF-alpha-Antagonisten, TNF-alpha-Antikörper, TNF-alpha-Blocker, TNF-alpha-Hemmer, Tumor-Nekrose-Faktor-Antagonisten, Tumor-Nekrose-Faktor-Antikörper, Tumor-Nekrose-Faktor-Blocker, Tumor-Nekrose-Faktor-Hemmer, Biopharmazeutika, Biologika, Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab, Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, M. Crohn, Colitis ulcerosa,

Alle Artikel zum Schlagwort: TNF-alpha-Antagonisten,

Zweitlinientherapie bei MTX-refraktärer früher Rheumatoider Arthritis – Biologika oder konventionelle Basistherapie? 2012, 46, 41

ANCA-assoziierte Vaskulitiden: Pathogenetische Konzepte und neue Therapieoptionen 2007, 41, 91

Leserbrief: Impfrisiko unter TNF-alpha-Antagonisten? 2006, 40, 39b

Infliximab: Tödliche Exazerbation von Fibrosierender Alveolitis bei Rheumatoider Arthritis: Drei Fälle 2005, 39, 47b

Herzinsuffizienz auch nach Etanercept 2003, 37, 94b

Wirksamkeit von Tumor-Nekrose-Faktor-Antikörpern beim M. Bechterew 2002, 36, 52

Therapie der Fisteln bei Patienten mit M. Crohn durch die Gabe des Anti-TNF-alpha-Antikörpers Infliximab 1999, 33, 61b

Therapie des M. Crohn durch eine einmalige Gabe von neutralisierenden Antikörpern gegen Tumor-Nekrose-Faktor alpha 1998, 32, 06a

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*TNF-alpha-Antagonisten, erhöhtes Infektionsrisiko bei Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen *TNF-alpha-Antikörper, erhöhtes Infektionsrisiko bei Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen *TNF-alpha-Blocker, erhöhtes Infektionsrisiko bei Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen *TNF-alpha-Hemmer, erhöhtes Infektionsrisiko bei Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen *Tumor-Nekrose-Faktor-Antagonisten, erhöhtes Infektionsrisiko bei Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen *Tumor-Nekrose-Faktor-Antikörper, erhöhtes Infektionsrisiko bei Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen *Tumor-Nekrose-Faktor-Blocker, erhöhtes Infektionsrisiko bei Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen *Tumor-Nekrose-Faktor-Hemmer, erhöhtes Infektionsrisiko bei Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen *Biopharmazeutika, erhöhtes Infektionsrisiko bei Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen mit TNF-alpha-Antagonisten *Biologika, erhöhtes Infektionsrisiko bei Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen mit TNF-alpha-Antagonisten *Adalimumab, erhöhtes Infektionsrisiko bei Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen mit TNF-alpha-Antagonisten *Certolizumab, erhöhtes Infektionsrisiko bei Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen mit TNF-alpha-Antagonisten *Etanercept, erhöhtes Infektionsrisiko bei Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen mit TNF-alpha-Antagonisten *Golimumab, erhöhtes Infektionsrisiko bei Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen mit TNF-alpha-Antagonisten *Infliximab, erhöhtes Infektionsrisiko bei Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen mit TNF-alpha-Antagonisten *Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, erhöhtes Infektionsrisiko bei Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen mit TNF-alpha-Antagonisten *M. Crohn, erhöhtes Infektionsrisiko bei Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen mit TNF-alpha-Antagonisten *Colitis ulcerosa, erhöhtes Infektionsrisiko bei Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen mit TNF-alpha-Antagoniste

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Beschlüsse des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln

Perampanel (Fycompa^®) ist als Zusatztherapie bei fokalen Anfällen…

Ruxolitinib (Jakavi^®) ist als Arzneimittel für seltene Erkrankungen…

Cholsäure (Orphacol^®) ist als Orphan Drug zugelassen…

Elosulfase alfa (Vimizim^®) ist als Orphan Drug zur Behandlung…

Mirabegron (Betmiga^TM) ist zugelassen zur …

Simeprivir (Olysio^®) ist in Kombination mit….

Lebende Larven von Lucilia sericata …

Insulin degludec (Tresiba^®) wurde in einem neuen …

Siltuximab (Sylvant^®) ist ein chimärer monoklonaler Antikörper …

Fingolimod (Gilenya^®) wurde in einem neuen …

Umeclidinium/Vilanterol (Anoro^®) ist als …

Vedolizumab (Entyvio^®) ist zur Behandlung …

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Schlagworte zum Artikel:

Blasenüberaktivität, Castleman-Krankheit, Cholsäure, Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Chronische Bronchitis, Colitis ulcerosa, COPD, Debridement, Diabetes mellitus Typ 2, Elosulfase alfa, Epilepsie, Fingolimod, Gallensäure, G-BA, G-BA, G-BA, G-BA, G-BA, G-BA, G-BA, G-BA, G-BA, G-BA, G-BA, G-BA, Gemeinsamer Bundesausschuss, Goldfliege, Hepatitis C, Insulin degludec, Lucilla sericata, M. Castleman, M. Crohn, M. Morquio Typ A, Mirabegron, Mukopolysaccharidose IV A, Multiple Sklerose, Myelofibrose, Perampanel, Ruxolitinib, Siltuximab, Simeprivir, Tyrosinkinase-Inhibitoren, Überraktive Blase, Umeclidinium, Umeclidinium/Vilanterol, Vedolizumab, Vilanterol,

Alle Artikel zum Schlagwort: Blasenüberaktivität

Beschlüsse des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln 2015, 49, 15b

Überaktive Blase: orale Anticholinergika versus injiziertes Onabotulinumtoxin A 2013, 47, 06

