Fazit: Eine Kohortenstudie, basierend auf staatlichen schwedischen Gesundheitsregistern mit Erhebungen zwischen 1998 und 2012, ergab, dass die Letalität und die Zahl kardiovaskulärer Ereignisse (KVE) bei Typ-2-Diabetikern (DM2) innerhalb von 5,7 Jahren annähernd kontinuierlich mit der Zahl der Risikofaktoren (HbA1c, LDL-C, Hypertonie, Proteinurie, Rauchen) zur Zeit des Einschlusses in die Studie zunahm. Je jünger die Patienten bei Einschluss (< 55 Jahre bis 65 Jahre) waren, umso stärker war die Assoziation zwischen negativen Effekten der Risikofaktoren und Ereignisrate. Patienten mit DM2 und ohne Risikofaktoren (ob primär oder als Ergebnis von Therapiemaßnahmen) hatten eine nicht oder nur gering erhöhte KVE und Letalität im Vergleich mit epidemiologisch vergleichbaren Nicht-Diabetikern. Bitte Artikel abonnieren==>

Alle Artikel zum Schlagwort: Diabetes mellitus Typ 2,

Kardiovaskuläre Ereignisse und Tod als Funktion von fünf Risikofaktoren bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus 2018, 52, 68
Kardiovaskuläre Risiken und Hypoglykämien nach Umsetzen von Metformin auf Sulfonylharnstoffe 2018, 52, 62
Sind ACE-Hemmer bei Hypertonie inzwischen obsolet? 2018, 52, 51
DER ARZNEIMITTELBRIEF Jahrgang 2017 2018, 52, 08DB01
Diabetes mellitus Typ 2: Gewichtsabnahme, von Hausarztpraxen begleitet, kann zur Remission führen 2018, 52, 06
Leserbrief: SGLT2-Hemmer: Amputationen bei Behandlung mit Canagliflozin bzw. Empagliflozin 2017, 51, 96
Ist bei Typ-2-Diabetikern ohne Insulintherapie die regelmäßige Selbstmessung des Blutzuckers hilfreich? 2017, 51, 84
Effekte von Liraglutid und SGLT2-Inhibitoren auf kardiovaskuläre und renale Folgeerkrankungen bei Typ-2-Diabetikern 2017, 51, 75
Änderungen der Letalität und der kardiovaskulären Ereignisse bei Diabetikern von 1998 bis 2014 in Schweden 2017, 51, 35
Liraglutid: ein weiteres Antidiabetikum, das die kardiovaskuläre Prognose bei Typ-2-Diabetikern verbessert? 2016, 50, 66
Plazeboeffekte in der Therapie des Typ-2-Diabetes 2016, 50, 65
Neues zu Nebenwirkungen von SGLT-2-Hemmern bei Diabetes mellitus Typ 2 2016, 50, 52
Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung neuer Arzneimittel 2016, 50, 31b
Eine weitere Metaanalyse zum optimalen Ausmaß der Blutdrucksenkung bei Hypertonikern (mit Diabetes mellitus) 2016, 50, 27
Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung neuer Arzneimittel 2015, 49, 96
Empagliflozin: Erstes neues orales Antidiabetikum mit Verbesserung der kardiovaskulären Prognose bei Typ-2-Diabetikern? 2015, 49, 82
Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung neuer Arzneimittel 2015, 49, 79b
Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung neuer Arzneimittel 2015, 49, 79b
Metformin für Diabetiker mit Niereninsuffizienz? 2015, 49, 70
Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung neuer Arzneimittel 2015, 49, 47
Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung neuer Arzneimittel 2015, 49, 47
Beschlüsse des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln 2015, 49, 15b
Beschlüsse des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln 2014, 48, 96
Beschlüsse des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln 2014, 48, 96
Diabetiker mit Koronarer Herzkrankheit: aortokoronare Bypass-Operation, perkutane Koronarintervention oder „nur“ Arzneimittel? 2014, 48, 04
Nochmals: Gliptine und Verminderung kardiovaskulärer Risiken bei Typ-2-Diabetikern 2013, 47, 93a
Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Nutzenbewertung von Arzneimitteln 2013, 47, 85
Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA): Kein erhöhtes Risiko für Pankreas-Neoplasien durch Inkretinmimetika 2013, 47, 72
Saxagliptin ohne Nutzen hinsichtlich kardiovaskulärer Endpunkte 2013, 47, 62b

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Neuropsychiatrische Nebenwirkungen unter Vareniclin – keine Entwarnung

Fazit: In einer Metaanalyse randomisierter, kontrollierter Studien zur Raucherentwöhnung ergab sich für Vareniclin im Vergleich mit Plazebo kein Hinweis auf ein erhöhtes Risiko für Suizid, Suizidversuch, Suizidgedanken, Depression oder Tod, jedoch für Schlafstörungen, Schlaflosigkeit und abnorme Träume. In einem begleitenden Editorial wird wegen der anhaltenden Berichte im Spontanmeldesystem dennoch empfohlen, entzugswillige Personen vor möglichen psychiatrischen Nebenwirkungen von Vareniclin zu warnen und es gegebenenfalls abzusetzen, um schwere Folgen, wie z.B. Suizid, zu verhindern. … Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Vareniclin, Rauchen, Raucherentwöhnung, Nebenwirkungen, UAW, Unerwünschte Arzneimittelwirkungen,

Alle Artikel zum Schlagwort: Vareniclin,

Depression und Suizidalität als unerwünschte Arzneimittelwirkung 2014, 48, 49

Raucherentwöhnung mit Vareniclin (Champix®). Kardiovaskuläre UAW? 2011, 45, 70a

Neue Arzneimittel 2007 2009, 43, 01

Medikamentöse Raucherentwöhnung: Vareniclin 2007, 41, 36

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Prophylaxe von Schlaganfällen bei Frauen: Synopsis von Empfehlungen der American Heart/Stroke Associations

Fazit: Die hier referierte Synopsis der Empfehlungen zur Prophylaxe von Schlaganfällen bei Frauen (2) ist mit 35 Literaturstellen unterlegt. Sie basiert auf einer sehr ausführlichen und mit vielen Tabellen und Abbildungen ausgestatteten Leitlinie mit 449 Literaturstellen (1). Da viele hiervon Publikationen europäischer Arbeitsgruppen sind, dürften sich diese US-amerikanischen Empfehlungen nicht wesentlich von solchen unterscheiden, zu denen ein europäisches Review-board kommen würde.

