Ursachen und Behandlung der akuten und chronischen Reisediarrhö

Fazit für die Praxis: Die wichtigste therapeutische Maßnahme bei infektiöser Diarrhö – unabhängig von der Ursache – ist die Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution. Bei Reiserückkehrern mit chronischer Diarrhö, bei denen Stuhluntersuchungen die Ursache nicht klären, sollte eine umfangreiche Diagnostik unter Einschluss endoskopischer Verfahren erfolgen. Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Ursachen und Behandlung der akuten und chronischen Reisediarrhö 2015, 49, 33

Durchfälle bei Reisenden und Reiserückkehrern: Prophylaxe und Therapie 2006, 40, 73

Rifaximin zur Prophylaxe von Reisediarrhö in Mexiko 2005, 39, 75

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Antibiotika, Balantidium coli, Bismutsubsalizylat, Wismutsubsalicylat, Campylobacter, Ciprofloxacin, Ofloxacin, Clostridium difficile, Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö, CMV, Cryptosporidien, Cyclospora cayetanensis, Diarrhö, Diarrhö, Durchfall, Dysenterie, E. coli, EAEC, Entamoeba histolytica, Enteroaggregative E. coli, Enterokolitis, Enteritis, Enterotoxigene E. coli, ETEC, Giardia lamblia, HIV-Infektion, Isospora belli, Kolitis, Loperamid, M. Whipple, Malaria, Mikrosporidien, Norovirus, Ofloxacin, Omeprazol, Pantoprazol, Probiotika, Protonenpumpenhemmer, Protonenpumpen-Hemmer, Rehydratationslösung, Reiseapotheke, Reisediarrhö, Reizdarmsyndrom, Rifaximin, Salmonellen, Schistosomiasis, Bilharziose, Shigellen, Strongyloides, Tropheryma whipplei, Tropische Sprue, Vibrio cholerae, Zytomegalie-Virus, CDAD, Pseudomembranöse Kolitis,

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*Tramadol, Nebenwirkung Hypoglykämie und Hyponatriämie *Hypoglykämie, Nebenwirkung von Tramadol *Hyponatriämie, Nebenwirkung von Tramadol *Inadäquate ADH-Sekretion, Nebenwirkung von Tramadol *SIAD, Nebenwirkung von Tramadol *Schwartz-Bartter-Syndrom, Nebenwirkung von Tramadol *Nebenwirkungen, Nebenwirkung von Tramadol Hypoglykämie und Hyponatriämie *UAW, Nebenwirkung von Tramadol Hypoglykämie und Hyponatriämie *Unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Nebenwirkung von Tramadol Hypoglykämie und Hyponatriämie

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Infektionen mit Antibiotika-resistenten Gram-negativen Bakterien nehmen zu – die Rolle der Umwelt

Zusammenfassung: Der übermäßige Gebrauch von Antibiotika in der Medizin und in der Massentierhaltung hat besonders bei Gram-negativen Bakterien zu komplexen Resistenzen geführt, die sich rasch verbreiten. Hierbei spielt der Austausch mobiler, Resistenzinformationen tragender Gene von Bakterium zu Bakterium (horizontaler Austausch) eine entscheidende Rolle. Diese spezielle Form der Resistenzentwicklung findet in unserer Umwelt zunehmend dort statt, wo Bakterien aus medizinischen Einrichtungen und aus der Massentierhaltung zusammentreffen, z.B. in Kläranlagen und Gewässern. Insbesondere die ESBL (Extended-spectrum beta-lactamases)- und die Carbapenem-Resistenzen sind auf diesem Weg entstanden. Infektionen mit diesen Erregern nehmen zu und sind zum Teil schwer zu behandeln. Immer wieder neue (und teurere) Antibiotika zu entwickeln, wird diese Probleme letztlich nicht verringern. Es muss auch Einfluss auf die ökologische Gesamtsituation genommen werden.

Bakterielle Resistenzen gegenüber Antibiotika haben bei Patienten mit schweren Infektionen zu einem Anstieg der Letalität geführt (1). Solche Infektionen wurden vom „World Economic Forum (WEF)” als eines der größten Gesundheitsrisiken der Zukunft eingestuft (2, 3). Resistenzen sind das Ergebnis komplexer biologischer Vorgänge mit vielen äußeren Einflüssen. So können Resistenzen durch De-novo-Mutationen unter dem Selektionsdruck von Antibiotika entstehen, andererseits können Bakterien mobile Gene (Mobilome, u.a. Plasmide) untereinander austauschen und damit Resistenzen gegen Antibiotika weitergeben. Solche Resistenzgene sind im Laufe der Zeit in Bakterien unserer Umwelt entstanden.