Neu eingeführte Arzneimittel 2005 2007, 41, 01

Neue Arzneimittel 2004 2006, 40, 02

Blasenschwäche: Nutzen Anticholinergika? 2003, 37, 44

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*Blasenüberaktivität, Mirabegron, Beschluss des G-BA *Castleman-Krankheit, Siltuximab, Beschluss des G-BA *Cholsäure, Störungen der Gallensäuresynthese, Beschluss des G-BA *Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Colitis ulcerosa, M. Crohn, Vedolizumab, Beschluss des G-BA *Chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Umeclidinium/Vilanterol, Beschluss des G-BA *Chronische Bronchitis, Umeclidinium/Vilanterol, Beschluss des G-BA *Colitis ulcerosa, Vedolizumab, Beschluss des G-BA *COPD, Umeclidinium/Vilanterol, Beschluss des G-BA *Debridement, schwer heilende Wunden, Beschluss des G-BA zu Lucilla sericata *Diabetes mellitus Typ 2, Insulin deglutec, Beschluss des G-BA *Elosulfase alfa, M. Morquio Typ A, Beschluss des B-BA *Epilepsie, Beschluss des G-BA zu Perampanel *Fingolimod, Multiple Sklerose, Beschluss des G-BA *Gallensäure, Störungen der Synthese, Beschluss des G-BA zu Cholsäure *G-BA, Beschluss zu Cholsäure *G-BA, Beschluss zu Elosulfase alfa *G-BA, Beschluss zu Fingolimod *G-BA, Beschluss zu Insulin degludec *G-BA, Beschluss zu Lucilla sericata (Goldfliege) *G-BA, Beschluss zu Mirabegron *G-BA, Beschluss zu Perampanel *G-BA, Beschluss zu Ruxolitinib *G-BA, Beschluss zu Siltuximab *G-BA, Beschluss zu Simeprivir *G-BA, Beschluss zu Umeclidinium/Vilanterol *G-BA, Beschluss zu Vedolizumab *Gemeinsamer Bundesausschuss, Beschluss zu Cholsäure *Gemeinsamer Bundesausschuss, Beschluss zu Elosulfase alfa *Gemeinsamer Bundesausschuss, Beschluss zu Fingolimod *Gemeinsamer Bundesausschuss, Beschluss zu Insulin degludec *Gemeinsamer Bundesausschuss, Beschluss zu Lucilla sericata (Goldfliege) *Gemeinsamer Bundesausschuss, Beschluss zu Mirabegron *Gemeinsamer Bundesausschuss, Beschluss zu Perampanel *Gemeinsamer Bundesausschuss, Beschluss zu Ruxolitinib *Gemeinsamer Bundesausschuss, Beschluss zu Siltuximab *Gemeinsamer Bundesausschuss, Beschluss zu Simeprivir *Gemeinsamer Bundesausschuss, Beschluss zu Umeclidinium/Vilanterol *Gemeinsamer Bundesausschuss, Beschluss zu Vedolizumab *Goldfliege, Larven, Beschluss des G-BA *Hepatitis C, Simeprivir, Beschluss des G-BA *Insulin degludec, Diabetes mellitus Typ 2, Beschluss des G-BA *Lucilla sericata, Larven, Beschluss des G-BA *M. Castleman, Siltuximab, Beschluss des G-BA *M. Crohn, Vedolizumab, Beschluss des G-BA *M. Morquio Typ A, Elosulfase alfa, Beschluss des G-BA *Mirabegron, überaktive Blase, Beschluss des B-BA *Mukopolysaccharidose IV A, Elosulfase alfa, Beschluss des G-BA *Multiple Sklerose, Fingolimod, Beschluss des G-BA *Myelofibrose, Ruxolitinib, Beschluss des G-BA *Perampanel, Epilepsie, Beschluss des G-BA *Ruxolitinib, Myelofibrose, Beschluss des G-BA *Siltuximab, Castleman-Krankheit, Beschluss des G-BA *Simeprivir, Hepatitis C, Beschluss de G-BA *Tyrosinkinase-Inhibitoren, Ruxolitinib, Beschluss des G-BA *Überraktive Blase, Mirabegron, Beschluss des G-BA *Umeclidinium, plus Vilanterol, COPD, Beschluss des G-BA *Umeclidinium/Vilanterol, COPD, Beschluss des G-BA *Vedolizumab, Colitis ulcerosa und M. Crohn, Beschluss des G-BA *Vilanterol, plus Umeclidinium, COPD, Beschluss des G-BA

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Schweinegrippe-Impfstoff Pandemrix^® – Hinweis auf Aktivierung entzündlicher Darmerkrankungen

In Stockholm wurden im letzten Jahr über eine Million Einwohner mit dem monovalenten adjuvantierten Schweinegrippe-Impfstoff Pandemrix^® (GlaxoSmithKline, Middlesex, UK) geimpft. Jetzt wurde eine retrospektive Kohortenstudie im BMJ publiziert, in der bestimmte neurologische und autoimmune Ereignisse nach der Impfung (n = 1.024.019) mit der Inzidenz dieser Ereignisse im selben Zeitraum in der nicht-geimpften Bevölkerung (n = 921.005) von Stockholm in multivariater Testung verglichen wurden (1).

Durch die gute Registrierung in Schweden ist es möglich, die Bevölkerung hinsichtlich ihrer Kontakte mit dem Gesundheitssystem lückenlos zu erfassen. Es wurden ICD-Kodierungsnummern mit der Patientenidentitätsnummer zusammengebracht, um bestimmte Ereignisse wie Guillain-Barré-Syndrom, Fazialislähmung, Multiple Sklerose, Polyneuropathie, Gefühlsstörungen, Rheumatoide Arthritis, entzündliche Darmerkrankungen und Typ 1-Diabetes zu erfassen. Die Größe der Population erlaubte auch Rückschlüsse auf seltene Ereignisse wie z.B. das Guillain-Barré-Syndrom. Die Nachbeobachtung betrug 8-10 Monate.

In dieser Studie war das Guillain-Barré-Syndrom in der Impfgruppe nicht häufiger. Auch die Inzidenz von Diabetes mellitus Typ 1, Rheumatoider Arthritis und Multipler Sklerose war in der Impfgruppe nicht höher. Allerdings kam es bei den Zuerst-Geimpften (innerhalb von 46 Tagen nach Beginn der Impfkampagne) vermehrt zu Fazialislähmungen (Hazard ratio = HR: 1,34; 95%-Konfidenzintervall = CI: 1,11-1,64), Parästhesien (HR: 1,25; CI: 1,10-1,41) und entzündlichen Darmerkrankungen (HR: 1,25; CI: 1,04-1,50). Diese UAW traten vermehrt innerhalb der ersten sechs Wochen nach der Impfung auf.

Auffällig sind die entzündlichen Darmerkrankungen, die besonders bei den Zuerst-Geimpften auftraten. In dieser Gruppe befand sich auch der Großteil der Patienten, die wegen spezieller gesundheitlicher Risiken vorrangig vor der Schweinegrippe geschützt werden sollten. Hierunter waren wahrscheinlich auch vermehrt Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Sie haben vermutlich durch die Impfung und die damit verbundene Aktivierung des Immunsystems einen Schub bekommen. Gerade von dieser Gruppe hatte man sich erhofft, dass sie von der Impfung profitiert.

Fazit: Bei retrospektiver Analyse einer großen Kohorte (gesamte Bevölkerung von Stockholm), die zu über der Hälfte mit Pandemrix^® gegen Schweinegrippe geimpft worden war, fand sich das Guillain-Barré-Syndrom, eine der am meisten gefürchteten UAW der Schweinegrippe-Impfung, in der Impfgruppe nicht häufiger, jedoch andere neurologische Erkrankungen. Häufiger waren nach der Impfung auch Aktivierungen entzündlicher Darmerkrankungen.