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Acetylsalicylsäure, Adipositas, Alter, Apoplektischer Insult, Azetylsalizylsäure, Depression, Diabetes mellitus, Eklampsie, Frauen, Gravidität, Herzrhythmusstörungen, Hirninfarkt, Hormonersatz-Therapie, HRT, Hypertonie, Kontrazeptiva, Menopause, Metabolisches Syndrom, Migräne, Präeklampsie, Rauchen, Rhythmusstörungen, Schlaganfall, Schwangerschaft, Stress, Vorhofflimmern, Zigarettenrauchen,

Alle Artikel zum Schlagwort: Schlaganfall,

Prophylaxe von Schlaganfällen bei Frauen: Synopsis von Empfehlungen der American Heart/Stroke Associations 2014, 48, 6

Dabigatran zur Antikoagulation bei mechanischen Herzklappen ungeeignet 2013, 47, 74

Clopidogrel kombiniert mit ASS bei transitorischer ischämischer Attacke (TIA) oder leichtem Schlaganfall 2013, 47, 57

Paroxysmales Vorhofflimmern – zu häufig unerkannt 2013, 47, 54a

Blutdrucksenkung bei Patienten mit akuter intrazerebraler Blutung und Hypertonie 2013, 47, 50

Kryptogener Schlaganfall bei persistierendem Foramen ovale 2013, 47, 41

Dabigatran kontraindiziert bei mechanischem Herzklappen-Ersatz 2013, 47, 13

Ischämischer Schlaganfall, Myokardinfarkt und venöse Thromboembolie unter hormonalen Kontrazeptiva 2012, 46, 57

Infektionen erhöhen das Risiko für Myokardinfarkt oder Schlaganfall, Impfungen dagegen nicht 2005, 39, 84a

Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern: Ximelagatran als Alternative zu Warfarin? 2005, 39, 37

Kombination von Clopidogrel plus ASS zur Sekundärprophylaxe von Schlaganfällen wegen erhöhter Blutungsgefahr nicht ratsam 2004, 38, 68b

WHI-Studie zur Primärprävention kardiovaskulärer Ereignisse mit Östrogenen/(Gestagenen) bei postmenopausalen Frauen nach 5,2 Jahren wegen ungünstigen Risikoprofils abgebrochen 2002, 36, 68

Azetylsalizylsäure oder orale Antikoagulanzien nach nicht-kardioembolischem Schlaganfall 2001, 35, 93

Sekundärprävention des Schlaganfalls mit Östradiol? 2001, 35, 85

Empfehlungen zur Primärprävention des Schlaganfalls 1999, 33, 84

Cholesterinsenkung nach Schlaganfall? 1999, 33, 29

Thrombolyse beim akuten Schlaganfall – ist ein Konsensus möglich? 1998, 32, 17

Erhöhtes Schlaganfallrisiko durch orale Kontrazeptiva mit höherem Östrogengehalt 1997, 31, 11

Postmenopausale Östrogen-Medikation und venöse Thromboembolien, Myokardinfarkte und Schlaganfälle 1997, 31, 10

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Raucherentwöhnung mit Vareniclin (Champix®). Kardiovaskuläre UAW?

Der partielle Nikotinrezeptor-Agonist Vareniclin wird in Deutschland und Österreich seit 2007 von Pfizer unter dem Namen Champix^® zur Raucherentwöhnung vertrieben. Anlässlich der Markteinführung haben wir über die Zulassungsstudien berichtet und Mängel im Studiendesign, die hohen „Drop-Out-Quoten” in der Vareniclin-Gruppe und das Fehlen von Vergleichsstudien, z.B. mit der Nikotinersatz-Therapie kritisiert (1). Über das UAW-Profil war damals noch wenig bekannt, inzwischen weiß man mehr: sehr häufig bzw. häufig: Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, abnorme Träume, Schlafstörungen, Müdigkeit, Schwindel, Geschmacksstörungen. Nach Markteinführung wurden darüber hinaus seltenere, aber schwerwiegende UAW bekannt. Wegen Depressionen, Suiziden, Aggression und anderen Verhaltensauffälligkeiten wurde von der FDA bereits 2009 eine Erweiterung der Fachinformation durch einen diesbezüglichen Warnhinweis („Boxed warning”) verfügt (2).

