In den USA werden Opiate wesentlich häufiger als hierzulande eingesetzt. Man spricht dort mittlerweile von einer „Opiat-Epidemie“ und angeblich sterben jedes Jahr 60.000 US-Amerikanern an den Folgen der therapeutischen Opiatbehandlung.

In den deutschen Behandlungsleitlinien zur Schmerztherapie wird empfohlen, regelmäßig mit den Patienten die Möglichkeit einer Dosisreduktion und/oder eines Auslassversuchs zu besprechen.

Außerdem soll überprüft werden, ob die Therapieziele noch erreicht werden und ob es Hinweise für Nebenwirkungen gibt.

Hierzu zählen: Verstopfung, Müdigkeit, Schlafstörungen, Depression, sexuelle Störungen und missbräuchliche
Verwendung.

An Hand einer systematischen Literaturübersicht konnte nun gezeigt werden, dass das Ausschleichen von opiathaltigen Schmerzmitteln sowohl die Schmerzen, als auch die schmerzbezogenen Funktionsstörungen und auch die Lebensqualität der Patienten verbessert kann. Mit der Einwilligung der Patienten wird hierzu die Opiat-Dosis über viele Wochen in kleinen Schritten reduziert. Zur Kontrolle sollten die Patienten engmaschig einbestellt werden, in manchen Studien geschah dies mindestens einmal wöchentlich. Außerdem wurden auch vermehrt nicht medikamentöse Therapiemaßnahmen wie Selbsthilfeangebote, physikalische und/oder psychotherapeutische Verfahren und Lebensstilinterventionen.

Opiatbehandlungen bei chronischen, nicht tumorbedingten Schmerzen sind zweifelsohne wichtig und effektiv, ihre Anwendung bedarf allerdings einer ständigen kritischen Neubewertung.

Alle Artikel zum Schlagwort: Opiate,

Opioide in der Therapie nicht tumorbedingter Schmerzen: Absetzen ist möglich und kann sogar die Beschwerden lindern 2017, 51, 95
Gefährliche langfristige Analgetikatherapie von nicht tumorbedingten Schmerzen mit Opioiden 2014, 48, 85
Neues zur Behandlung von „Restless legs“ 2014, 48, 73
Schmerztherapie mit Opioiden 2011, 45, 65
Schmerztherapie mit Opioiden 2011, 45, 65
Unterschiede von Arzneimittelwirkungen und -therapie bei Frauen und Männern in der Kardiologie 2010, 44, 73

The post Das Absetzen von Opiaten in der Langzeittherapie ist möglich und kann sogar die Lebensqualität verbessern appeared first on Der Arzneimittelbrief.

The post Methadon in der Therapie fortgeschrittener Tumorerkrankungen appeared first on Der Arzneimittelbrief.

Neues zur Behandlung von „ Restless legs “

Zusammenfassung: Die Therapieergebnisse beim Restless-legs-Syndrom sind nach wie vor unbefriedigend. Vor einer medikamentösen Behandlung sollten zugrunde liegende Erkrankungen oder Mangelzustände erkannt und behandelt werden. Levodopa und Dopaminergika sind Mittel der ersten Wahl zur Besserung der Symptome. Bei höheren Dosen und bei Langzeitgebrauch ist unter Levodopa bei 30-60% und unter Dopaminergika bei 10% der Patienten mit einer Verschlechterung der Symptome…

Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

Schlagworte zum Artikel:

Augmentation, Benserazid, Cabergolin, Clonazepam, Gabapentin, L-Dopa, Levetiracetam, Levodopa, Methadon, Opioide, Oxycodon, Pergolid, Pramipexol, Pregabalin, RELOXYN-Studie, Restless legs, Ropinirol, Rotigotin, Terabenazin, Tilidin, Tramadol,

Alle Artikel zum Schlagwort: Levodopa

Neues zur Behandlung von „Restless legs“ 2014, 48, 73

Arzneimittelinduzierte Störungen des Geruchs- und Geschmackssinns 2010, 44, 81

Leserbrief: Interaktion von Vitamin B6 und L-DOPA 2000, 34, 32b

Das Parkinson-Syndrom. Differentialdiagnose und neuere Therapieentwicklungen 1999, 33, 65

Inhibitoren der Catechol-O-Methyltransferase verbessern Effekte von Levodopa beim Morbus Parkinson 1998, 32, 53a

Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln und Nahrungsmitteln 1997, 31, 89

Verlässliche Daten zu Arzneimitteln

DER ARZNEIMITTELBRIEF informiert seit 1967 Ärzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angehörige anderer Heilberufe über Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.

DER ARZNEIMITTELBRIEF erscheint als unabhängige Zeitschrift ohne Werbeanzeigen der Pharmaindustrie. Er wird ausschließlich durch seine Leserinnen und Leser, d. h. durch die Abonnenten, finanziert. Wir bitten Sie deshalb um Verständnis, dass wir aktuelle Artikel nur auszugsweise veröffentlichen können.

*Augmentation, iatrogene, Behandlung von restless legs *Benserazid, Behandlung von Restless legs *Cabergolin, Behandlung von Restless legs *Clonazepam, Behandlung von Restless legs *Gabapentin, Behandlung von Restless legs *L-Dopa, Behandlung von Restless legs *Levetiracetam, Behandlung von Restless legs *Levodopa, Behandlung von Restless legs *Methadon, Behandlung von Restless legs *Opioide, Behandlung von Restless legs *Oxycodon, Oxycodon/Naloxon, Behandlung von Restless legs, RELOXYN-Studie *Pergolid, Behandlung von Restless legs *Pramipexol, Behandlung von Restless legs *Pregabalin, Behandlung von Restless legs *RELOXYN-Studie, Oxycodon/Naloxon, Behandlung von Restless legs *Restless legs, Neues zur Behandlung *Ropinirol, Behandlung von Restless legs *Rotigotin, Behandlung von Restless legs *Terabenazin, Behandlung von Restless legs *Tilidin, Behandlung von Restless legs *Tramadol, Behandlung von Restless legs

Die Beiträge im ARZNEIMITTELBRIEF erscheinen ohne Nennung der Autoren. Dies geschieht zum Schutz der Autoren vor persönlichen Anfeindungen und erlaubt ihnen, frei zu schreiben. Meist sind die Herausgeber oder Mitarbeiter der Redaktion auch die Autoren. Von Fall zu Fall werden aber auch andere, uns gut bekannte Kolleginnen und Kollegen um Mitarbeit gebeten. Wir besprechen alle Texte sehr gründlich in Redaktionssitzungen und tragen für Inhalt und Richtigkeit der Druckversion gemeinsam die Verantwortung. Die Texte sind also „Editorials“, die auch in international angesehenen Zeitschriften nicht selten ohne Nennung der jeweiligen Autoren gedruckt werden. Zu diesem Vorgehen haben sich vor Jahrzehnten die Gründungsväter des ARZNEIMITTELBRIEFS entschlossen. Wir wollen diese Tradition nicht ändern. Auch die Haftpflicht wird so auf mehrere Schultern verteilt.

Die Herausgeber, die Schriftleitung und die Mitarbeiter der Redaktion des ARZNEIMITTELBRIEFS sind auf der Titelseite der Zeitschrift genannt. Zusätzliche personelle Informationen und eine Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten finden Sie weiter unten. Grundlage dieser öffentlichen Erklärung ist die Überzeugung, dass ein im Einzelfall gegebener Interessenkonflikt zwar nicht zwingend den Inhalt des redaktionellen Textes beeinflusst, das Verschweigen jedoch die Glaubwürdigkeit in die Unabhängigkeit des ARZNEIMITTELBRIEFS beeinträchtigen könnte. Die Erklärung zu Interessenkonflikten betrifft finanzielle und kommerzielle Tatbestände. Die Angaben zu den Autoren, die nicht zur Redaktion gehören, liegen vertraulich bei den Herausgebern.

The post Neues zur Behandlung von „Restless legs“ appeared first on Der Arzneimittelbrief.

Schmerztherapie mit Opioiden

Zusammenfassung: Zur Behandlung starker akuter und chronischer Schmerzen sind Opioide ein unverzichtbarer Bestandteil. Opioide unterscheiden sich in ihrer analgetischen Potenz, Pharmakokinetik und in ihren Applikationsformen. Bei eingeschränkter Nieren- und/oder Leberfunktion sollten solche Opioide gewählt werden, die weitgehend unabhängig von der Nieren- oder Leberfunktion abgebaut werden oder keine aktiven Metabolite haben, da es sonst zu erheblichen UAW und Überdosierungen kommen kann. Die Einstellung auf Opioide bei starken chronischen Schmerzen erfolgt prinzipiell auf ein retardiertes orales Präparat. Ausnahmen sind Patienten mit z.B. Schluckstörungen und Störungen der gastrointestinalen Resorption. Die Opioid-Therapie bei Patienten mit Tumorschmerzen unterscheidet sich deutlich von der Therapie bei nicht-tumorbedingten Schmerzen. Diese sollte sich an der aktuellen S3-Leitlinie LONTS (Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht-tumorbedingten Schmerzen) orientieren. Schnellwirkende Opioide sollten dabei wegen des hohen Suchtpotenzials nur in Ausnahmefällen bei akuten, nicht mit Analgetika der Stufe I nach WHO beherrschbaren Schmerzzuständen, nur zur Dosisfindung und nur wenige Tage lang eingesetzt werden. Schnellwirkende Opioide haben einen hohen Stellenwert bei der Behandlung von Patienten mit Durchbruchschmerzen bei malignen Tumorerkrankungen. Die Verordnungen neuerer stark wirkender Opioid-Präparate haben in den letzten Jahren stark zugenommen. Dieser Zuwachs basiert nicht auf Ergebnissen kontrollierter klinischer Studien mit dem Nachweis einer Überlegenheit gegenüber Morphin, sondern in erster Linie auf dem intensiven Marketing der pharmazeutischen Unternehmen.

Zur Behandlung von akuten und chronischen tumorbedingten und nicht-tumorbedingten Schmerzen stehen zahlreiche Opioide zur Verfügung. Fast alle gibt es inzwischen in retardierter und nicht-retardierter Form sowie in verschiedenen Applikationsformen: oral, bukkal, rektal, transdermal, i.v. und seit 2010 auch nasal. Einige Opioide können darüber hinaus auch rückenmarksnah (epidural oder intrathekal) verabreicht werden. Da sich die Opioide in ihrer Pharmakokinetik unterscheiden, muss bei Patienten mit eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion gegebenenfalls die Dosis reduziert werden oder es müssen Opioide ohne stark wirksame aktive Metaboliten verordnet werden. Je nach analgetischer Potenz werden schwach oder mittelstark wirkende Opioide (= Stufe-II-Opioide im WHO-Stufenschema) von stark wirkenden Opioiden (Stufe-III-Opioide im WHO-Stufenschema) unterschieden (s. Tab. 1).

Einordnung der Opioide in die Schmerztherapie: Das WHO-Stufenschema wurde vor mehr als 25 Jahren zur Therapie tumorbedingter Schmerzen veröffentlicht. Es gibt eine gute Übersicht über die verschiedenen Analgetika (s. Tab. 1). Invasive Techniken werden häufig als Stufe IV angefügt, sollen aber hier nicht näher besprochen werden (1, 9).

Stufe-II-Opioide: Tramadol, Tilidin: Die schwach bzw. mittelstark wirkenden Opioide Tramadol und Tilidin stehen seit vielen Jahren zur Behandlung chronischer Schmerzen zur Verfügung (2), wobei Tilidin häufiger zur Behandlung nicht-tumorbedingter Schmerzen eingesetzt wird und kontrollierte Studien zum Einsatz von Tilidin (in Kombination mit Naloxon) bei Tumorschmerzen nicht vorliegen (32). Bei beiden Opioid-Analgetika ist die Tageshöchstdosis zu beachten, oberhalb der keine stärkere analgetische Wirkung mehr zu erwarten ist. Sie werden üblicherweise oral eingenommen und sind als retardierte und nicht-retardierte Präparate erhältlich. Die maximale Tagesdosis von Tramadol beträgt 400 mg. Bei eingeschränkter Nierenfunktion kumulieren aktive Abbauprodukte, die eine Dosisreduktion erforderlich machen. Tramadol hemmt über einen zusätzlichen Mechanismus die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin und kann mit selektiven Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmern interagieren, die häufig zur Behandlung neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden. Eine Kombination muss vermieden werden (13). Bei etwa 10% der weißen Bevölkerung liegt ein Polymorphismus von CYP2D6 (verantwortlich für die Bildung der aktiven Metaboliten) vor, so dass bei diesen Patienten die analgetische Wirksamkeit reduziert ist (34).