Literatur

1. Bardage, C., et al.: BMJ 2011, 343, d5956. 

Schlagworte zum Artikel:

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Colitis ulcerosa, Grippe, H1N1-Influenza, Impfung, Influenza, Kolitis, M. Crohn,Schweinegrippe,

Schweinegrippe-Impfstoff Pandemrix

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*Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Impfung gegen Schweinegrippe in Schweden, Aktivierung entzündlicher Darmerkrankungen *Grippe, Impfung gegen Schweinegrippe in Schweden, Aktivierung entzündlicher Darmerkrankungen Schweinegrippe-Impfstoff Pandemrix*H1N1-Influenza, Impfung gegen Schweinegrippe in Schweden, Aktivierung entzündlicher Darmerkrankungen *Impfung, Impfung gegen Schweinegrippe in Schweden, Aktivierung entzündlicher Darmerkrankungen *Influenza, Impfung gegen Schweinegrippe in Schweden, Aktivierung entzündlicher Darmerkrankungen *Kolitis, Impfung gegen Schweinegrippe in Schweden, Aktivierung entzündlicher Darmerkrankungen *Schweinegrippe-Impfstoff Pandemrix M. Crohn, Impfung gegen Schweinegrippe in Schweden, Aktivierung entzündlicher Darmerkrankungen *Neue Grippe, Impfung gegen Schweinegrippe in Schweden, Aktivierung entzündlicher Darmerkrankungen *Schweinegrippe, Impfung gegen Schweinegrippe in Schweden, Aktivierung entzündlicher Darmerkrankungen,Schweinegrippe-Impfstoff Pandemrix

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Purin-Analoga in der Therapie der Colitis ulcerosa und das Risiko für Lymphome

AMB 2013, 47, 86

Fazit: Purin-Analoga scheinen bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen das Risiko für eine Lymphomerkrankung zu erhöhen. Das absolute Risiko ist allerdings gering, so dass man bei Patienten mit Colitis ulcerosa, die auf diese Therapie …

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Schlagworte zum Artikel:

6-Mercaptopurin, 6-Thioguanin, Azathioprin, CESAME-Studie, Colitis ulcerosa, Lymphome, Purin-Analoga,

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*6-Mercaptopurin, Risiko von Lymphomen durch Purin-Analoga bei Colitis ulcerosa *6-Thioguanin, Risiko von Lymphomen durch Purin-Analoga bei Colitis ulcerosa *Azathioprin, Risiko von Lymphomen durch Purin-Analoga bei Colitis ulcerosa *CESAME-Studie, Risiko von Lymphomen bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen *Colitis ulcerosa, Risiko von Lymphomen durch *Lymphome, Risiko von Lymphomen durch Purin-Analoga bei Colitis ulcerosa *Purin-Analoga, Risiko von Lymphomen bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen

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Im Lancet wurden nun die Ergebnisse einer weiteren Studie zu standardisiertem E. coli Nissle bei Colitis ulcerosa von B. Rembacken et al. aus Leeds vorgelegt (Lancet 1999, 354, 635). Eingeschlossen wurden 116 Patienten mit klinisch und koloskopisch aktiver Colitis ulcerosa. Nach Randomisierung in eine E.-coli- und eine Mesalazin-Gruppe erhielten alle Patienten eine einwöchige Antibiose mit 240 mg Gentamicin/d oral, um die native E.-coli-Flora zu supprimieren. Patienten der E.-coli-Gruppe erhielten zusätzlich 2 mal 2 magensaftresistente Kapseln mit 2,5 x 1010 lebenden E. coli Nissle 1917, Patienten der Mesalazin-Gruppe 3 mal 800 mg Mesalazin. Nach Remissionsinduktion erfolgte eine Erhaltungstherapie mit 2 mal 1 Kapsel E. coli Nissle bzw. bei Patienten der Mesalazin-Gruppe mit 3 mal 400 mg Mesalazin. Patienten beider Gruppen erhielten daneben bei milder Proktitis im akuten Schub Hydrocortison-Einläufe und bei schwereren Verläufen 30 bzw. 60 mg Prednisolon/d oral. Hydrocortison-Einläufe wurden maximal 2 Wochen lang appliziert, die Prednisolon-Medikation über maximal 4 Monate ausgeschlichen. Alle 2 Monate erfolgten Nachuntersuchungen und bei Rezidivverdacht eine Bestätigung durch Sigmoidoskopie.

Die Eingangsdaten beider Gruppen waren gleich. Von 59 Patienten in der Mesalazin-Gruppe erreichten 44 (75%) die Remission, in der E.-coli-Gruppe 39 von 57 (68%, n.s.). Hinsichtlich der Zeit bis zur Remission fand sich ebenfalls kein Unterschied zwischen den beiden Behandlungsgruppen. Die Nebenwirkungsrate war insgesamt gering und in beiden Gruppen gleich. Während der einjährigen Nachbeobachtung erlitten 32 Patienten (73%) in der Mesalazin-Gruppe und 26 Patienten (67%) in der E.-coli-Gruppe ein Rezidiv (Unterschied ebenfalls nicht signifikant). Die Autoren kommen zum Schluß, daß die Therapie und die Rezidivprophylaxe mit E. coli Nissle nach einwöchiger Vorbehandlung mit Gentamicin gleich wirksam wie Mesalazin ist.

Weiter zu prüfen ist nun, ob sich additive Effekte bei einer Kombinationstherapie von Mesalazin mit E. coli Nissle zeigen. Kritisch anzumerken ist, daß E.-coli-Präparate, Probiotika und „functional food“ durch die vertreibenden Firmen für eine Vielzahl von nicht haltbaren Indikationen beworben werden. Die hier berichteten positiven Ergebnisse können nicht auf andere, nicht geprüfte Indikationen übertragen werden. Eine lesenswerte Übersicht von G.T. Macfarlane und J. Cummings zu den Grundlagen und therapeutischen Möglichkeiten von Probiotika findet sich im British Medical Journal (1999, 318, 999). Die Autoren betonen darin, daß es notwendig ist, solche Behandlungsansprüche mit substantiellen Daten zu unterlegen und entsprechende klinische Prüfungen durchzuführen.

Fazit: Die Änderung der Darmflora mit E. coli Nissle ist eine interessante und gut verträgliche neuartige Behandlung zur Remissionserhaltung bei Colitis ulcerosa. Unklar ist derzeit jedoch, ob durch eine Kombinationstherapie mit Mesalazin auch additive Effekte zu erzielen sind.

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Neben den Indikationen müssen je nach Grunderkrankung und geplanter Dauer auch die adäquaten Zugangswege und Applikationsformen der enteralen Ernährung bedacht werden. Soll die enterale Ernährung länger als 2-4 Wochen durchgeführt werden, ist die Anlage einer nasoduodenalen Sonde oder einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG), besonders bei älteren Patienten und/oder bei Passagebehinderung im oberen Gastrointestinaltrakt, indiziert. In der Regel ist eine standardisierte hochmolekulare Formuladiät mit Ballaststoffen ausreichend. Verschiedene Zustände (Operationen, Traumata, Diabetes meIlitus, Nieren- oder Leberinsuffizienz) führen zu spezifischen Stoffwechselveränderungen. Für diese Situationen wird von verschiedenen Herstellern eine Vielzahl modifizierter Nährlösungen angeboten. Ob die Gabe dieser modifizierten Nährlösungen – im Vergleich zur standardisierten hochmolekularen Diät – klinisch vorteilhaft ist, wird sehr kontrovers beurteilt. Überzeugende klinische Studien liegen nicht vor. Im Einzelfall kann bei Unverträglichkeit der hochmolekularen Formuladiät ein Versuch mit diesen modifizierten Diäten unternommen werden.