Nach Berichten über Myokardinfarkte und zerebrovaskuläre Ereignisse unter Vareniclin wurden diese als UAW „nicht bekannter Häufigkeit” in die Fachinformation aufgenommen. Die FDA hat nach Analyse der Originaldaten einer prospektiven, von Pfizer finanzierten Studie, die für definitive Aussagen zur Sicherheit von Vareniclin allerdings zu klein und zeitlich zu kurz war (3), im Juni 2011 eine „Safety Communication” herausgegeben (4). Jetzt wurden möglicherweise mit Vareniclin assoziierte kardiovaskuläre Ereignisse erstmals systematisch in einer Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien untersucht und publiziert (5). Die Analyse schloss 14 doppeltblinde randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 8.216 Patienten ein, in denen kardiovaskuläre Ereignisse (Ischämie, Arrhythmie, Herzinsuffizienz, plötzlicher Herztod, Tod aus kardiovaskulärer Ursache) erhoben wurden. Die Behandlungsdauer in den Studien lag in 12 der 14 analysierten Studien bei den in der Fachinformation empfohlenen 12 Wochen (in je einer Studie bei 7 bzw. 52 Wochen). Die Studiendauer inklusive Nachbeobachtung lag in 10 der 14 analysierten Studien bei 52 Wochen (in je zwei Studien nur bei 24 bzw. 26 Wochen). In eine Studie waren Patienten mit stabilen kardiovaskulären Erkrankungen eingeschlossen (3), in allen übrigen waren Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen ausgeschlossen. In den meisten Studien wurde die empfohlene Standarddosierung von 1 mg zweimal täglich angewendet. Schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse fanden sich unter Vareniclin (n = 4.908) bei 1,06% (n = 52) der Patienten, unter Plazebo (n = 3.308) bei 0,82% (n = 27; Odds Ratio: 1,72; 95%-Konfidenzintervall: 1,09-2,71). Aussagen zur Letalität konnten aufgrund der geringen Zahl von Todesfällen in den analysierten Studien nicht getroffen werden.

Die Limitationen der Arbeit liegen – wie bei vielen Metaanalysen – in der Heterogenität der zugrundeliegenden Studien begründet, was Behandlungsdauer, Nachbeobachtungszeiten, Patientencharakteristika und Endpunktdefinitionen betrifft. Darüber hinaus machen es die insgesamt seltenen kardiovaskulären Ereignisse unmöglich, ihre Relevanz als mögliche UAW zu beurteilen. Zu dieser Meinung kommt auch die europäische Arzneimittelbehörde (EMA) in einer Presseerklärung zu der Metaanalyse (6). Sie hat der Herstellerfirma den Auftrag gegeben, in den Fachinformationen präzisere Angaben zum kardiovaskulären Risiko zu machen.

Fazit: Eine aktuelle Metaanalyse ergibt Hinweise auf ein geringes, jedoch im Vergleich zu Plazebo signifikant höheres kardiovaskuläres Risiko unter dem Raucherentwöhnungsmittel Vareniclin (Champix^®). Wegen der bekannten schwerwiegenden psychiatrischen UAW ist Vareniclin nicht das Mittel der ersten Wahl zur Raucherentwöhnung. Stattdessen sollten sicherere Alternativen (Verhaltenstherapie, Psychotherapie, Nikotinersatz-Therapie) bevorzugt werden (7).

Literatur

1. AMB 2007, 41,36  und 2009, 43, 01. 
2. http://www.theheart.org/article/983491.do
3. Rigotti,N.A., et al.: Circulation 2010, 121,221. 
4. http://www.fda.gov/…
5. Singh, S., etal.:  (Zugriff: 13.8.2011)
6. http://www.ema.europa.eu/…
7. http://www.akdae.de/…

Schlagworte zum Artikel:

Angina pectoris, Herzinfarkt, Koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt,Rauchen, Raucherentwöhnung,
Tabak, Vareniclin, Zigarettenrauchen,

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Jahrgang 48 Nr. 02 Februar 2014

• Pharmakotherapie der Angststörungen
• Edoxaban – noch ein neues orales Antikagulans
• Elektronische Zigaretten hilfreich zur Raucherentwöhnung?
• HPV-Impfung: kein Hinweis auf häufigere Autoimmunerkrankungen, neurologische oder thromboembolische Ereignisse
• Erfolg einer Impfkampagne gegen Meningokokken im Tschad
• Strontiumranelat soll nicht mehr angewendet werden
• Renale Sympathikusdenervierung: teures Plazebo?
• Zulassung neuer Arzneimittel durch die FDA – ist die Evidenz aus den klinischen Studien ausreichend?

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Elektronische Zigaretten hilfreich zur Raucherentwöhnung?

Fazit: Bislang gibt es keine Evidenz dafür, dass die E-Zigaretten, mit oder ohne Nikotin, bei Rauchern zu höheren Abstinenzraten führen als eine Standard-Therapie mit Nikotinpflaster. Nach dieser Studie mit entzugswilligen Rauchern schaffte dies nur …

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Elektronische Zigarette, E-Zigarette, Rauchen, Raucherentwöhnung, Zigarette,

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Elektronische Zigaretten hilfreich zur Raucherentwöhnung? 2014, 48, 13

Die elektronische Zigarette: unkalkulierbare Gesundheitsrisiken 2013, 47, 56DB01

Alle Artikel zum Schlagwort: Raucherentwöhnung,

Elektronische Zigaretten hilfreich zur Raucherentwöhnung? 2014, 48, 13

Raucherentwöhnung mit Vareniclin (Champix®). Kardiovaskuläre UAW? 2011, 45, 70a

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Alte und neue Therapieansätze 2009, 43, 33

Neue Arzneimittel 2007 2009, 43, 01

Medikamentöse Raucherentwöhnung: Vareniclin 2007, 41, 36

Suchtmäßiger Gebrauch von Nikotin-Kaugummi 2007, 41, 24b

Bupropion zur Raucherentwöhnung? 2005, 39, 70a

Therapie der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) 2003, 37, 17

Raucherentwöhnung bei Krankenhausmitarbeitern 2003, 37, 07

Zigarettenwerbung in Hollywood-Filmen 2001, 35, 44a

Die „Nichtraucherpille“ Bupropion zur Raucherentwöhnung bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung? 2001, 35, 43

Medikamentöse Unterstützung bei der Raucherentwöhnung 2000, 34, 25

Empfehlungen zur Primärprävention des Schlaganfalls 1999, 33, 84

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 Elektronische Zigaretten

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Die elektronische Zigarette: unkalkulierbare Gesundheitsrisiken