Die maximale Tagesdosis von Tilidin beträgt 600 mg. Es wird in der Leber zum aktiven Metaboliten Nortilidin umgewandelt. Bei Patienten mit stark eingeschränkter Leberfunktion ist zu bedenken, dass Tilidin in geringerem Maße in Nortilidin umgewandelt wird und somit möglicherweise nicht ausreichend wirkt. Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist keine Reduktion der Dosierung erforderlich, denn es kumulieren keine aktiven Metabolite. Retardiertem Tilidin ist industriell Naloxon zugegeben, was den Missbrauch als Droge minimieren soll. Nicht-retardierte Tramadol- und Tilidin-Tropfen haben ein hohes Suchtpotenzial, da die Anflutung im ZNS sehr schnell ist. Beide Schmerzmittel unterliegen in Deutschland nicht der Betäubungsmittelverordnung (BtMVV) und können auf normalen Rezepten verordnet werden. Damit ist Diebstahl und Fälschen der Rezepte leichter. In der Vergangenheit gab es Initiativen, auch schwach wirkende Opioide der BtMVV zu unterstellen. Das hohe Suchtpotenzial erfordert eine besonders sorgfältige Indikation für Tilidin- und Tramadol-Tropfen. Dieses Problem sollte stets offen mit den Patienten besprochen sowie die Verordnungsmenge exakt dokumentiert und kontrolliert werden. Eine Indikation für nicht-retardierte Stufe-II-Opioide ergibt sich nur zu Beginn der Therapie im Rahmen der Dosisfindung und sollte nach wenigen Tagen beendet werden. Eine Ausnahme davon ist die Behandlung von Durchbruchschmerzen bei Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung. Stufe-II-Opioide nach WHO  werden mit Stufe-I-Analgetika (z.B. Paracetamol, nicht-steroidale Antirheumatika/NSAID, Metamizol) kombiniert, wenn Schmerzen durch Nicht-Opioid-Analgetika nicht beherrscht werden.

Stufe-III-Opioide: Morphin: Morphin ist das älteste und preisgünstigste Opioid. Es gilt weiterhin als Goldstandard (32, 35, 36). Ergebnisse aus randomisierten kontrollierten Studien (RCT) oder systematischen Übersichtsarbeiten, die eine Überlegenheit neuerer, zunehmend häufig verordneter µ-Opioid-Rezeptoragonisten (z.B. Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl, Methadon) gegenüber Morphin hinsichtlich Wirksamkeit oder Verträglichkeit belegen, existieren nicht (36). Der biologisch aktive Metabolit Morphin-6-Glucuronid wird renal eliminiert und kumuliert bei eingeschränkter Nierenfunktion. Auch bei eingeschränkter Leberfunktion muss die Dosis angepasst bzw. rechtzeitig auf ein anderes stark wirkendes Opioid gewechselt werden. Morphin liegt in nahezu allen Applikationsformen vor (Tropfen, Zäpfchen, retardierte und nicht-retardierte Tabletten, Trinkampullen, Brausetabletten, Ampullen zur i.v. Injektion in verschiedenen Stärken) und hat seit langem einen hohen Stellenwert bei der Behandlung akuter und chronischer Schmerzen (3-6). Alle Äquivalenzdosen anderer Opioide sind auf das Referenzopioid Morphin berechnet (s. Tab. 2).

Hydromorphon (Palladon^®): Aktive Metabolite entstehen in geringerer Menge als bei Morphin. Deshalb wird dieser µ-Opioid-Rezeptoragonist bei starker Einschränkung der Nierenfunktion bevorzugt. Einen Vorteil hat der Wirkstoff auch aufgrund seiner wenigen Interaktionen mit anderen Arzneimitteln, die Folge geringer Bindung an Plasmaeiweiße ist (3-6, 35).

Oxycodon mit Zusatz von Naloxon (Targin^®): Auf Nachteile dieses oralen 2:1-Kombinationspräparats mit dem µ-Opioid-Rezeptoragonisten Oxycodon und dem kompetitiven Opioid-Antagonisten Naloxon (Unterschiede in der Maximaldosis und Pharmakokinetik, begrenzte Datenlage aus ausschließlich vom Hersteller gesponserten klinischen Studien) sowie die stark zunehmende Verordnung sind wir bereits ausführlich eingegangen (30, s.a. 33). Naloxon bindet an die submukösen μ-Rezeptoren der Darmwand und soll dadurch die Opioid-induzierte Darmträgheit vermindern. Dennoch benötigen etwa die Hälfte der Patienten auch unter Targin^® Laxanzien. Die maximal zugelassene Dosis beträgt aktuell 80 mg Targin^®/d. Für höhere Dosen gibt es keine Daten zur Verträglichkeit und zur dabei möglichen zentralen Naloxon-Wirkung, d.h. Abschwächung der Analgesie. UAW im Sinne des Opioidentzugs sind jedoch beschrieben. Trotz des hohen Preises wird Targin^® in der Chirurgie viel verordnet, wenn z.B. nach abdominalchirurgischen Eingriffen eine zusätzliche Obstipation durch Schmerzmittel vermindert werden soll. Es liegen jedoch keine vom Hersteller unabhängige klinische Studien vor, die der wichtigen Frage nachgehen, ob durch die konsequente Verordnung stark wirkender Opioide kombiniert mit Laxantien das gleiche Ergebnis (Vermeidung der Obstipation) kostengünstiger als mit Targin^® erreicht wird.

Oxycodon ohne Zusatz von Naloxon (Oxygesic^®, mehrere Generika) ist in Form nicht-retardierter und retardierter Präparate auf dem Markt. Allen diesen Präparaten ist gemeinsam, dass sie einen Anteil von etwa einem Drittel Wirkstoff haben, der schnell anflutet, dass die Wirkung nach ca. 10-20 Minuten eintritt und dass somit im eigentlichen Sinne kein retardiertes Präparat vorliegt (11). Die Folge davon ist, dass es eine erhebliche Zahl von Patienten mit chronischen, nicht-tumorbedingten Schmerzen gibt, die eine Abhängigkeit von diesen Präparaten entwickelt haben. Beim Wechsel auf ein anderes Opioid bzw. bei einer Dosisreduktion von Oxycodon bekommen sie stärkere Entzugserscheinungen als bei einem Wechsel von einem anderen Opioid bzw. bei Dosisreduktion eines Opioids ohne schnell anflutende Komponente. Entscheidet man sich für Oxycodon, ist diese Besonderheit zu beachten und unbedingt mit dem Patienten zu besprechen. Kontrollierte Studien zu diesem praktisch sehr wichtigen Problem sind unseres Wissens bisher nicht veröffentlicht worden.

Oxycodon hat eine Wirkung am μ-Opiat-Rezeptor, wie alle anderen Opioide auch, und zusätzlich eine Wirkung am κ-Opiat-Rezeptor. Die klinische Bedeutung (z.B. bessere analgetische Wirksamkeit bzw. Verträglichkeit) dieses theoretischen Vorteils gegenüber den anderen Opioiden ist jedoch bisher ebenso wenig wie die angeblich bessere Wirkung von Oxycodon bei neuropathischen Schmerzen durch aussagekräftige klinische Studien belegt worden (36). Inzwischen gibt es Veröffentlichungen, die zeigen, dass neuropathische Schmerzen generell auch mit anderen Opioiden behandelt werden können und Oxycodon nicht der Vorzug zu geben ist (6-8, 12). Für die Dosisreduktion von Oxycodon bei Leber- oder Niereninsuffizienz gelten die gleichen Regeln wie für Morphin.

Fentanyl (Durogesic^®, Generika): Fentanyl ist ein µ-Opioid-Rezeptoragonist mit hoher Lipidlöslichkeit, der in retardierter Form zur transdermalen Applikation (Membranpflaster) vorliegt. Für Patienten, die Opioid-Analgetika nicht oral einnehmen können, z.B. bei Schluckstörungen infolge HNO-Tumoren oder bei gestörter gastrointestinaler Resorption, und bei Patienten mit chronischen (tumorbedingten) Schmerzen, die stabile Opioid-Dosen benötigen, sind Fentanyl-Pflaster eine geeignete Alternative (32, 37). Fentanyl-Pflaster werden zunehmend, z.T. sogar in höherer Dosierung, Patienten verordnet, die zuvor nicht mit Stufe-III-Opioiden behandelt wurden (38). Dies erhöht das Risiko für schwerwiegende UAW. Die Pflaster müssen alle zwei (sehr selten) bis drei Tage erneuert und dabei jeweils eine neue Hautstelle gewählt werden. Es ist jedoch zu beachten, dass die Wirkspiegel nur dann zuverlässig erreicht werden, wenn die Pflaster korrekt kleben. An Stellen starker Schweißsekretion dürfen sie nicht platziert werden. Auch nimmt die Resorption bei erhöhter Körpertemperatur zu, was zu Überdosierungen führen kann. Dagegen ist bei schlechter peripherer Durchblutung die Resorption vermindert. Die Schmerzen können dann zunehmen, z.B. bei der Palliativbetreuung in der Sterbephase. Hier ist eine orale, s.c. oder i.v. Applikation zuverlässiger. Wird das Pflaster aufgeklebt, dauert es 8-12 Stunden bis der Wirkspiegel erreicht ist. Akute Schmerzen können also nicht transdermal mit Fentanyl behandelt werden. Ebenso lange besteht die Wirkung weiter, wenn das Pflaster entfernt wird. Eine Überdosierung erfordert daher eine Überwachung von 8-12 Stunden. Dosisänderungen wirken sich erst mit entsprechender Verzögerung aus. Es erfordert Erfahrung, in dieser Situation nicht-retardierte Präparate zusätzlich einzusetzen. Bei Patienten mit Leber- oder Nierenfunktionsstörungen sollte sorgfältig auf Anzeichen einer Fentanyl-Toxizität geachtet und gegebenenfalls die Dosis reduziert werden.

Zur Behandlung von Durchbruchschmerzen bei tumorbedingten Schmerzen sind verschiedene nicht-retardierte Präparate von Fentanyl auf dem Markt. Ihre Zulassung besteht nur dafür! Sie fluten schnell an, ähnlich wie bei i.v. Applikation und sind in der Mundhöhle als Sublingual-, Lutsch- oder Bukkaltablette oder nasal als Spray anzuwenden. Diese Applikationsform hat ein noch höheres Sucht- und damit auch Missbrauchpotenzial als nicht-retardierte Tabletten. Die Verantwortung, an diese Zusammenhänge zu denken und sich an die vorgeschriebene Zulassung zu halten, liegt beim verordnenden Arzt.

Die durchschnittlichen Kosten für eine Dosis schnellwirksamen Fentanyls sind hoch und liegen bei 8-12 € für eine Einmaldosis von 200-400 μg. Die bukkale (mehrere Stunden lang saurer Geschmack bei versehentlicher Berührung mit der Zunge) oder nasale Anwendung als Spray erfordert einen kooperativen Patienten mit guter Adhärenz. Bei nasaler Applikation sollte ein Spray verwendet werden, bei dem die entnommene Dosis ebenso eindeutig zu erkennen ist wie die noch vorhandenen Dosen. Es können sonst Unklarheiten über die verabreichte Menge auftreten, und es ist schwierig, auftretende UAW eindeutig zuzuordnen. Die sublinguale Anwendung ist etwas einfacher und geschmacksneutral (3-5, 10).

Buprenorphin (Temgesic^®, Transtec^® u.a.): Buprenorphin ist ein Agonist am μ-Rezeptor und hat antagonistische Wirkungen am κ-Rezeptor. Buprenorphin gibt es in transdermaler retardierter Form als Pflaster. Je nach Präparat muss alle 3,5 oder alle 7 Tage gewechselt werden. Prinzipiell gelten dieselben Grundsätze zur transdermalen Therapie wie bei Fentanyl. Ein nicht-retardiertes Präparat ist Temgesic^® 0,2 mg oder 0,4 mg sublingual. Die Wirkdauer ist mit ca. sechs Stunden deutlich länger als bei anderen nicht-retardierten Opioiden. Für hohe Dosen ist ein so genannter Ceiling-Effekt beschrieben, d.h., eine weitere Dosissteigerung von Buprenorphin ist nicht stärker analgetisch wirksam, wie es sonst bei allen anderen Stufe-III-Opioiden der Fall ist (4-6). Buprenorphin erfordert keine Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion.

