Medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapie bei akuten und chronischen Kreuzschmerzen

Fazit: Eine systematische Review zur pharmakologischen Therapie bei akutem und chronischem Rückenschmerz ergab als Hauptbefund eine weitgehende Wirkungslosigkeit von Paracetamol, eine schwache Wirksamkeit von NSAID und Muskelrelaxanzien und bei chronischem Rückenschmerz eine gewisse Wirksamkeit des Antidepressivums Duloxetin. Die Wirksamkeit von Opioiden im nebenwirkungsarmen Dosisbereich ist gering, speziell auch die von Tramadol. Antiepileptika sind bei akutem und chronischem Kreuzschmerz wirkungslos.  Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Kreuzschmerzen, Paracetamol, Acetaminophen, Gabapentin, Pregabalin, Tramadol, Opioide, Buprenorphin, Antiepileptika, Trizyklische Antidepressiva, Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, NSAID, Nichtsteroidale Antiphlogistika, Benzodiazepine, Glukokortikosteroide, Glukokortikoide, Kortikosteroide, Prednisolon, Prednison, Duloxetin, Massagen, Akupunktur, Tai Chi, PRECISE-Studie, Ischias-Syndrom, Tapentadol, Muskelrelaxanzien,

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Paracetamol bei Rückenschmerzen und Osteoarthritis – keine klinisch relevante Wirksamkeit 2015, 49, 37b

Verlässliche Daten zu Arzneimitteln

DER ARZNEIMITTELBRIEF informiert seit 1967 Ärzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angehörige anderer Heilberufe über Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.

DER ARZNEIMITTELBRIEF erscheint als unabhängige Zeitschrift ohne Werbeanzeigen der Pharmaindustrie. Er wird ausschließlich durch seine Leserinnen und Leser, d. h. durch die Abonnenten, finanziert. Wir bitten Sie deshalb um Verständnis, dass wir aktuelle Artikel nur auszugsweise veröffentlichen können.

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Neues zur Behandlung von „ Restless legs “

Zusammenfassung: Die Therapieergebnisse beim Restless-legs-Syndrom sind nach wie vor unbefriedigend. Vor einer medikamentösen Behandlung sollten zugrunde liegende Erkrankungen oder Mangelzustände erkannt und behandelt werden. Levodopa und Dopaminergika sind Mittel der ersten Wahl zur Besserung der Symptome. Bei höheren Dosen und bei Langzeitgebrauch ist unter Levodopa bei 30-60% und unter Dopaminergika bei 10% der Patienten mit einer Verschlechterung der Symptome…

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Augmentation, Benserazid, Cabergolin, Clonazepam, Gabapentin, L-Dopa, Levetiracetam, Levodopa, Methadon, Opioide, Oxycodon, Pergolid, Pramipexol, Pregabalin, RELOXYN-Studie, Restless legs, Ropinirol, Rotigotin, Terabenazin, Tilidin, Tramadol,

Alle Artikel zum Schlagwort: Levodopa

Neues zur Behandlung von „Restless legs“ 2014, 48, 73

Arzneimittelinduzierte Störungen des Geruchs- und Geschmackssinns 2010, 44, 81

Leserbrief: Interaktion von Vitamin B6 und L-DOPA 2000, 34, 32b

Das Parkinson-Syndrom. Differentialdiagnose und neuere Therapieentwicklungen 1999, 33, 65

Inhibitoren der Catechol-O-Methyltransferase verbessern Effekte von Levodopa beim Morbus Parkinson 1998, 32, 53a

Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln und Nahrungsmitteln 1997, 31, 89

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*Augmentation, iatrogene, Behandlung von restless legs *Benserazid, Behandlung von Restless legs *Cabergolin, Behandlung von Restless legs *Clonazepam, Behandlung von Restless legs *Gabapentin, Behandlung von Restless legs *L-Dopa, Behandlung von Restless legs *Levetiracetam, Behandlung von Restless legs *Levodopa, Behandlung von Restless legs *Methadon, Behandlung von Restless legs *Opioide, Behandlung von Restless legs *Oxycodon, Oxycodon/Naloxon, Behandlung von Restless legs, RELOXYN-Studie *Pergolid, Behandlung von Restless legs *Pramipexol, Behandlung von Restless legs *Pregabalin, Behandlung von Restless legs *RELOXYN-Studie, Oxycodon/Naloxon, Behandlung von Restless legs *Restless legs, Neues zur Behandlung *Ropinirol, Behandlung von Restless legs *Rotigotin, Behandlung von Restless legs *Terabenazin, Behandlung von Restless legs *Tilidin, Behandlung von Restless legs *Tramadol, Behandlung von Restless legs