Das Reservoir Antibiotika-resistenter Gram-negativer Keime in unserer Umwelt entsteht teils spontan, viel häufiger aber durch Kontamination aus der landwirtschaftlichen Tierhaltung und durch den Eintrag von humanen Fäkalien und Abwässern aus Krankenhäusern. Die resistenten Erreger stammen also ganz überwiegend aus dem Darm von Mensch und Tier, wobei die Gefahr dramatisch steigt, dass Bakterien infolge der Antibiotikatherapie bei Mensch und Tier resistent werden. Auf diese Weise werden Wasser, Nahrungsmittel und Umwelt mit Erregern, aber auch mit Antibiotika kontaminiert. Dies ist für die multi-resistenten Gram-negativen Bakterien auch ein wichtiger Weg der Ausbreitung. Deshalb sind Kontrolle und Eindämmung der Ausbreitungswege klinisch von Bedeutung. Multiresistente Enterobacteriaceae und Pseudomonas aeruginosa haben in den letzten Jahrzehnten stark zugenommen und die bisher erfolgreiche Therapie von Erkrankungen durch diese Keime stark beeinträchtigt (4). Die Entwicklung neuer Antibiotika ist zwar dringend nötig, aber dieser Weg allein – d.h. ohne auch Einfluss auf die ökologische Gesamtsituation zu nehmen – erscheint unzureichend, um die Situation zu verbessern.

Die Einführung halbsynthetischer Penicilline (z.B. Ampicillin, Carbenicillin) in den 1960ern und die Kombination von Penicillinen mit Beta-Laktamase-Inhibitoren (z.B. Amoxicillin plus Clavulansäure) verbesserte die Therapie von Infektionen mit Enterobacteriaceae. Allerdings entwickelten sich in den folgenden zehn Jahren zunehmend Plasmid-kodierte resistente Beta-Laktamasen, weshalb vermehrt Aminoglykoside (z.B. Gentamicin, Amikacin) und Drittgeneration-Cefalosporine (z.B. Cefotaxim, Ceftazidim) sowie Chinolone (z.B. Ciprofloxacin) eingesetzt wurden. Aber auch gegen diese Medikamente entwickelten die Bakterien Resistenzen. In den späten 1970ern traten vermehrt Plasmid-kodierte Resistenzen gegen Aminoglykoside auf. Das Aufkommen von Resistenzen gegen mehrere Beta-Laktamasen (Extended-spectrum beta-lactamases = ESBL) am Anfang dieses Jahrtausends war eine alarmierende Entwicklung (4). Die ESBL-Bakterienstämme werden in der Regel horizontal, d.h. von Bakterium zu Bakterium, verbreitet. Einige sind aus Mutationen der bereits bekannten Beta-Laktamase-Resistenzen entstanden, andere Resistenzen, besonders die gegen Cefotaxim (CTX-M), wurden durch Umweltbakterien (Kluyvera spp.) übertragen (5).

Seit 2004 haben Infektionen mit ESBL- bzw. CTX-M-Bakterien deutlich zugenommen (4, 6): ESBL-Bakterien in Europa von < 10% in den Jahren 2004-2006 auf 11,6% bei Escherichia coli und auf 17,6% bei Klebsiella ssp. im Jahr 2008 (7). Innerhalb der CTX-M-Bakterien wurden vier wichtige genetische Gruppen (Gruppen 1, 2, 8 und 9) identifiziert, wobei die Resistenz von verschiedenen Kluyvera spp. übertragen wurde (5). Die genetischen Gruppen können bestimmten geographischen Regionen zugeordnet werden. So ist z.B. CTX-M-14 (aus der Genogruppe 9) in China weit verbreitet (7). CTX-M-15 (aus der Genogruppe 1) ist der häufigste Vertreter und hat endemische Ausmaße in Asien, Südeuropa und Südamerika erreicht (8, 9).

Bei der Ausbreitung dieser resistenten Erreger scheinen fäkale Kontaminationen eine wichtige Rolle zu spielen. Das könnte die schnellere Verbreitung in Ländern mit schlechter Hygiene (z.B. Indien und China) erklären. Wie häufig die Menschen dort diese Erreger bereits tragen, ist nicht gut untersucht, aber erste Daten ergaben bei Indern 22% und bei älteren Chinesen 7% (10, 11).