Die künstliche Ernährung hat als wesentliches Ziel die Prävention bzw. Behandlung von Schäden durch Fehl- oder Mangelernährung. Sie soll das Wohlbefinden des Patienten steigern und durch Erhalten der funktionellen Körpersubstanz Komplikationen vermeiden. Die enterale Ernährung kann darüber hinaus dazu beitragen, den Aufenthalt im Krankenhaus zu verkürzen und damit die krankheitsbedingten Kosten zu senken. Prinzipiell sollte bei jeder Ernährungstherapie folgende Priorität eingehalten werden: Die normale Ernährung des Patienten bleibt immer das wichtigste Ziel, dem die Gabe von Trinknahrung, die enterale Ernährung über Ernährungssonden, die kombinierte enterale und parenterale Ernährung sowie die totale parenterale Ernährung unterzuordnen ist. Eine parenterale Ernährung sollte somit möglichst rasch durch eine Form der enteralen Ernährung ersetzt werden.

Zur Einschätzung einer Mangelernährung können verschiedene anthropometrische, biochemische und immunologische Parameter herangezogen werden. Für die klinische Praxis hat sich die Bestimmung des Body-Mass-lndex (BMI; Körpergewicht/Körperlänge² [kg/m²]) oder die dokumentierte, ungewollte Substanzabnahme innerhalb einer bestimmten Zeit als brauchbar erwiesen. Ein BMI < 18,5 oder eine Gewichtsabnahme von 5-10% in den vorausgegangenen drei Monaten wird als diagnostisches Kriterium für eine Mangelernährung gewertet. Es ist differentialdiagnostisch zu bedenken, daß bei verschiedenen Erkrankungen ein erhöhter Energie- bzw. Substratbedarf besteht. Auf die Physiologie des Stoffwechsels, speziell auf die pathophysiologischen Besonderheiten des Hunger- bzw. des Postaggressions-Stoffwechsels kann an dieser Stelle nicht eingegangen werden; es wird auf die Übersicht zur parenteralen und enteralen Ernährung entsprechend der Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und lntensivmedizin verwiesen (1). Unter klinischen Gesichtspunkten spielt der Hypermetabolismus im Vergleich zur Malnutrition und zur Nahrungskarenz nur eine untergeordnete Rolle. Jede längerdauernde Nahrungskarenz (z.B. auch durch häufige diagnostische Maßnahmen verursacht!) oder unzureichende Nährstoffzufuhr führt zu einem Abbau körpereigener Reserven. Als Nahrungskarenz wird dabei nicht nur die vollständige Nahrungskarenz, sondern bereits eine Kalorienzufuhr < 500 kcal/d verstanden. Die Dauer der bereits bestehenden und/oder zu erwartenden Nahrungskarenz spielt bei der Indikation zur Ernährungstherapie eine wichtige Rolle.

Generelle Indikationen: Bei medizinischer Indikation ist eine Sondennahrung verordnungsfähig aufgrund der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (AMR) über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung. Medizinische lndikationen für eine künstliche Ernährung (Aminosäuremischungen und Eiweißhydrolysate) sind gegeben bei angeborenen Enzymmangel-Erkrankungen sowie enterale Diäten bei M. Crohn, Kurzdarm-Syndrom, stark Untergewichtigen mit Mukoviszidose, bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz unter eiweißarmer Ernährung und bei Patienten mit konsumierenden Erkrankungen. Konsumierende Erkrankungen sind z.B. Tumorerkrankungen, AIDS, Tuberkulose und anhaltend hochfieberhafte oder chronisch entzündliche Krankheiten mit Abbauvorgängen. Die medizinische Ernährung im Sinne der Nr. 17.1 der AMR fällt somit auch in das Arzneimittelbudget des Vertragsarztes. Für die Verabreichung medizinisch indizierter Sondennahrung werden in der Regel Ernährungssonden, spezielle Überleitungssysteme und teilweise auch Ernährungspumpen benötigt. Diese Produkte sind Hilfsmittel und gehören laut Produkteübersicht der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen zum Bereich ”Applikationshilfen“; sie fallen nicht unter das Arzneimittelbudget.

Kontraindikationen und Komplikationen: Es gibt prinzipielle Kontraindikationen für eine künstliche Ernährung und spezielle personenbezogene bzw. krankheitsspezifische Kontraindikationen. Die künstliche Ernährung von Patienten im Terminalstadium konsumierender Erkrankungen wird diskutiert, aber als Befriedigung eines menschlichen Grundbedürfnisses, das häufig aufgrund der Krankheit nicht selbst vollzogen werden kann, ethisch weitgehend bejaht (17). Die Ernährung von Patienten gegen ihren erklärten Willen ist unter dem Gesichtspunkt der Selbstbestimmung abzulehnen, d.h. es muß eine Einwilligungserklärung unterschrieben werden, speziell wenn die Ernährung über perkutane endoskopische Zugänge geplant ist. (s.u). Klinisch ist die enterale Ernährungstherapie bei schwersten Störungen der Vitalparameter mit katecholaminpflichtiger Kreislaufinsuffizienz, metabolischer Azidose (pH < 7,25), Hyperlaktatämie, schweren Gerinnungsstörungen oder während einer Reanimation kontraindiziert. Auch in den Akutphasen schwerer Stoffwechselentgleisungen (Coma diabeticum, hepaticum oder urämicum) wird eine Kontraindikation für eine enterale Ernährung gesehen. Spezielle Kontraindikationen für die enterale Ernährung sind unstillbares Erbrechen, akute intestinale Obstruktionen, Blutungen, Perforationen oder Peritonitis. Komplikationen treten bei Sondenernährung generell selten auf und sind von geringerer Relevanz (2). Eine besondere Gefahr der Ernährung über Sonden ist die Aspirationspneumonie. In einer kürzlich publizierten Studie wurde bei 80 beatmeten Patienten gefunden, daß Pneumonien bei Duodenalsonden seltener sind als bei Magensonden (27% vs. 42%; s.a. weiter unten: Applikationstechnik). Auch waren die mediane Beatmungsdauer (5 vs. 7 Tage) und der Aufenthalt auf der lntensivstation (5 vs. 9 Tage) bei Patienten mit Duodenalsonden kürzer; die Unterschiede waren aber wegen der kleinen Fallzahl nicht signifikant (3).