Die Beiträge im ARZNEIMITTELBRIEF erscheinen ohne Nennung der Autoren. Dies geschieht zum Schutz der Autoren vor persönlichen Anfeindungen und erlaubt ihnen, frei zu schreiben. Meist sind die Herausgeber oder Mitarbeiter der Redaktion auch die Autoren. Von Fall zu Fall werden aber auch andere, uns gut bekannte Kolleginnen und Kollegen um Mitarbeit gebeten. Wir besprechen alle Texte sehr gründlich in Redaktionssitzungen und tragen für Inhalt und Richtigkeit der Druckversion gemeinsam die Verantwortung. Die Texte sind also „Editorials“, die auch in international angesehenen Zeitschriften nicht selten ohne Nennung der jeweiligen Autoren gedruckt werden. Zu diesem Vorgehen haben sich vor Jahrzehnten die Gründungsväter des ARZNEIMITTELBRIEFS entschlossen. Wir wollen diese Tradition nicht ändern. Auch die Haftpflicht wird so auf mehrere Schultern verteilt.

Die Herausgeber, die Schriftleitung und die Mitarbeiter der Redaktion des ARZNEIMITTELBRIEFS sind auf der Titelseite der Zeitschrift genannt. Zusätzliche personelle Informationen und eine Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten finden Sie weiter unten. Grundlage dieser öffentlichen Erklärung ist die Überzeugung, dass ein im Einzelfall gegebener Interessenkonflikt zwar nicht zwingend den Inhalt des redaktionellen Textes beeinflusst, das Verschweigen jedoch die Glaubwürdigkeit in die Unabhängigkeit des ARZNEIMITTELBRIEFS beeinträchtigen könnte. Die Erklärung zu Interessenkonflikten betrifft finanzielle und kommerzielle Tatbestände. Die Angaben zu den Autoren, die nicht zur Redaktion gehören, liegen vertraulich bei den Herausgebern.

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Pregabalin – rasant steigende Verordnungszahlen für ein Arzneimittel mit Risiken und ohne Vorteil

Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) weist in einer aktuellen Stellungnahme im Deutschen Ärzteblatt darauf hin, dass Pregabalin (Lyrica^®) ein nicht unerhebliches Abhängigkeitspotenzial hat (1). Gleichzeitig wird berichtet, dass die Verordnung des Präparats rasant zunimmt. 2009 wurden 45,7 Mio. DDD verordnet, was einer Steigerung von 22% gegenüber dem Vorjahr entspricht. Der größte Teil der Verordnungen entfällt dabei auf die Behandlung neuropathischer Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie (2). Pregabalin ist weltweit zu einem Blockbuster unter den patentgeschützten Arzneimitteln avanciert mit einem Umsatz in Deutschland im Jahr 2009 von 220 Mio. € (3). Diese Zahlen geben Anlass zu fragen, ob diese Beliebtheit wirklich gerechtfertigt ist.

Pregabalin wurde im Jahr 2004 in Europa als Zusatzbehandlung bei fokaler Epilepsie und zur Therapie neuropathischer Schmerzen sowie generalisierter Angststörungen zugelassen. In der Bewertung neuer Arzneimittel wurde es seinerzeit als Präparat der Gruppe C eingestuft, das heißt als „Analogpräparat ohne Vorteil gegenüber bereits eingeführten Arzneimitteln” (4). Tatsächlich sieht es mit der Evidenz für den Zusatznutzen der Substanz eher mager aus. Zwar ergaben plazebokontrollierte Zulassungsstudien, die der EMA vorgelegt wurden, dass bei 35% der Patienten mit neuropathischen Schmerzen eine Reduktion des Schmerz-Scores von mehr als 50% auf der visuellen Analogskala erzielt wird gegenüber nur 18% bei Plazebo (5). Dies entspricht einer Number needed to treat (NNT) von 6. Allerdings waren Patienten, deren Beschwerden nicht auf Gabapentin ansprachen, explizit von der Studienteilnahme ausgenommen, um „Non-Responder” bei dem ähnlichen Wirkmechanismus von vornherein auszuschließen. Die Zahlen der Zulassungsstudien decken sich weitgehend mit der Beurteilung eines 2009 erschienenen Cochrane-Reviews (6). Hier wurde aus den Ergebnissen von 19 randomisierten kontrollierten Studien für eine 50%ige Schmerzreduktion eine NNT von 3,9 für die postherpetische Neuralgie, 5,0 für die diabetische Polyneuropathie, 5,6 für zentrale neuropathische Schmerzen und 11 für die Fibromyalgie errechnet (6). Ein Vorteil gegenüber anderen zur Behandlung neuropathischer Schmerzen zugelassenen Substanzen (z.B. Gabapentin, Carbamazepin, Amitriptylin) ist mangels direkter Vergleichsstudien jedoch nicht belegt. Der indirekte Vergleich zeigt aber, dass Pregabalin offenbar nicht effektiver ist als Gabapentin. Für diese Substanz liegen die NNT bei postherpetischem Schmerz ebenfalls bei 3,9, bei diabetischer Neuropathie sogar nur bei 2,9 (7). Allerdings scheint Pregabalin mit einem höheren Risiko für UAW behaftet zu sein als Gabapentin. Während in den Gabapentin-Studien des Cochrane-Reviews nur durchschnittlich 14% der Behandelten die Therapie wegen UAW abbrachen, lag die Abbruchrate bei Pregabalin bei 18%-28%. Als wichtigste UAW werden in dem Cochrane-Review Schwindel und Schläfrigkeit genannt.