Die Ausbreitung der oben genannten resistenten Bakterien hatte zur Folge, dass zunehmend Reserveantibiotika aus der Gruppe der Carbapeneme (z.B. Imipenem, Meropenem) eingesetzt wurden. Dies wiederum führte zu einem Anstieg Carbapenem-resistenter Erreger (meist bei Klebsiellen ssp.), besonders in Griechenland, Indien und China. Eines dieser Resistenzgene aus Indien wurde NDM-1 (New Delhi metallo-beta-lactamase-1) genannt und gelangte mit dem Medizintourismus nach Europa, wo es durch Abwässer verbreitet wurde (12, 13). Eine andere Carbapenem-Resistenz (KPC-2) hat sich in den USA, Israel und Südamerika ausgebreitet (4). Inzwischen geschieht dies aber bereits weltweit. Dabei spielt der Austausch von Plasmiden durch Konjugation Gram-negativer Bakterien eine große Rolle. Er wird stark gefördert durch Stressfaktoren, wie z.B. Antibiotika oder Schadstoffe in der bakteriellen Umwelt. Auf diese Weise können Antibiotika-Resistenzen nicht nur innerhalb einer Bakterienspezies, sondern auch von einer Spezies an eine andere weitergegeben werden.

Mit jedem Gebrauch von Antibiotika, sei es beim Menschen oder beim Tier, gelangen diese und ihre Abbauprodukte über Abwasser in unsere Umwelt und zum Teil auch wieder in die Nahrungsketten von Mensch und Tier. Zudem treffen durch den Menschen manipulierte Bakterien mit den in der Umwelt heimischen Bakterien zusammen, die zum Teil selbst antibiotisch wirkende Substanzen produzieren. Dabei entstehen ideale selektierende ökologische Verhältnisse zu Austausch und Neubildung von Resistenzen (14). Antibiotika-Resistenzgene und Resistenzgen-tragende Bakterien können auf mehreren Wegen in den Menschen gelangen:

• über landwirtschaftliche Produkte von Feldern, die mit Fäkalien gedüngt und/oder mit Abwasser in Kontakt waren (4),
• durch Verzehr von Nutztieren (5), die Antibiotika erhalten haben,
• durch Verzehr von Fischen (8, 15), die diese Bakterien und Gene über Abwasser aufgenommen haben,
• über Trinkwasser, das aus kontaminiertem Grundwasser gewonnen wurde, und
• durch kontaminiertes Küstenwasser, das in zunehmendem Maße zur Aquakultur benutzt wird (vgl. Tab. 1).

Fische sind bisher kaum auf den Gehalt von Antibiotika untersucht worden, aber Tetrazyklin wurde gefunden (Tab. 1; 15). Es ist zu erwarten, dass weitere Antibiotika nachgewiesen werden, vor allem in Gewässern. Eine Anreicherung von Antibiotika am Ende der Nahrungskette (wie z.B. beim Thunfisch) ist zu erwarten.

Bisher wurde den Auswirkungen von Antibiotika in unseren Abwässern kaum Beachtung geschenkt (16). Viele Antibiotika sind nicht leicht abbaubar, andere – z.B. manche synthetische – können über einen längeren Zeitraum in hohen Konzentrationen in der Umwelt nachgewiesen werden (17). In einem Fluss in Indien, der auch die Abwässer von Antibiotikafabriken aufnimmt, wurden 2-5 mg/l Ciprofloxacin gefunden (18). Aber auch andere Antibiotika wurden in Flüssen entdeckt, z.B. Ofloxacin oder Trimethoprim. Auch im Schlamm bereits behandelter Abwässer konnten in Deutschland Plasmide mit Beta-Laktam- und Aminoglykosid-Resistenz-Informationen nachgewiesen werden (19). Dieser Schlamm wird als Endprodukt der Abwasserreinigung wieder auf die Felder gebracht und darin enthaltene resistente Bakterien können über die Feldfrüchte in die Nahrungskette gelangen. Durch die herkömmliche Abwasseraufarbeitung werden resistente Erreger und auch Resistenzgene nicht eliminiert.

In Großbritannien wurden in den Jahren 2006-2011 jährlich 350-400 Tonnen Antibiotika in der Tierzucht und -haltung verbraucht (23). Es wird geschätzt, dass davon jährlich 70 Mio. Tonnen über Abwässer wieder auf die Felder gelangen (20). Resistente Erreger werden immer wieder aus den Fäkalien von Nutztieren isoliert, wie z.B. CTX-M-2 von Kälbern in Japan (21), ESBL bei Hühnchen und Schweinen in Spanien (22). Auch bei Wildtieren konnten verschiedene resistente Erreger nachgewiesen werden, und besonders Vögel könnten zu einer weiten Verbreitung beitragen (vgl. Tab. 2; 23).