Ein häufiges Problem bei enteraler Ernährung ist Diarrhö, die u.a. durch zu rasche Steigerung der Kostmenge, bakterielle Kontamination der Nahrung, zu hohen Laktosegehalt, Fettintoleranz, zu schnelle Applikation, zu große Volumina oder zu kalte Sondenkost, aber auch durch pathologisch veränderte Darmflora verursacht werden kann. Bei einigen Patienten steigen unter hochkalorischer Ernährung die Transaminasen und die alkalische Phosphatase; meist kehren sie jedoch spontan in den Normalbereich zurück. Bei enteraler Ernährung sollten der Allgemeinzustand sowie das Gewicht des Patienten häufig kontrolliert und auf eventuellen Reflux, Darmgeräusche, Stuhlverhalten und Flatulenz geachtet werden.

Ernährungssubstrate: Die Auswahl der enteralen Nährlösung ist schwierig, da der behandelnde Arzt mit einer unüberschaubaren Zahl verschiedener Nährlösungen und Trinknahrungen konfrontiert ist. Der Nutzen dieser Substrate ist häufig unzureichend belegt. Folgende Gesichtspunkte können eine Hilfe bei der Auswahl sein: Enterale Nährlösungen sollten grundsätzlich die gleiche Zusammensetzung wie eine ausgewogene Normalkost haben. Dabei werden 15-22% des Energiebedarfs durch Proteine, 15-35% durch lang- oder mittelkettige Triglyzeride und etwa 45-55% durch Kohlenhydrate gedeckt. Darüber hinaus müssen ausreichend Elektrolyte, Spurenelemente und Vitamine zugeführt werden. Industriell hergestellte Sondennahrung ist standardisiert und ihr Nährstoff-, Mineral- und Vitamingehalt genau definiert Die Präparate sind in der Regel portionsweise abgepackt. Man unterscheidet grundsätzlich die hochmolekulare (Formuladiät) und die niedermolekulare Diät. Die hochmolekulare Formuladiät (s. Tab. 1) ist nährstoffdefiniert. Sie enthält intakte Proteine, Kohlenhydrate und zwischen 9,4 g und 50 g Fett/1000 kcal. Sie ist als ballaststoffhaltige bzw. ballaststofffreie Diät erhältlich. Hochmolekulare Diäten müssen bei alleiniger Gabe bedarfsdeckend sein. Voraussetzung ist eine ungestörte Resorptionskapazität des Darmes. Der Energiegehalt sollte bei 1,0-1,5 kcal/ml Nährlösung liegen, um den Energiebedarf mit einer akzeptablen Flüssigkeitszufuhr zu decken. Der Gehalt an Spurenelementen und Energie muß mindestens dem Bedarf gesunder Normalpersonen entsprechen. Die Eiweißzufuhr sollte 0,8 bis maximal 2 g/kg Körpergewicht betragen. Als Kohlenhydratkomponente empfiehlt sich ein ausgewogenes Gemisch aus Poly-, Oligo- und Disacchariden. Laktose ist wegen der häufigen primären oder sekundären Laktoseintoleranz ungeeignet. Fette sollten zu je einem Drittel als mehrfach ungesättigte Fettsäuren, einfach ungesättigte Fettsäuren und gesättigte Fettsäuren vorhanden sein. Der Elektrolytanteil der verschiedenen Diäten ist sehr unterschiedlich. Der Natriumgehalt beeinflußt nicht nur die Resorption der Nährsubstrate, sondern auch den gesamten Flüssigkeitshaushalt des Patienten. Der Gehalt an Magnesium, Kalzium und Phosphat ist bei den verschiedenen Sondennahrungen ausreichend. Die klinische Erfahrung zeigt, daß bei Langzeitgabe, insbesondere bei Patienten mit Divertikulose, Obstipation oder Diabetes mellitus, die ballaststoffreichen Nahrungen vorteilhaft sind. Klinisch relevante Unterschiede zwischen den verschiedenen industriell hergestellten hochmolekularen Standarddiäten sind nicht belegt. Für die Auswahl des Präparats ist somit der Geschmack (bei oraler Gabe) und der Preis entscheidend. Bei der Applikation über eine Ernährungssonde sollte eine im Geschmack neutrale Diät verwendet werden, da bei eventuellem Reflux ein intensiver Geschmack häufig als unangenehm empfunden wird. Bei den Kosten ist zu beachten, daß es empfohlene Verkaufspreise gibt (s. Tab. 2). Häufig werden aber von den Herstellern Rabatte oder Spezialpreise – insbesondere bei Großapotheken – eingeräumt, so daß auch für den ambulanten Bereich ein Gespräch zwischen Apotheker und Arzt lohnt.

Die zweite Gruppe der enteralen Nährlösungen umfaßt die chemisch definierten Diäten, bei denen es sich um niedermolekulare Diäten handelt. Dazu gehören die eigentlichen Elementardiäten der 1. Generation, die aus einem Gemisch von Glukose, L-Aminosäuren und Ethyllinoleat bestehen. Diese monomeren Substanzen werden im oberen Jejunum vollständig resorbiert. Der Nachweis, daß Oligopeptide im oberen Dünndarm besser resorbiert werden als Aminosäurengemische, führte zur Entwicklung der 2. Generation niedermolekularer Diäten, den sogenannten Oligopeptid-Diäten. Sie haben eine niedrigere Osmolarität (dadurch weniger Diarrhö, Oberbauchschmerzen, Völlegefühl) und werden geschmacklich besser akzeptiert. Dennoch werden die Oligopeptid-Diäten und auch die Elementardiäten der 1. Generation bei langfristiger oraler Einnahme von den meisten Patienten wegen des unangenehmen Geschmacks nicht toleriert.