Die nun von der AkdÄ betonte UAW Abhängigkeitsentwicklung wird zwar in dem Cochrane-Review nicht eigens erwähnt, sie scheint jedoch schon lange bekannt zu sein. In den USA wurde die Substanz nur mit dem Hinweis auf ihr Missbrauchspotenzial zugelassen (8). Offenbar kann Pregabalin als Analogon der Gamma-Aminobuttersäure (GABA) aufgrund seiner Wirkung auf GABA-Rezeptoren ähnlich wie Alkohol und Benzodiazepine euphorisierend wirken. Diese Wirkung führte auch zum Missbrauch mit Tagesdosen von bis zu 7500 mg, die der Anlass für die aktuelle Meldung der AkdÄ sind. Nach Absetzen von Pregabalin kann es zu ausgeprägten Entzugserscheinungen mit überschießenden Schmerzen, Depressionen, Schlaflosigkeit und Angstzuständen kommen. Bereits seit 2006 findet sich ein Hinweis auf die Entzugsproblematik in der Fachinformation, aber erst kürzlich wurde ein Warnhinweis wegen des Abhängigkeitspotenzials aufgenommen (9). Insgesamt muss also vor dem großzügigen Einsatz dieser Substanz gewarnt werden. Sie sollte ausgewählten Patienten ohne Therapiealternativen vorbehalten bleiben.

Fazit: Pregabalin ist nach derzeitiger Studienlage herkömmlichen Arzneimitteln zur Behandlung neuropathischer Schmerzen nicht überlegen, hat aber ein höheres UAW-Risiko und zudem ein erhebliches Abhängigkeitspotenzial mit Entzugserscheinungen nach dem Absetzen. Das Absetzen sollte daher immer ausschleichend erfolgen. Die Indikation sollte eng gestellt werden, d.h. allenfalls als Reservepräparat bei Versagen anderer Therapieoptionen.

Literatur

1. Dtsch. Arztebl. 2011, 108, A183. 
2. http://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/WA/Archiv/Pregabalin.pdf 
3. Schwabe, U., undPaffrath, D.: Arzneiverordnungs-Report 2010. Springer-Verlag Berlin HeidelbergNew York.
4. Schwabe, U., undPaffrath, D.: Arzneiverordnungs-Report 2005. Springer-Verlag Berlin,Heidelberg, New York. Vgl. AMB 2006, 40, 02. 
5. http://www.ema.europa.eu/… 
6. Moore, R.A.,et al.: 
7. Wiffen, P., et al.: 
8. http://searchjustice.usdoj.gov/… 
9. Pfizer Pharma GmbH:Fachinformation ”Lyrica^® Hartkapseln”. Stand: August 2010.