Fazit: So eine E-Zigarette besteht aus einem Akku, einem Verdampfer, einer Heizspirale und einem Depot mit Flüssigkeit, dem Liquid. Dieses wird im Verdampfer auf Knopfdruck oder durch Ansaugen auf 65-120°C erhitzt und als … Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Elektronische Zigaretten hilfreich zur Raucherentwöhnung? 2014, 48, 13

Die elektronische Zigarette: unkalkulierbare Gesundheitsrisiken 2013, 47, 56DB01

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Elektronische Zigaretten hilfreich zur Raucherentwöhnung? 2014, 48, 13

Raucherentwöhnung mit Vareniclin (Champix®). Kardiovaskuläre UAW? 2011, 45, 70a

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Alte und neue Therapieansätze 2009, 43, 33

Neue Arzneimittel 2007 2009, 43, 01

Medikamentöse Raucherentwöhnung: Vareniclin 2007, 41, 36

Suchtmäßiger Gebrauch von Nikotin-Kaugummi 2007, 41, 24b

Bupropion zur Raucherentwöhnung? 2005, 39, 70a

Therapie der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) 2003, 37, 17

Raucherentwöhnung bei Krankenhausmitarbeitern 2003, 37, 07

Zigarettenwerbung in Hollywood-Filmen 2001, 35, 44a

Die “Nichtraucherpille” Bupropion zur Raucherentwöhnung bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung? 2001, 35, 43

Medikamentöse Unterstützung bei der Raucherentwöhnung 2000, 34, 25

Empfehlungen zur Primärprävention des Schlaganfalls 1999, 33, 84

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Die Beiträge im ARZNEIMITTELBRIEF erscheinen ohne Nennung der Autoren. Dies geschieht zum Schutz der Autoren vor persönlichen Anfeindungen und erlaubt ihnen, frei zu schreiben. Meist sind die Herausgeber oder Mitarbeiter der Redaktion auch die Autoren. Von Fall zu Fall werden aber auch andere, uns gut bekannte Kolleginnen und Kollegen um Mitarbeit gebeten. Wir besprechen alle Texte sehr gründlich in Redaktionssitzungen und tragen für Inhalt und Richtigkeit der Druckversion gemeinsam die Verantwortung. Die Texte sind also „Editorials“, die auch in international angesehenen Zeitschriften nicht selten ohne Nennung der jeweiligen Autoren gedruckt werden. Zu diesem Vorgehen haben sich vor Jahrzehnten die Gründungsväter des ARZNEIMITTELBRIEFS entschlossen. Wir wollen diese Tradition nicht ändern. Auch die Haftpflicht wird so auf mehrere Schultern verteilt.

*Elektronische Zigarette, ungeklärter Status und ungeklärte Risiken der E-Zigarette *E-Zigarette, ungeklärter Status und ungeklärte Risiken der E-Zigarette *Rauchen, ungeklärter Status und ungeklärte Risiken der E-Zigarette *Zigarette, ungeklärter Status und ungeklärte Risiken der E-Zigarette

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Wirken Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor stärker bei Rauchern?

AMB 2013, 47, 83

Fazit: Eine aktuelle Metaanalyse zeigt, dass Clopidogrel bei Rauchern intensiver wirkt als bisher gedacht und bei Nichtrauchern kaum wirksam ist. Die Wirkungen von Prasugrel und Ticagrelor sind in ähnlicher Weise vom Rauchen abhängig. In zwei Studien (8, 11) ist auch nachgewiesen, dass  Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

Wirken Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor stärker bei Rauchern?

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Akutes Koronarsyndrom, Angina pectoris, Arteriosklerose, CAPRIE-Studie, CHARISMA-Studie, CLARITY-Studie, Clopidogrel, CREDO-Studie, CURE-Studie, CURRENT-OASIS 7-Studie, Herzinfarkt, Koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt, Perkutane transluminale koronare Angioplastie, PLATO-Studie, Prasugrel, PTCA, Rauchen, Tabak, Thrombozytenaggregationshemmer, Ticagrelor, TRILOGY ACS-Studie, TRITON-TIMI 38-Studie,Zigarettenrauchen,

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Zusammenfassung: Die Sauerstofftherapie ist bei akuten Verschlechterungen (Exazerbationen) der COPD und als Langzeittherapie bei bestehender Hypoxämie – ein nachgewiesener Therapieeffekt vorausgesetzt – indiziert. Bei richtiger Indikation senkt die Langzeit-Sauerstofftherapie die Letalität. Patienten mit respiratorischer Insuffizienz können nicht-invasiv (d.h. über spezielle Masken) oder invasiv (nach trachealer Intubation) beatmet werden. Die operativen Verfahren (Volumenresektions-Operation, Lungentransplantation) bleiben ausgewählten Patienten mit Lungenemphysem vorbehalten. Die pneumologische Rehabilitation ist mittlerweile in die Behandlungsstrategie bei COPD-Patienten integriert. Bei Rauchern führt eine dauerhafte Entwöhnung zu einer klinisch bedeutsamen Reduktion des progredienten Verlusts der Lungenfunktion. N-Acetylcystein verringert die Zahl der Exazerbationen. Impfungen (gegen Influenza, Pneumokokken) reduzieren die Morbidität der Patienten mit COPD. (Thema eines Vortrags vor der Berliner Medizinischen Gesellschaft im Oktober 2002).

Einleitung: Die Pharmakotherapie der COPD wurde im Teil 1 (s. AMB 2003, 37, 9) ausführlich besprochen. In diesem Teil 2 werden die Langzeit-Sauerstofftherapie, palliative sowie nicht-pharmakologische therapeutische Maßnahmen und die Prophylaxe dargestellt.