Tapentadol (Palexia^®): Tapentadol ist seit 1.10.2010 als retardiertes Präparat auf dem Markt. Es hat strukturell Ähnlichkeiten mit Tramadol und Oxycodon. Der Wirkmechanismus ist anders als bei anderen stark wirkenden Opioiden und vereint, wie Tramadol, in einem Molekül die Wirkung am μ-Rezeptor als Agonist und eine Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmung, d.h. eine analgetische Wirkung, wie sie auch von einigen Antidepressiva bekannt ist. Die Zulassung besteht für „starke chronische Schmerzen bei Erwachsenen, die eine Behandlung mit Opioiden notwendig machen”. Die bisher vorliegenden, vom Hersteller unterstützten und vom Design her identischen drei doppeltblinden, plazebokontrollierten RCT bei Patienten mit nicht-tumorbedingten Schmerzen (Osteoarthritis der Kniegelenke bzw. Rückenschmerzen) ergaben, dass Tapentadol besser verträglich war als vergleichsweise hoch dosiertes Oxycodon hinsichtlich Übelkeit, Erbrechen, Obstipation und Juckreiz (39). Schwindel, Benommenheit, Kopfschmerzen, Übelkeit und Verstopfung zählen jedoch laut Fachinformation auch bei Tapentadol zu den häufigen UAW (40). Mit dem im Wirkungsmechanismus ähnlichen Tramadol wurde Tapentadol in klinischen Studien bisher nicht verglichen und RCT zur Wirksamkeit von Tapentadol bei tumorbedingten Schmerzen liegen nicht vor. Eine zuverlässige Einordnung von Tapentadol in das WHO-Stufenschema ist deshalb nicht möglich. Insgesamt lassen die Ergebnisse der vorliegenden klinischen Studien nicht erkennen, dass das sehr teure Tapentadol (s. Tab. 3) einen überzeugenden therapeutischen Fortschritt darstellt (14, 15, 39). Das Scottish Medicines Consortium hat in einer aktuellen Bewertung Tapentadol deshalb in Schottland nur zum eingeschränkten Gebrauch für die Behandlung schwerer chronischer Schmerzen zugelassen (39). Die Einschränkung besagt, dass nur solche Patienten mit Tapentadol behandelt werden dürfen, bei denen retardiertes Morphin keine ausreichende Schmerzkontrolle erreichte oder nicht vertragen wurde. Bei Patienten mit mäßig eingeschränkter Leberfunktion ist die Dosis von Tapentadol zu reduzieren und bei stark eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion sollte dieses neue Analgetikum nicht angewendet werden. Interaktionen von Tapentadol mit serotoninergen Stoffen, wie selektiven Serotonin-Wiederaufnahme- und Monoaminooxidase-Hemmern müssen beachtet werden.

Methadon: Levomethadon (L-Polamidon^®) ist wegen der langsamen Elimination ein schlecht steuerbares Opioid-Analgetikum. Die Wirkung tritt rasch ein und beträgt 6-12 Stunden. Es kann oral in flüssiger Form, i.v., s.c. oder i.m. angewendet werden. In der Palliativmedizin wird es gelegentlich eingesetzt bei therapieresistenten Schmerzen, bei denen andere Opioide nicht ausreichend wirken. Es ist von der WHO als Alternative zu Morphin empfohlen. Bei Patienten im Methadon-Substitutionsprogramm erfolgt die Behandlung akuter Schmerzen über eine Dosisanpassung des Opioids. Die Therapie mit Methadon ist speziell erfahrenen Ärzten vorbehalten und erfordert zu Beginn ein engmaschiges Monitoring des Patienten (6, 18, 19).

Einige Grundregeln der Tumorschmerz-Therapie mit Opioiden: In den letzten Jahren ist der Umgang mit Opioiden und die Indikation zur Verordnung kritisch betrachtet worden. Zunehmend finden sich in schmerztherapeutischen Einrichtungen Patienten mit nicht-tumorbedingten langjährigen Schmerzen, die trotz hoch dosierter Opioide keine ausreichende analgetische Wirkung erleben, jedoch durch die UAW der Opioide stark eingeschränkt sind: Tagesmüdigkeit, Konzentrationsstörungen, Obstipation, Entwicklung von Abhängigkeit (20, 21). Andererseits kommen Patienten in schmerztherapeutische Ambulanzen mit stärksten Schmerzen bei metastasierten Tumoren und begrenzter Lebenserwartung, die entweder gar nicht oder völlig unzureichend mit Opioiden versorgt sind. Häufig werden auch die wichtigsten UAW, Übelkeit und Obstipation, nicht adäquat behandelt, d.h. es wurden keine Antiemetika oder Laxanzien fest verordnet. Deshalb sind die Indikationen und Regeln der Therapie tumorbedingter Schmerzen von denen nicht-tumorbedingter Schmerzen getrennt zu betrachten (vgl. 23, 32).

Die Behandlung tumorbedingter Schmerzen erfolgt prinzipiell mit retardierten Präparaten. Zusätzlich benötigen diese Patienten ein schnell wirkendes Opioid zur Behandlung der unerwartet und in hoher Intensität auftretenden Durchbruchschmerzen. In idealer Weise, jedoch nicht zwingend, sollte es derselbe Wirkstoff sein. Wichtig hierbei ist, das richtige Verhältnis von Tagesdosis des retardierten Präparats zur Dosis des schnell wirkenden Präparats zu beachten, da dieses sonst nicht ausreichend analgetisch wirkt. Prinzipiell gilt, dass die Dosis der Bedarfsmedikation 1/6 bis 1/10 der Tagesdosis betragen sollte. Erhält z.B. ein Patient dreimal 60 mg/d Morphin (= 180 mg/d), muss die Bedarfsmedikation im Bereich von 20-30 mg Morphin liegen. Ist die Bedarfsmedikation ein anderer Wirkstoff, sind die Äquivalenzdosen exakt zu beachten (z.B. 20 mg Morphin entsprechen 4 mg Hydromorphon oder 200 μg Fentanyl; s.a. Tab. 2). Zeigt die Bedarfsmedikation nach ungefähr drei bis maximal 30 Minuten (unterschiedlich je nach Präparat) keine analgetische Wirkung, kann die Dosis wiederholt werden. Als Orientierung für den Patienten sollte die Häufigkeit der Bedarfsmedikation fest benannt werden, z.B. „alle 1-2 Stunden möglich”. Ohne eine solche Angabe bestehen beim Patienten erhebliche Unsicherheiten.

Der Beginn einer Opioidtherapie erfordert, so genannte Adjuvanzien (z.B. Laxanzien, Antiemetika) zur Behandlung der UAW fest anzusetzen. Die hauptsächlichen UAW der Opioide sind Übelkeit zu Beginn der Therapie und Obstipation, die möglicherweise die gesamte Zeit der Behandlung anhält. Entsprechend werden Antiemetika und Laxanzien fest verordnet und der Patient darüber aufgeklärt (9, 10, 12, 14, 22, 30). Insbesondere bei Beginn einer Opioidtherapie, bei Einnahme schnell wirkender Präparate, bei Dosiserhöhung und bei Kombination mit anderen sedierenden Medikamenten kann im Einzelfall das Reaktionsvermögen soweit beeinträchtigt sein, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen eingeschränkt ist. Darüber muss der Patient aufgeklärt werden, und diese Aufklärung ist schriftlich zu dokumentieren (31). Unter einer stabilen Einstellung mit retardierten Opioiden scheint die Fahrtüchtigkeit jedoch nicht wesentlich beeinträchtigt zu sein (35).

Treten unter einer Opioidtherapie trotz Gabe von Adjuvanzien starke, anhaltende UAW auf oder ist die Analgesie trotz adäquater Gabe von Koanalgetika und angemessener Dosissteigerung nicht ausreichend, kann ein Wechsel des Opioids (Opioid-Rotation) sinnvoll sein (35, 41). Von Experten wurden kürzlich Empfehlungen für die Opioid-Rotation ausgesprochen, gleichzeitig aber betont, dass die aus klinischen Studien vorliegende Evidenz für einen Wechsel der Opioide sehr gering ist und ein Konsens für ein „best practice” Vorgehen derzeit nicht existiert (41).

Opioide zur Behandlung chronischer nicht-tumorbedingter Schmerzen: Wie bereits erwähnt, gibt es zahlreiche Patienten, die bei nicht-tumorbedingten Schmerzen langjährig mit Opioiden behandelt werden, ohne dass sich eine Reduktion der Schmerzen und/oder eine verbesserte Lebensqualität durch Veränderung der Schmerzsymptomatik nachweisen lässt. International wird zunehmend häufiger über behandlungsbedürftige Suchterkrankungen diskutiert, die durch legal verordnete Opioide ohne erkennbare analgetische Wirkung entstanden sind (20, 21, 26). Im Jahr 2009 wurde die S3-Leitlinie zur Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS) veröffentlicht (23). Sie wurde von 29 Schmerzexperten aus verschiedenen Fachgesellschaften im Auftrag und mit finanzieller Unterstützung der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e.V. (DGSS) zwischen 2006 und 2009 erarbeitet. Seither ist sie hart kritisiert, aber auch verteidigt worden (24-28). Sicher ist, dass bei nicht durch Tumore bedingten Schmerzen in Deutschland viel zu häufig Opioide verordnet werden.

Die Leitlinie beinhaltet folgende Kernaussagen zur langfristigen Opioidtherapie von nicht-tumorbedingten chronischen Schmerzen: Opioidhaltige und andere Analgetika bewirken bei der Behandlung chronischer nicht-tumorbedingter Schmerzen nach einer Einstellungsphase bis zu zehn Wochen ohne Unterschied eine nur geringe Linderung der Schmerzen. Die Umstellung auf ein Opioid sollte erst nach Abklärung psychiatrischer Komorbiditäten, Ausschluss von Kontraindikationen und Versagen aller anderen medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapiemaßnahmen erfolgen. Die Vor- und Nachteile einer Opioidtherapie sind nach umfassender Anamnese, gründlicher Untersuchung und ausführlicher individueller Aufklärung des Patienten mit ihm zu besprechen. Die orale Applikation eines retardierten Präparats nach einem festen Zeitschema ist zu bevorzugen. Bereits nach sechs Wochen sollte die Wirksamkeit der Opioide hinsichtlich Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung überprüft werden. Der Versuch einer Dosisreduktion und/oder einer Opioidpause sollte nach 3-6 Monaten erfolgen. Über drei Monate hinausgehende Daueranwendungen opioidhaltiger Analgetika haben nachweislich keine Schmerzlinderung erbracht.

Orientierender Verordnungs- und Kostenvergleich: Tab. 3 vergleicht neben der Zahl der ärztlichen Verordnungen im Jahr 2009 auch orientierend die Kosten einiger Stufe-III-Opioide. Dabei müssen die Dosierungen definiert sein, deren Kosten verglichen werden und außerdem, wo die Preise bezahlt werden (Herstellerabgabe; Apothekenverkauf; Krankenhaus; gesetzliche Krankenversicherung = GKV). DER ARZNEIMITTELBRIEF legt, wie der Arzneiverordnungs-Report, die national und international abgestimmte, möglichst äquipotente, mittlere Tagesdosierung für Erwachsene zu Grunde (DDD = Defined Daily Dose). Sie wird unter Berücksichtigung der Herstellerangaben, der nationalen Verbrauchsdaten und unter wesentlicher Beteiligung der WHO festgelegt und jährlich im Arzneimittelindex vom wissenschaftlichen Institut der Ortskrankenkassen mitgeteilt. Es handelt sich dabei also nicht etwa um Behandlungsempfehlungen, sondern um medizinische und ökonomische Maß- und Vergleichseinheiten (16). Die Preise in Tab. 3 sind den Tabellarien der GKV Arzneimittelausgaben entnommen, wie sie regelmäßig im Arzneiverordnungs-Report veröffentlicht werden. Sie wurden mit Hilfe des wissenschaftlichen Instituts der Ortskrankenkassen für Juni 2011 aktualisiert.

Die Zahlen in Tab. 3 verdeutlichen, dass der Verordnungsanteil an Morphin, der vor 12 Jahren noch über 60% der Verordnungen für stark wirkende Opioide ausmachte, heute eine untergeordnete Rolle spielt und nur noch etwa 15% beträgt (17). Insbesondere die Verordnungen von Fentanyl, aber auch von Oxycodon, Hydromorphon und Buprenorphin, sind deutlich angestiegen und im Jahre 2009 entfielen mehr als die Hälfte der verordneten Tagesdosen auf die transdermal angewendeten Wirkstoffe. In einer kürzlich veröffentlichten Auswertung wurden die  Verordnungen von Fentanyl-Pflastern in den Jahren 2004-2006 anhand einer pharmakoepidemiologischen Datenbank mit Ergebnissen von vier Krankenkassen und insgesamt 14 Millionen Versicherten innerhalb der GKV analysiert. Die Ergebnisse dieser Auswertung (38) belegen eindrucksvoll das Ausmaß der Über- bzw. Fehlversorgung mit Fentanyl-Pflastern in Deutschland (z.B. Einsatz bei zuvor nicht mit Opioiden behandelten Patienten und bei akuten Schmerzen) und verdeutlichen, dass Empfehlungen für den rationalen Einsatz von transdermalem Fentanyl (37) ebenso wie Warnhinweise in den Fachinformationen nicht ausreichend beachtet werden. Auch der anhaltend starke Anstieg der Verordnungen von Oxycodon bzw. Oxycodon mit Zusatz von Naloxon (Targin^®) basiert nicht auf Ergebnissen kontrollierter klinischer Studien mit Nachweis einer Überlegenheit dieser neueren, stark wirkenden Opioide gegenüber Morphin, sondern in erster Linie auf den intensiven Marketingaktivitäten der pharmazeutischen Unternehmen. Das Kombinationspräparat Targin^® zeigte auch in 2010 einen massiven Verordnungszuwachs und macht inzwischen mehr als ein Drittel der Oxycodonverordnungen aus (42).