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Diabetes mellitus, Diabetische Polyneuropathie, Fibromyalgie, Gabapentin, Neuropathie, Neuropathie, Neuropathische Schmerzen,
Postherpetische Neuropathie, Pregabalin,

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*Diabetes mellitus, Wirksamkeit von Pregabalin und Gabapentin bei diabetischer Polyneuropathie *Diabetische Polyneuropathie, Wirksamkeit von Pregabalin und Gabapentin *Fibromyalgie, Wirksamkeit von Pregabalin und Gabapentin *Gabapentin, fehlender Vergleich mit Pregabalin *Neuropathie, diabetische, Wirksamkeit von Pregabalin und Gabapentin *Neuropathie, postherpetische, Wirksamkeit von Pregabalin und Gabapentin *Neuropathische Schmerzen, Wirksamkeit von Pregabalin und Gabapentin *Postherpetische Neuropathie, Wirksamkeit von Pregabalin und Gabapentin *Pregabalin, Abhängigkeitspotenzial, wahrscheinlich nicht besser wirksam bei Polyneuropathien als Gabapentin

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Unerwünschte Arzneimittelwirkungen: Sollen Patienten direkt an die Behörden berichten dürfen?

Die Angst vor unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) ist ein wesentlicher Grund, warum Patienten ihre Medikamente gar nicht oder nicht verordnungsgemäß einnehmen (schlechte Adhärenz). Es gibt Überlegungen, zukünftig auch Patienten auf elektronischem Wege mehr und adäquatere Informationen über das Risikoprofil ihrer Arzneimittel zur Verfügung zu stellen und sie darüber hinaus stärker in das Pharmakovigilanzsystem zu integrieren. Bislang basiert unser UAW-Meldesystem auf den Spontanmeldungen von Ärzten, Apothekern und Arzneimittelherstellern. Aus verschiedenen Gründen ist dieses System nicht nur sehr unvollständig, es gibt darüber hinaus auch nur sehr punktuell Information über Art und Weise der UAW. Nur in wenigen Fällen liegen auch Informationen über den Verlauf der UAW vor. In den Niederlanden und in Dänemark gibt es bereits seit Mitte der 90er Jahre Versuche, Patienten in das Berichts- und Monitorsystem von UAW zu integrieren.

Ein niederländisches Pharmakovigilanzzentrum (LAREB in s´Hertogenbosch; 1) berichtet nun über Erfahrungen mit einem Web-basierten UAW-Meldesystem für Patienten (LIM = LAREB Intensive Monitoring). Am Beispiel des Schmerz- und Epilepsiemittels Pregabalin (Lyrica^®) wurden Patienten angehalten, standardisiert über mögliche UAW bei der Erstanwendung zu berichten (2).

Ausgangspunkt der Erfassung waren die Apotheken. Dort wurden zwischen 8/2006 und 1/2008 alle Pregabalin-Erstanwender erfasst, wenn sie ihr Rezept erstmals einlösten (First prescription signal). Diese Erstanwender wurden in der Apotheke gefragt, ob sie an der LIM-Studie teilnehmen wollen. Wenn sie dies bejahten (n = 1373; ca. 10-15% aller Erstanwender in den teilnehmenden Apotheken, ältester Patient 89 Jahre) wurden sie gleich bei LAREB online registriert und erhielten von nun an sechs Monate lang per E-Mail vom Pharmakovigilanzzentrum Fragebögen zu ihrer Pregabalin-Anwendung (nach 2, 6, 12, 24 Wochen). Wenn die Patienten nicht sofort antworteten, erhielten sie nach fünf Tagen eine Erinnerungsmail. Wenn weiter keine Antwort kam, wurden sie als verloren gewertet. 1051/1373 der registrierten Patienten füllten in Folge mindestens einen Fragebogen aus (76,5%), 400 Patienten alle vier Fragebögen (29,1%).

Ergebnisse: Insgesamt berichteten 728 Patienten (69,3% aller Antwortenden) über 1503 eventuelle UAW im Zusammenhang mit Pregabalin, überwiegend schon im ersten Fragebogen (74,6%), d.h. innerhalb der ersten zwei Wochen nach Beginn der Einnahme. Bei den fünf am häufigsten berichteten UAW handelte es sich um zentralnervöse Beschwerden wie Schwindel (25,2%), Somnolenz (13,9%), Trunkenheitsgefühl (6,9%) und Schläfrigkeit (6,5%), 5,4% berichteten über eine Gewichtszunahme. In den zur Zulassung führenden Studien (3) waren Art und Häufigkeit der UAW sehr ähnlich (UAW-Häufigkeit unter Pregabalin 79,6% vs. 65% unter Plazebo).