Applikationstechnik: Die enteralen Ernährungslösungen können getrunken werden oder über verschiedene Sondentypen zugeführt werden. Grundsätzlich kann zwischen gastralen, duodenalen und jejunalen Sonden sowie transnasal, perkutan-endoskopisch bzw. perkutan-chirurgisch angelegten Zugängen (z.B. PEG, perkutane Jejunostomie, Feinnadelkatheterjejunostomie) unterschieden werden. Die naso- oder orogastralen Sonden werden vor allem bei bewußtseinsklaren bzw. bei intubierten Patienten bei enteraler Ernährung über einen begrenzten (kurzen) Zeitraum bevorzugt. Die Lage der Sonde sollte vor Beginn der Ernährung röntgenologisch überprüft werden. Bei gastraler Sondenlage sollte die Ernährungslösung jeweils als Bolus gegeben werden, denn bei kontinuierlicher Applikation oder kurzen Zeitintervallen besteht die Gefahr der Magenatonie. Duodenal-/Jejunalsonden werden z.B. bei Patienten mit Erkrankungen oder nach Operationen im Bereich des oberen lntestinaltrakts oder bei starkem gastroösophagealem Reflux unter gastraler Ernährung eingesetzt. Die Positionierung erfolgt unter röntgenologischer bzw. endoskopischer Kontrolle. Die Zufuhr der Nahrung über eine Duodenalsonde sollte kontinuierlich sein, um ein Dumping-Syndrom zu vermeiden. Die PEG ist bei Langzeiternährung der transnasalen Sonde wegen der Gefahr der Druckulzera oder bei stenosierenden Prozessen des Ösophagus (z.B. bei Tumoren) vorzuziehen. Bei der Anlage ist – zumindest bei Risikopatienten – zum Vermeiden von Infektionen die prophylaktische Gabe eines Antibiotikums (z.B. einmalig 1 g Ceftriaxon i.v.) wirksam (4). 12-24 h nach der Anlage kann mit der Ernährung begonnen werden. Die Zufuhr der Sondennahrung sollte langsam und stufenweise gesteigert werden, wobei sich die Dauer der Adaptationsphase nach der Grundkrankheit, der Lokalisation der Sonde und der Art der Diät richtet. Nach Operationen ist mit der enteralen Ernährung erst nach Einsetzen der Darmmotorik (ca. 2.-4. postoperativer Tag) zu beginnen. Das Volumen der Sondennahrung sollte in täglichen Schritten von 250-500 ml in Abhängigkeit von Grunderkrankung, Lage der Sondenspitze und subjektiver Verträglichkeit gesteigert werden. Treten während des Nahrungsaufbaus Diarrhö, Überblähung oder Erbrechen auf, wird entweder die enterale Ernährung reduziert oder 1-2 Tage lang ausschließlich Tee gegeben. Danach kann die Ernährung vorsichtig wieder aufgebaut werden. Bevor die optimale Energie- und Flüssigkeitsmenge erreicht ist, werden noch fehlende Flüssigkeit, Elektrolyte und Nährstoffe zusätzlich parenteral zugeführt Bei der enteralen Ernährung ist es nach allgemeiner Meinung günstig, wenn entsprechend der normalen zirkadianen Ernährungsrhythmik nächtliche Pausen von 6-8 Stunden eingehalten werden. Bei enteraler Ernährung muß auf eine ausreichende Kalorienzufuhr geachtet werden. In einer Untersuchung an intensivmedizinisch betreuten, enteral mit Sondenkost ernährten Patienten wurde festgestellt, daß die behandelnden Ärzte nur ca. 66% des täglichen Bedarfs verordneten und daß von dieser Menge wiederum nur 78% tatsächlich gegeben wurde (5).

Nach Operationen oder Traumen kann noch vor Einsetzen der Darmmotorik mit einer minimalen enteralen Ernährung (sog. ”Zottenernährung“) begonnen werden, wobei die Menge von 25-30 ml/h nicht überschritten werden sollte. Hierbei steht nicht der Aspekt der systemischen Ernährung im Vordergrund. Die Zufuhr von Nährstoffen in das Darmlumen trägt nämlich außerdem dazu bei, die Integrität des Epithels zu erhalten und vor der Translokation von Bakterien und systemischen Infektionen zu schützen. Experimentelle Untersuchungen zeigen, daß die Zahl lebender Mikroorganismen in mesenterialen Lymphknoten durch eine enterale Substratzufuhr reduziert werden kann (6). In einer klinischen Studie an traumatologischen Patienten traten bei isokalorischer parenteraler Ernährung (TPN) im Vergleich mit enteraler Ernährung mehr Pneumonien (31% vs. 11,8%); Abszesse (17,8% vs. 3,9%) und Katheterkomplikationen (13,3% vs. 1,9%) auf (7). In einer anderen Untersuchung konnte jedoch bei routinemäßiger, additiver enteraler Ernährung in der postoperativen Situation (zuzüglich zum normalen Kostaufbau) kein klinischer Nutzen (einschließlich Verweildauer im Krankenhaus, Zahl der Haupt- und Nebenkomplikationen) nachgewiesen werden (8).

Sondennahrung bei speziellen Indikationen: Neben den standardisierten hochmolekularen Diäten wird von der Industrie eine Vielzahl modifizierter Sondennahrungen angeboten. Diese Modifikationen in der Zusammensetzung der Nährstoffanteile oder der Zusatzstoffe berücksichtigen pathophysiologische Besonderheiten einzelner Krankheiten, aus denen sich – zumindest nach Ansicht der Hersteller – spezielle Indikationen ergeben sollen. Es fehlen aber in der Regel gut kontrollierte, prospektive Studien, die den klinischen Nutzen von Spezialdiäten gegenüber einer standardisierten hochmolekularen Diät bei isokalorischer Ernährung belegen. Allerdings sind solche Studien wegen der notwendigen großen Patientenzahlen auch sehr schwierig durchzuführen. So können z.B. im Einzelfall durchaus Diäten, die mit mittelkettigen Triglyzeriden (MCT) angereichert sind, bei chronischer Pankreatitis oder beim Kurzdarm-Syndrom indiziert sein. Fettreiche Diäten können möglicherweise bei beatmeten Patienten die Entwöhnung vom Respirator erleichtern, denn die Erhöhung des Fettanteils auf Kosten des Kohlenhydratanteils führt zu einer geringeren CO₂-Produktion. Die Begründung für diese Spezialdiät leitet sich aus Untersuchungen an gesunden Probanden ab, die zwei verschiedene Formuladiäten erhielten. Nach Gabe einer fettreichen Diät (50% Fettanteil) über 5 Tage zeigte sich beim Vergleich mit einer Diät mit nur 30% Fettanteil eine hochsignifikante Abnahme der CO₂-Abgabe bzw. des CO₂-Drucks (9, 10). Bei einem kleinen Kollektiv von 19 Patienten konnte tatsächlich nach Gabe der fettreichen Diät die Beatmungszeit verkürzt werden (10). Bei kontrollierter Beatmung oder wiederhergestellter selbständiger Atmung bietet diese Diät jedoch keine wesentlichen Vorteile. Für Diabetiker wurden Diäten entwickelt, bei denen Glukoseersatzstoffe verwendet werden. Durch diese Ersatzstoffe können jedoch gastrointestinale Unverträglichkeitsreaktionen entstehen. Häufig ist eine ballaststoffreiche Standard-Sondennahrung unter Anpassen der antidiabetischen Therapie genauso gut geeignet und besser verträglich. Es sei ausdrücklich darauf hingewiesen, daß eine spezielle Sondenernährung für intensivmedizinisch betreute Diabetiker unnötig ist, da der Glukosestoffwechsel durch entsprechende Insulingaben sicher gesteuert werden kann. Auch für leber- und niereninsuffiziente Patienten wurden spezielle Sondennahrungen entwickelt. In der Praxis werden diese Diäten aber selten benötigt, da diese Patienten in der Regel normal Nahrung zu sich nehmen können. Situationen, in denen einerseits eine ausreichende normale Ernährung nicht möglich, andererseits aber keine parenterale Ernährung erforderlich ist, ergeben sich selten. Des weiteren werden Sondendiäten angeboten, die reich an Omega-3-Fettsäuren, Glutamin, Arginin und antioxidativen Vitaminen sind. Eine Indikation wird bei rheumatischen Erkrankungen, Tumorerkrankungen, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen oder im Postaggressions-Stoffwechsel propagiert. Allerdings fehlen auch hier geeignete Studien, die den tatsächlichen Nutzen belegen; diese Indikationen sind somit nicht gesichert.