Möglichkeiten, die Entstehung und Verbreitung resistenter Bakterien bzw. von Resistenzgenen zu vermindern, gibt es an mehreren Stellen: im Bereich der Medizin, der Veterinärmedizin, der Landwirtschaft und der Abwasserentsorgung (s. Tab. 3). In Industrieländern wird die Aufmerksamkeit darauf gelenkt, Antibiotika zurückhaltender bzw. indikationsgerechter zu verschreiben. Diese Maßnahmen haben teilweise zu einem Rückgang der Antibiotikaverschreibungen geführt (24). Dennoch gibt es weiterhin einen inadäquat hohen Verbrauch an Antibiotika in der Humanmedizin (25). Dies liegt zum Teil daran, dass solche Verschreibungen von Patienten eingefordert werden (26), aber auch daran, dass durch Werbung für neue Antibiotika Druck auf Ärzte und Patienten ausgeübt wird (27, 28). In einigen Ländern kommt hinzu, dass einige Antibiotika frei verkäuflich sind, und somit keinerlei medizinische Kontrolle besteht. Der leichte Zugang über das Internet hat den Verbrauch weiter gesteigert (für Details s. 23).

Literatur

1. Paul, M., etal.: Antimicrob. Agents Chemother. 2010, 54, 4851.
2. Howell,L.: World Economic Forum, 2013. 
3. Spielberg, B., etal.: N. Engl. J. Med. 2013, 368, 299.
4. Hawkey, P.M.,und Jones, A.M.: J. Antimicrob. Chemother. 2009, 64 Suppl. 1, i3.
5. Humeniuk, C.,et al.: Antimicrob. Agents Chemother. 2002, 46, 3045.
6. AMB 2007, 41,57.
7. Hawser, S.P.,et al. (SMART = Study for Monitoring Antimicrobial ResistanceTrends): Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2010, 30, 173.
8. Hawkey, P.M.,et al.: Clin. Microbiol. Infect. 2008, 14 Suppl. 1, 159.
9. Cantón, R.,und Coque, T.M.: Curr. Opin. Microbiol. 2006, 9, 466.
10. Muzaheed,D.Y., et al.: Ind. J. Med. Res. 2009, 129, 599.
11. Tian, S.F.,et al.: Can. J. Microbiol. 2008, 54, 781.
12. Walsh, T.R.,et al.: Lancet Infect. Dis. 2011, 11, 355.
13. AMB 2010, 44,76b.
14. van Elsas,J.D., und Bailey, M.J.: FEMS Microbiol. Ecol. 2002, 42, 187.
15. Ramirez,A.J., et al.: Environ. Toxicol. Chem. 2009, 28, 2587.
16. Kümmerer,K.: Chemosphere 2009, 75, 417.
17. Jjemba, P.K.,und Robertson, B.K.: Ecohealth 2005, 2, 171.
18. Fick, J., etal.: Eviron. Toxicol. Chem. 2009, 28, 2522.
19. Trennstedt,T., et al.: Plasmid 2005, 53, 218.
20. Hutchinson,M.L., et al.: Appl. Environ. Microbiol. 2004, 70, 5111.
21. Shiraki, Y.,et al.: Emerg. Infect. Dis. 2004, 10, 69.
22. Briñas, L.,et al.: Antimicrob. Agents Chemother. 2003, 47, 2056.
23. Wellington,E.M.H., et al.: Lancet Infect. Dis. 2013, 13, 155.
24. Goossens, H.,et al.: Eur. J. Clin. Pharmacol. 2006, 62, 373.
25. Altiner, A.,et al.: J. Antimicrob. Chemother. 2010, 65, 1521.
26. Faber, M. S.,et al.:
27. Ferech, M.,et al.: J. Antimicrob. Chemother. 2006, 58, 401.
28. Goossens, H.,et al.: Lancet 2005, 365, 579.

Schlagworte zum Artikel:

Abwasser, Aminoglykoside, Antibiotika, Bakterien, Carbapenem, Carbapeneme, Chinolone, E. coli, Enterobacteriaceae, ESBL, Fäkalien, Gyrasehemmer, Imipenem, Infektionen, Klebsiella pneumoniae, Kluyvera, Landwirtschaft, Massentierhaltung, Meropenem, Pseudomonas aeruginosa, Umwelt, Viehzucht, Vögel,

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EHEC – Therapieversuche beim Toxin-assoziierten hämolytisch-urämischen Syndrom