Literatur

1. World HealthOrganization. Cancer Pain Relief. Genf: World Health Organization, 1986.
2. Bromm, B., et al.:Fortschr. Med. 1989, 107,385. 
3. Tegeder, I., et al.:Schmerz 1999, 13, 183. 
4. Barkin, R.L., et al.:Rheum. Dis. Clin. North Am.2007, 33, 1. 
5. Nikolaus, T., und Zeyfang, A.:Drugs Aging 2004, 21, 19. 
6. Jage, J., et al.:Anaesthesist 2008, 57, 491. 
7. Reid, C.M., et al.:Arch. Intern. Med. 2006, 166, 837.Erratum: Arch. Intern. Med. 2006, 166, 2387.
8. Cicero, T.J., et al.: J.Pain 2005, 6, 662. 
9. Azevedo São LeãoFerreira, K., et al.: Support. CareCancer 2006, 14, 1086 16761128. 
10. Donner, B., et al.: J. Pain Sympt. Manage. 1998, 15, 168. 
11. FachinformationOxycodon retard betapharm, 2007. 
12. van den Beuken-van Everdingen, M.H., etal.: Pain 2007, 132, 312. 
13. Baron, R., et al.: Lancet Neurol. 2010, 9, 807. 
14. Wild, J.E., et al.: Pain Pract. 2010, 10, 416. 
15. Buynak, R., et al.: Expert Opin. Pharmacother. 2010, 11, 1787. Erratum: Expert Opin. Pharmacother. 2010, 11, 2773.
16. Schwabe, U.: http://www.akdae.de …  (Zugriff 9.9.2011)
17. Coca, V., und Nink, K. in Schwabe, U., und Paffrath,D. (Hrsg.): Arzneiverordnungs-Report 2010, Springer Verlag Berlin, Heidelberg.S. 949.
18. Hampel, C., et al.: Schmerz 2006, 20,445. 
19. Bausewein, C., et al. (Hrsg.): LeitfadenPalliativmedizin/Palliative Care, 3. Aufl. 2007, Urban & Fischer, München.S. 351.
20. Maier, C., et al.: Pain2002, 97, 223. 
21. Cicero, T.J., et al.:Pain 2008, 139, 127. 
22. van den Beuken-vanEverdingen, M.H., et al.: Ann. Oncol.2007, 18, 1437. 
23. Reinecke, H., und Sorgatz, H. (S3-Leitlinie LONTS = LangzeitanwendungvonOpioiden bei Nicht Tumorbedingten Schmerzen):Schmerz 2009, 23, 440.  http://www.awmf.org …   (Zugriff9.9.2011)
24. Sorgatz, H., und Maier, C.: Schmerz 2010, 24,309. 
25. Überall, M., et al.:MMW-Fortschr. Med. Supplement2010, 1, 3. http://www.schmerz-therapie-deutschland.de   (Zugriff 9.9.2011)
26. Compton, W.M., und Volkow, N.D.: Drug Alcohol Depend.2006, 81, 103. 
27. Überall, M.: Schmerztherapie 4/2010:  (Zugriff 9.9.2011)
28. Schmidt, H., et al.: Schmerz 2010, 24, 71. 
29. Pereira, J., et al.: J.Pain Sympt. Manage. 2001, 22, 672. 
30. AMB 2009, 43,65. 
31. AMB 2009, 43,89. 
32. http://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/TE/Archiv/Tumorschmerzen.pdf  (Zugriff 9.9.2011)
33. Sax, P.: Israel Drug Bulletin 2011, 17, No.102.  (Zugriff 9.9.2011)
34. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft:Arzneiverordnungen, 22. Auflage
35. Nauck, F.: internistische praxis 2010, 50,143.
36. Quigley, C.: Clin. Evid. 2008, 7,2408.   (Zugriff 9.9.2011)
37. AMB 2001, 35,68. 
38. Garbe, E., et al.:Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2011; DOI: 10.1002/pds 21681850. 
39. Scottish Medicines Consortium:Resubmission tapentadol, 50, 100, 150, 200 and 250 mg prolonged-releasetablets.  (Zugriff 9.9.2011)
40. FachinformationTapentadol. 
41. Fine, P.G., und Portenoy, R.K.: J. PainSymptom Manage. 2009, 38, 418. 
42. Schwabe, U., und Paffrath, D. (Hrsg.):Arzneiverordnungs-Report 2011, Springer Verlag Berlin, Heidelberg, im Druck.

Schlagworte zum Artikel:

Antiemetika, Buprenorphin, DDD,Durchbruchschmerzen, Fahrtüchtigkeit, Fentanyl, Hydromorphon,
Laxanzien,Methadon, Morphin, Naloxon, Neuropathische Schmerzen, Obstipation,Opiate, Opiate,
Opioide, Opioide, Opioid-Rotation, Oxycodon, Schmerzen, Schmerzen, Schmerzmittel, Schmerztherapie,
Sucht, Tapentadol, Tilidin, Tramadol, Tumorschmerzen, Verstopfung, WHO, WIdO,Wissenschaftliches Institut der AOK,

Verlässliche Daten zu Arzneimitteln

DER ARZNEIMITTELBRIEF informiert seit 1967 Ärzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angehörige anderer Heilberufe über Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.

DER ARZNEIMITTELBRIEF erscheint als unabhängige Zeitschrift ohne Werbeanzeigen der Pharmaindustrie. Er wird ausschließlich durch seine Leserinnen und Leser, d. h. durch die Abonnenten, finanziert.  Wir bitten Sie deshalb um Verständnis, dass wir aktuelle Artikel nur auszugsweise veröffentlichen können.

*Antiemetika, bei Schmerztherapie mit Opioiden *Buprenorphin, Schmerztherapie mit Opioiden *DDD, Defined daily dose, Schmerztherapie mit Opioiden, Verordnungs- und Kostenvergleich *Durchbruchschmerzen, Schmerztherapie mit Opioiden *Fahrtüchtigkeit, bei Schmerztherapie mit Opioiden *Fentanyl, Schmerztherapie mit Opioiden *Hydromorphon, Schmerztherapie mit Opioiden *Laxanzien, bei Schmerztherapie mit Opioiden *Methadon, Schmerztherapie mit Opioiden *Morphin, Schmerztherapie mit Opioiden *Naloxon, Schmerztherapie mit Opioiden *Neuropathische Schmerzen, Schmerztherapie mit Opioiden *Obstipation, Schmerztherapie mit Opioiden *Opiate, Schmerztherapie *Opiate, Schmerztherapie, Verordnungs- und Kostenvergleich *Opioide, Schmerztherapie *Opioide, Schmerztherapie, Verordnungs- und Kostenvergleich *Opioid-Rotation, Schmerztherapie mit Opioiden *Oxycodon, Schmerztherapie mit Opioiden *Schmerzen, Therapie mit Opioiden *Schmerzen, WHO-Stufenschema *Schmerzmittel, Therapie mit Opioiden *Schmerztherapie, mit Opioiden *Sucht, bei Schmerztherapie mit Opioiden *Tapentadol, Schmerztherapie mit Opioiden *Tilidin, Schmerztherapie mit Opioiden *Tramadol, Schmerztherapie mit Opioiden *Tumorschmerzen, Therapie mit Opioiden *Verstopfung, Schmerztherapie mit Opioiden *WHO, Stufenschema Schmerztherapie *WIdO, Wissenschaftliches Institut der AOK, Verordnungs- und Kostenvergleich von Opioiden *Wissenschaftliches Institut der AOK, Verordnungs- und Kostenvergleich von Opioiden

The post Schmerztherapie mit Opioiden appeared first on Der Arzneimittelbrief.

Serotonin-Syndrom als additive Wechselwirkung unter Fentanyl

Fazit: Unter analgetischer Therapie mit Fentanyl, Tramadol, Methadon oder Pethidin ist an die Möglichkeit eines Serotonin-Syndroms zu denken, speziell bei hoher Dosierung oder Kombination mit anderen … Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

Schlagworte zum Artikel:

5-Hydroxytryptamin-Rezeptor-Agonisten, Antidepressiva, Citalopram,Clomipramin, Escitalopram, Fentanyl,
Fluoxetin, Fluvoxamin, Imipramin, Linezolid, Methadon, Milnacipran, Moclobemid, Ondansetron, Paroxetin,
Pethidin, Rotigotin, Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer,
Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer,
Serotoninsyndrom, Serotonin-Syndrom, Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer,
Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, Sertralin, SSRI, SSRI, Tramadol,
Triptane, Valproinsäure, Venlafaxin, Wechselwirkungen,

Verlässliche Daten zu Arzneimitteln

DER ARZNEIMITTELBRIEF informiert seit 1967 Ärzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angehörige anderer Heilberufe über Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.

DER ARZNEIMITTELBRIEF erscheint als unabhängige Zeitschrift ohne Werbeanzeigen der Pharmaindustrie. Er wird ausschließlich durch seine Leserinnen und Leser, d. h. durch die Abonnenten, finanziert.  Wir bitten Sie deshalb um Verständnis, dass wir aktuelle Artikel nur auszugsweise veröffentlichen können.

*5-Hydroxytryptamin-Rezeptor-Agonisten, additive Wechselwirkung mit Fentanyl, Serotonin-Syndrom *Antidepressiva, Paroxetin, additive Wechselwirkung mit Fentanyl, Serotonin-Syndrom *Citalopram, additive Wechselwirkung mit Fentanyl, Serotonin-Syndrom *Clomipramin, additive Wechselwirkung mit Fentanyl, Serotonin-Syndrom *Escitalopram, additive Wechselwirkung mit Fentanyl, *Fentanyl, Nebenwirkung Serotonin-Syndrom *Fluoxetin, additive Wechselwirkung mit Fentanyl,  *Fluvoxamin, additive Wechselwirkung mit Fentanyl, *Imipramin, additive Wechselwirkung mit Fentanyl,  *Linezolid, additive Wechselwirkung mit Fentanyl, Serotonin-Syndrom *Methadon, additive Wechselwirkung mit Fentanyl, *Milnacipran, additive Wechselwirkung mit Fentanyl,  *Moclobemid, additive Wechselwirkung mit Fentanyl,  *Ondansetron, additive Wechselwirkung mit Fentanyl,  *Paroxetin, additive Wechselwirkung mit Fentanyl,  *Pethidin, additive Wechselwirkung mit Fentanyl,  *Rotigotin, additive Wechselwirkung mit Fentanyl, *Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, Citalopram, additive Wechselwirkung mit Fentanyl, Serotonin-Syndrom *Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, Escitalopram, additive Wechselwirkung mit Fentanyl, Serotonin-Syndrom *Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer, additive Wechselwirkung mit Fentanyl,   * , Nebenwirkung von Fentanyl * , Nebenwirkung von Fentanyl *Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, Citalopram, additive Wechselwirkung mit Fentanyl,   *Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, Escitalopram, additive Wechselwirkung mit Fentanyl,  *Sertralin, additive Wechselwirkung mit Fentanyl,   *SSRI, Citalopram, additive Wechselwirkung mit Fentanyl,  *SSRI, Escitalopram, additive Wechselwirkung mit Fentanyl, Serotonin-Syndrom *Tramadol, additive Wechselwirkung mit Fentanyl, *Triptane, additive Wechselwirkung mit Fentanyl, Serotonin-Syndrom *Valproinsäure, additive Wechselwirkung mit Fentanyl, Serotonin-Syndrom *Venlafaxin, additive Wechselwirkung mit Fentanyl,  *Wechselwirkungen, additive, Fentanyl, Serotonin-Syndrom

The post Serotonin-Syndrom als additive Wechselwirkung unter Fentanyl appeared first on Der Arzneimittelbrief.

Dr. S.S.-L. aus Ravensburg schreibt: >> In der speziellen Schmerztherapie sind Antidepressiva und Neuroleptika ein wesentlicher Bestandteil der Langzeitmedikation. Ist ein EKG vor Therapiebeginn zu fordern, wenn ein Patient infolge eines Infekts ein Makrolid-Antibiotikum erhalten soll? Was bedeutet in diesem Zusammenhang Steady-state-Bedinungen? In welchem zeitlichen Abstand sollte ein EKG erfolgen? Welche Aussagen erwarten Sie von solchen Einzelmaßnahmen, wenn EKG im fünfstelligen Bereich notwendig sind, um Aussagen über die Effizienz dieser Maßnahme zu erhalten? Die Empfehlungen am Ende Ihres Artikels halte ich für sehr schwammig und wenig hilfreich. Als niedergelassener Anästhesist überprüfe ich täglich mindestens 10-12 EKG und Medikamentenkombinationen. Bei der großen Anzahl repolarisationsverlängernder Substanzen erscheinen mir Ihre Empfehlungen nicht praxisnah. Ich vermisse ein klares Konzept. <<

Antwort (zu Dr. J.-P.S.): >> In der Fachinformation für L-Polamidon^® sind QT-Verlängerungen und daraus resultierende Rhythmusstörungen tatsächlich als mögliche Komplikation benannt, die EKG vor der Therapie und nach zwei Behandlungswochen erfordern. Dieser Warnhinweis wird in Analogie zu Beobachtungen bei Behandlung mit Methadon-Razemat gegeben. Weder in der Datenbank der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (Juli 2004), noch bei der Herstellerfirma (August 2004) oder an anderer Stelle in der Literatur findet sich unseres Wissens ein Fall, bei dem die Opiat-Substitutionstherapie mit Levomethadon bedrohliche Rhythmusstörungen ausgelöst hat. Dabei ist zu berücksichtigen, daß Levomethadon ganz überwiegend in Deutschland und auch hier nur bei höchstens 20% zur Substitution verwandt wird (2). Man kann sich vorstellen, daß wegen des scheinbar günstigeren UAW-Spektrums die Verordnungshäufigkeit in Zukunft zunimmt. Hoffentlich wird diese Entwicklung von einer sorgfältigen Beobachtung der UAW begleitet, speziell QT-Verlängerungen und Rhythmusstörungen, z.B. in Pharmakovigilanzregistern der Spezialsprechstunden oder anderen Erhebungen; sie würden sicher große Beachtung finden. Auch bei den zuständigen Behörden sollten die UAW unter Substitution mit Levomethadon gesondert registriert werden.