Sauerstofftherapie: Die Indikation für eine Sauerstofftherapie ergibt sich bei einer Hypoxämie, die sich nach adäquater Pharmakotherapie nicht bessert. Ein Therapieerfolg wird beim Erreichen eines PaO₂ > 60 mmHg (7,98 kPa) oder bei einer Sauerstoffsättigung > 90% angenommen (1, 2) Eine weitere Steigerung des PaO₂ ist wegen des Verlaufs der Sauerstoff-Bindungskurve nicht sinnvoll. Es muß zwischen der im Notfall notwendigen Sauerstofftherapie und der Langzeit-Sauerstofftherapie bei Patienten in stabiler Erkrankungsphase unterschieden werden.

Sauerstofftherapie bei Exazerbation der COPD: Die Hypoxie macht neben der Pharmakotherapie und Allgemeinmaßnahmen eine Sauerstofftherapie erforderlich. Folgendes Vorgehen wird empfohlen:

O₂-Applikation bei PaO₂ < 60 mmHg (7,98 kPa) und pH ≥ 7,35; Kontrolle der Blutgase 20 Minuten und 3 Stunden nach Therapiebeginn zum Ausschluß einer Hyperkapnie. Zielwert unter O₂-Applikation: PaO₂ ≥ 60 mmHg (7,98 kPa). Falls PaO₂ < 60 mmHg (7,98 kPa) und pH < 7,35 (< 7,26 nach 4): Indikation vorzugsweise für nicht-invasive Beatmung oder Intubation und maschinelle Beatmung (s.u.). Ein pH-Abfall und/oder ein PaCO₂-Anstieg ist eine Indikation zur Beatmungstherapie und mit einer verschlechterten Prognose assoziiert (3).

Langzeit-Sauerstofftherapie: Pulmonale Erkrankungen mit Hypoxämie verschlechtern die „Lebensqualität“, vermindern die Leistungsfähigkeit und erhöhen Morbidität und Letalität. Ziel der Langzeit-Sauerstofftherapie ist es, diese vier Parameter zu verbessern. Die Langzeit-Sauerstofftherapie ist die einzige Therapieform bei COPD, bei der unter den u.g. Voraussetzungen (Patientenselektion, Anwendungsdauer) eine Lebensverlängerung gesichert ist (Evidenzgrad A). Eine Indikation für eine Langzeit-Sauerstofftherapie liegt vor:

· Wenn unter Ruhebedingungen bei behandelten Patienten in einer stabilen Erkrankungsphase eine chronische Hypoxämie, d.h. mindestens dreimal innerhalb von ca. 4 Wochen ein PaO₂ < 55 mmHg (7,3 kPa), nachgewiesen wurde (Evidenzgrad A). In zwei kontrollierten Studien führte die Langzeit-O₂-Gabe unter den genannten Voraussetzungen, bei einer Therapiedauer von ≥ 15 bzw. ≥ 16 Stunden/d zu einer Abnahme der Letalität (4).

· Ferner besteht eine Indikation bei PaO₂-Werten zwischen 56-60 mmHg (7,3-8 kPa), wenn gleichzeitig eine sekundäre Polyglobulie und/oder ein Cor pulmonale mit und ohne Rechtsherzinsuffizienz vorliegt (2, 5). Allerdings ist eine Abnahme der Letalität bei COPD-Patienten mit PaO₂-Werten > 55 mmHg (7,3 kPa), auch bei Polyglobulie und/oder Cor pulmonale, durch diese Therapie nicht eindeutig belegt (s. Tab. 1).

Sauerstoffsysteme: Folgende Sauerstoffsysteme stehen zur Verfügung:

Sauerstoffkonzentratoren: Es handelt sich um stationäre, elektrisch betriebene Kompressoren. Nachteile: höhere Stromkosten für den Patienten; nur für weitgehend an die Wohnung gebundene Patienten geeignet. Vorteil: kostengünstigste Variante für die Krankenkassen.

Flüssigsauerstoffsysteme: Sie bestehen aus einem Standgerät (Sauerstofftank), über das sich eine portable Einheit befüllen läßt. Vorteil: hohe Flexibilität für den Patienten, hohe O₂-Flußraten möglich. Nachteil: hohe Betriebskosten durch die Notwendigkeit des Nachfüllens.

Sauerstoffflaschen: Durch niedrige Kapazität nicht für den häuslichen Gebrauch geeignet. Kleine Flaschen sind als mobile Einheiten zur kurzfristigen Anwendung in Belastungssituationen geeignet.

Bei entsprechender Indikation soll, basierend auf den Ergebnissen der MRC- und NOTT-Studien, die tägliche Anwendungsdauer nicht unter 16 Stunden/d liegen (4). Zur Sicherstellung einer akkuraten FiO₂ ist die Verwendung von Nasensonden, Nasen-Rachen-Sonden, Gesichtsmasken oder der sog. Venturi-Maske möglich. Die Wahl richtet sich nach den individuellen Gegebenheiten des Patienten (Tolerieren des Applikationssystems, anatomische Verhältnisse). Voraussetzung für die Sauerstofftherapie ist neben der Möglichkeit, den PaO₂ auf ≥ 60 mmHg zu steigern, daß der PaCO₂ nicht klinisch bedeutsam ansteigt (Müdigkeit und/oder Somnolenz) und daß der Patient eine gute Compliance hat.

Palliativtherapie bei Luftnot (27, 28): Hyperventilation, Dyspnoe und Angst sind neurophysiologisch verwandte Symptome. Angst und Panikattacken sind mit Hyperventilation verbunden, und Luftnot führt zu Angst und Verzweiflung. Daher sind Anxiolytika im Finalstadium der COPD sicher angezeigt. Bei dieser Gelegenheit sollte mit dem Patienten und seiner Familie auch die Prognose besprochen werden, um eine Basis zu haben für die weitere Therapieplanung. Es empfiehlt sich, die Vorstellungen und Wünsche des Patienten zu dokumentieren, etwa in Form einer Vorsorgevollmacht. Das entlastet Krankenhausärzte bei ihren Therapieentscheidungen im Notfall. Hier gibt es große Informationsdefizite. Die Patienten haben keine Chance, an der Planung ihres durch Krankheit bestimmten Lebens teilzunehmen, wenn sie nicht wissen, was auf sie zukommt. Es ist zu bedenken, daß die Prognose der COPD nach der ersten Dekompensation so schlecht ist wie bei einer Neoplasie.