Wir erleben gerade die größte Epidemie mit enterohämorrhagischen E. coli (EHEC), die jemals in Deutschland aufgetreten ist. Es handelt sich um einen Keim mit dem ungewöhnlichen Serotyp O104:H4, einen Extended-spectrum-beta-lactamase (ESBL)-Bildner, der möglicherweise aus einem unkontrollierten Antibiotikaeinsatz, z.B. in der Nutztierhaltung, resultiert. Er bildet das Shiga-like Toxin 2, das für die hämorrhagische Kolitis und die thrombotische Mikroangiopathie mit hämolytisch-urämischem Syndrom (HUS) und neurologischen Krankheitszeichen verantwortlich ist. Schon lange war diese katastrophale Epidemie befürchtet, ja sogar erwartet worden. Jetzt wurden allein in der Medizinischen Hochschule Hannover bis Ende Mai 2011 über 40 Erwachsene und zusätzlich neun Kinder wegen eines HUS mit Plasmapheresen behandelt (1). Derzeit ist von dieser Epidemie vor allem Norddeutschland betroffen. Erkrankungen sind aber in fast allen Bundesländern und auch in Nachbarländern (z.B. Dänemark, Schweden und England) aufgetreten. Die meisten dieser Patienten hatten sich vor Erkrankungsbeginn in Norddeutschland aufgehalten. Seit Anfang Mai sind dem Robert Koch-Institut 2447 Patienten mit EHEC-Infektion gemeldet worden (87% ≥ 20 Jahre alt; 59% weiblich); 13 sind daran gestorben. Außerdem wurden insgesamt 781 Patienten mit HUS übermittelt, darunter 22 Todesfälle (2).

In einer Studie, die 1994 in England durchgeführt wurde, fanden sich EHEC bei 8% nicht krank wirkender Rinder. Die Übertragung auf den Menschen erfolgt unter anderem durch fäkal verunreinigtes Gemüse (Gülle als Dünger), Fleisch, Milchprodukte, Trink- oder Badewasser (3).

Das typische HUS wurde erstmals 1955 von Gasser bei fünf Kindern beschrieben (4), die alle an den Folgen des akuten Nierenversagens gestorben sind. Es tritt in der Regel 3-4 Tage nach dem Sistieren der (blutigen) Diarrhö auf. Neben Kindern sind vor allem Frauen betroffen (5). Klinisch manifestiert sich das HUS durch eine ausgeprägte Thrombozytopenie, hämolytische Anämie, akutes Nierenversagen und zentral-neurologische Symptome, wobei Nierenversagen und ernste neurologische Symptome bei Erwachsenen häufiger auftreten (5). Eine ausgeprägte Verminderung (Aktivität < 10%) von ADAMTS 13 (A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin-1-like domains 13) findet sich beim typischen HUS im Gegensatz zur thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura selten (6). Antibiotika werden nicht empfohlen, da sie die Elimination des Erregers nicht verkürzen. Durch Antibiotika kann die Ausschüttung des Shiga-like Toxins sogar vermehrt werden, was die Wahrscheinlichkeit eines HUS möglicherweise erhöht (7).

Anekdotische Fallberichte deuten auf eine zum Teil positive Wirkung der Plasmapherese beim HUS hin (6, 8). Randomisierte kontrollierte Studien mit gesicherten Daten gibt es aber nicht. Man orientiert sich an den zum Teil positiven Effekten der Plasmapherese bei Patienten mit atypischem HUS und thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura (TTP; 5, 6). Es ist aber nicht klar, ob diese Ergebnisse auf das EHEC-induzierte HUS übertragbar sind.

Am 25.5.2011 wurde im N. Engl. J. Med. in der Rubrik „Correspondence”, über einen Therapieerfolg mit Eculizumab (Soliris^®) bei drei Kindern mit HUS berichtet, das von Shiga-like Toxin bildenden EHEC ausgelöst war (9). An dieser Mitteilung waren auch deutsche Wissenschaftler aus Heidelberg beteiligt. Eculizumab ist ein monoklonaler Antikörper gegen das Komplementprotein C5, der zur Behandlung der sehr seltenen paroxysmalen nächtlichen, komplement-abhängigen Hämoglobinurie (PNH) zugelassen ist (9, 10). Da auch das vom Shiga-like Toxin vermittelte HUS mit einer Komplementaktivierung verbunden ist, war bei diesen drei Kindern der Therapieversuch mit Eculizumab unternommen worden. Zuvor waren bei allen durch mehrtägige Plasmapherese weder die zentralnervösen Symptome, noch die Thrombozytopenie, die Hämolyse oder die Niereninsuffizienz gebessert worden. Zwei bzw. vier Antikörper-Infusionen normalisierten rasch diese Krankheitssymptome. Es bleibt jedoch unklar, ob die Besserung der Symptome den Spontanverlauf widerspiegelt oder auf die Wirksamkeit von Eculizumab bzw. anderer Therapiemaßnahmen (z.B. immunsuppressive Therapie mit Glukokortikoiden, Infusion großer Mengen Albumin bei der Plasmapherese) zurückzuführen ist.