Das von Dr. S.S.-L. gewählte Beispiel ist in der Praxis häufig. Ein Makrolid wird zusammen mit einem Medikament gegeben, das die QT-Zeit verlängert (z.B. Antihistaminikum, Antidepressivum), ohne zu bedenken, daß dies gefährlich sein kann. Anekdotische Berichte über lebensbedrohliche Rhythmusstörungen, die durch solche vermeidbare Ko-Medikationen zu Stande kommen, sind häufiger als es die Meldeziffern in den Pharmakovigilanzdateien vermuten lassen. In unserer Übersicht heißt es daher sehr deutlich: „Die Gabe mehrerer repolarisierender Medikamente (gleichzeitig) ist zu vermeiden!” Auch die Forderung, vor und bei Einsatz QT-Zeit verlängernder Medikamente ein EKG zu schreiben, ist nicht schwammig, sondern klar. Sie zielt darauf, daß die reale und sicher unterschätzte Gefahr dieser Pharmakotherapie ins Bewußtsein gehoben wird, die gefährdenden Medikamente und Kombinationen möglichst vermieden werden und bei den Kontroll-EKG auf die Verlängerung der QT-Zeit geachtet wird.

Kürzlich erschien im N. Engl. J. Med. eine Untersuchung zur Frage, ob bei Behandlung mit Erythromycin das Risiko eines Plötzlichen Herztods gesteigert ist (3). Aus der Datei einer großen Krankenversicherung in Tennessee konnte entnommen werden, welche Patienten wie lange Erythromycin oder ein anderes Zytochrom-P3A-blockierendes Medikament eingenommen hatten und bei welchen Patienten ein Plötzlicher Herztod eingetreten war. Es zeigte sich, daß bei Einnahme von Erythromycin der Plötzliche Herztod doppelt so häufig war wie bei Patienten, die kein Erythromycin eingenommen hatten. Wurde gleichzeitig ein anderer CYP3A-Hemmer eingenommen, war der Plötzliche Herztod sogar fünfmal häufiger. Auf Einzelheiten der komplizierten, aber überzeugenden pharmakoepidemiologischen Untersuchung können wir hier nicht eingehen. Die Zahlen belegen aber quantitativ das kardiale Risiko, das bei Behandlung mit einem QT-Zeit-verlängernden Medikament entsteht, vor allem, wenn es gleichzeitig mit einem Medikament gegeben wird, das dessen Abbau hemmt.

Wir müssen darüber nachdenken, wie riskante Arzneimittel-Kombinationen vermieden werden können. Vielleicht sind elektronische Verordnungshilfen im Krankenhaus (z.B. Informationssysteme) oder die geplante Patienten-Chip-Karte in der ambulanten Versorgung dabei hilfreich. <<

Literatur

1. AMB 2004, 38, 49 und 56.
2. INDRO, Münster, persönliche Mitteilung.
3. Ray, W.A., et al.: N. Engl. J. Med. 2004, 351, 1089.

The post Leserbrief: Verlängerung der QT-Zeit als unerwünschte Arzneimittelwirkung appeared first on Der Arzneimittelbrief.

Antwort: >> Ja! Auch bei Methadon-Substitution oder -Schmerztherapie kann es zur Verlängerung der QT-Zeit und Torsaden kommen (1). M.J. Krantz und andere haben im Jahre 2002 in den Ann. Intern. Med. über 17 Patienten mit dieser Komplikation berichtet (2). Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft hatte im Ärzteblatt darauf aufmerksam gemacht (3). Die Mitteilung war damals mit Interesse aufgenommen worden, weil zwei Jahre zuvor Levacetylmethadol (Orlaam^®) wegen QT-Zeit-Verlängerung auf Beschluß der EMEA auch in Deutschland aus dem Handel genommen werden mußte (4). Methadon hatte sich zur Substitutionsbehandlung bei Opiatabhängigkeit mit guten Ergebnissen durchgesetzt. Eine Häufung von Rhythmusstörungen als Nebenwirkung der Therapie war bis dahin nicht beobachtet oder jedenfalls nicht gemeldet worden. Abhängige können aus vielen Gründen eine verlängerte QT-Zeit haben: Leber- oder Herzerkrankungen, Polytoxikomanie. Daher kann die Methadon-Nebenwirkung leicht untergehen. S.B. Leavitt meint allerdings in einer Übersicht (5) nach einer Metaanalyse der Literatur und eigenen Dosis/Wirkungs-Untersuchungen, daß Methadon sicher sei, wenn die oben genannten Risikofaktoren beachtet würden. Die Glaubwürdigkeit dieser Aussage ist dadurch gemindert, daß sie sich in einer Zeitschrift der Herstellerfirma Mallinckrodt findet. Es gibt aber sowohl in Deutschland (9) als auch in der Schweiz (6) entsprechende Nebenwirkungsmeldungen, die dazu geführt haben, daß bei der Pharmakovigilanz-Arbeitsgruppe der EMEA alle eingegangenen Meldungen zur Zeit erneut und intensiv gesichtet werden. Eine abschließende Stellungnahme steht aus. Besonders bei sehr hohen Methadon-Dosierungen (> 60 mg/d) scheint es gefährlich zu werden. Solche Dosierungen kommen in der Praxis nicht selten vor (> 10%; 7). Es handelt sich also um ein Problem, das durchaus eine Rolle spielt und beachtet werden muß. Kenner der Materie (8) vertreten die Meinung, daß man das Kind trotzdem nicht mit dem Bade ausschütten sollte und Methadon nicht auch aus diesem Grunde verteufeln dürfe. Vielmehr komme es darauf an, die Indikation präzise zu stellen, die UAW und ihre Risikofaktoren zu kennen, die Patienten darüber zu informieren, ein Ausgangs-EKG zu registrieren und zusätzlich auch nach Dosissteigerungen. Dem schließen wir uns an. <<

Literatur

1. AMB 2004, 38, 49.
2. Krantz, M.J., et al.: Ann. Intern. Med. 2002, 137, 501.
3. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Deutsches Ärzteblatt 2002, 99, A 3363.
4. www.EMEA.eu.int/8776/01.
5. Addiction Treatment Forum 2001, 5, 1.
6. Violand, C., und Piguett, V.: Schweizerische Ärztezeitung 2004, 85, 95.
7. Keup, W.: Frühwarnsystem-Bericht 2003, 139.
8. Gerlach, R.: Institut zur Förderung qualitativer Drogenforschung, Münster. Persönliche Mitteilung.
9. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Recherche im Spontanerfassungssystem vom 18.5.2004.

The post Leserbrief: Torsade de Pointes unter Methadon-Substitution appeared first on Der Arzneimittelbrief.

Aktualisierte auf Evidenz gestützte Empfehlungen zur Behandlung von Tumorschmerzen sind kürzlich auch von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft herausgegeben worden und im Internet abzurufen (3).

1. Opioid der ersten Wahl zur Behandlung mäßig starker bis starker Tumorschmerzen ist Morphin (C).
2. Der optimale Verabreichungsweg von Morphin ist per os. Idealerweise werden zwei Zubereitungen benötigt: eine schnell wirkende für die Titration der Dosis und eine retardierte für die Dauerbehandlung (C).
3. Die einfachste Methode für das Titrieren der Dosis ist die Gabe von nicht retardiertem Morphin alle 4 Stunden und die Gabe der gleichen Dosis bei Durchbruchschmerzen. Die Dosis zur Behandlung der Durchbruchschmerzen kann so oft wie nötig (bis zu stündlich) wiederholt werden. Die verabreichte Tages-Gesamtdosis von Morphin sollte täglich überprüft werden (C).
4. Wenn die Schmerzen regelmäßig vor der nächsten regulären Dosis auftreten, sollte die reguläre Dosis erhöht werden. Schnell wirkendes Morphin sollte nicht häufiger als alle 4 Stunden und retardiertes Morphin nicht häufiger als alle 12-24 Stunden gegeben werden (A).
5. Wird die Behandlung mit einem retardierten Morphin-Präparat begonnen, sollte die reguläre Dosis nicht früher als nach 48 Stunden geändert werden (C).
6. Durch Verdoppelung der Dosis vor dem Zubettgehen kann bei Patienten, die schnell wirkendes Morphin alle 4 Stunden erhalten, ein Aufwachen wegen erneuter Schmerzen wirksam verhindert werden (C).
7. Verschiedene retardierte Morphin-Zubereitungen sind erhältlich. Es gibt keine Hinweise dafür, daß die 12-Stunden-Zubereitungen (Tabletten, Kapseln oder Flüssigkeiten) sich bezüglich Wirkdauer und analgetischer Potenz signifikant unterscheiden (A).
8. Bei Patienten, die nicht in der Lage sind, Morphin oral einzunehmen, bietet sich die s.c. Injektion an. Für die i.m. Injektion von Morphin zur Behandlung chronischer Schmerzen gibt es im Allgemeinen keine Indikation, da die s.c. Injektion einfacher und weniger schmerzhaft ist (C).
9. Die relative analgetische Potenz von Morphin oral zu s.c. liegt zwischen 1:2 und 1:3 (C).
10. Für Patienten, die Morphin kontinuierlich parenteral benötigen, bietet sich die s.c. Infusion an (C).
11. Eine i.v. Gabe von Morphin kommt in Betracht (C):
a. wenn bereits ein i.v. Zugang vorhanden ist
b. bei generalisiertem Ödem
c. wenn sich nach s.c. Gabe Erytheme oder sterile Abszesse entwickeln
d. bei Koagulopathien
e. bei schlechter peripherer Zirkulation
12. Die relative analgetische Potenz von Morphin oral zu i.v. liegt zwischen 1:2 und 1:3 (A).
13. Die bukkale, sublinguale oder inhalative Gabe von Morphin kann zur Zeit nicht empfohlen werden, da ein klinischer Vorteil im Vergleich zu den üblichen Verabreichungswegen nicht evident ist (B).
14. Orales transmukosales Fentanyl-Zitrat (in Deutschland noch nicht erhältlich) ist wirksam bei Patienten mit Durchbruchschmerzen, die stabile Dosen von oralem Morphin oder eines alternativen Opioids der dritten Stufe benötigen (A).
15. Die Schmerztherapie mit Opioiden ist als erfolgreich anzusehen, wenn eine ausreichende Analgesie ohne starke unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) erreicht wird. Durch Beachten der WHO- bzw. der EAPC-Empfehlungen kann bei den meisten Patienten mit chronischen Tumorschmerzen ein befriedigendes Ergebnis erreicht werden. Bei wenigen Patienten ist dies allerdings nur durch alternative Opioide, spinale Gabe von Analgetika oder alternative (nicht-medikamentöse) Methoden zur Schmerzbehandlung zu erreichen (B).
16. Bei wenigen Patienten treten nach oraler Gabe von Morphin nicht tolerierbare UAW auf, noch bevor eine angemessene Linderung der Schmerzen einsetzt. Bei diesen Patienten sollte ein Umstieg auf ein anderes Opioid oder eine Änderung der Applikationsform überlegt werden (B).
17. Hydromorphon (Palladon) oder Oxycodon (Oxygesic) sind wirksame Alternativen zu oralem Morphin, falls sie sowohl als schnell wirkende als auch in Retard-Formulierungen zur Verfügung stehen (A). Anmerkung der Redaktion: Beide Wirkstoffe sind in Deutschland nur in retardierter Form verfügbar.
18. Methadon (z.B. Methaddict, L-Polamidon) ist eine wirksame Alternative, jedoch schwieriger anzuwenden als andere Opioide wegen ausgeprägter interindividueller Unterschiede in der Plasmahalbwertzeit, der relativen analgetischen Potenz und der Wirkdauer. Von der Verwendung von Methadon durch nicht-spezialisierte Ärzte wird abgeraten (C).
19. Transdermales Fentanyl (Durogesic) ist eine wirksame Alternative zu oralem Morphin, wird aber vorzugsweise solchen Patienten gegeben, die stabile Opioid-Dosen benötigen (vgl. AMB 2001, 35, 56). Bei Patienten, die Morphin nicht einnehmen können, sind fentanylhaltige Pflaster eine Alternative zu s.c. Infusionen (B).
20. Die spinale (epidurale, intrathekale) Gabe von Opioiden in Kombination mit Lokalanästhetika oder Clonidin sollte bei Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen trotz optimaler Anwendung systemischer Opioide und Nicht-Opioide keine adäquate analgetische Wirkung erreicht werden kann oder die unter nicht-tolerierbaren UAW leiden (B).