Atemnot und Angst müssen daher fürsorglich, palliativ, behandelt werden. Folgende Medikamentengruppen kommen in Frage: Morphin und seine Derivate eignen sich gut zur Behandlung von Angst und Luftnot (Morphin 5-10 mg oder Codein 30-60 mg mehrfach am Tag). Schon am ersten Tag muß bei dieser Therapie die Prophylaxe der Obstipation beginnen. Benzodiazepine eignen sich wegen ihrer atemdepressorischen Wirkung weniger. Antidepressiva haben diese Nebenwirkung nicht und eignen sich daher zur Therapie der Angst auch in dieser Situation. Sowohl Imipramin (100-300 mg/d; Tofranil u.a.) als auch Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (Sertralin 25-200 mg/d; Gladem, Zoloft) als auch Buspiron (15-60 mg/d; Anxut, Bespar, Busp) werden eingesetzt.

Beatmungsverfahren: Bei respiratorisch insuffizienten Patienten mit zunehmender Hyperkapnie und Einschränkung der Vigilanz, die sich unter Pharmakotherapie einschließlich O₂-Gaben nicht bessern, ist eine Beatmung erforderlich. Dabei wird die nicht-invasive Beatmung (NIPPV) von der trachealen Intubation mit Beatmung unterschieden.

Nicht-invasive Beatmung: Teilentlastende Beatmungsformen, die mit Nasen- oder Mund-Nasen-Masken am wachen Patienten durchgeführt werden, haben mehrere positive Effekte:

· Besserung der respiratorischen Azidose

· Senkung des PaCO₂ mit Abnahme der Atemnot in den ersten 2-4 Stunden nach Beginn der Therapie

· Verkürzung des Aufenthalts auf der Intensivstation

· Vermeidung einer Intubation bei bis zu 80% der Patienten (6)

Die tägliche Beatmungsdauer – meist zwischen 8 und 14 Stunden – muß individuell je nach Symptomen, arteriellen Blutgaswerten und Inspirationsdrücken in darauf spezialisierten pneumologischen Zentren ermittelt werden. Ziel ist ein unter Spontanatmung nahezu normaler PaCO₂. Sinnvollerweise wird die Beatmungstherapie nachts durchgeführt. Probleme ergeben sich im praktischen Alltag dadurch, daß die Patienten die Beatmung initial schlecht akzeptieren (7). Teilentlastende Beatmungsformen haben den Nachteil, daß sie die Atemmuskulatur nur partiell entlasten; deshalb werden sie nur in leichteren Fällen angewendet.

Patienten mit häuslicher Beatmung wegen COPD haben, bedingt durch die Selektion Schwerkranker, eine insgesamt schlechte Prognose mit einer Fünf-Jahres-Letalität von etwa 50-60% (8). In Kombination mit der Langzeit-Sauerstofftherapie führt die NIPPV zu einer Besserung der arteriellen Blutgase am Tage, der Schlafeffizienz und der „Lebensqualität“ (Evidenzgrad B; 9). Bisher fehlt allerdings der Beweis, daß die NIPPV bei hyperkapnischen COPD-Patienten die Letalität senkt (6).

Invasive Beatmung: Bei fortbestehender starker Dyspnoe mit progredienter Hyperkapnie (PaCO₂ > 50 mmHg), lebensbedrohlicher Störung des Säure-Basen-Haushalts (Azidose), zunehmender Einschränkung der Vigilanz und wenn die NIPPV nicht möglich ist oder nicht zum gewünschten Ergebnis führt, ist die tracheale Intubation und Beatmung erforderlich. Sie entlastet zwar die überlastete Atemmuskulatur, ist aber komplikationsreich durch:

· Ventilator-assoziierte Pneumonien (Beatmungspneumonie),

· Barotraumata/Volumentraumata,

· Verlängerung der notwendigen intensivmedizinischen Betreuung,

· erhöhte Letalität im Krankenhaus (17-30%),

· Entwöhnungsprobleme und Gefahr der Langzeitbeatmung (10)

Über möglichen Nutzen und mögliche Nachteile und Komplikationen der Beatmungsverfahren wird man den Patienten und seine Angehörigen sorgfältig informieren. Der Patient selbst muß die Behandlung gutheißen und wünschen. Das ist die unabdingbare Voraussetzung für eine richtige Indikation.(s.o. Palliativmaßnahmen).

Operative Verfahren: Lungenvolumen-Reduktions-Operation (LVR): Sie wird nur bei ausgewählten Patienten mit fortgeschrittenem Lungenemphysem durchgeführt. Dabei werden ca. 20-30% der stark emphysematös veränderten Lungenareale (unter Mißachtung der anatomischen Lungenlappen-Grenzen) reseziert mit dem Ziel, die Lungenüberblähung zu reduzieren, die Dyspnoe zu lindern und die Lungenfunktion zu bessern (11). Vor Abschluß laufender Studien zur Prüfung von Effektivität, Prognose und Kosten-Nutzen-Relation ist die LVR gegenwärtig noch als experimentelle palliative chirurgische Maßnahme anzusehen, zumal bei vielen Patienten im Verlauf von ca. 3 Jahren der ursprüngliche positive Effekt auf die Lungenfunktion wieder verloren geht (12).