Enterale Ernährung in der präoperativen Situation: In zwei großen Studien wurde die Bedeutung des Ernährungszustands für die postoperative Letalität und Morbidität untersucht. In der ersten Untersuchung an 395 Patienten profitierten nur Patienten mit einer ausgeprägten Mangelernährung von einer präoperativ begonnenen (parenteralen!) Ernährungstherapie im Hinblick auf Komplikationen, einschließlich postoperativer Infektionen (11). In einer zweiten Studie mit 87078 Patienten korrelierte der präoperative Serumalbuminspiegel (als Indikator des Ernährungszustands) am besten mit der Letalität im Krankenhaus (12). Beide Studien zeigen somit, daß bei schlechtem Ernährungszustand das Risiko postoperativer Komplikationen höher ist. Der direkte Nachweis aber, ob eine präoperative enterale Ernährungstherapie postoperative Komplikationen verhindert, wird jedoch durch die notwendigen großen Patientenzahlen im Rahmen kontrollierter Studien und durch die per se niedrige Komplikationsrate bei Elektiveingriffen fast unmöglich. Deshalb bleibt es eine Einzelfall-Entscheidung, einem mangelernährten Patienten eine hochmolekulare Diät zur präoperativen Besserung des Ernährungszustandes enteral über eine Sonde zu verabreichen. Voraussetzung ist jedoch, daß das Intervall zwischen dem Beginn der Ernährungstherapie und dem Elektiveingriff lang (genug) ist.

Enterale Ernährung bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen: Die enterale Ernährung wird bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen als alleinige Therapiemaßnahme, aber auch in Verbindung mit einer medikamentösen Standardtherapie eingesetzt. Folgende Wirkmechanismen werden angenommen: ”Ruhigstellung“ erkrankter Darmabschnitte durch Resorption der gegebenen Nahrung im oberen Intestinaltrakt und Reduktion immunogener Substanzen. Insbesondere beim M. Crohn sind zahlreiche Studien zur Wirksamkeit der enteralen Ernährung durchgeführt worden (Übersicht bei 13). Die Ergebnisse sind jedoch wegen kleiner Fallzahlen einiger Studien, unterschiedlichen Remissions-definierenden Kriterien und unterschiedlichen Applikationsformen (oral bzw. über Duodenalsonden) schlecht vergleichbar. Zusammenfassend gilt, daß im akuten Schub des M. Crohn die medikamentöse Behandlung (Kombinationsbehandlung Steroide/Sulfasalazin bzw. 5-ASA) effektiver ist, die Remission schneller eintritt und in ihrer Wirksamkeit nicht von der initialen Krankheitsaktivität und dem Befallsmuster abhängig ist. Bei Patienten mit Dünndarmbefall und/oder niedriger Krankheitsaktivität ist die Effektivität einer enteralen Ernährungstherapie etwa gleich der von Steroiden; die Compliance ist bei Gabe über Duodenalsonden akzeptabel (14). Rezidive scheinen aber nach Beendigung der enteralen Ernährung und Umstellung auf orale Kost relativ häufig (15). Gesichert ist die Indikation für eine enterale Ernährung bei Kindern mit M. Crohn und Wachstumsrückstand.

Welche Diät sollte nun Patienten mit M. Crohn gegeben werden? Nur in einer der bisher zu diesem Thema vorliegenden Studien war die Elementardiät der hochmolekularen Diät überlegen; in allen anderen Studien bestand zwischen den Elementar-, Oligopeptid- oder hochmolekularen Diäten kein Unterschied. Gegenwärtig ist also für keine der drei Diätformen ein therapeutischer Vorteil nachgewiesen. Beim akuten Schub einer Colitis ulcerosa ist die Behandlung mit enteralen Diäten nicht gesichert.

Enterale Ernährung bei Tumorpatienten: Auf die ethischen Gesichtspunkte bei der künstlichen Ernährung von Tumorpatienten kann an dieser Stelle nicht eingegangen werden, jedoch gilt auch hier, daß Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr als ein menschliches Grundbedürfnis anzusehen sind. Es gibt aus ethischen Gründen keine kontrollierten Studien, die den Nutzen einer über Sonden gegebenen enteralen Ernährung bei Tumorpatienten mit Schluckstörungen (Tumoren im HNO-Bereich, des Ösophagus bzw. des Magens) geprüft haben. Allgemein wird aber akzeptiert, daß Malnutrition ein wichtiger Risikofaktor für Komplikationen und für eine ungünstige Prognose ist. Deshalb sollte auch bei therapeutischen Interventionen (Radiatio, Chemotherapie, chirurgische Eingriffe) darauf geachtet werden, daß der Patient ausreichend kalorisch ernährt wird. Aus klinischer Erfahrung muß die prophylaktische Anlage einer PEG bei geplanter Radiochemotherapie von Tumoren im HNO-Bereich oder des Ösophagus wegen der drohenden Mukositis mit Dysphagie empfohlen werden. Weiterhin konnte eine Studie nachweisen, daß eine additive postoperative enterale Ernährung über eine Jejunostomie bei Patienten mit Ösophagus-, Magen- oder Pankreastumoren die Komplikationen und die postoperative Verweildauer im Krankenhaus signifikant senkt (16).

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Literatur

1. Hackl, J.M.: Anästhesiol. Intensiv. Notfallmed. Schmerzther. 1999, 33, 731.
2. Sax, H.C., et al.: Med. Clin. North Am. 1993, 77, 863.
3. Kortbeek, J.B., et al.: J. Trauma. 1999, 46, 992.
4. Gossner, L., et al.: Endoscopy 1999, 31, 119.
5. McClaves, S.A., et al.: Crit. Care Med. 1999, 27, 1252.
6. Sax, H.C., et al.: Am. J. Surg. 1996, 171, 587.
7. Kudsk, K.A., et al.: Ann. Surg. 1992, 215, 503.
8. Heslin, M.J., et al.: Ann. Surg. 1992, 226, 567.
9. Höltermann, W., et al.: Akt. Ernähr.-Med. 1993, 18, 346.
10. AI-Saady, N.M., et al.: Intensive Care Med. 1989, 15, 290.
11. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group: N. Engl. J. Med. 1991, 325, 525.
12. Khuri, S.F., et al.: J. Am. Coll. Surg. 1997, 185, 315.
13. Schwab, D., et al.: Z. Gastroenterologie 1998, 36, 983.
14. Lochs, H., et al.: Gastroenterology 1991, 101, 881.
15. O Morain, C., et al.: Brit. Med. J. 1984, 288, 1859.
16. Daly, J.M., et al.: Ann. Surg. 1995, 221, 327.
17. Schaefer, K., und Eibach, U.: Nieren- und Hochdruckkrankheiten 1999, 28, 373.