Literatur

1. Expert Working Group of the European Association for Palliative Care: Br. Med. J. 1996, 312, 823.
2. Hanks, G.W., et al.: Br. J. Cancer 2001, 84, 587.
3. Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Tumorschmerzen, 2. Auflage, 2000 (www.akdae.de).

The post Morphin und alternative Opioide zur Behandlung von Tumorschmerzen: Empfehlungen der European Association for Palliative Care (EAPC) appeared first on Der Arzneimittelbrief.

Methadon wird in den Mikrosomen der Leber unter Beteiligung der Enzyme des Zytochrom-P450-Mono-Oxygenase-Systems metabolisiert. Die SSRI sind aufgrund der Interaktion mit dem Zytochrom-P450-System ein potenter Inhibitor der oxydativen Metabolisierung von Methadon (6). Die Methadon-Plasmaspiegel bei substituierten Patienten steigen daher unter der Gabe von SSRI an (1-3, 5). Die SSRI variieren allerdings qualitativ und quantitativ stark in ihrer Interaktion mit den Zytochrom-P450-Enzymen.

Die Autorengruppe um Bertschy, G., fand 1996, daß die Plasmaspiegel unter Fluvoxamin-Gabe stärker erhöht sind als unter Fluoxetin (3). In einer weiteren Arbeit (5) referierten sie, daß Zytochrom P450 2D6 (CYP 2D6), welches vorzugsweise das linksdrehende Methadon metabolisiert, stark von Fluoxetin inhibiert wird, während Zytochrom P450 1A1 (CYP 1A1), das beide Methadon-Enantiomere metabolisiert, stark von Fluvoxamin inhibiert wird. Es liegt nahe, daß die gemessenen Plasmaspiegel, sofern sie beide Enantiomere erfassen, unter Fluvoxamin höher sind. Die klinische Bedeutung dieser Befunde wird nicht ganz deutlich; es scheint aber so zu sein, daß Fluvoxamin die wirksamen Methadon-Plasmaspiegel stärker erhöht als Fluoxetin. Die gleiche Autorengruppe hatte in einer früheren Arbeit referiert, daß die Methadon-Spiegel (bei 5 Patienten) unter einer Fluvoxamin-Behandlung um 20 bis 100% angestiegen waren (2).

Baumann, P., beschreibt ebenfalls einen Anstieg der Plasmaspiegel von Methadon-substituierten Patienten unter Fluvoxamin und Fluoxetin. Er beschreibt eine Hemmung des CYP-2D6 durch die SSRI, und zwar in abnehmender Stärke durch Paroxetin, Norfluoxetin, Fluoxetin, Sertralin, Citaprolam und Fluvoxamin. Umgekehrt inhibiert FIuvoxamin mit abnehmender Potenz CYP 1A2, CYP 2C19, CYP 2D6 und CYP 1A1 (1).

Induktion oder Inhibierung der Zytochrom-P450-Enzyme sind auch für andere, bereits bekannte, Interaktionen zwischen Methadon und anderen Pharmaka verantwortlich. Rifampicin, Phenytoin, Carbamazepin und Barbiturate beschleunigen den Metabolisierungsprozeß der Opioide, während Cimetidin und Erythromycin die Effekte von Methadon verstärken oder verlängern können (7). <<

Literatur

1. Baumann, P.: Clin. Pharmacokin. 1996, 31, 444.
2. Bertschy, G., et al.: Therapeutic Drug Monit. 1994, 16, 42.
3. Bertschy, G., et al.: Therapeutic Drug Monit. 1996, 18, 570.
4. Borg, L., und Kreek, M.J.: Current Opinion in Psychiatry 1995, 8, 199.
5. Eap, C.B., et al.: J. Clin. Psychopharmacol. 1997, 17 113.
6. Iribarne, C., et al.: Toxicology 1997, 117, 13.
7. Maurer, P.M., et al.: Drug Safety 1993, 8, 30.
8. Nunes, E.V, et al.: J. Psychoactive Drugs 1994, 26, 147.

The post Leserbrief: Interaktionen von selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern und Methadon appeared first on Der Arzneimittelbrief.

Bis in die sechziger Jahre hinein blieb die Morphiumsucht ein Problem weniger Personen, meist Angehörige medizinischer Berufe. Erst Ende der 60er Jahre wurden Opiate über den Schwarzmarkt zugänglich, zunächst als Morphinbase, ab 1972/73 dann als Heroin (Diacetylmorphin). Anfänglich war der Drogenkonsum eingebettet in eine sich als Gegenkultur verstehende politisch-gesellschaftliche Bewegung meist jüngerer Menschen. Ein Teil der Konsumenten wurde und blieb dauerhaft abhängig. Im Lauf der Jahre wurde Heroin vom Statussymbol einer Gegenkultur zu einem Faktor der organisierten Kriminalität.

Opiatsucht und ihre Behandlung: Die Definition von Abhängigkeit (DSM, ICD) beinhalten physische und psychische Kriterien. Körperliche Abhängigkeit ist durch Toleranzentwicklung, d.h. notwendige Dosissteigerung durch Nachlassen der Wirkung bei längerem Konsum und durch Auftreten eines Entzugssyndroms bei Unterbrechung der Zufuhr gekennzeichnet. Alle Opiate erzeugen bei dauerhaftem Gebrauch eine körperliche Abhängigkeit. Die psychische Abhängigkeit hängt mit der euphorisierenden Wirkung der Opiate zusammen und kann als „unabweisbares Verlangen“ nach der Droge auch nach Überwindung der körperlichen Abhängigkeit fortbestehen. Erst dann kann von einer Abhängigkeitserkrankung im Sinne der psychiatrischen Klassifikationen gesprochen werden. Davon können Schmerzpatienten abgegrenzt werden, bei denen sich zwar auch eine körperliche, in der Regel aber keine psychische Abhängigkeit entwickelt.

Behandlungsprogramme für opiatabhängige Patienten wurden in Deutschland erst mit Beginn der 70er Jahre entwickelt, als die Opiatsucht zahlenmäßig zu einem relevanten Problem wurde, und als aufgrund der Rechtsprechung die Sucht als behandlungsbedürftige Krankheit anerkannt wurde. Bis weit in die 80er Jahre hinein gab es ausschließlich die „Abstinenz-Therapie“: nach der körperlichen Entgiftung folgt eine mehrmonatige stationäre Entwöhnungsbehandlung, die durch psycho- und soziotherapeutische Maßnahmen die Abhängigen zu dauerhafter Abstinenz befähigen soll.

Die Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger wurde in Deutschland erst Mitte der 80er Jahre vereinzelt erprobt, als deutlich wurde, daß ein Teil der zunehmend älteren Drogensüchtigen von den klassischen Therapieangeboten nicht erreicht wurde und als die HIV-Infektion sich zunehmend in der Gruppe der intravenös Drogenabhängigen ausbreitete. Die Verabreichung von Methadon als Ersatzdroge an Opiatabhängige war in den USA erstmals Anfang der 60er Jahre erprobt worden (1, 2). Die Ergebnisse wurden als so erfolgreich eingeschätzt, daß daraufhin Substitutionsprogramme in den USA und in einigen europäischen Ländern weite Verbreitung fanden.

Eigenschaften von Methadon: Methadon ist ein Opiat mit einer dem Morphin vergleichbaren analgetischen Potenz. Nur das linksdrehende Isomer ist pharmakologisch aktiv. Die typischen Opiatwirkungen wie Analgesie, Euphorie, Sedierung, Atemdepression und Miosis sind nur in der Anfangsphase vorhanden; danach tritt eine Toleranz ein. Bei dauerhafter Einnahme hat Methadon keine psychotropen Wirkungen, unterdrückt aber zuverlässig mindestens 24 Stunden lang die Erscheinungen des Opiatentzugs bei Heroinabhängigen. Diese Eigenschaften und die gleichbleibende Toleranz machen das Mittel zur kontrollierten Behandlung von Opiatabhängigen besonders geeignet.

Methadon wird enteral gut absorbiert und unterliegt nur einem geringen First-Pass-Effekt. Die orale Bioverfügbarkeit beträgt 70-95%. Methadon kann 30 Minuten nach oraler Aufnahme im Plasma nachgewiesen werden; die Spitzenkonzentration ist nach ca. 3 (± 2) Stunden erreicht.

Methadon ist stark lipophil. Bei wiederholter Anwendung kommt es zur Akkumulation in proteinreichen Geweben, insbesondere in der Leber. Nur ein geringer Anteil der Wirksubstanz befindet sich in freier Form im Blut. Wird die Einnahme von Methadon unterbrochen, werden niedrige Plasma-Konzentrationen noch über längere Zeit durch die langsame Freisetzung aus den Geweben aufrecht erhalten. Dies erklärt das relativ milde, aber protrahierte Entzugssyndrom bei Personen, die längere Zeit Methadon eingenommen haben.

Die Eliminations-Halbwertszeit von Methadon schwankt sowohl intraindividuell wie auch interindividuell zwischen 15 und 60 Stunden; in der Regel beträgt sie etwa 24 Stunden (3, 4). Es besteht eine direkte Abhängigkeit vom pH-Wert des Urins: saurer Urin beschleunigt, alkalischer verzögert die Ausscheidung. Auch unterschiedliche Verteilungsvolumina beeinflussen die Eliminations-Halbwertszeit.

Die interindividuellen Unterschiede in der Plasma-Protein-Bindung werden für die Wirkunterschiede verantwortlich gemacht, denn nur das nicht eiweißgebundene Methadon passiert die Blut-Hirn-Schranke.

Dosierung: Sinn der Behandlung ist es, den Patienten auf einen stabilen Methadon-Spiegel einzustellen, so daß mindestens 24 Stunden lang keine Entzugserscheinungen auftreten.

Wegen der individuellen Wirkunterschiede ist auch die adäquate tägliche Dosis bei jedem Patienten unterschiedlich und muß individuell ermittelt werden. Die Einstellung wird nach klinischen Kriterien und in Absprache mit dem Patienten vorgenommen. Die „richtige“ Dosis ist dann erreicht, wenn der Patient nach 24 Stunden noch ohne Entzugserscheinungen, andererseits zur Zeit der Plasma-Spitzenkonzentration nicht schläfrig oder benommen ist. Wegen der Gefahr einer tödlichen Überdosis bei nicht sicher vorhandener Opiat-Toleranz wird empfohlen, die Anfangsdosis von Methadon nicht höher als 40 mg zu wählen. Die Dosis kann alle 1-2 Tage um je 10 mg erhöht werden, bis die Erhaltungsdosis erreicht ist. Das pharmakokinetische Gleichgewicht zwischen Aufnahme, Verteilung und Elimination ist bei einer Dauertherapie nach etwa einer Woche erreicht (5).

Eine Plasma-Konzentrations-Bestimmung kann allenfalls dann notwendig werden, wenn der Patient nach der Einstellungsphase eine üblicherweise ausreichende Dosis Methadon sicher (unter Aufsicht!) täglich genommen und auch geschluckt (Sprechprobe!) und dennoch objektivierbare Entzugserscheinungen hat. In diesem Fall kann geprüft werden, ob einer der seltenen Fälle einer beschleunigten Elimination vorliegt.

Die Plasma-Konzentrations-Bestimmung ist allerdings nur bei Levomethadon sinnvoll. Die zur Verhinderung von Entzugserscheinungen effektive Konzentration liegt zwischen 100 und 250 ng/mI (6). Bei Patienten, die das Razemat erhalten, ist eine Plasmaspiegel-Bestimmung nicht sinnvoll, da wirksame und unwirksame Enantiomere nicht unterschieden werden können.

Die Dosis für die Methadon-Erhaltungs-Substitution beträgt 60-120 mg/d. Sowohl Ärzte als auch die Drogenabhängigen selbst haben oft das ehrgeizige Ziel, die Dosis möglichst schnell zu verringern. Nach allen Langzeit-Untersuchungen ist es aber so, daß Dosen unterhalb von 60 mg/d zu einer schlechteren Compliance der Behandlung führen und ein zusätzlicher Opiat- bzw. Kokain-Konsum schwieriger abzubauen ist (7).

Einer der Vorteile von Methadon ist, daß die Toleranz gleich bleibt, so daß die Dosis unbegrenzt konstant gehalten werden kann (Ausnahmen z.B. bei Krankheiten, Interaktionen, Veränderung der Lebensumstände). Dosisänderungen sollten keine Sanktionsmaßnahmen sein. Intoxikierte Patienten dürfen allerdings kein Methadon bekommen, da die Wirkungen anderer psychotroper Substanzen sich potenzieren können.