Lungentransplantation: Als Ultima ratio kann Patienten mit schwerem Lungenemphysem noch die Lungentransplantation (LTx) angeboten werden. Die einseitige Transplantation kommt nur bei COPD-Patienten ohne Bronchiektasen in Betracht. Strenge Auswahlkriterien vorausgesetzt, kann durch die LTx die „Lebensqualität“ und die körperliche Belastbarkeit gebessert, nicht jedoch die statistische Lebenserwartung verlängert werden. Die mittlere Drei-Jahres-Überlebensrate ist mit ca. 60% niedrig (13). Klassische Erkrankungen für die LTx sind weniger die COPD, sondern vielmehr die Zystische Fibrose (Mukoviszidose), die Lungenfibrose und das Alpha1-Antitrypsin-Mangel-Emphysem jeweils in den schweren Formen.

Rehabilitation: Die pulmonale Rehabilitation ist heute in alle Therapieempfehlungen für Patienten integriert, die sich trotz optimaler Pharmakotherapie klinisch und lungenfunktionell nicht oder nur unzureichend bessern. In Schulungsprogrammen wird der Therapieerfolg optimiert und die Compliance verbessert. Zudem stellen Rehabilitationsprogramme sicher, daß Patienten optimal auf operative Eingriffe vorbereitet werden bzw. daß nach einer Operation die Erholung beschleunigt und der Therapieerfolg zusätzlich verbessert und gesichert wird (14, 15). Neben einer Optimierung der Pharmakotherapie sind weitere Inhalte der Rehabilitation (15, 16):

· körperliches Training (Sporttherapie),

· Patientenschulung,

· Physiotherapie,

· Ernährungsberatung und ggf. Therapie,

· soziale Betreuung,

· psychosoziale Diagnostik und Therapie.

Die in der Rehabilitation gesicherten positiven Effekte sind in Tab. 3 zusammengefaßt.

Prophylaxe: Die wichtigste prophylaktische Maßnahme ist die Reduktion inhalativer Noxen, speziell der Verzicht auf das Rauchen. Dies ist auch für die Reduktion inhalativer Noxen am Arbeitsplatz belegt (Evidenzgrad C). Darüber hinaus sollen Impfungen Exazerbationen durch Infekte verhindern helfen.

Tabakrauchentwöhnung: Die einzige Maßnahme, mit der die Verschlechterung der Lungenfunktion (FEV₁-Abfall) aufzuhalten ist, besteht in der Abstinenz vom Zigarettenkonsum (Evidenzgrad A), der meist zur COPD-Erkrankung geführt hat. Die Entwöhnungsbehandlung ist schwierig, da Rückfälle häufig sind (ca. 80% im ersten Jahr). Es stehen multimodale Programme zur Raucherentwöhnung (Evidenzgrad A) mit Verhaltenstherapie, sozialer Unterstützung und Pharmakotherapie zur Verfügung (17). Die Entwöhnungstherapie ist die bei weitem wirksamste Therapie und Prophylaxe. Alle Ärzte müssen sich nachdrücklich um jeden einzelnen Patienten kümmern (z.B. Nikotinersatztherapie; 29) und gemeinsam energisch alle Bemühungen unterstützen, das gesellschaftliche Umfeld entsprechend zu beeinflussen (31). Bisher ist die öffentliche Resonanz auf die Forderungen der Standesorganisationen erstaunlich gering.

Mukolytika: Vor allem N-Acetylcystein (aber auch andere Substanzen) ist jetzt als wirksames Medikament zur Prophylaxe von Exazerbationen der COPD anerkannt (21, 26, 30), besonders bei Patienten mit ausgeprägt produktiver Bronchitis länger als zwei Monate im Jahr. Diese Prophylaxe ist preiswert und ihre Wirksamkeit in den Wintermonaten besonders gut belegt.

Influenza-Schutzimpfung: Die Influenza-Schutzimpfung führt zu einer Reduktion von Morbidität und Sekundärkomplikationen (z.B. Pneumonien; Evidenzgrad A; 18, 19, 20). Sie muß jährlich erfolgen, vorzugsweise im September-November und muß die aktuell von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlene Antigenkombination berücksichtigen. Zu beachten ist ferner, daß mit zunehmendem Alter die Ansprechrate sinkt (Alter > 65 Jahre = Ansprechrate < 70%) und der Impfschutz auch kürzer ist (nur 3 statt 5 Monate).

Pneumokokken-Schutzimpfung: Bisher ist es nicht gesichert, daß die Pneumokokken-Schutzimpfung Exazerbationen bei COPD vermindert, zumal Pneumokokkenpneumonien bei COPD-Patienten nicht häufiger sind. Die Impfung wirkt gegen die bakteriämisch-septische Form der Pneumokokkenpneumonie, die eine erhöhte Letalität hat. Ein positiver Effekt wird bei älteren Patienten mit und ohne COPD angenommen; deshalb wird die Pneumokokkenschutzimpfung zur Risikoreduktion bei allen COPD-Patienten empfohlen (Evidenzgrad D; 21, 22). Eine Schutzwirkung wird bei ca. 60% angenommen. Die Pneumokokken-Schutzimpfung kann parallel zur Influenza-Impfung an kontralateraler Stelle erfolgen. Eine Wiederimpfung ist bei Erwachsenen frühestens nach sechs Jahren, bei Immungeschwächten nach 2-3 Jahren nötig. Auch hier gilt, daß der Impferfolg mit zunehmendem Lebensalter abnimmt (22).