Eculizumab ist ein Antikörper, der gegen den Komplementfaktor C5 gerichtet ist und die Bildung der aktiven Komponenten C5a und C5b vermindert. Da hierdurch die Bildung des „Membran Attack Komplexes” verhindert wird, ist als unerwünschte Wirkung unter der Therapie auch die Abwehr gegen bekapselte Mikroorganismen eingeschränkt. Insbesondere besteht eine Gefährdung durch Neisseria meningitidis. Daher wird die Infusion von Eculizumab nur empfohlen, wenn die Patienten gegen Meningokokken geimpft sind. Insgesamt ist vermehrt mit oberen Atemwegs- und Harnwegsinfektionen zu rechnen. In der Akutsituation sollten die Patienten deshalb eine 14-tägige Prophylaxe mit Azithromycin erhalten, ein Antibiotikum, das gegen den aktuellen EHEC nicht wirksam ist.

In mehreren nephrologischen Zentren wurde nun Eculizumab bei Erwachsenen und Kindern mit schweren Verläufen eines HUS nach Infektion mit EHEC eingesetzt. Bei einigen Patienten wurde eine Besserung beobachtet. Definitive Aussagen zur Wirksamkeit und Sicherheit von Eculizumab sowie Empfehlungen sind aber derzeit nicht möglich. Entscheidende Fragen zum Einsatz von Eculizumab beim HUS sind noch offen und können nur in einer randomisierten kontrollierten Studie beantwortet werden. Hierzu gehören: Wann soll die Behandlung begonnen werden, sofort oder erst nach erfolglosen Plasmapheresen? Mit welcher Dosis, wie lange oder wie oft soll behandelt werden? Der unkontrollierte Einsatz von Eculizumab außerhalb von Studien und Registern sollte nicht erfolgen. Die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie hat ein Register zur Erfassung EHEC-bedingter HUS-Patienten geschaffen (11). Die eingeschlossenen Patienten werden systematisch nach vorgegebenen Kriterien behandelt und die Ergebnisse multifaktoriell analysiert. Parallel hierzu werden vom Paul-Ehrlich-Institut alle nach Gabe von Eculizumab bei Patienten mit EHEC-assoziiertem HUS auftretenden unerwünschten Wirkungen in einem Register erfasst (12). Der Evidenzgrad der Ergebnisse dieses Therapieversuchs mit Eculizumab beim HUS ist natürlich niedrig. Die Firma Alexion stellt Soliris^® (Preis ca. 18.000 €) für das EHEC-induzierte HUS kostenfrei zur Verfügung, natürlich auch, um eventuell positive Ergebnisse mit dem Antikörper bei einer Ausweitung der Indikation zu verwenden.

Wir werden hoffentlich bald mehr über den therapeutischen Stellenwert von Eculizumab beim HUS wissen. Eine wichtige Erkenntnis ist aber jetzt schon gewonnen: Die Ursache der Epidemie ist die rasche Ausbreitung eines resistenten Stammes von E. coli. Möglicherweise hängt dies auch mit dem verantwortungslosen übermäßigen Gebrauch von Antibiotika in der Humanmedizin und in der Nutztierhaltung zusammen, dass dieser „GAU” in der Lebensmittelproduktion ausgelöst worden ist. Diese epidemische Katastrophe ist eine gute Gelegenheit, die großen Risiken des nicht evidenzbasierten Einsatzes von Antibiotika bei Menschen und Nutztieren ins Bewusstsein zu rufen und eine Wende herbeizuführen.

Literatur

1. Persönliche Mitteilung.
2. http://www.rki.de/cln_151/nn_205760/DE/Home/Info-HUS.html(Zugriff 14.6.2011). 
3. Chapman, P.A., et al.: Med. Microbiol. 1994, 40,424. 
4. Gasser, C., et al.: Schweiz. Med. Wochenschr.1955, 85, 905. 
5. George, J.N.: N. Engl. J. Med. 2006, 354, 1927. 
6. George, J.N.:Blood 2010, 116, 4060. 
7. Wong, C.S., et al.: N. Engl. J. Med. 2000, 342, 1930. 
8. Dundas, S., et al.: Lancet 1999, 354, 1327. 
9. Lapeyraque, A-L., et al.: 
10. AMB 2009, 43, 01. 
11. www.ehec-register.de 
12. Cichutek, K.,persönliche Mitteilung.