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Bei Kindern mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ist häufig die (Langzeit)Therapie mit Glukokortikoiden durch Nebenwirkungen (u.a. Wachstumsverzögerung, Hypertonie, Osteoporose, Steroid-induzierter Diabetes mellitus, Erhöhung des Augeninnendrucks, Katarakt, Akne, Hirsutismus, Psychosen) limitiert. Vor diesem Hintergrund wurden von B.S. Kirschner die Sicherheit und die Nebenwirkungen von Azathioprin bzw. 6-MP bei pädiatrischen Patienten retrospektiv analysiert (Gastroenterology 1998, 115, 813). Für die Auswertung standen die Patientenakten von 95 Kindern mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen zur Verfügung. 28 Kinder litten an einer Colitis ulcerosa (24 mit Pankolitis), 66 an einem M. Crohn (22 mit hoher entzündlicher Aktivität, 25 mit Stenosen, 19 mit Fisteln). Das mittlere Alter betrug 14,2 Jahre (4,8 bis 24,4 Jahre). Azathioprin bzw. 6-MP wurden in der üblichen Dosierung (1,5-2,0 mg/kg KG bzw. 1,0-1,5 mg/kg KG) eingesetzt. Im Mittel wurde die Therapie 2,2 Jahre lang durchgeführt.

59 der 95 Patienten (54%) tolerierten die Medikation ohne Nebenwirkungen; 27 klagten über Nebenwirkungen, die sich nach Dosisreduktion bei 21 von 27 bzw. spontan bei 8 von 27 besserten. Bei 9 Patienten trat eine Leukopenie (2200-3800/mm₃) auf, die sich nach Dosisreduktion bei 2 Patienten nach Unterbrechung der Therapie und Wiederaufnahme mit niedriger Dosis bei 2 bzw. spontan bei 5 besserte. 13 Patienten reagierten mit einer Erhöhung der Transaminasen. Auch diese Nebenwirkung verschwand bei 9 Patienten nach Dosisreduktion. Insgesamt konnten somit 82% der Kinder langfristig mit Azathioprin bzw. 6-MP behandelt werden; bei 89% konnte die Steroiddosis reduziert (von im Mittel 24,3 mg Prednison/d vor Therapie auf 8,6 mg Prednison/d unter laufender immunsuppressiver Therapie) bzw. die Steroid-Medikation komplett abgesetzt werden.

17 von 95 Patienten entwickelten Nebenwirkungen, die eine Beendigung der Therapie notwendig machte. Dabei standen Hypersensitivitätssyndrome (4 Patienten mit rezidivierendem Fieber; 4 mit Pankreatitis), schwere gastrointestinale Nebenwirkungen, rezidivierende Infektionen sowie bei je einem Patienten eine progrediente Hyperpigmentation, eine Thrombopenie und eine Leukopenie im Vordergrund. Infektiöse Komplikationen unter Azathioprin/6-MP-Therapie waren relativ selten (8 Patienten), doch potentiell bedrohlich (2 Sepsen).

Es ist zu befürchten, daß eine Therapie mit Immunsuppressiva das Risiko für die Entwicklung von malignen Tumoren, insbesondere Lymphomen, erhöht. In diesem Zusammenhang sei auf die Langzeitbeobachtungen bei 775 erwachsenen Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen hingewiesen, bei denen im Vergleich zu einer Normalpopulation ein signifikant erhöhtes Risiko für Malignome einschließlich Non-Hodgkin-Lymphomen beobachtet wurde (Relatives Risiko = 1,27; Connell, W.R., et al.: Lancet 1994, 343, 1249). Ob diese Beobachtung auch auf Kinder übertragen werden kann, ist unklar. Eltern sollten deshalb auf ein potentiell erhöhtes Risiko hingewiesen werden.

Fazit: Bei Kindern mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und kompliziertem Verlauf ist – bei sorgfältiger Überwachung – eine immunsuppressive Therapie mit Azathioprin bzw. 6-Mercaptopurin möglich. Nebenwirkungen, die zur Beendigung der Therapie führen, sind jedoch etwas häufiger als bei Erwachsenen.

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In diese Studie wurden 120 Patienten mit inaktiver Colitis ulcerosa (im Mittel 12 bis 14 Monate in Remission) aufgenommen. Die Mehrzahl der Patienten (66%) hatten eine Proktitis bzw. Proktosigmoiditis ulcerosa. Die Patienten wurden in zwei Gruppen randomisiert und erhielten 2mal 500 mg Mesalazin (5-Aminosalizylsäure, z.B. Claversal, Salofalk)/d plus Plazebo (Gruppe 1) bzw. 200 mg/d des E.-coli-Stamms Nissle 1917 (Serotyp 06: K5 : H1) (entsprechend 50 x 10₉ lebende E.-coli-Bakterien) plus Plazebo (Gruppe 2). Der Studienzeitraum betrug 3 Monate. Insgesamt konnten 103 Patienten ausgewertet werden. Zielkriterium war die Häufigkeit klinischer Rezidive einschließlich endoskopisch oder histologisch erfaßbarer Veränderungen.

Es zeigte sich in Gruppe 1 eine Rezidivrate von 11,3% und in Gruppe 2 von 16% (statistisch kein Unterschied). Tendenziell fand sich in Gruppe 2 ein etwas höherer Krankheitsaktivitätsindex (ebenfalls nicht signifikante Unterschiede). Am Ende der Studie konnten bei der histopathologischen Beurteilung der Biopsien keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen nachgewiesen werden. Auf den ersten Blick kann aus diesen Daten der Schluß gezogen werden, daß E. coli Nissle ähnlich effektiv wie Mesalazin die Rezidivrate bei Patienten mit Colitis ulcerosa senkt. Der Beobachtungszeitraum dieser Studie war mit 3 Monaten jedoch sehr kurz und die Patientengruppe mit 120 Patienten relativ klein. Unter der Voraussetzung, daß die Spontanrezidivrate bei Patienten mit Colitis ulcerosa – wie in der Literatur angegeben (Miner; P., et al.: Dig. Dis. Sci. 1995, 40, 296) – innerhalb von 3 Monaten 25 bis 35% beträgt, müßten bei einer Rezidivrate von 16% nach Einnahme von E. coli Nissle 1917 182 bis 315 Patienten (!) in eine Studie eingeschlossen werden, um einen signifikanten Vorteil gegenüber einer Plazebo-Behandlung nachzuweisen. Sind zwischen zwei Behandlungsprinzipien keine sehr großen Unterschiede zu erwarten, sind aus statistischen Gründen mit relativ kleinen Studien keine Aussagen möglich. Weiterhin ist völlig unklar, ob die Einnahme von E. coli Nissle 1917, ähnlich wie Mesalazin, protektiv bezüglich einer möglichen Malignomentwicklung wirkt. Bevor diese und andere Fragen nicht beantwortet sind, kann über den Nutzen von E. coli Nissle 1917 bei der Rezidivprophylaxe der Colitis ulcerosa nicht entschieden werden.

Fazit: Ein Wechsel von Mesalazin zu E.-coli-Präparaten zur Erhaltung der Remission bei Patienten mit Colitis ulcerosa ist nach diesen Ergebnissen nicht gerechtfertigt.

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