Literatur

1. Pauwels, R.A., et al.: Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001, 163, 1256.
2. British Thoracic Society: Thorax 1997, 52, S1.
3. Connors, A.F., et al.: Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996, 154, 959.
4. NOTT = Nocturnal Oxygen Therapy Trial group: Ann. Intern. Med. 1980, 93, 391.
5. American Thoracic Society: Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995, 152, S77.
6. Kramer, N., et al.: Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995, 151, 1799.
7. Plant, P.K., et al.: Lancet 2000, 355, 1931.
8. Simmonds, A.K., und Elliot, M.W.: Thorax 1995, 50, 604.
9. Meecham Jones, D.J., et al.: Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995, 152, 538.
10. Nava, S., et al.: Ann. Intern. Med. 1998, 128, 721.
11. Cooper, J.D., et al.: J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995, 109, 106.
12. Brenner, M., et al.: Chest 1998, 113, 652.
13. Niedermeier, J., et al.: Pneumologie 2001, 55, 396.
14. Szczepanski, R.: In: W. Petro (Hrsg.). Pneumologische Prävention und Rehabilitation. Vol. 2. Springer, Berlin 2000. S. 67.
15. American Thoracic Society: Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999, 159, 1666.
16. American Thoracic Society und European Respiratory Society: Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999, 159, S1.
17. Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft. Tabakabhängigkeit. Therapieempfehlung der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft. Deutscher Ärzte-Verlag 2001.
18. Demicheli, V., et al.: Vaccine 2000, 18, 957.
19. National Advisory Committee on Immunization (NACI): Can. Commun. Dis. Rep. 2001, 27, 1.
20. Center of Disease Control: http://www.cdc.gov/epo/mmwr/preview
21. Worth, H., et al.: Pneumologie 2002, 56, 704.
22. Centers for Disease Control: MMWR 1989, 38, 64.
23. Gorecka, D., et al.: Thorax 1997, 52, 674.
24. Fletcher, E.C., et al.: Am. Rev. Respir. Dis. 1992, 145, 1070.
25. Chaouat, A., et al.: Eur. Respir. J. 1999, 14, 1002.
26. Information fran läkemedelsverket 2002, 13, 8.
27. Welte, T.: Internist 2001, 42, 349.
28. Smoller, J.W., et al.: Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996, 154, 6.
29. AMB 2000, 34, 25.
30. AMB 2002, 36, 15.
31. AMB 2003, 37, 7.
32. Medical Research Council Working Party: Lancet 1981, I, 681.

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An den Kliniken Essen-Mitte wurde nun eine aktuelle Erhebung der Raucherprävalenz bei Krankenhauspersonal und nachfolgend eine kontrollierte Studie zur strukturierten betriebsinternen Raucherentwöhnung durchgeführt. Über die Ergebnisse dieser Untersuchung wurde kürzlich in der Dtsch. Med. Wschr. berichtet (4).

Bei der initialen Erhebung wurden 350 Mitarbeiter in einem Betriebsteil der Kliniken anonym zu ihren Rauchgewohnheiten schriftlich befragt. Bei einer hohen Rücklaufquote der Fragebögen (86%) fanden sich unter 296 Mitarbeitern (Durchschnittsalter 38 Jahre) 140 Raucher (47%). Ein besonders hoher Raucheranteil fand sich bei Mitarbeiter(inne)n in der Krankenpflege (57%); bei ärztlichem Personal war der Raucheranteil mit 24% geringer. 116 der 140 rauchenden Mitarbeiter waren zur Raucherentwöhnung motiviert und nahmen an der hierzu angebotenen Interventionsstudie teil. Im Rahmen der Studie erhielten alle Raucher eine ausführliche Anamnese zum Raucherverhalten sowie eine darauf aufbauende Beratung zur Nikotinentwöhnung. Entsprechend dem Abhängigkeitsprofil im Fagerström-Fragebogen wurden in akuten Rückfallsituationen Membranpflaster mit 24,9 oder 16,6 mg Nikotin sowie Nikotinkaugummi mit 2 mg verordnet. Zusätzlich wurde ein 10stündiges Programm zur Stressreduktion angeboten. 53 der 116 Raucher wünschten die Teilnahme an einem solchen Kurs. Hauptendpunkt der Studie war die kontinuierliche Abstinenz nach 3 Monaten; Nebenendpunkte waren die Abstinenz nach 6 Monaten sowie die exspiratorische Kohlenmonoxid(CO)-Konzentration zur Objektivierung der Abstinenz.

Die Abstinenzrate bei allen Studienteilnehmern betrug 38% nach 3 Monaten und 30% nach 6 Monaten. Teilnehmer der Stressreduktions-Gruppe hatten höhere Abstinenzraten (42% vs. 35% nach 3 Monaten; 41% vs. 20% nach 6 Monaten); die Unterschiede waren jedoch nicht signifikant. Die CO-Konzentration nach 3 und 6 Monaten war signifikant reduziert, hierbei ausgeprägter bei Teilnehmern mit Stressreduktions-Training (p = 0,03). In der Diskussion wird auf die hohe Raucherprävalenz, insbesondere in der Krankenpflege, hingewiesen.

Fazit: Durch innerbetriebliche Aktionen mit ärztlich geführter Nikotinersatz-Therapie ist eine vergleichsweise hohe Abstinenzrate bei rauchenden Krankenhausmitarbeitern zu erzielen. Die Einrichtung fördernder Strukturen, z.B. in Form eines ”raucherbeauftragten Arztes” am Krankenhaus wird empfohlen. Für viele Kliniken wäre dies vermutlich ein wichtiger Schritt zur mittelfristigen Umsetzung des von der WHO propagierten ”Rauchfreien Krankenhauses”. Der Wert unterstützender Programme zur Stressreduktion im Rahmen innerbetrieblicher Raucherentwöhnung sollte in größeren Studien untersucht werden.

Literatur

1. AMB 2000, 34, 25.
2. The tobacco use and dependence clinical practice guideline panel, staff, and consortium representatives: JAMA 2000, 283, 3244.
3. Troschke, G.: Gesundheitsberatung zur Tabakentwöhnung. Gustav Fischer, Jena 1992.
4. Michalsen, A., et al.: Dtsch. Med. Wochenschr. 2002, 127, 1742.

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