Aufschlussreich ist die Analyse, welche Konsequenzen die UAW hervorgerufen haben (Tab. 1). Insgesamt 55,1% aller Patienten, die eine UAW berichteten, setzten das Medikament in Folge wieder ab (401/728). In den randomisierten Studien betrug der Anteil nur 12% (4). 20% der Patienten mit UAW änderten die Dosis oder setzten das Medikament ab ohne Rücksprache mit den behandelnden Ärzten. Bei 50-80% der Patienten verschwand die UAW nach dem Absetzen, abhängig von der Art der UAW. Die UAW verschwand aber auch bei einem Teil derer, die trotz UAW mit Pregabalin weiterbehandelt wurden (12-46%, je nach UAW).

Fazit: Ein UAW-Berichtswesen, das sich auf aktives Abfragen bei Patienten (E-Mail-Fragebögen) stützt, konnte die aus randomisierten Studien bekannten Häufigkeiten von UAW unter Pregabalin gut reproduzieren. Darüber hinaus erhielt man Erkenntnisse, welche Konsequenzen aus den UAW gezogen wurden. Anders als in den randomisierten Studien (12%) setzten mehr als die Hälfte der Patienten bzw. deren Ärzte das Medikament nach dem Auftreten einer UAW wieder ab. Wir glauben, dass eine derartige Integration von Patienten in das Pharmakovigilanzsystem in Einzelfällen und bei gezielter Fragestellung ein brauchbarer Ansatz sein kann. Die Anwendung auf eine große Zahl von Medikamenten als Routine der UAW-Erfassung ist vermutlich schwer durchzuführen.

Literatur

1. http://www.lareb.nl 
2. Härmark, L., et al.:Pharmacoepidemiol. Drug Safety 2011, 20, 591 21538671.
3. http://www.ema.europa.eu/… 
4. http://www.ema.europa.eu/… 
5. Härmark, L., et al.: DrugSaf. 2011, 34, 221. 

Schlagworte zum Artikel:

Arzneimittel, Medikamente,Nebenwirkungen, Patienten, Pharmakovigilanz, Pregabalin,
UAW, Unerwünschte Arzneimittelwirkungen,

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Jahrgang 48 Nr. 02 Februar 2014

• Pharmakotherapie der Angststörungen
• Edoxaban – noch ein neues orales Antikagulans
• Elektronische Zigaretten hilfreich zur Raucherentwöhnung?
• HPV-Impfung: kein Hinweis auf häufigere Autoimmunerkrankungen, neurologische oder thromboembolische Ereignisse
• Erfolg einer Impfkampagne gegen Meningokokken im Tschad
• Strontiumranelat soll nicht mehr angewendet werden
• Renale Sympathikusdenervierung: teures Plazebo?
• Zulassung neuer Arzneimittel durch die FDA – ist die Evidenz aus den klinischen Studien ausreichend?

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Pharmakotherapie der Angststörungen

Fazit: Die Pharmakotherapie bei Angststörungen ist insgesamt nur ein schmales Segment zwischen Psychotherapie und Hilfe zur Selbsthilfe. Aber praktisch tätige Ärztinnen und Ärzte müssen die Indikationen der wichtigsten Medikamente kennen. Für die akute Intervention stehen Benzodiazepine zur … Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

Schlagworte zum Artikel:

Agoraphobie, Alprazolam, Angsstörung, Angst, Antidepressiva, Anxiolytika, Benzodiazepine, Buspiron,
Citalopram, Clomipramin, Diazepam, Duloxetin,Escitalopram, Flugangst, Hydroxyzin, Lorazepam,
Moclobemid, Opipramol, Panikattacken, Panikstörung, Paroxetin, Phobie, Platzangst, Pregabalin,
Psychotherapie, Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer,
Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer, Sertralin, Soziale Phobie, Spinnenangst, SSRI, Venlafaxin,

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*Agoraphobie, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Alprazolam, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Angsstörung, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Angst, Pharmakotherapie der Angststörungen *Antidepressiva, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Anxiolytika, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Benzodiazepine, Pharmakotherapie der Angststörungen *Buspiron, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Citalopram, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Clomipramin, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Diazepam, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Duloxetin, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Escitalopram, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Flugangst, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Hydroxyzin, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Lorazepam, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Moclobemid, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Opipramol, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Panikattacken, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Panikstörung, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Paroxetin, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Phobie, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Platzangst, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Pregabalin, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Psychotherapie, kombiniert mit Pharmakotherapie der Angsstörungen *Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Sertralin, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Soziale Phobie, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Spinnenangst, Pharmakotherapie der Angsstörungen *SSRI, Pharmakotherapie der Angsstörungen *Venlafaxin, Pharmakotherapie der Angsstörungen

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