Schlagworte zum Artikel:

Akutes Nierenversagen, Diarrhö,Durchfall, E. coli, Eculizumab, EHEC,Enterohämorrhagische E. coli,
Enterokolitis, Hämolyse, Hämolytisch-urämisches Syndrom, HUS, Kolitis,Niereninsuffizienz,
Nierenversagen, Plasmapherese,

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*Akutes Nierenversagen, hämolytisch-urämisches Syndrom, enterohämorrhagische E. coli, Epidemie 2011 *Diarrhö, Epidemie 2011 durch enterohämorrhagische E. coli mit hämolytisch-urämischem Syndrom *Durchfall, Epidemie 2011 durch enterohämorrhagische E. coli mit hämolytisch-urämischem Syndrom *E. coli, enterohämorrhagische, Epidemie 2011 mit hämolytisch-urämischem Syndrom *Eculizumab, Therapie des hämolytisch-urämisches Syndroms, enterohämorrhagische E. coli, Epidemie 2011 *EHEC, Epidemie 2011 mit hämolytisch-urämischem Syndrom *Enterohämorrhagische E. coli, Epidemie 2011 mit hämolytisch-urämischem Syndrom *Enterokolitis, Epidemie 2011 durch enterohämorrhagische E. coli mit hämolytisch-urämischem Syndrom *Hämolyse, hämolytisch-urämisches Syndrom, enterohämorrhagische E. coli, Epidemie 2011 *Hämolytisch-urämisches Syndrom, enterohämorrhagische E. coli, Epidemie 2011 *HUS, hämolytisch-urämisches Syndrom, enterohämorrhagische E. coli, Epidemie 2011 *Kolitis, Epidemie 2011 durch enterohämorrhagische E. coli mit hämolytisch-urämischem Syndrom *Niereninsuffizienz, hämolytisch-urämisches Syndrom, enterohämorrhagische E. coli, Epidemie 2011 *Nierenversagen, hämolytisch-urämisches Syndrom, enterohämorrhagische E. coli, Epidemie 2011 *Plasmapherese, hämolytisch-urämisches Syndrom, enterohämorrhagische E. coli, Epidemie 2011

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Salmonellenausbruch durch Erdnussprodukte in den USA

Wir haben in Deutschland am Beispiel des EHEC-Ausbruchs gesehen, wie dramatisch durch Nahrungsmittel übertragene Infektionen verlaufen können (1). Eine der wichtigsten Maßnahmen bei solchen Ausbrüchen ist die schnelle Identifizierung der Infektionsquelle und ihre Beseitigung. Dies ist, wie wir erlebt haben, bei dem EHEC-Ausbruch in Norddeutschland nicht in allem optimal gelungen. In den USA gab es zwischen September 2008 und April 2009 einen größeren Salmonellenausbruch mit 714 Erkrankten aus 46 Bundesstaaten. Von diesen mussten 166 (23%) im Krankenhaus behandelt werden und neun starben (1%) im Rahmen der Infektion (2). Ein Team von Epidemiologen führte zwei Fall-Kontroll-Studien durch, um die Infektionsquellen einzugrenzen und durch anschließende mikrobiologische Untersuchungen zu bestätigen (2).

Durch Serotypisierung und Enzymrestriktions-Analysen wurde der Salmonellenstamm (Salmonella typhimurium), der den Ausbruch verursacht hatte, charakterisiert. Ein „Fall” wurde definiert, wenn ein Patient mit dem Ausbruchsstamm infiziert war und die Infektion im Zeitraum des Ausbruchs auftrat. Eine der beiden Fall-Kontroll-Studien konzentrierte sich auf Cluster (mehrere Infektionen in einer Institution oder Familie), die andere auf sporadische Fälle. Diese Fall-Kontroll-Studien beinhalten standardisierte Fragebögen zur Lebensweise, Ernährungsgewohnheiten etc. Als Kontrollen wurden dabei gesunde Personen aus der selben Region mit ähnlichen demographischen Charakteristika wie die infizierten Patienten zugeordnet (matched). Ihnen wurden die gleichen Fragen wie den Patienten gestellt.

Bei der Fall-Kontroll-Studie mit Patienten aus Clustern, die zuerst durchgeführt wurde, kristallisierten sich zwei mögliche Infektionsherde heraus. 56 von 79 (71%) Patienten gaben an, Erdnussbutter und 61 von 71 (86%) gaben an, Hühnchen gegessen zu haben. Allerdings gaben die Patienten auch an, verschiedene Produkte gegessen zu haben, die Hühnchen und Erdnussbutter enthielten.