Die Letaldosis bei nichttoleranten Individuen beträgt 1 mg/kg Körpergewicht. Tödliche Überdosierungen bei Neueinsteigern und nichtbeteiligten Personen (Kindern!) wurden beschrieben (8), insbesondere in Staaten mit nichtkontrollierter Methadon-Abgabe. Bei der Behandlung einer Methadon-Intoxikation, die in den Symptomen ähnlich verläuft wie eine Heroin-Intoxikation (Miosis, Atemdepression, Koma, Lungenödem) ist daran zu denken, daß wegen der langen Halbwertszeit von Methadon die Behandlung mit dem kurzwirkenden Opiatantagonisten Naloxon so lange wiederholt werden muß, bis die Elimination von Methadon ausreicht.

Methadon, Levomethadon, Codein: Zur Substitution werden auch Codein und Dihydrocodein verwendet, das im Körper teilweise zu Morphin umgewandelt wird. Wegen der Art der Nebenwirkungen sowie wegen der kurzen Wirkdauer und der daraus resultierenden Notwendigkeit einer mehrfach täglichen Einnahme erscheinen Codein-Präparate zur Substitution weniger geeignet. Sie werden hauptsächlich deshalb angewandt, weil sie (noch) nicht den strengen Bestimmungen der Betäubungsmittel-Gesetzgebung unterliegen, d.h., die Verabreichung muß nicht in so streng kontrollierter Form (s.u. „Durchführung“) erfolgen, wie bei der Methadon-Substitution. Die Vor- und Nachteile der Codein-Substitution sollen hier nicht weiter diskutiert werden.

Bis 1993 war in Deutschland nur Levomethadon als Schmerz-mittel (L-Polamidon R) verfügbar. Erst mit der Änderung der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung wurde Methadon als verkehrs- und verschreibungspflichtiges Medikament in Deutschland zugelassen. Es ist als Grundsubstanz zur Herstellung oraler Lösungen durch Apotheken verfügbar. Wegen der oben beschriebenen weitgehenden Unwirksamkeit des D-lsomers muß das Razemat in annähernd doppelter Dosis verabreicht werden.

Die Umstellung zuvor mit Levomethadon substituierter Patienten auf das preisgünstigere Methadon ging mit unerwartet großer Beunruhigung und subjektiven Beschwerden einher. Viele Patienten klagten über erhebliche Nebenwirkungen sowie über eine verkürzte Wirkdauer mit vorzeitigen Entzugserscheinungen.

Nach den bisher vorliegenden Untersuchungen scheint es aber so zu sein, daß die geklagten Beschwerden einem Nozebo-Effekt entsprechen, d.h., eine Folge negativer Erwartungen hinsichtlich dieser neuen „billigen“ Substanz sind. Die Doppelt-blind-Studien, die Methadon-Razemat gegen das L-lsomer untersuchten, zeigten bei äquipotenter Dosierung keine signifikanten Unterschiede bezüglich Wirksamkeit, Nebenwirkungen und Halbwertszeit (3, 9). Dennoch wurde ein Teil der Patienten wegen erheblicher subjektiver Schwierigkeiten wieder auf L-Polamidon eingestellt, um den therapeutischen Erfolg nicht zu gefährden.

Metabolisierung, Elimination, Interaktionen: Methadon wird in der Leber metabolisiert. Die Metaboliten werden zusammen mit einem Teil von unverändertem Methadon im Urin und über die Galle mit den Faezes ausgeschieden. Bei chronischen Leber- und Nierenerkrankungen übernimmt jeweils das andere System den Hauptteil des Abbaus, so daß die Substitution problemlos mit üblichen Dosen Methadon erfolgen kann (5, 16).

Rifampicin und Phenytom beschleunigen als Enzyminduktoren den Metabolismus von Methadon, so daß teilweise exzessiv hohe Dosen und auch mehrfach tägliche Gaben notwendig sind. Substanzen, die den Urin ansäuern oder alkalisieren, können die Pharmakokinetik von Methadon beeinflussen. Alkohol, Barbiturate, Kokain und Benzodiazepine können die Metabolisierung von Methadon beschleunigen, d.h., der Nebenkonsum eines oder mehrerer dieser Mittel kann zu verkürzter Wirkdauer des Methadons führen.

Nebenwirkungen: Gegenüber einem Teil der Opiat-Nebenwirkungen entwickelt sich eine partielle Toleranz, z.B. bezüglich Analgesie, Miosis, Sedierung und Atemdepression. Die Toleranz gegenüber dem obstipierenden Effekt ist geringer; im 3. Jahr der Behandlung besteht noch bei 17% der Patienten ein regelmäßiger Laxantienbedarf (10).

Lymphozytose und erhöhte Konzentrationen von Prolaktin, Albumin und Globulin im Plasma kommen vor. Eine häufige Nebenwirkung bei Daueranwendung ist exzessives Schwitzen, das nicht mit einem Entzugssyndrom verwechselt werden darf. Ein Teil der mit Methadon substituierten Patienten leidet langfristig unter Schlaflosigkeit.

Harnverhaltung und Blasensphinkter-Spasmen werden beschrieben. Die Funktion der Sexualorgane ist im Vergleich zu Heroinabhängigen und zu Normalpersonen unterdrückt (14); Libido- und Potenzverlust sind bei höheren Dosen häufig. Diese funktionellen Störungen können jedoch auch Ausdruck von Depressionen sein, die bei Methadon-Patienten häufig vorkommen.

Methadon hat bei Daueranwendung und oraler Einnahme keine oder nur geringe psychotrope Wirkungen. Zwar besteht die körperliche Abhängigkeit fort; das psychische Suchtpotential wird aber als gering angesehen, was mit dem Ausbleiben des für die Sucht typischen Wechsels von Entzugssymptomatik und Euphorie zu tun hat.

Die kognitiv-motorischen Fähigkeiten der Methadon-Dauerpatienten sind nicht beeinträchtigt. Dies gilt natürlich nur mit Einschränkungen bei Patienten mit Beikonsum anderer psychotroper Substanzen. Eine Entscheidung über die grundsätzlich gegebene Arbeitsfähigkeit und Fähigkeit zur Teilnahme am Straßenverkehr muß daher den Einzelfall berücksichtigen (11, 12).

Auch nach jahrzehntelanger Methadon-Substitution entwickeln sich keine auf Methadon-Gabe zurückzuführenden organischen Schäden (10, 13).

Bei Überdosierung von Methadon kommt es zu ähnlichen Erscheinungen wie bei Morphin-Überdosierung: Hemmung des Atemantriebs durch Verminderung der CO₂-Ansprechbarkeit der Medulla oblongata sowie der Zentren, welche die Atemfrequenz regulieren. Bei vielen Opiat-Toten wird ein Lungenödem als unmittelbare Todesursache gefunden.

Methadon und Schwangerschaft: Methadon ist plazentagängig. Über intrauterine und postnatale Wachstumsverzögerungen bei Kindern Methadon-behandelter Mütter wurden unterschiedliche Studienergebnisse veröffentlicht. Unbestritten sind Entzugserscheinungen bei Kindern, deren Mütter bis zuletzt Methadon genommen haben. In vielen Zentren wird daher versucht, die Substitution einige Wochen vor der Geburt zu beenden. Hierbei muß jedoch das Risiko eines Rückfalls in die unkontrollierte Opiatabhängigkeit gegen das Risiko kindlicher Entzugserscheinungen bei stabiler Substitution mit Methadon abgewogen werden. Methadon wird mit der Brustmilch ausgeschieden. Die Wahrscheinlichkeit wirksamer Konzentrationen soll jedoch gering sein (15).

Indikationen für den Einsatz von Methadon als Substitut: Die Gabe von Methadon als Entzugsmedikation hat sich lediglich in einem begrenzten stationären Rahmen als wirksam erwiesen. Eine allmähliche ambulante Dosisreduktion hat sich als unrealistisches Therapieregime herausgestellt, denn bei stärkerer Reduktion der Dosis wird der Versuch wegen Entzugserscheinungen regelmäßig abgebrochen.

Methadon-Erhaltungsprogramme zielen – je nach Schwerpunkt und Klientel – vorwiegend auf Reduktion der Kriminalität, Reduktion des Mißbrauchs illegaler Drogen sowie auf gesundheitliche, soziale und/oder berufliche Verbesserungen. Die Abstinenz von Methadon wird nicht als Ziel der Behandlung gesehen.

Ausstiegsorientierte Programme hingegen halten am Ziel einer letztlich völligen Suchtmittelfreiheit fest, wenngleich sich mittlerweile die Erwartungen hinsichtlich der Zeit, in der eine Abstinenz erreicht werden sollte, erheblich verändert haben. Als Zielgruppe der Behandlung gelten langjährig Abhängige, die bereits mit anderen Versuchen, ihre Abhängigkeit zu überwinden, gescheitert sind.

Die Änderung des Betäubungsmittel-Gesetzes von 1993 läßt die Verschreibung von Opiaten auch für die ärztliche Behandlung einer Betäubungsmittelabhängigkeit als Ultima Ratio zu. Vor dem Einsatz mit Methadon muß der Arzt aber prüfen, ob nicht andere Behandlungsmethoden in Frage kommen, d.h., ob der Patient für eine Abstinenztherapie oder für eine abstinente Selbsthilfe-Lebensgemeinschaft motivierbar ist. Da Ärzte sich in aller Regel mit den entsprechenden Möglichkeiten und Angeboten des Drogenhilfesystems nicht gut auskennen, empfiehlt sich die Zusammenarbeit mit einer Drogenberatungsstelle.

Regeln und praktische Hinweise für die Durchführung der Substitution: Die Substitutions-Behandlung ist im §2a der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung sehr detaillierten rechtlichen Vorgaben unterworfen. Die wichtigsten Bedingungen zur Durchführung sind:

– Methadon muß täglich unter Aufsicht des Arztes eingenommen werden; Ausnahmen sind erst nach einem Jahr erfolgreicher Substitution auf Antrag möglich. Damit soll einem möglichen Mißbrauch des ärztlich verschriebenen Opiats vorgebeugt werden.

– Die Krankenkassen bezahlen eine Substitutionsbehandlung nur dann, wenn eine andere schwere Erkrankung durch diese Substitution erst behandelbar wird. Die Drogensucht als solche stellt ausdrücklich keine Indikation im Sinne der Kassen dar.

– Anhand geeigneter Untersuchungsmethoden (Urinkontrollen, Alkoholtests) muß der Arzt sich ein Bild davon machen, ob der substituierte Patient andere Drogen konsumiert, und er muß diese Erkenntnisse in seine Behandlungsplanung einfließen lassen; im Extremfall muß die Behandlung abgebrochen werden. Der Arzt muß darauf hinwirken, daß der Patient eine psychosoziale Betreuung durch geeignete Fachkräfte wahrnimmt.

Der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen hat im Juni 1996 im Rahmen der Arzneimittel-Richtlinien folgende Hinweise zur „Rezeptur von Methadonhydrochlorid im Rahmen der Substitutionsbehandlung“ gegeben (gekürzt; 23):
Neben Levomethadon (L-Polamidon) ist auch das Razemat DL-Methadon zur Substitutionsbehandlung zulässig. Aufgrund der Razematstruktur muß DL-Methadon etwa doppelt so hoch dosiert werden wie Levomethadon. Dennoch sind die Substitutionskosten erheblich niedriger. Nach dem Betäubungsmittelrecht ist die Bezeichnung „Methadonhydrochlorid“ bei der Verordnung zu verwenden.

Angaben zu Gesamtmengen und Einzeldosen sind grundsätzlich in Gramm bzw. Milligramm Methadonhydrochlorid zu machen, nicht in Milliliter. Die Wirkstoffkonzentration sollte grundsätzlich 1% betragen, d.h. 10 mg/ml. Dabei sollte nach Möglichkeit die Standardrezeptur aus dem „Neuen Rezeptformularium“ (NRF) verwendet werden, das in jeder Apotheke vorliegt. Die NRF-Lösung kann als Formularienrezeptur ohne Angabe der Einzelkomponenten sowohl z.H. des Arztes als auch für den Take-home-Bedarf verschrieben werden.

Beispiel A (z.H. des Arztes):
Methadonhydrochlorid-Lösung 1% (NRF 29.1) mit 2,8 g Methadonhydrochlorid;
28 (achtundzwanzig) Tagesdosen zu 100 mg.

Beispiel B (Take home):
Methadonhydrochlorid-Lösung 1% (NRF 29.1); 50-mg-Methadonhydrochlorid-Einzeldosen Nr.3 (drei).
Anwendungstage: 12., 13. und 14. März 1996; täglich 1 Einzeldosis einnehmen.
Mit Zustimmung der Landesbehörde.

So kann sichergestellt werden, daß die betroffenen Patienten auch bei einem eventuellen Arzt- bzw. Apothekenwechsel immer die jeweils benötigte Dosis in gleicher Qualität und Zusammensetzung erhalten.

Urinkontrollen: Urinkontrollen dienen dem Arzt dazu, sich ein Bild von den nebenher konsumierten Substanzen zu machen. Für manche Patienten ist die Urinkontrolle eine Unterstützung in ihrem Wunsch, „beikonsumfrei“ zu leben. Aber auch für diejenigen, die diesen Wunsch nicht haben oder nicht verwirklichen können, ist es wichtig, mit der Realität konfrontiert zu werden. Um sich ein realistisches Bild machen zu können, muß der Arzt darauf achten, daß kein verfälschter oder fremder Urin abgegeben wird. Geprüft wird auf Heroin, Kokain, Barbiturate und Benzodiazepine.

Die Unterscheidung von Heroin und Methadon ist problemlos. Codein erscheint im Urin zum Teil als Morphin. Bei einer Substitutionsbehandlung mit Codein ist ein Nebenkonsum von Heroin nicht nachweisbar. Die verschiedenen Benzodiazepine lassen sich mit den üblichen Tests nicht unterscheiden. Soll beispielsweise zwischen einer verordneten Diazepam (Valium u.v.a.)-Einnahme und einem Flunitrazepam (Rohypnol u. a.)-Mißbrauch unterschieden werden, muß der Urin chromatographisch untersucht werden.

Die Konzentrationen der im Urin nachgewiesenen Substanzen hängen von vielen Faktoren ab (u.a. von der Konzentration und dem pH-Wert des Urins) und geben keinen genauen Aufschluß über die Menge der konsumierten Substanzen. Auch die Höhe der Methadon-Konzentration im Urin erlaubt keinen Rückschluß auf die eingenommene Menge.

Psychosoziale Betreuung: Die ursprüngliche Hypothese, daß durch die Besetzung der Opiatrezeptoren kein Verlangen nach Drogen mehr auftreten würde, hat sich als nicht zutreffend erwiesen. Sucht wird heute allgemein als Phänomen mit somatischen, psychischen und sozialen Faktoren verstanden, die interagieren. Vor dem Hintergrund dieses modernen Suchtverständnisses ist die Substitution mit Methadon lediglich ein Teil einer Behandlung, deren anderer Teil in psychosozialer Hilfestellung durch fachkundiges Personal bei der Bewältigung der Probleme besteht, die im Zuge der Suchtkarriere oder auch schon vorher aufgetreten sind (soziale Isolation, Obdachlosigkeit, Krankheiten, psychische Probleme, Arbeitslosigkeit usw.).

Erfolge einer Methadon-Substitution: Die wünschenswerten Ziele einer Substitutions-Behandlung lassen sich in einer Hierarchie formulieren, an deren unterem Ende zunächst das Vermeiden des Konsums von (illegalem) Heroin und Kokain, das Vermeiden riskanter Applikationsweisen und das Überführen der (meist vorhandenen) Polytoxikomanie in die monovalente Abhängigkeit von Methadon steht. Dies alles ist die Basis für Entkriminalisierung, gesundheitliche Stabilisierung, soziale Reintegration und berufliche Rehabilitation mit dem Ziel der völligen Drogenfreiheit (incl. Methadon).

Die Untersuchungsergebnisse und Erfolge der Methadon-Langzeit-Behandlung sind sehr unterschiedlich, die Aussagen widersprüchlich und verwirrend. Des Rätsels Lösung ist wohl, daß die Ergebnisse von den Unterschieden der Patientengruppen (Dauer der Abhängigkeit, Einstiegsalter usw.), von sozialen Umgebungsfaktoren (Berufs- und Zukunftschancen) sowie von der Intensität der angebotenen Begleitprogramme abhängen (17, 18). Alle Ergebnisse spiegeln nur die jeweilige „Programm-Situation“ wider und können sich bei Veränderung einzelner Parameter ebenfalls ändern. Insofern unterscheidet sich die Substitution mit Methadon von anderen medikamentösen Behandlungen, deren Wirksamkeit im Doppeltblind-Versuch innerhalb randomisierter Gruppen verglichen werden kann. Zusammenfassend kann man sagen:
Die HIV-lnfektionsrate bei langzeitig substituierten Patienten liegt deutlich unter der Prävalenz, wie sie bei aktivem Drogenmißbrauch gefunden wird (7). Die Behandlung der HIV-Infektion wird unter Substitution erleichtert, und die lnfektionsverläufe sind bei Substituierten deutlich günstiger (19, 20). Die Letalität bei Substituierten ist um ein Vielfaches niedriger als bei nicht substituierten Drogenabhängigen (21).

Die Kriminalität geht bei Substituierten statistisch stark zurück, was aber nicht ausschließt, daß einzelne auch unter der Substitution wiederholt straffällig werden.

Der Heroinkonsum nimmt bei den meisten Substituierten stark ab oder wird eingestellt (22). Zu einem Problem kann aber der Beikonsum anderer psychotroper Drogen (Alkohol, Rohypnol) werden, da hierdurch die psychische und soziale Entwicklung verhindert werden kann und eventuell die gesundheitlichen Schäden größer sind als beim Heroinkonsum. Der vor der Substitution neben Heroin betriebene Mißbrauch anderer Substanzen besteht aber unter der Methadon-Behandlung meist weiter fort. Bei schwerem Beikonsum anderer Substanzen muß überlegt werden, ob die Fortsetzung der Substitution medizinisch zu verantworten ist. Eventuell muß ein stationärer Aufenthalt mit fraktioniertem Entzug der nebenbei gebrauchten Substanz(en) erwogen werden.

Beendigung einer Methadon-Behandlung: Die Beendigung der Substitution wird allgemein in Form eines sehr behutsamen Ausschleichens empfohlen. Die Erfahrung zeigt, daß unterhalb einer Tagesdosis von 15-20 mg die weitere Reduktion außerordentlich schwierig ist. Einige Patienten können sich von den letzten Tropfen Methadon nicht lösen. Ob dies ein pharmakologisches oder mehr psychisches Phänomen ist, ist bisher nicht erforscht.

Entgegen ursprünglich optimistischer Vorstellungen, daß durch die Substitutionsbehandlung innerhalb kurzer Zeit (zwei Jahre) eine soziale Stabilisierung und nachfolgende Drogenfreiheit erreichbar sein könnte, hat sich herausgestellt, daß der Prozentsatz derer, die eine Substitution regulär beenden, um drogenfrei weiterzuleben, in allen Programmen sehr niedrig ist (18, 24). Außerdem werden nicht wenige Patienten nach regulär abgeschlossener Substitution innerhalb kürzerer Zeit rückfällig.

Allerdings ist die Palette der flankierenden sozio- und psychotherapeutischen Hilfestellungen bisher auch dürftig, so daß Aussagen über die Wirksamkeit insgesamt nur mit Vorsicht gemacht werden können.

Behandlung von Begleiterkrankungen: Ein wichtiger Aspekt der Substitution mit Methadon ist, daß dadurch die Behandlung von Begleiterkrankungen möglich wird. In der Regel können die gleichen Medikamente eingesetzt werden wie bei anderen Patienten auch. Die häufigen Schwierigkeiten mit der Compliance sollen hier nur erwähnt, aber nicht weiter erörtert werden. Es gibt aber einige Besonderheiten:

1. Schmerzzustände können auch bei Substituierten vorkommen, denn Methadon verliert mit der Gewöhnung seine analgetische Wirksamkeit. Schmerzen sind zunächst mit peripher wirksamen Analgetika zu therapieren. Sofern wegen der Schwere der Erkrankung Opiate eingesetzt werden müssen, ist darauf zu achten, daß keine Opiate mit antagonistischem Anteil verordnet werden (wie z.B. Buprenorphin [Temgesic], Pentazocin [Fortral], Tilidin [Valoron]). Als Schmerzmittel eignen sich kurzwirksame Opiate wie Morphin (Morphin Merck, MSI, MST Sevredol u.a.) oder Hydromorphon (Dilaudid).

2. Epileptische Anfälle sind häufig nicht Symptom einer genuinen Epilepsie, sondern Folge von Alkohol-, Barbiturat- oder Benzodiazepin-Mißbrauch. Wenn eine behandIungsbedürftige Epilepsie vorliegt, ist die Interaktion von Phenytoin mit Methadon zu beachten.

3. Bei der Behandlung einer Tuberkulose ist die Interaktion mit Rifampicin zu beachten.

4. In den letzten Jahren wird die psychiatrische Co-Morbidität drogenabhängiger Patienten international stärker beachtet (25-27). Häufig handelt es sich dabei um Persönlichkeitsstörungen, wobei narzißtische und Borderline-Störungen überwiegen. Auch psychotische Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis kommen vor, sind aber von einer kokaininduzierten Halluzinose oder Paranoia zu unterscheiden. Darüber hinaus werden affektive und Angstzustände häufig diagnostiziert. Manche Autoren berichten über die Besserung psychiatrischer Symptome unter psychotherapeutischer Behandlung (28, 29), während andere das Fortbestehen solcher Symptome unter einer Substitution ohne spezifische psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung konstatieren (18).

Für die medikamentöse Behandlung gibt es bis jetzt keine einheitlichen Behandlungsschemata. Grundsätzlich kann Methadon mit Neuroleptika und Anxiolytika kombiniert werden. Menschen mit Persönlichkeitsstörungen haben häufig depressive Symptome. Antidepressiva sind dabei aber meist nicht wirksam. Hier hilft nur eine Kombination aus Psycho-, Sozio- und Milieu-Therapie. Zu warnen ist grundsätzlich vor einer Medikation mit Benzodiazepinen, da die aufgepfropfte, wenn nicht ohnehin schon bestehende Benzodiazepin-Sucht droht.

Literatur

1. Dole, V.P., et al.: Arch. Intern. Med. 1966, 118, 304.
2. Dole, V.P., und Nyswander, M.E.: JAMA 1976, 235, 2117.
3. Olsen, G.D., et al.: CIin. Pharmacol. Ther. 1977, 21,147.
4. Goodman, L.S., und Gilman, A.: The Pharmacological Basis of Therapeutics. 8. Aufl., Pergamon Press, New York 1990.
5. Jage, J.: Anaesthesist 1989, 38, 159.
6. Poser, W., et al.: Dosierung und Dosierungskontrolle bei Methadonbehandlungen. Vortrag bei der Fachtagung „Medikamentengestützte Rehabilitation i.v.-Drogenabhängiger in Deutschland“, Berlin, 9.10.1993 (unveröffentlichtes Vortragsmanuskript).
7. Lowinson, J.H., et al.: Methadone Maintenance. In: Lowinson, J.H., et al. (Hrsg.): Substance Abuse. A Comprehensive Textbook. Williams and Wilkins, Baltimore 1992.
8. Harding-Pink, D.: Lancet 1993, 341, 665.
9. Judson, B.A., et al.: CIin. Pharmacol. Ther. 1976, 20, 445.
10. Kreek, M.J.: JAMA 1973, 223, 665.
11. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen (Hrsg.): Abschlußbericht Wissenschaftliches Erprobungsvorhaben medikamentengestützte Rehabilitation bei i.v. Opiatabhängigen. Selbstverlag, Köln 1993.
12. Gerhard, U., Ladewig, D., Hobi, V.: Die kognitiv-psychomotorische Funktionstüchtigkeit von Heroinabhängigen in einem Methadon-Substitutions-Therapieprogramm unter besonderer Berücksichtigung der Fahrtauglichkeit. Psychiatr. Univ.-Klinik Basel (unveröffentlichtes Manuskript).
13. Novick, D.M., et al.: Drug and Alcohol Dependance 1993, 33 (3), 235.
14. Cicero, T.J., et al.: N. Engl. J. Med. 1975, 292, 882.
15. Reynolds, J.E.F. (Hrsg.): Martindale. The Extra Pharmacopoeia. 30. Aufl., The Pharmaceutical Press, London 1993.
16. Kreek, M.J.: Exogenous opioid: Drug disease interactions. In: Foley, K.M., und Inturrisi, C.E.: Opioid analgesics in the management of clinical pain. Advances in pain research and therapy, Vol. 8, Raven Press, New York 1986.
17. Verthein, U., et al.: Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie 1994, 44, 128.
18. Ball, J.C., und Ross, A.: The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment. Springer, New York 1991.
19. Weber, R., et al.: Brit. Med. J. 1990, 301,1362.
20. GöIz, J.: AIDS Nachrichten aus Forschung und Wissenschaft 1994, 1, 14.
21. Groenblad, L., et al.: Acta psychiatrica Scand. 1990, 82, 223.
22. Raschke, P.: Substitutionstherapie. Ergebnisse Iangfristiger Behandlung von Opiatabhängigen. Lambertus, Freiburg i. Br. 1994.
23. Dt. Ärztebl. 1996, 93, B-2079 (Heft 41).
24. Bühringer, G., et al.: Methadon-Expertise. Expertise Einsatz von Methadon bei der Behandlung von Opiatabhängigen in Deutschland. Band 55 Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit. Bayreuth 1995.
25. Kokkevi, A., und Stefanis, C.: Comprehensive Psychiatry 1995, 36 (5), 329.
26. Service Department of Mental Health, Amsterdam: J. Substance Abuse Treatment 1992, 9, 43.
27. Verheul, R., et al.: Eur. Addict. Res. 1995, 1, 166.
28. Woody, G.E., et al.: Arch. Gen. Psychiatrie 1983, 40, 639
29. Woody, G.E., et al.: Am. J. Psychiatry 1984, 141, 1172.

The post Die Behandlung Opiatabhängiger mit Methadon appeared first on Der Arzneimittelbrief.