In Minnesota wurde bei einem kleinen Ausbruch von fünf „Fällen” in einem Altenheim und einem weiteren Patienten in einem anderen Altenheim, sowie sieben weiteren „Fällen” aus anderen Institutionen ein gemeinsamer Essenslieferant identifiziert. Dieser Lieferant benutzte Erdnussbutter von einem Hersteller. In einer Tube aus dem Altenheim mit fünf Infizierten konnte der Ausbruchsstamm nachgewiesen werden. Hieraus entstand die Hypothese, dass Erdnussbutter die Infektionsquelle des Ausbruchs ist.

Entsprechend wurde in der ersten Fall-Kontroll-Studie der Schwerpunkt der Fragen auf Erdnussprodukte gelegt. Hierfür wurden 65 Patienten und 174 „gematchte” Kontrollen eingeschlossen. Die Analyse zeigte eine deutliche Assoziation mit Erdnussbutter, aber auch mit dem Verzehr von Hühnchen. Bei Letzterem fand sich jedoch keine Assoziation mit einem speziellen Produkt, und 10% der Patienten gaben keinerlei Verzehr von Hühnchen an. Bei der Befragung kam außerdem heraus, dass viele Patienten außerhalb von Institutionen Erdnussbutter-Kekse von zwei Herstellern gegessen hatten.

Deshalb wurde in der zweiten Fall-Kontroll-Studie ein Schwerpunkt der Befragung auf diese Erdnussbutter-Kekse gelegt. Schließlich kamen bei dieser Analyse nur drei Risikokonstellationen heraus:1. Der Verzehr von Erdnussbutter außerhalb von zu Hause, 2. Verzehr von Erdnussbutter-Keksen des Herstellers A und 3. Verzehr von Erdnussbutter-Keksen des Herstellers B.

Bei der Nachverfolgung der verdächtigen Produkte zeigte sich, dass die Erdnussbutter nur an Institutionen oder Essenslieferanten verkauft worden war. Nachdem diese Infektionsquelle beseitigt war, kam es nach einem zwischenzeitlichen Rückgang der „Fälle” wieder zu einem Anstieg. Als danach auch aus den Erdnussbutter-Keksen der Ausbruchsstamm isoliert werden konnte, wurden auch alle Produkte, die mit dieser Erdnussbutter zubereitet waren, aus dem Handel genommen. Hiernach endete der Ausbruch.

Mit ähnlichen Fall-Kontroll-Studien hat auch das Robert Koch-Institut beim EHEC/HUS-Ausbruch durch Escherichia coli O104:H4 (zur genetischen Spezifizierung s. 3, 4) in Norddeutschland Sprossen als die wahrscheinliche Infektionsquelle identifiziert (5, 6).

Fazit: Diese Analyse eines Salmonellen-Ausbruchs zeigt, wie wichtig die schnelle Identifizierung einer Ausbruchsquelle bei Nahrungsmitteln ist, aber auch, wie komplex dies sein kann. Schwierigkeiten ergeben sich besonders dann, wenn die kontaminierte Substanz bei der Herstellung vieler Lebensmittel verwendet wird. Die hier beschriebenen Rückrufaktionen haben bei der Erdnussindustrie in den USA zu einem geschätzten Verlust von 1 Mrd. US-$ geführt. Eine schnelle und kompetente Analyse eines Infektionsausbruchs kann Leben retten und Kosten sparen.

Literatur

1. Frank, C., et al.: N. Engl. J. Med. 2011: 
2. Cavallaro, E.N., et al.:N. Engl. J. Med. 2011, 365, 601. 
3. Rasko, D.A., et al.: N.Engl. J. Med. 2011, 365, 709. 
4. Rohde, H., et al.: N.Engl. J. Med. 2011, 365, 718. 
5. http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/E/EHEC/ehec__Studien-Frageboegen.html 
6. Buchholz, U., et al.: N. Engl. J.Med. 2011, 365,1763. 

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Salmonellenausbruch

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Infektionen mit Antibiotika-resistenten Gram-negativen Bakterien nehmen zu – die Rolle der Umwelt

Fazit: Der übermäßige Gebrauch von Antibiotika in der Medizin und in der Massentierhaltung hat besonders bei Gram-negativen Bakterien zu komplexen Resistenzen geführt, die sich rasch verbreiten. Hierbei spielt der Austausch mobiler, Resistenzinformationen tragender Gene von … Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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